KUESIONER PENELITIAN “ FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK PADA BAYI “

DI PUSKESMAS PANCORAN MAS, DEPOK TAHUN 2013

Petunjuk :a. Bacalah pertanyaan dengan baik dan telitilah sebelum anda menjawabb. Untuk kelancaraan penelitian ini mohon isilah jawaban sesuai dengan pengetahuan

anda tidak perlu bertanya dengan teman dan jawab dengan jujur apa adanyac. Kerahasiaan anda akan tetap terjamin

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

Isilah data-data dibawah ini :

a. Nomor Responden : …………………………

b. Nama Ibu : …………………………

c. Umur Ibu : ………………………….tahun

d. Pendidikan terakhir : …………………………

e. Pekerjaan : …………………………

f. Jumlah anak dalam keluarga : ………………………..

g. Alamat : ………………………..

B. PENGETAHUAN RESPONDEN

1. Menurut Ibu apakah manfaat dari Imunisasi ?a. Usaha memberikan perlindungan kepada anak agar terhindar dari suatu penyakitb. Usaha untuk menyembuhkan anak dari penyakitc. Tidak tahu

2. Penyakit campak termasuk penyakit ?a. Penyakit menularb. Penyakit menular seksualc. Penyakit keturunan

1

3. Apakah penyakit campak dapat menular ?a. Yab. Tidak c. Tidak tahu

4. Apakah penyebab penyakit campak ?a. Virusb. Bakteri c. Tidak tahu

5. Penyakit apa yang dapat dicegah dengan imunisasi Campak?a. Poliob. Difteri, Batuk 100 hari (batuk rejan), Tetanusc. Campak

6. Apa tujuan dari pemberian Imunisasi Campak ?a. Agar bayi dapat berjalanb. Agar bayi sembuh dari penyakit Campakc. Agar Bayi tidak terkena penyakit Campak

7. Sejak Usia berapa sebaiknya bayi diberikan Imunisasi Campak ?a. 3 bulanb. 7 bulanc. 9 bulan

8. Berapa kali Imunisasi Campak sebaiknya diberikan kepada bayi ?a. 2 Kalib. 1 kalic. Tidak tahu

9. Sampai usia berapa bayi boleh diberikan Imunisasi Campak ?a. 9 - 12 bulanb. 18 - 20 bulanc. Tidak Tahu

2

10. Bagaimana Cara pemberian Imunisasi Campak pada bayi ?a. Diteteskan melalui mulutb. Disuntikkanc. Tidak tahu

11. Reaksi yang dapat timbul setelah anak diberikan imunisasi campak adalah ?a. Pembengkakan kecil dan merah di bagian tubuh tempat pemberianb. Panas, sakit di daerah pemberianc. Tidak tahu

12. Bila ingin melakukan pemberian imunisasi campak sebaiknya dilakukan di tempat, kecuali ?a. Parajib. Dokter praktikc. Tidak tahu

13. Imunisasi campak tidak boleh dilakukan bila bayi dalam keadaan ?a. Menangisb. Demamc. Tidak tahu

14. Imunisasi campak tidak boleh dilakukan bersamaan dengan pemberian ?a. Antibioticb. Minuman panasc. Tidak tahu

15. Pemberian imunisasi campak kepada bayi sebaiknya ?a. Tidak wajib diberikanb. Wajib diberikanc. Diberikan bila ada indikasi penyakit

3

C. SIKAP RESPONDEN

Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat saudara. Beri tanda silang ( X ) pada jawaban yang anda pilih. Keterangan jawaban :

a. Sangat setuju ( SS )b. Setuju ( S )c. Kurang setuju ( KS )d. Tidak setuju ( TS )e. Sangat tidak setuju ( STS )

4

D. PERILAKU RESPONDEN

Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat saudara. Beri tanda silang ( X ) pada jawaban yang anda pilih.

E. PERSEPSI JARAK 1. Bagaimana pendapat Ibu mengenai waktu tersebut ?

a. Lamab. Sebentar

2. Bagaimana pendapat ibu terhadap jarak dari rumah ke tempat tersebut ?a. Jauhb. Dekat

F. KETERPAPARAN INFORMASI

1. Dari mana ibu mendapatkan informasi mengenai Imunisasi Campak pada bayi ?a. Media Elektronik ( Televisi , Radio) Ya Tidakb. Petugas Kesehatan Ya Tidakc. Kader Ya Tidakd. Media Cetak Ya Tidak

5