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INTRODUZIONE ALL’IGIENE, PREVENZIONE DELLE
MALATTIE E PROMOZIONE DELLA SALUTE PARTE B
INTRODUZIONE ALL’IGIENE, PREVENZIONE
DELLE MALATTIE E PROMOZIONE DELLA SALUTE
Prof. Silvano Monarca
Università degli Studi di Perugia FACOLTÀ DI FARMACIA
- CORSO DI IGIENE -
INDICE
Classificazione delle malattie Disease mongering Malattie iatrogene Salute e genere Caratteristiche delle malattie infettive Caratteristiche delle malattie croniche Determinanti globali di malattia Transizione epidemiologia Invecchiamento della popolazione e salute
CHE COS’E’ LA MALATTIA
E’ una condizione in cui sono alterate la forma, la struttura o la funzione di un organismo o di una sua parte. La malattia è un processo evolutivo che può giungere alla guarigione, oppure
cronicizzarsi, oppure condurre a morte (Garzanti).
Le scoperte mediche degli ultimi 20 anni hanno sconvolto l'idea della malattia. Oggi sappiamo che l'atteggiamento del malato e il rapporto paziente-medico è più importante di molte medicine.
MALATTIA = deviazione dalla normale condizione fisiologica dell’organismo che insorge per azione di fattori nocivi, interni o esterni, e che si può manifestare con segni e/o sintomi
SINTOMO
Disturbo soggettivo di varia natura, vissuto dal paziente ed espresso talvolta come lamentela, al quale può corrispondere o no un segno rilevabile obiettivamente
SEGNO
Alterazione emotiva, cognitiva o comportamentale rilevabile obiettivamente mediante l’esame clinico o strumentale e al quale può corrispondere o no un disagio soggettivo
SINDROME
Insieme di sintomi e di segni che si presentano associati in una costellazione definita con una frequenza statisticamente e clinicamente significativa
MALATTIA
Insieme di sintomi e di segni che si presentano associati in una costellazione definita con una frequenza statisticamente e clinicamente significativa, dei quali è noto il meccanismo eziopatogenetico e fisiopatologico
Caratteristiche e/o fattori negativi la cui
assenza è indispensabile per la salute • Malattie • II termine malattia deriva da quello di “malato", che a sua volta proviene, per crasi ed
allitterazione, dal latino "male aptus" traducibile in “malconcio – malmesso”, e da: Male-actio = mala azione = malattia.
• Condizioni premorbose
• Stati di rischio e/o predisposizione
• Handicap: situazione, condizione di svantaggio che mette in difficoltà una persona e le impedisce di esprimersi in tutte le sue possibilità oppure menomazione o alterazione fisica o psichica, sia congenita sia acquisita o traumatica, che rende gravemente e permanentemente invalido chi ne è affetto
• Deficienze o menomazioni
• Disadattamento: Condizione in cui l'individuo non riesce a trovare un soddisfacente equilibrio con l'ambiente che lo circonda. Il termine viene però usato prevalentemente in riferimento all'ambiente sociale, cioè ai rapporti che intercorrono fra l'individuo e le altre persone e gli eventi sociali con cui viene in contatto.
• Incapacità o disabilità: perdita della capacità e della possibilità di adempiere a determinate mansioni.
• Fastidio: senso di molestia (fisica o psichica) che dà luogo a insofferenza
• Disagio: imbarazzo, dovuto a situazione psicologica che frena la spontaneità del comportamento
Malattia secondo la definizione di salute
•Malattia fisica: l’insieme dei cambiamenti nella struttura e funzione di organi e apparati
•Malessere mentale:
esperienza del disagio come sofferenza, ansia e depressione
•Malattia sociale: rottura funzionale che colpisce le relazioni personali e la vita lavorativa e porta a disadattamento
CAUSE DI MALATTIA
GENETICHE (EREDITARIE)
ACQUISITE (“congenite” o durante la vita extrauterina)
CHIMICHE •Da sostanze esogene (sostanze naturali o artificiali) •Da sostanze endogene derivanti da reazioni metaboliche
-Prodotti del metabolismo (bilirubina, acido lattico, urea etc.) -Radicali dell’ossigeno (ROIs) e dell’azoto (RNIs) -Molecole modificate (lipoproteine ossidate, proteine glicate)
FISICHE
• temperatura • radiazioni • onde elettromagnetiche • pressione • traumi
BIOLOGICHE
Danni diretti o indiretti da agenti patogeni
CARENZE ED ECCESSI
• carenza di ossigeno • carenze vitaminiche • carenze/accumuli di ferro • carenze/eccessi calorici • accumulo di colesterolo
IATROGENE
• azione diretta di farmaci • “idiosincrasia” • ipersensibilità su base immunologica
Classificazioni Internazionali delle malattie e
delle cause di morte (ICD-X)
un sistema di classificazione e di codifica
delle malattie e dei traumatismi che consente la registrazione sistematica dei dati di
mortalità e di morbosità, attraverso la attribuzione di codici alfanumerici ai
termini in cui sono formulate le diagnosi di malattia e gli altri problemi relativi alle condizioni di salute
Perché classificare statisticamente le malattie?
• Una classificazione statistica può permettere vari livelli di dettaglio.
• Permette di raccogliere dati in maniera oggettiva e di comparare dati
• Permette un oggettivazione e standardizzazione delle cure
Classificazione ICD-X
International Disease Classification: manuale diagnostico statistico internazionale delle malattie e dei problemi di salute correlati redatto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.)
Oltre 2.000 malattie
DSM (Manuale Diagnostico Statistico
dei Disturbi Mentali)
Lo scopo del manuale è di fornire un'utile guida alla pratica clinica
Viene utilizzato da operatori con diversi orientamenti e di diverse professionalità
Deve essere utilizzabile in diverse strutture
La valutazione multiassiale
Comprende cinque assi: Asse I Disturbi Clinici
Altre condizioni Asse II
Disturbi di Personalità Ritardo Mentale
Asse III Condizioni Mediche Generali
Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali
Asse V Valutazione Globale del Funzionamento
MALATTIE RARE e FARMACI ORFANI
• COSA SONO Una malattia è considerata "rara" quando colpisce non più di 5 persone ogni 10.000 abitanti. La bassa prevalenza nella popolazione non significa però che le persone con malattia rara siano poche. Si parla infatti di un fenomeno che colpisce milioni di persone in Italia e addirittura decine di milioni in tutta Europa. Del resto, il numero di Malattie Rare conosciute e diagnosticate oscilla tra le 7000 e le 8000. Parlare di malattie rare nella loro totalità e non come singole patologie, serve a mettere in luce e riconoscere una serie di comuni problematiche assistenziali e a progettare interventi di sanità pubblica mirati e non frammentati che coinvolgano gruppi di popolazione accumunati da bisogni simili, pur salvaguardandone peculiarità e differenze. I FARMACI ORFANI Quando si parla di malattie rare si deve parlare di farmaci orfani. Farmaci che, proprio a causa della frammentazione delle singole patologie, faticano ad incontrare l’interesse economico delle case farmaceutiche.
Centro Nazionale Malattie Rare http://www.iss.it/cnmr/index.php?lang=1
Elenco malattie rare
Farmaci orfani
• "Il farmaco orfano è quel prodotto che potenzialmente è utile per trattare una malattia rara, ma non ha un mercato sufficiente per ripagare le spese del suo sviluppo". Una malattia si definisce rara, in Europa, se colpisce non più di cinque persone su una popolazione di diecimila cittadini. Si definisce, quindi, "farmaco orfano" perché manca l'interesse da parte delle industrie farmaceutiche ad investire su un farmaco destinato a pochi pazienti nonostante il farmaco risponda ad un bisogno di salute pubblica. Il farmaco è allora senza sponsor, cioè orfano. Secondo la normativa europea (Regolamento CE N.141/2000 del Parlamento Europeo e del Consiglio d’Europa consultabile nella sezione sottostante "Documenti allegati") i criteri per definire un medicinale "orfano" sono: - che il prodotto sia destinato alla diagnosi, alla profilassi o alla terapia di un’affezione che comporta una minaccia per la vita o la debilitazione cronica e che colpisce non più di cinque individui su diecimila nella Comunità, oppure - che il prodotto sia destinato alla diagnosi, alla profilassi o alla terapia nella Comunità di una affezione che comporta una minaccia per la vita, di un’affezione seriamente debilitante, o di un’affezione grave e cronica, e che è poco probabile che, in mancanza di incentivi, la commercializzazione di tale medicinale all’interno della Comunità sia tanto redditizia da giustificarne l’investimento necessario L’impegno economico per la commercializzazione di questi farmaci, essendo importante e rischioso, deve allora essere incoraggiato da leggi specifiche.
Giornata Mondiale malattie rare: 29 febbraio 2012
Le dimensioni della Malattia: disease, illness, sickness
• la malattia non è solo una
condizione biologica – patologia con
alterazioni di organi e/o apparati – disease • ma anche sociale – con i suoi aspetti
culturali,sociali, morali, psicologici
– illness (esperienza soggettiva, infermità)
- sickness (riconoscimento sociale))
• ESEMPIO:una persona si sente male (ill), il medico certifica la sua malattia (disease) e la società gli attribuisce l’ etichetta di malato (sick). L’ illness gli permette di dare un senso al proprio malessere, il disease gli permette l’ accesso alle cure mediche e la sickness lo libera dalle incombenze lavorative e gli dà diritto,eventualmente, a un aiuto economico.
Alcune malattie sono state cancellate
dall’elenco: omosessualità
(1973), isteria (1952)
L’obesità nel Rinascimento, era considerata uno status symbol. Ora è considerata
una malattia.
MALATTIE INVENTATE (disease mongering)
Il mercato delle malattie
British Medica! Journal, 324, 886-91, 2002
Disease mongering (commercio di malattie)
“Si possono fare molti soldi dicendo alle persone sane che sono malate”. Con questo memorabile incipit si apre un articolo pubblicato sul British Medical Journal riguardo la medicalizzazione della società promossa
dall’industria della salute. Il concetto era stato già profeticamente annunciato neI 1929 da Jules
Romains, che fa dire al suo dottor Knock: “Un sano è un malato che non sa di esserlo”. La novità oggi sta nella capillarità e sistematicità con cui
questa prospettiva viene perseguita su scala industriale e a scopi commerciali, con una quasi infinita gamma e varietà di strumenti e strategie, spesso tra loro
intrecciate e sovrapposte. Per comodità di analisi le si può classificare in tre grandi categorie:
1. anticipazione della diagnosi, screening e altre procedure assimilabili, che tendono a estendere il dominio della malattia sul piano temporale
della vita; 2.abbassamento della soglia tra normalità e patologia, e altri
aggiustamenti che tendono a estendere il dominio della malattia sul piano quantitativo;
3.attribuzione della qualifica di patologico a condizioni esistenziali comuni, e altre invenzioni che tendono a estendere il dominio della
malattia sul piano qualitativo.
es.: - restless legs disease-Vescica iperattiva-disfunzione erettile- Iperattività infantile
http://collections.plos.org/plosmedicine/pdf/plme-03-04-diseasemongering.pdf
Calvizie
MALATTIE IATROGENE
Cute Orticaria
Rush maculopapulare
Eritema nodoso
Eczema
Eruzione lichenoide
Vasculite
Sindrome di Stevens-Johnson
Necrolisi epidermica tossica
Sangue Trombocitopenia
Agranulocitosi
Anemia emolitica
Anemia aplastica
Fegato Epatite colestatica
Epatite epatocellulare
Rene Nefrite interstiziale
Glomerulonefrite
Polmone Polmonite (eosinofila,
alveolare,interstiziale)
Sistemiche Anafilassi
Vasculiti
Malattia da siero
Lupus eritematoso sistemico
MALATTIE IATROGENE
(dal greco iatros=medico e gennao = prodotto)
Errori medici
In Italia: 32 mila morti l'anno per errori medici in ospedale
• Un decesso su sei causato da errata valutazione dei camici bianchi, un libro 'racconta' l'errore cognitivo
• Sono circa 32 mila, ogni anno in Italia, le morti in ospedale dovute a errori medici: più o meno il 2,5% del totale dei decessi che si registrano nella penisola ogni 12 mesi. Ben oltre il numero delle vittime della strada. Questi numeri, elaborati dall'Istat, rivelano un problema serio. Anche perché ai decessi veri e propri vanno aggiunti altri 300 mila casi in cui, sempre per errore, viene pregiudicata e seriamente danneggiata la salute del malato. Ma c'è di più: una fetta consistente degli sbagli commessi dai camici bianchi italiani, più o meno uno su sei (vale a dire 5.000 l'anno) è attribuibile a un ragionamento sbagliato, definito errore cognitivo, e non a negligenza o incompetenza del medico. Questo fa presupporre che almeno una parte di essi possa essere evitata. Da questa considerazione nasce il libro 'La dimensione cognitiva dell'errore in medicina', presentato ieri a Roma alla presenza degli autori. "Gli errori cognitivi si verificano nel selezionare ed elaborare le informazioni rilevanti per prendere decisioni. Per questo possono commetterli anche gli specialisti più competenti". I campi dove si sbaglia di più sono, come prevedibile "l'emergenza-urgenza, cioè il Pronto soccorso, e la chirurgia". Aprile 2006
Storia naturale delle malattie
L'inizio della storia naturale delle malattie è costituito dall'incontro e dall'interazione tra agente morboso ed individuo in un contesto ambientale che modula tale incontro e che possono condurre a:
assenza di malattia (scarsa nocività dell'agente, idonea resistenza dell'individuo)
malattia asintomatica
malattia acuta
malattia cronica
morte
ritorno all'equilibrio (guarigione)
Ambiente
Agente Individuo
TRIADE EPIDEMIOLOGICA
L'inizio della storia naturale delle malattie è costituito dall'incontro e dall'interazione tra agente morboso ed individuo in un contesto
ambientale che modula tale incontro.
Gli interventi di prevenzione devono interessarsi della:
TRIADE EPIDEMIOLOGICA; ambiente, agente e individuo
Ambiente (fisico, biologico e sociale)
Agente (agenti fisici, chimici e biologici)
Individuo (Caratteristiche demografiche, biologiche, socio-economiche, comportamentali)
Fattori che condizionano il passaggio dalla salute alla malattia
fattori di rischio: fattori presenti prima della malattia e associati in maniera significativa e costante ad una maggiore probabilità (o rischio) di insorgenza della malattia:
individuali (ereditarietà, familiarità, personalità, condizioni socio-economiche)
comportamentali (alimentazione,sedentarietà,abuso di tabacco, alcol, droghe, guida spericolata, scarsa igiene, ecc.)
socio-culturali (organizzazione socio-sanitaria ed economica, influenze culturali)
ambientali (fattori biologici, fisici e chimici)
fattori causali: fattori di rischio che dimostrano: 1. plausibilità biologica, 2. riproducibilità dell’associazione, 3. forza dell’associazione, 4. relazione dose-risposta (es. microrganismi patogeni, fumo, alcol, dieta iperlipidica, amianto, ecc.)
fattori protettivi: la cui presenza diminuisce la probabilità che la malattia si manifesti (colesterolo HDL, fibre, ecc.)
Fattori di rischi per i principali problemi sanitari in Europa
http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/documents/health_status_en.pdf
1°
2°
3°
Rapporti tra AGENTE, OSPITE e AMBIENTE
AGENTE
Condizioni generali di suscettibilità
Capacità di resistenza specifica
Capacità morbigena
OSPITE
AMBIENTE
Fattori condizionanti la diffusione degli agenti morbosi e la distribuzione degli individui
incontro interazione evoluzione
malattia
non malattia
Modello eziopatogenetico delle malattie
(eziologia= parte della scienza medica che studia le cause delle malattie e delle disfunzioni)
Agenti eziologici e
Fattori di rischio
ORGANISMO
SANO Condizione
di rischio
Malattia
Persistenza indeterminata
del rischio
Remissione
del rischio
Salute
Storia naturale delle malattie infettive
Fase Libera Incubazione Malattia clinica
Agente
eziologico Morte
Guarigione
Cronicizzazione
Caratteristiche delle malattie infettive
Storia naturale delle malattie infettive
L’agente infettivo è condizione NECESSARIA ma NON SUFFICIENTE
Esemplificazione del processo evolutivo del passaggio dallo stato di salute alla malattia per patologia infettiva
Ingresso nell’organismo di: batteri protozoi o virus = Stato di rischio o di infezione
Reazione immunitaria specifica-aspecifica efficace
e/o scarsa virulenza
e/o bassa carica batterica
e/o mancata azione concomitante di fattori concausali o favorenti
Regressione stato di infezione
Reazione immunitaria specifica-aspecifica non molto
efficace e/o
discreta carica e virulenza e/o
scarsa o assente azione di fattori concausali o favorenti
Persistenza dello stato di
infezione PORTATORI
Reazione immunitaria scarsa o assente e/o
forte carica e virulenza e/o
marcata azione concomitante di altri fattori concausali o favorenti
MALATTIA
Patogeni comunitari ed ospedalieri emergenti
L’Eradicazione del vaiolo è l’esempio più noto dei risultati ottenuti dall’OMS. Il vantaggio per la
salute pubblica ottenuto con l’eradicazione del vaiolo è davvero impressionante. Nel 1967,
quando l’OMS decise di affrontare lo sforzo internazionale per l’eradicazione, si stimava che il
vaiolo colpisse 15 milioni di persone all’anno con 2 milioni di morti, mentre altri milioni restavano
sfigurati e talvolta ciechi. Grazie a una sorprendente cooperazione mondiale, nel 1980 l’OMS ha
potuto dichiarare eradicata la malattia.Se non fosse stata eradicata, negli ultimi vent’anni ci
sarebbero stati 350 milioni di nuovi malati, circa la popolazione attuale dell’Unione Europea e 40
milioni di morti, come due terzi della popolazione italiana.
Esempi storici di attività di prevenzione a
livello mondiale: il vaiolo
(OMS,
http://www.who.int/archives/who50/en/small
pox.htm)
Fase Libera Fase di latenza Malattia clinica
Morte
Storia naturale delle malattie cronico-degenerative
Cronicizzazione Fase preclinica
Fattori di rischio
1.................n
Malattie cronico-degenerative (multifattoriali)
Esempi:
• Malattie cardiovascolari
• Tumori
• Diabete
• Bronchite cronica
Un fattore di rischio può produrre diverse malattie
Esemplificazione del processo evolutivo del passaggio dallo stato di salute alla malattia per patologia cronico-degenerativa
Azione sull’organismo di: sostanze ad azione cancerogena (fumo di tabacco) = stato o condizione di rischio tumorale broncogeno
Eliminazione del fattore causale e/o
valida azione di riparazione o rigenerazione tissutale
e/o assenza di altri fattori concausali o
favorenti
Regressione stato di rischio
Azione del fattore causale di media o bassa intensità
e/o valida azione di riparazione o
rigenerazione tissutale e/o
assenza di altri fattori concausali o favorenti
Persistenza stato di rischio
MALATTIA
Azione del fattore causale di forte intensità
e/o mancata azione riparativa tissutale
e/o presenza di altri fattori concausali o
favorenti
1°
2°
3°
http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/documents/health_status_en.pdf
Cause di morte per età in Europa
Malattie croniche: Indagine ISTAT 2005
http://www.istat.it/salastampa/comunicati/non_calendario/20070302_00/testointegrale.pdf
UN ITALIANO SU TRE SOFFRE DI UNA MALATTIA CRONICA
62° Congresso FIMMG,0tt. 2007 • Le malattie croniche più diffuse tra la popolazione, rilevate
nell’ambito di 24 patologie (ISTAT 2005) sono:
– l’artrosi/artrite al 18,3%
– l’ipertensione arteriosa al 13,6%
– le malattie allergiche al 10,7%
– diabete circa 3.000.000
• le malattie croniche con netta prevalenza femminile sono:
– l’artrosi/artrite (21,8% contro il 14,6%)
– l’osteoporosi (9,2% contro l’1,1%)
– la cefalea (10,5% contro il 4,7%)
• Uno svantaggio maggiore per gli uomini si osserva invece per:
– la bronchite cronica/enfisema (4,8% contro il 4,2%)
– l’infarto (2,4% contro l’ 1,1%)
MALATTIE CRONICHE E DISABILITA'
% di persone che riferiscono di avere malattie croniche o disabilità
Fonte: Eurobarometer 52.1 -Anno 2002
Principali differenze tra malattie infettive e malattie cronico-degenerative
Malattie infettive e parassitarie
Malattie cronico-degenerative
Epidemiologia
Attualmente sono molto diminuite come gravità nei paesi industrializzati. Sempre presenti e senza prospettiva di diminuzione immediata nei paesi non industrializzati
In aumento (i tumori, salvo alcuni tipi) o stazionarie (malattie cardiovascolari) nei paesi industrializzati
Età prevalente Infantile Adulta
Causa o cause
Causa unica (un metazoo o un microrganismo) e specifica per ogni malattia Favorite da situazioni ambientali o individuali È conosciuta per la maggior parte delle malattie infettive
Fattori di rischio molteplici e comuni a più malattie (fattori ambientali e alimentari, fattori comportamentali, fattori costituzionali, in interazione fra loro)
segue
Principali differenze tra malattie infettive e malattie cronico-degenerative
Malattie infettive e parassitarie
Malattie cronico-degenerative
Modalità di insorgenza
Dopo un breve periodo di incubazione di giorni-settimane, comparsa dei sintomi, in genere ben evidenti
Dopo un lungo periodo di latenza (anni), comparsa della malattia con sintomi in genere vaghi e mal interpretabili
Contagiosità Presente Assente
Curabilità
In genere guariscono spontaneamente con il riposo oppure sono curabili con farmaci appropriati (es. antibiotici per infezioni batteriche)
In genere non esistono farmaci efficaci per determinare la guarigione; in molti casi sono disponibili farmaci per controllare la malattia (es. diabete, malattie cardio-vascolari)
Guarigione In genere completa, con eccezioni (se l’organismo non muore durante la fase acuta)
In genere non avviene guarigione; in alcuni casi si allungano i tempi di sopravvivenza
Problemi diversi in diverse aree geografiche
Paesi in via di sviluppo
Paesi industrializzati
Problemi prevalenti
• Malattie infettive
• Mortalità infantile e
puerperale
• Malnutrizione
• Malattie cronico-
degenerative
• Violenza
• Abuso di droghe, fumo
ed alcol
• Traumi
Problemi emergenti
• Malattie cronico-
degenerative
• AIDS
• AIDS
• SARS
• Influenza aviaria
I determinanti globali di malattia nel mondo
DALY: disability-adjusted life years = anni di vita persi per morte prematura + anni di vita in condizioni di disabilità
Investire in promozione di stili di vita sani!