KOL och antibiotika

Infektioner hos äldre

KOL och antibiotika

Michael Runold

Överläkare, Lung- och allergikliniken

Karolinska

Ordförande i Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar, Stockholm

KOL Definitioner, etiologi, diagnostik

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en

inflammatorisk luftrörs-/lungsjukdom

• oftast en följd av långvarig tobaksrökning

• karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion

• den ger sänkt FEV1/VC-kvot vid spirometri

• sjukdomens progression mäts som årlig försämring av FEV1

2


• kan förebyggas

• behandling kan ge god effekt på symtom

• lungfunktionsnedsättningen är irreversibel

• extrapulmonella manifestationer är vanliga

3

KOL är en systemsjukdom

• Muskelsvaghet

• Hjärtsvikt

• Nedsatt njurfunktion

• Kognitiv dysfunktion

• Malnutrition

• Osteoporos

• Hypogonadism

• Sömnstörningar


KOL karaktäriseras av

• strukturella förändringar i små perifera luftrör (bronkiolit)

• destruktion av lungvävnaden (emfysem)

5

Inflammation

Luftflödesbegränsning

Parenkymdestruktion

(emfysem) Förlust av fästpunkter

Minskad elastisk återfjädring

Bronkiolit Inflammation

Remodeleringing

• KOL-patienten kan ha en varierande luftvägsobstruktion

påverkbar av läkemedel

• Kronisk bronkit betraktas i Sverige som en separat

sjukdom, men uppträder ofta parallellt med KOL

• Kronisk bronkit kan förekomma utan samtidig

luftvägsobstruktion och KOL kan utvecklas utan att

patienten haft symtom på kronisk bronkit

• Förekomst av kronisk bronkit tyder på inflamma-

toriska förändringar och slemkörtelhypertrofi/-plasi i

centrala bronker, medför ökad risk för infektiösa

skov

7

Förekomst av KOL

• det finns mellan 400 000-700 000 KOL-patienter i Sverige

• ovanlig före 40-årsåldern

• förekomsten ökar med stigande ålder

• uppvisar en betydande överdödlighet

• överlevnaden är starkt beroende av ålder

• lika vanlig bland kvinnor som män i Sverige

• sjukvårdskonsumtionen är högre bland kvinnor

8

Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL

.

Nedre gränsen för förväntat FEV1/VC i relation till åldern enligt ett svenskt

normalmaterial, medgräns för FEV1/VC = 0,7 och 0,65 över 60 år. (Hedenström H, et al.

Physiopathol Respir 1985;21(6):551–7 and Ups J Med Sci 1986;91(3):299–310) 9

65-65-regeln

Symtom

• tidiga stadier av KOL kan sakna symtom

• symtomutvecklingen kan ske mycket långsamt

• långvariga eller upprepade episoder med hosta, med

eller utan upphostningar, är vanliga tidigsymtom

• pip i bröstet kan uppträda tidigt i sjukdomsförloppet

• andnöd vid ansträngning tillkommer senare

10

När bör KOL misstänkas

Exponering för luftrörsskadliga ämnen, främst tobaksrök,

ålder över 45 år samt något av följande

•luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet

och/eller pip i bröstet

•återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar

•nedsatt prestationsförmåga

•lungröntgenbild som inger misstanke om KOL (ej diagnostisk)

•känd hjärtsjukdom med andfåddhet och nedsatt

prestationsförmåga

1) Det finns en stark samvariation mellan hjärtsjukdom och KOL. Hos rökare med

känd hjärtsjukdom kan därför diagnosen KOL lätt förbises. Gör spirometri!

11

Basal diagnostik och handläggning

Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas

genom

• att spirometri efter bronkdilatation påvisar att kvoten

FEV1/VC1<0,7 för <65 år, och FEV1/VC <0,65 för >65 år

och genom att i vissa fall påvisa

• att luftvägsobstuktionen inte normaliseras efter

steroidbehandling 1) Vid beräkning av kvoten FEV1/VC användes som VC högsta värdet av

långsam och forcerad vitalkapacitet.

Sjukdomens progressiva natur innebär att en låg FEV1/VC

är ett allvarligare prognostiskt fynd ju yngre patienten är

12

Diagnostik och stadieindelning

• kvoten FEV1/VC efter bronkdilatation används för

diagnostik av luftvägsobstruktion.

• FEV1 i % av förväntat värde uppmätt efter bronkdilatation

används för spirometrisk stadieindelning av KOL

13

Stadieindelning

Stadieindelning av KOL och benämning av stadierna.

Gränser Benämning enligt

GOLD, som

föreslås för

Sverige

Benämning enligt

GOLD

Tidigare svensk

benämning

FEV1 ≥ 80% pred. Stadium 1 Mild COPD Preklinisk KOL

50% ≤ FEV1 < 80 % Stadium 2 Moderate COPD Lindrig KOL

30% ≤ FEV1 <50 % Stadium 3 Severe COPD Medelsvår KOL

FEV1 < 30% eller

FEV1 < 50% samt

definierade negativa

prognosfaktorer, se

nedan

Stadium 4 Very severe COPD Svår KOL

Spirometrisk stadieindelning och benämning enligt en av de två modellerna i den internationella

rekommendationen GOLD föreslås för Sverige. Indelningen baseras på spirometrivärden efter

bronkdilation. Kvotkriteriet FEV1/FV <0.7 (0,65) ska vara uppfyllt. 14

Stadieindelning och prognosbedömning

Faktorer, utöver lungfunktion, som påverkar

stadieindelning och prognosbedömning

• fortsatt rökning

• ålder och FEV1 i procent av beräknat normalvärde

Andra faktorer

• svår kronisk hypoxi (PO2 <7,3 kPa)

• kronisk hyperkapni (PCO2 >6,5 kPa)

• cirkulationspåverkan (t.ex. perifera ödem eller takykardi)

• låg kroppsvikt, BMI <22 kg/m2

• hypersekretion av slem med ökad infektionsbenägenhet

Om någon av dessa manifestationer återfinns ska sjukdomen uppfattas befinna

sig i stadium 4 redan vid FEV1<50 % av beräknat värde. 15

Farmakologisk behandling av KOL

Behandlingsmål

• minska symtomen

• förbättra livskvaliteten

• förebygga exacerbationer

• förbättra fysisk prestationsförmågan

• bibehålla lungfunktionen

16

Farmakologisk behandling av KOL

Behandlingstrappa

Stadium 1–2

utan symtom

FEV150 %

Stadium 1–2

med symtom

FEV150 %

Stadium 3

30

FEV1<50 %

Stadium 4

FEV1<30 %

Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla

kardiovaskulära riskfaktorer

Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande

bronkdilaterare

Inhalationssteroider i kombination med

långverkande beta-2-agonister vid anamnes

på upprepade exacerbationer.

Pröva regelbunden behandling med långverkande

bronkdilaterare, i första hand ett långverkande

antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan

långverkande beta-2-agonist prövas.

Lägg till oxygen vid

kronisk

andningssvikt 17

Behandling vid akut försämring av KOL

Akut försämring vid KOL kan ha flera orsaker,

viktigt att diagnostisera orsaken

• anamnes, blodgaser eller pulsoximetri bör utföras vid svåra

försämringstillstånd

• lungröntgen vid misstanke på pneumoni

• datortomografi vid misstanke på lungemboli

• Ekokardiografi och BNP-bestämning vid misstanke på

hjärtsvikt.

18


Akut exacerbation

• 2/3 av exacerbationerna har infektiös orsak

• virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens

• dubbelinfektion förekommer ofta

Haemophilus influenzae vanligaste bakteriella agens

Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis är

vanliga

Staphylococcus aureus förekommer vid svår KOL

Rhinovirus är vanliga virusagens 19


Akut exacerbation karaktiseras av

• försämring i habitualtillståndet med ökad dyspné

• förvärrad hosta med mukopurulenta eller purulenta

upphostningar

• ökad mängd slem, ökad slemviskositet och ökade

upphostningssvårigheter

• andningspåverkan

20

Ej infektion

Bakterier

Virus

Atypiska bakt.

20%

40-50%

30-40%

5-10%

Från Sethi Chest 2000; 117, 380S-385S

Etiologi till akut KOL-exacerbation


Diagnosen är klinisk och baseras på symtomen

En akut exacerbation kännetecknas av ett eller flera av

följande symtom

• nytillkomna, missfärgade upphostningar

• ökad mängd upphostningar

• ökad dyspné

22


Diagnostik, forts.

• purulenta upphostningar är korrelerat till förekomst av

bakterier och höga bakterietal

• sputumodling behövs inte primärt men vid

behandlingssvikt eller vid misstänkt antibiotikaresistens

• normalt CRP utesluter inte en bakteriell exacerbation

• ett kraftigt förhöjt CRP talar för pneumoni eller annan

invasiv infektion.

23


Behandling (egenbehandling)

Patienter med KOL som har regelbunden läkarkontakt bör

ha en individuell behandlingsplan med åtgärder som

patienten själv kan vidta vid försämringsepisoder

I första hand:

• kortverkande bronkvidgande läkemedel tas oftare

Efter läkarkonsultation:

• antibiotikabehandling

Vid försämring - sök sjukvårdsinrättning! 24

Behandling vid akut försämring av KOL Behandling av akuta exacerbationer i hemmet

Ipratropium, salbutamol, terbutalin Ta kortverkande bronkvidgande

behandling tätare t.ex.

åtta gånger dagligen.

Antibiotika, t.ex. amoxicillin, doxycyklin Vid purulenta sputa efter läkarkonsultation

eller hos utvalda patienter på deras eget

initiativ.

Prednisolon Efter läkarkonsultation kan behandling

med prednisolon övervägas i dosen 20–

40 mg peroralt dagligen i 5–10 dagar.

Om sämre trots ovanstående behandling ska patienten söka akut!

25

Behandling vid akut försämring av KOL Uppföljning

Kontroll av behandlingsresultatet bör göras

inom några dagar!

Överväganden vid uppföljning av akut exacerbation

• är diagnosen tillräckligt underbyggd?

• är underhållsbehandlingen optimal?

• har patienten slutat röka?

• finns adekvat behandlingsplan för egenvård?

• har patientens ordinarie läkare informerats?

26

Behandling på akutmottagning och sjukhus

Antibiotika

• vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd

upphostningar och/eller ökad dyspné

• till patienter med exacerbation som kräver mekanisk ventilation

Antibiotikaval

• i första hand amoxicillin 500 mg x3, doxycyklin (200 mg dag 1–3,

därefter 100 mg x1), eller trimetoprim-sulfa 160/800 mg x2

• vid parenteral administration kan t.ex. cefotaxim användas i 5–7

dagar

Om missfärgade upphostningar saknas och tillståndet inte är

livshotande är antibiotikabehandling som regel inte indicerad.

27

Infektionsprofylax och vaccinationer

• årlig vaccination är den enskilt viktigaste åtgärden för att

begränsa morbiditet och mortalitet i influensa

• influensavaccin har normalt en skyddseffekt på cirka 70%.

• vaccination kan minska risken för allvarliga komplikationer

och död

28

Behandling av associerade sjukdomstillstånd Tromboembolisk sjukdom

• diagnos av lungemboli är svår

• oklart om KOL-patienter har en ökad risk för lungemboliska komplikationer

• exacerbation av KOL med samtidig lungembolism ger en klart ökad mortalitetsrisk

• profylaktisk antikoaguantia-behandling kan övervägas t ex. till immobiliserade patienter

29

Varför behandla KOLEX?

• Svår KOLEX => ↑ mortalitet

• ↑ antal KOLEX => ↑ mortalitet

• Q of Life: 3 mån

Soler-Catulana et al Thorax 2005; 65; 925-31

Sputumodling:

• Även förekomsten av bakterier i sputum hos stabila

KOL- patienter är förknippat med en högre frekvens av

akuta exacerbationer (Ko et al., 2007).

• 20-40 % av patienter med stabil KOL har positiv

sputumodling, vilket tyder på att bakterier ibland kan

vara en oskyldig åskådare, snarare än den faktiska

orsaken till akuta exacerbationer (De Serres et al.,

2009).

Behandlingstid:

• Ex.: Metaanalys (Moussaouri et al, Thorax 2005; 63; 415-22)

• 21 studier, totalt 10 698 patienter

• Flera olika AB

• AB ≤ 5 dagar jfrt med AB > 5 dagar

• Resultat: INGEN skillnad

Antibiotika-behandling – StramaStockholm:

Breathe

June 2009, vol 5(4); 299-301

”EBM”

KOL och antibiotika - sammanfattning

• Målsättning: minska antalet exacerbationer

• KOLEX och antibiotika:

– nytillkomna, missfärgade upphostningar (”sputumpurulens”)

– ökad mängd upphostningar

– ökad dyspné

• Andra orsaker till försämringen i KOL? Ex.: bronchiectasier, svikt

• Följ behandlingsrekommendationerna

– Antibiotikaval och behandlingstid

– Aldrig bara PcV vid KOL

• Odla vid

– behandlingssvikt

– misstänkt antibiotikaresistens

– frekventa exacerbationer

• IgA, IgG; IgG-subklasser

• Remiss till Immunbristenheten (5 bakterieverifierade luftvägsinfektioner)

KOL och antibiotika

Documents

Transcript of KOL och antibiotika