7

LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU BEDAH

SEORANG LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN RETENSIO URIN

Disusun oleh:

Edward Sutanto

22010113210058

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013

IDENTITAS PASIEN1. Nama

: Tn. K2. Umur

: 52 tahun

3. Jenis kelamin

: Laki-laki4. Status perkawinan: Kawin

5. Alamat

: Randu, Pati6. Pekerjaan

: Buruh7. MRS

: 04-12-20138. No. CM

: C405107ANAMNESIS (Autoanamnesis pada 16 Desember 2013 pukul 15.30 di bangsal A3)1. Keluhan Utama

Tidak bisa buang air kecil2. Riwayat Penyakit Sekarang

1,5 tahun yang lalu, pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar, menetes (+). Riwayat trauma di daerah panggul (-), riwayat pancaran kencing membelah (-), riwayat kencing berwarna merah (-), riwayat kencing bercampur nanah (-), demam (-), dan keluhan buang air besar (-). Karenanya pasien dibawa ke RSUD Pati, di IGD dilakukan pemasangan kateter sehingga buang air kecil dapat lancar kembali.

1 tahun yang lalu, pasien rutin kontrol ke poli bedah RSUD Pati untuk dilakukan pemasangan kateter urine, dan kontrol rutin tiap 2 minggu.

2 bulan yang lalu, saat kontrol untuk mengganti kateter urin, kateter urine tidak dapat masuk; kemudian dilakukan sistostomi di RSUD Pati. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK dan rutin kontrol di poli Urologi RSDK.

Saat ini tidak didapatkan keluhan adanya benjolan di lipat paha, ataupun benjolan yang dapat keluar masuk dari dubur. Serta, tidak didapatkan gejala lain, seperti: demam dan nyeri di bagian pinggang. Kateter diganti terakhir 4 hari yang lalu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat saat kencing keluar batu atau berpasir disangkal

Riwayat kencing nanah disangkal

Riwayat tumor di saluran kencing sebelumnya disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh. Pasien memiliki 2 anak yang telah mandiri. Biaya pengobatan dengan menggunakan jamkesda. Kesan: sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada 16 Desember 2013 pukul 15.45 di bangsal A3)1. Keadaan Umum Kesadaran

: compos mentis, GCS E4V5M6 = 15 Tanda vital

:

Tekanan darah = 130 /80 mmHg HR

= 75 x/menit Nadi

= reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi napas= 20 x/menit

T aksiler

= 36,2 C2. Status Generalis Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/- Telinga: discharge -/- Hidung: discharge (-)

Mulut

: lesi (-), mukosa pucat (-), mukosa kering (-)

Tenggorok: tonsil T1-T1, faring hiperemis (-) Leher

: pembesaran nnll (-), JVP tidak meningkat Cor Inspeksi: Ictus Cordis tidak tampak Palpasi

: Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCSPerkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normalAuskultasi: Suara jantung I-II normal, bising (-), gallop (-) Pulmo Inspeksi: statis simetris kanan=kiri dinamis simetris kanan=kiri Palpasi

: stem fremitus kanan=kiri Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru Auskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen Inspeksi: datar, lubang sistostomi (+), terpasang kateter Foley 22FAuskultasi: bising usus (+) normal Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Perkusi

: suara timpani

Ekstremitas

Superior InferiorEdema

-/-

-/- Sianosis

-/-

-/- Akral dingin

-/-

-/- Pucat

-/-

-/- Cap. Refill