BAB IPENDAHULUAN

Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia, di samping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat, terutama di Negara berkembang. Kelainan ini merupakan penyebab debilitas kronik yang mempunyai dampak besar terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan fisik. Oleh karena frekuensinya yang demikian sering, anemia, terutama anemia ringan seringkali tidak mendapat perhatian dan dilewati oleh para dokter di praktek klinik.1Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penuruna kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit, tetapi yang lazim dipakai adalah hemoglobin kemudian hematokrit. Harus diingat bahwa terdapat beberapa keadaan tertentu dimana ketiga parameter tersebut tidak sejalan dengan massa eritrosit, seperti padda masa dehidrasi, perdarahan akut dan kehamilan.1Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala berbagai macam penyakit dasar (underlying disease). Oleh karena itu dalam diagnosis anemia tidaklah cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut. Hal ini penting karena seringkali penyakit dasar tersembunyi, sehingga apabila hal ini dapat diungkap akan menuntun para klinisi kea rah penyakit berbahaya yang tersembunyi. Penentuan penyakit dasar juga penting dalam pengelolaan kasus anemia, karena tanpa mengetahui penyebab yang mendasari anemia tersebut.1Pendekatan terhadap pasien anemia memerlukan pemahaman tentang pathogenesis dan patofisiologi anemia, serta keterampilan dalam memilih, menganalisis serta menghukum hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Laporan kasus ini bertujuan untuk membahas tentang pendekatan praktis dalam diagnosis dan terapi anemia yang sering dihadapi oleh dokter umum ataupun spesialis penyakit dalam.1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi AnemiaAnemia adalah berkurangnya sel darah merah sehingga mempengaruhi oksigenasi jaringan yang ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup.1,2Menurut kriteria WHO, konsentrasi hemoglobin (Hb) pada pria dewasa adalah < 13 g/dl, wanita dewasa < 12 g/dl, dan wanita hamil < 11g/dl. Untuk anak usia 6 bulan - 6 tahun konsentrasi Hb < 11 g/dl dan untuk anak usia di atas 6 -14 tahun konsentrasi Hb < 12 g/dl dianggap menderita anemia.2Untuk keperluan klinik (rumah sakit atau praktik dokter) di Indonesia dan negara berkembang lainnya, kriteria WHO sulit dilaksanakan karena tidak praktis. Apabila kriteria WHO dipergunakan maka sebagian besar pasien yang mengunjungi poliklinik atau dirawat di rumah sakit akan memerlukan pemeriksaan work up anemia lebih lanjut. Oleh karena itu beberapa peneliti di Indonesia mengambil jalan tengah dengan memakai kriteria kadar hemoglobin < 10 g/dl, hematokrit < 30 %, dan jumlah eritrosit < 2.8 juta/mm3 sebagai awal dari melakukan work up anemia, atau di India dipakai angka 10-11 g/dl.1,22.2. EpidemiologiSecara umum anemia yang paling sering dijumpai di dunia adalah anemia defisiensi besi, anemia akibat penyakit kronik dan thalassemia. Pola etiologi anemia pada orang dewasa pada suatu daerah perlu diperhatikan dalam membuat diagnosis. Di daerah tropis, anemia defisiensi besi merupakan penyebab tersering disusul oleh anemia akibat penyakit kronik dan thalassemia. Pada perempuan hamil anemia defisiensi folat juga perlu dipikirkan. Pada daerah tertentu anemia akibat malaria masih cukupsering dijumpai. Pada anak-anak, adanya tanda-tanda thalasemia harus lebih diperhatikan dibandingkan dengan anemia akibat penyakit kronik. Sedangkan di Bali, kemungkinan juga di Indonesia, anemia aplastik merupakan salah satu anemia yang sering dijumpai.1

2.3. Etiologi dan KlasifikasiMenurut etiologinya dan berdasarkan keluhan anemia dibagi dalam empat klasifikasi, antara lain:3-IKA1) Anemia pasca-perdarahan (post-hemorrhagic)Terjadi akibat perdarahan yang masif, misalkan akibat kecelakaan, luka operasi, persalinan ataupun dapat terjadi karena perdarahan menahun.2) Anemia hemolitikAnemia ini terjadi akibat penghancuran atau yang disebut dengan hemolisis yang berlebihan dari eritrosit. Faktor intraselMisalnya thalassemia, hemoglobinopatia (thalassemia HbE, sickle cell anemia), sferositosis kongenital, defisiensi enzim eritrosit (G-6PD, piruvat kinase, glutation reduktase). Faktor ekstraselMisalnya intoksikasi, infeksi (malaria), imunologis (inkompatibilitas golongan darah, reaksi hemolitik pada tranfusi darah).3) Anemia defisiensiKarena kekurangan faktor pematangan eritrosit (besi, asam folat, vitamin B12, protein, piridoksin, dan eritropoetin).4) Anemia aplastikAnemia ini terjadi karena terhentinya pembuatan sel darah oleh sumsum tulang.Berdasarkan gambaran morfologi dengan melihat indeks eritrosit atau hapusan darah tepi, anemia terbagi dalam tiga golongan, yaitu:11) Anemia mikrositik hipokrom, bila MCV 2 detik Koilonychia (-) Oedem pre tibia (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1

Hb: 6,1 g/dl Hematokrit: 22,4 % Eritrosit: 3.230.000/ul Leukosit: 5.840/ul Trombosit: 168.000/ul MCV: 69,3 fl MCH: 18,9 pg MCHC: 27,2 g/dl RDW: 22,4 % LED: 38mm/jam Hitung leukosit E/B/N/L/M = 4,5/0,3/52,6/33,9/8,7

RESUMEAn.QF 15 tahun, datang dengan keluhan tiba-tiba pingsan saat mengikuti upacara bendera di sekolah sekitar 12 jam SMRS, pingsan berlangsung selama 10-15 menit. Saat sebelum pingsan kepala pusing seperti melayang, pandangan berkunang-kunang, jantung berdebar-debar, napas sedikit sesak, berkeringat dingin, kemudian pandangan menjadi gelap. Kemudian pasien sadar kembali, setelah sadar dari pingsan kepala pusing, badan lemah, gemetaran, jantung berdebar-debar, berkeringat dingin, pucat, bibir membiru, tangan dan kaki teraba dingin, mual. Hal seperti ini dialami oleh pasien sejak usia 11 tahun, dalam 1 minggu terakhir sudah pingsan sebanyak 4 kali, terjadi saat beraktivitas seperti mengikuti upacara, kegiatan ekstrakurikuler di sekolah, ataupun saat berjalan lama.Orang tua mengatakan pasien memang sering terlihat pucat sejak kecil, pasien pernah dirawat dan didiagnosis anemia defisiensi besi 7 bulan yang lalu. Nafsu makan biasa saja namun orang tua pasien mengaku anaknya sulit untuk makan dengan teratur karena malas. Pasien mengeluhkan badan lemah dan terasa lesu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 100/60 mmHg, nadi 92x/menit lemah, pernapasan 20 x/menit, dan suhu 37,7oC, konjungtiva anemis (+/+), kedua telapak tangan dan kaki pucat (+), akral dingin (+) dan CRT >2 detik. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia mikrositik hipokrom (Hb 6,1 g/dl, HT 16.9 %, eritrosit 3.230.000/ul, MCV 69,3 fl dan MCH 18,9 pg) serta LED memanjang (38mm/jam).

DAFTAR MASALAH Sinkop Anemia mikrositik hipokrom

RENCANA PEMERIKSAAN Gambaran darah tepi Serum iron, TIBC dan feritin serum Pemeriksaan faeces Hb elektroforesis

RENCANA PENATALAKSANAANNon farmakologis Diet makanan biasa, frekuensi teratur 3 kali sehari dengan makanan selingan Diet tinggi karbohidrat tinggi protein (TKTP) terutama protein hewani Buah-buahan dan sayuranFarmakologis IVFD RL 20 tetes/menit Tranfusi packed red cells Fe 3 x 325 gr Asam folat 3 x 1

FOLLOW UP PASIEN23 Oktober 2013S:kepala pusing, badan lemah, mual dan muntah (-)O:TD=100/60, HR = 94x/menit, regular, lemahRR=21x/menit, T = 36,6 CWajah pucat, konjungtiva anemis (+/+), akral dingin (+), CRT < 2 detikPemeriksaan labor: TIBC: 201,7 ug/dl Fe1: 83,3 ug/dl

Gambaran darah tepiEritrosit:mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, polikromasi (+), ovalosit (+), tear drop cell (+), sel target (+), anulosit (+), burr cell (+), helmet cell (+), akantosit (+), fragmentosit (+)Leukosit:bentuk dan ukuran dalam batas normal, hitung jenis: 4/0/0/43/51/2Trombosit:jumlah indirek sedikit cukup, maturasi baik agregasi trombosit (+)Kesan: Anemia mikrositik hipokrom ec susp. Defisiensi Fe atau ThalassemiaA:Anemia ec susp. ThalssemiaP:-IVFD RL 20 tetes/menit-Asam mefenamat -pemeriksaan Hb ulang-rencana pemeriksaan Hb elektroforesis-diet makan biasa dan teratur, diet tinggi karbohidrat tinggi protein (TKTP) terutama protein hewani

BAB IIIPEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba pingsan saat mengikuti upacara bendera di sekolah. Saat sebelum pingsan pasien merasakan kepala pusing seperti melayang, berkeringat dingin, pandangan berkunang-kunang kemudian menjadi gelap. Pingsan berlangsung selama 10-15 menit, kemudian pasien dapat sadar kembali setelah diistirahatkan. Pingsan atau hilang kesadaran secara tiba-tiba dalam waktu yang tergolong singkat pada pasien dapat disebut dengan sinkop. Sinkop terjadi karena hipoperfusi sereberal secara global yang ditandai dengan onset yang cepat, jangka waktu yang pendek, dan recovery penuh secara spontan. Hipoperfusi pada pasien dapat disebabkan oleh gangguan neurogenik, kardiogenik dan sirkulasi. Gangguan neurogenik salah satunya dapat disebabkan karena refleks vasovagal, yaitu meningkatnya aktivitas saraf otonom yang menyebabkan vasodilatasi secara mendadak sehingga menurunkan perfusi secara tiba-tiba ke otak. Kondisi tersebut dapat terjadi pada atlet setelah melakukan latihan fisik ataupun berdiri lama. Sinkop akibat gangguan kardiogenik terjadi karena jantung sebagai pompa tidak dapat mengalirkan darah ke otak secara adekuat, pada pasien dapat ditemukan adanya riwayat penyakit jantung, gangguan struktural ataupun fungsional jantung. Sinkop juga dapat terjadi akibat hipotensi ortostatik dimana pingsan terjadi akibat menumpuknya darah di bagian-bagian penopang tubuh saat pasien berubah posisi dari posisi duduk kemudian tiba-tiba berdiri.Berdasarkan anamnesis, pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat penyakit jantung, begitu juga pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan pada jantung pasien setra gambaran EKG yang normal. Kronologi saat pasien pingsan juga tidak disebabkan karena adanya perubahan posisi yang terjadi secara mendadak. Pada kasus ini, pingsan terjadi saat melakukan aktivitas yang membuat pasien cepat lelah seperti mengikuti upacara, kegiatan ekstrakurikuler di sekolah, ataupun saat berjalan lama. Kondisi tersebut dapat menunjukkan hipoperfusi sereberal pada pasien diakibatkan peningkatan aktivitas saraf otonom yang dapat menyebabkan vasodilatasi secara mendadak sehingga menurunkan perfusi ke otak.Dari anamnesis, orang tua pasien juga mengeluhkan wajahnya terlihat semakin pucat dan lesu sejak 3 bulan terakhir. Pasien juga merasakan badannya terasa lemah dan cepat lelah, kondisi tersebut menunjukkan pasien mengalami anemia. Hal ini didukung oleh hasil pemeriksaan fisik dengan ditemukan konjungtiva anemis (+/+), kedua telapak tangan dan kaki terlihat pucat, akral dingin (+) dan CRT >2 detik. Pada hasil pemeriksaan laboratorium juga menunjukkan bahwa pasien mengalami anemia mikrositik hipokrom yang ditandai dengan penurunan kadar Hb, HT, MCV dan MCH (Hb 5.4 g/dl, HT 16.9 %, eritrosit 2.080.000/ul, MCV 69,3 fl dan MCH 18,9 pg).Anemia mikrositik hipokrom dapat disebabkan oleh defisiensi besi, thalassemia, penyakit kronik seperti infeksi kronik, inflamasi kronik, ataupun keganasan. Anemia pada defisiensi besi (Fe) dapat terjadi karena riwayat kehilangan Fe akibat perdarahan menahun, faktor nutrisi berkurang, kebutuhan besi meningkat dan gangguan absorbsi Fe itu sendiri. Anemia defisiensi Fe juga memiliki gejala khas berupa atrofi papil lidah, stomatitis angularis, koilonychia, dan disfagia. Berdasarkan keterangan orang tua pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur, dapat 1 kali dalam sehari sejak usia sekolah. Namun pada pasien tidak ditemukan adanya riwayat ataupun gejala-gejala khas pada anemia defisiensi Fe, hal ini juga didukung dengan pemeriksaan selanjutnya didapatkan TIBC 201,7 ug/dl (TIBC meningkat >350ug/dl) dan feritin serum 83,3 ug/dl (feritin serum menurun