MINI CEX

Seorang Anak dengan Curiga Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus,

dengan Hipertensi Stage II, Imbalans Elektrolit, dan Status Gizi Baik

Disusun oleh :

Azima Ulfah/ 012116345

Dini Wurnaning Budi/01.211.6368

Tuba Handri Wirana/ 012106285

Pembimbing:

dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A

dr. Slamet Widi S., Sp.A

dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A

dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2015

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. S N A

Umur : 6 tahun 6 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Bumi Wana Mukti, Sambiroto, Tembalang, Jawa Tengah

Nama ayah : Tn. D S

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. N

Umur : 27 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

No CM : 191304

Ruang Rawat : ICU dan Nakula

Tanggal : 16 Oktober 2015 Pukul 12.00 WIB

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS

Auto dan alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 23 Oktober

2015 pukul 09.00 WIB di ruang ICU dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : Buang air kecil berdarah

Keluhan tambahan : nyeri kepala, sembab pada wajah

Riwayat Penyakit Sekarang :

2

2 minggu SMRS anak demam selama + 3 hari, tidak tinggi, hilang timbul dan

tidak menggigil. Keluhan disertai dengan nafsu makan berkurang, nyeri

menelan, nyeri kepala, batuk dan pilek selama + 2 hari.

Tampak sembab sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, mula-mula

sembab pada mata, dan kemudian wajah, sembab terutama pada pagi hari

1 hari SMRS buang air kecil jumlah sedikit, frekuensi 1-2x/hari, terdapat

darah, tidak nyeri saat berkemih. Keluhan disertai dengan nyeri kepala.

Buang air besar warna dan konsistensi biasa. Batuk pilek dan sesak nafas tidak

ada. Mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran tidak ada.

Riwayat korengan atau pun kemerahan di kulit tidak ada, riwayat trauma

disangkal.

Sebelumnya saat demam, nyeri menelan, batuk dan pilek pasien sudah dibawa

berobat ke puskesmas setempat, diberi obat penurun panas, obat batuk, dan

antibiotik. Kemudian, karena buang air kecil berdarah, anak dibawa ke RSUD

kota Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit Pernah / Tidak Penyakit Pernah / Tidak

Diare Disangkal Varicella Disangkal

ISPA Pernah Kejang Disangkal

Otitis Disangkal Typhoid Disangkal

TBC Disangkal Cacingan Disangkal

Ginjal Disangkal Alergi Disangkal

Campak Disangkal DD Disangkal

Jantung Disangkal Kecelakaan Disangkal

Kulit Disangkal Operasi Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

3

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat darah tinggi, diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu G2P1A0, usia

kehamilan kurang lebih 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh

bidan. Setelah lahir anak langsung menangis. Berat badan lahir 3300 gram,

panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.

Ketuban keruh atau tidak ibu tidak tahu.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan sampai usia

kehamilan 8 bulan. Setelah lewat 8 bulan ibu memeriksakan kehamilannya

1 kali dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT

2 x di bidan.

Ibu tidak pernah menderita penyakit apapun selama kehamilannya.

Riwayat mengalami perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat

hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum

jamu saat hamil disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan

o Berat badan lahir 3300 gr. Panjang badan lahir tidak diketahui

o Berat badan sekarang 20 kg. Tinggi badan sekarang 112 cm.

Perkembangan

o Senyum : ibu tidak ingat

4

o Memiringkan badan : ibu tidak ingat

o Tengkurap : 4 bulan

o Duduk : 6 bulan

o Merangkak : 8 bulan

o Berdiri : 10 bulan

o Berjalan : 12 bulan

o Bicara : 12 bulan

o Masuk Sekolah TK : 4 tahun

Kesan : Perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sampai usia 1,5 tahun.

Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur cereal 3 x

sehari.

Sejak usia 10 bulan diberikan nasi tim bersama sayur.

Makanan padat : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga

3 x sehari nasi dengan sayur sop, kangkung, bayam dan lauk tahu goreng,

tempe goreng, ayam, telur kadang hati ayam.

Kesan : Anak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan

dan minuman cukup baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : pernah, 1x : usia 1 bulan, scar (+) di lengan kanan atas

Hepatitis B : pernah, 4x : usia 0,2,4,6 bulan

Polio : pernah, 4x : usia 0,2,4,6 bulan

DPT : pernah, 3x : usia 2,4,6 bulan

Campak : pernah, 1x : usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien sedang mengikuti program Keluarga Berencana.

Riwayat Sosial Ekonomi

5

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, menanggung seorang istri dan 2

orang anak. Ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya

pengobatan ditanggung oleh BPJS non pbi.

Kesan : sosial ekonomi cukup

Data Keluarga

Ayah Ibu

Perkawinan ke 1 1

Umur 28 tahun 27 tahun

Agama Islam Islam

Pendidikan terakhir SMA SMA

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Data Perumahan :

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, 2 kamar mandi,

1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air

pam yang dimasak, sumber air untuk mencuci dari air tanah. Pencahayaan dan

ventilasi rumah cukup.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 2 meter.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2015, pukul 09.30 WIB, di ICU RSUD Kota

Semarang.

Anak perempuan, usia 6 tahun 6 bulan, berat badan = 20 kg, tinggi badan = 112 cm

Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik.

6

Tanda-tanda vital :

o Tekanan Darah : 140/100 mmHg

o Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup

o Pernafasan : 24 x/menit, reguler

o Suhu : 36,8 0C (suhu axila)

Status Internus :

o Kepala : normocephale

o Mata : Edema Palpebra (+), konjungtiva anemis (-/-)

o Telinga : Serumen (-/-), discharge (-/-)

o Mulut : Kering (-), sianosis (-)

o Hidung : Sekret (-/-)

o Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

o Leher : JVP 5-2 cm H2O

o Thorax :

Jantung

o Inspeksi : tidak terlihat pulsasi ictus cordis

o Palpasi : pulsasi ictus cordis di ICS V 2 cm medial linea

midclavicula sinistra.

o Perkusi

o Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

o Batas kanan : ICS IV linea sternal dextra

o Batas kiri : ICS V, 2 cm linea midclavicula sinistra

o Auskultasi : bunyi jantung I-II reg, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

tidak terlihat adanya retraksi

o Palpasi : vocal fremitus kiri = kanan

o Perkusi : sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

o Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

7

Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen, shifting

dullness (-)

Palpasi : supel, hepar teraba 1/4 – 1/4, pinggir tajam,

permukaan rata, kenyal, lien tidak teraba, lingkar perut 32.5 cm

o Kulit : teraba hangat, tidak tampak pucat

o Ekstremitas :

Reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT < 2” < 2”

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

22/10/15 23/10/15

Urin Rutin

Makroskopis

Warna Kuning Kemerahan Kuning

Kekeruhan Agak Keruh Agak keruh

pH 6.0 7,0

Protein Positif (+2) Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Mikroskopis

Leukosit 1-2 1-2

8

Eritrosit >100 1-2

Silinder Negatif Negatif

Epitel Negatif 2-3

Kristal Negatif Negatif

Amorf Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Pemeriksaan

Hasil

11/10/14 13/10/14

Kimia Klinik

Globulin 1,8 g/dL

Kolesterol Total 180 mg/dL 180 mg/dL

Trigliserida 150 mg/dL 140 mg/dL

Protein total 6,6 g/dL

Albumin 4,8 g/dL

Natrium 150 mmol/L 141 mmol/L

Kalium 5,50 mmol/L 5,80 mmol/L

Calsium 1,14 mmol/L 1,13 mmol/L

Imunologi

HBsAg Negatif

Pemeriksaan

Hasil

11/10/14 13/10/14

Hematologi

Hb 13,0 g/dL 13,9 g/dL

Ht 39,90 % 41,90 %

Leukosit 6.200 /uL 6.400 /uL

9

Trombosit 401.000 /uL 287.000 /uL

Kimia Klinik

Ureum 20,1 mg/dL

Kreatinin 1 mg/dL

4. PEMERIKSAAN KHUSUS

GFR = (140-U) x BB x 0,85 / (72 x Serum Cr) = 31 mL/mnt/1,73m

Kesan : penurunan fungsi ginjal sedang

Pemeriksaan status gizi :

WAZ = (BB – median) / SD = (20-20,6) / 2,50 = -0,24 (-2 s/d +2)

Berat Badan Normal

HAZ = (TB – median) / SD = (112-117,6) / 5,20 = -1,07 (-2 s/d +2)

Normal

WHZ= (BB – median) / SD = (20-18,9) / 1,7 = 0,65 (-2 s/d +2)

Normal

Kesan : keadaan gizi baik, dengan perawakan normal

10

RESUMETelah diperiksa anak perempuan usia 6 tahun 6 bln, berat badan 20 kg, tinggi

badan 112 cm, dengan keluhan utama buang air kecil berdarah.

2 minggu SMRS anak demam selama + 3 hari, tidak tinggi, hilang timbul dan

tidak menggigil. Keluhan disertai dengan nafsu makan berkurang, nyeri

menelan, nyeri kepala, batuk dan pilek selama + 2 hari.

Tampak sembab sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, mula-mula

sembab pada mata, dan kemudian wajah, sembab terutama pada pagi hari

1 hari SMRS buang air kecil jumlah sedikit, frekuensi 1-2x/hari, terdapat

darah, tidak nyeri saat berkemih. Keluhan disertai dengan nyeri kepala.

Pada pemeriksaan fisik

Anak perempuan, usia 6 tahun 6 bulan, BB = 20 kg, TB = 112 cm

Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik.

Tanda-tanda vital :

o Tekanan Darah : 140/100 mmHg

o Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup

o Pernafasan : 24 x/menit, reguler

o Suhu : 36,8 0C (suhu axila)

Status Internus :

o Mata : Edema Palpebra (+), konjungtiva anemis (-/-)

o Hidung : Sekret (-/-)

o Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

o Leher : JVP 5-2 cm H2O

o Thorax :

Jantung

o Inspeksi : tidak terlihat pulsasi ictus cordis

o Palpasi : pulsasi ictus cordis di ICS V 2 cm medial linea

11

midclavicula sinistra.

o Perkusi

o Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

o Batas kanan : ICS IV linea sternal dextra

o Batas kiri : ICS V, 2 cm linea midclavicula sinistra

o Auskultasi : bunyi jantung I-II reg, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

tidak terlihat adanya retraksi

o Palpasi : vocal fremitus kiri = kanan

o Perkusi : sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

o Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen, shifting

dullness (-)

Palpasi : supel, hepar teraba 1/4 – 1/4, pinggir tajam,

permukaan rata, kenyal, lien tidak teraba, lingkar perut 32.5 cm

o Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT < 2” < 2”

12

Dari pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

11/10/14 13/10/14

Urin Rutin

Makroskopis

Warna Kuning Kemerahan Kuning

Kekeruhan Agak Keruh Agak Keruh

pH 6.0 7,0

Protein Positif (+2) Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Mikroskopis

Leukosit 1-2 1-2

Eritrosit >100 1-2

Silinder Negatif Negatif

Epitel Negatif 2-3

Kristal Negatif Negatif

Amorf Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Pemeriksaan

Hasil

11/10/14 13/10/14

Kimia Klinik

Globulin 1,8 g/dL

Kolesterol Total 180 mg/dL 180 mg/dL

Trigliserida 150 mg/dL 140 mg/dL

13

Protein total 6,6 g/dL

Albumin 4,8 g/dL

Natrium 150 mmol/L 141 mmol/L

Kalium 5,50 mmol/L 5,80 mmol/L

Calsium 1,14 mmol/L 1,13 mmol/L

Imunologi

HBsAg Negatif

Kesan : hematuria, proteinuria, hypernatremia, hyperkalemia, azotemia

Dari pemeriksaan khusus ditemukan : perawakan normal dan status gizi baik,

serta terdapat penurunan fungsi ginjal sedang (GFR 31 mL/mnt/1,73m).

III. DIAGNOSA BANDING

Sindroma Nefritik :

o Glomerulopati idiopatik/primer :

GP akut proliferative

GP mesangio proliferative (Burger’s disease)

14

Pemeriksaan

Hasil

11/10/14 13/10/14

Hematologi

Hb 13,0 g/dL 13,9 g/dL

Ht 39,90 % 41,90 %

Leukosit 6.200 /uL 6.400 /uL

Trombosit 401.000 /uL 287.000 /uL

Kimia Klinik

Ureum 20,1 mg/dL

Kreatinin 1 mg/dL

GP membranoproliferatif

o Infeksi :

GNAPS (post-infection Streptococcus Beta Haemolitik)

Bakteri Non-Streptococcal (demam thypoid, pneumococcal, dll)

Parasit (malaria, toxoplasmosis, dll)

Viral (Hep.B, mumps, measles, varicella, dll)

o Sistemik (SLE, Vaskulitis, Good Pasteur synd.)

Gizi baik

IV. DIAGNOSA SEMENTARA

Curiga Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus (GNAPS)

Hipertensi stage II

Imbalans elektrolit (Hipernatremia, hyperkalemia)

Gizi baik

V. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

o Infus D5% 5 tpm

o Amoxicilin 50mg/kgbb/hari selama 10 hari (PO/IV)

o Furosemid 0,5-2mg/kgbb/hari, max 6mg/kgbb/hari (PO/IV)

Non medikamentosa :

o Istirahat pada fase akut

Diet :

o BBI : 21 kg

o Kebutuhan

Kalori : 1520 kkal/hari

Protein : 42 gram/hari

o Kualitatif : 3 x lunak, diet kalori adekuat terutama karbohidrat untuk

memperkecil katabolisme endogen dan diet rendah garam

15

PROGRAM

Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Balans cairan (cairan dan elektrolit) dan diuresis tiap 24 jam

Ulang darah rutin tiap 24 jam

USUL

Laboratorium darah rutin ulang (Hb, Ht, Leuko, Trombosit)

Pemeriksaan ASTO, antistreptozim, antihialuronidase, anti DN-ase B, dan C3

Swab tenggorok (atas indikasi) : sebelum pemberian AB

USG abdomen (atas indikasi) : untuk mengetahui adanya sklerosis

Biopsi ginjal (atas indikasi)

VI. PROGNOSA :

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

VII. EDUKASI :

Menjelaskan mengenai kemungkinan penyakit yang dialami (GNAPS).

Menganjurkan pemeriksaan lebih lanjut untuk penegakkan diagnosa.

Menjelaskan bahwa GNAPS pada anak memiliki prognosa yang baik, namun perlu

untuk kontrol agar mengetahui apakah penyakit yang dialami telah sembuh,

mengalami rekurensi, atau berjalan menjadi kronik.

Menjelaskan pentingnya memonitor tekanan darah secara terus menerus.

Menjelaskan pentingnya arti pengobatan farmakologis dan nonfarmakologis, yaitu

salah satunya dengan menjaga dietnya, mengurangi makanan minuman yang tidak

baik untuk darah tingginya, seperti garam, makanan kaleng, minuman soda, dsb.

16