7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

1/28

INSUFICIENTA

RENALA ACUTA(IRA)

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

2/28

Definitie si incidenta

Sub aspect fiziopatologicsau clinic IRA este

definita in mod foarte variat :

- O scadere a functiei renale

- Un sindrom complex (clinic, umoral, urinar)

- Un sindrom clinicin care rinichiul este

incapabil sa excrete produsii de metabolismuzuali

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

3/28

Stari clinice cu risc inalt in a dezvolta

insuficienta renala acuta

Stari clinice Frecventa

IRA %

Afectiuni medico-chirurgicale generaleAfectiuni in unitatile de terapie intensiva

Chirurgie abdominala

Chirurgicale cardiace (cord deschis)

Chirurgia aortei abdominale

Arsuri severe

Expunere la substante de contrast (radiocontrast)

Rabdomioliza

Infectii

3 - 5525

15

315

530

2060

030

1030

2050

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

4/28

Clasificare

Sub aspect fiziopatologicIRA este produsa

prin etiologii foarte variate:

prerenale

renale

postrenale

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

5/28

Cauze si mecanisme prerenale ce conduc la IRA

Scaderea efectiva

a volumului

de fluid

extracelular

(rinichiul

ischemic)

Pierdere de fluid

extracelular

Secretare de fluid

extracelular

Arsuri, fluid, varsaturi, dupa diuretice, boli renale

cu pierdere de sare, insuficienta adrenata

primara, hemoragie gastro-intestinala

Pancreatite, arsuri, leziuni traumatice (zdrobire),

malnutritie, sindrom nefrotic, afectiuni

hepatice evolutive

Scaderea

debituluicardiac

Disfunctie miocardica Infarct miocardic, aritmii, cardiomiopatii, boli

valvulare, cord pulmonar sever, tamponada,ventilatie artificiala

Vasodilatatie

periferica

Soc septic anafilactic

Vasoconstructie

renala severa

Infectii

Medicamente

Agenti antiinflamatori nesteroidieni, agonisti

adrenergici

Sindrom

hepatorenal

Ocluzia mecanica a

arterelor renale

Tromb, embol, traumatism, angioplastie

Obstructii Obstructii vasculare Oclozii a. renala,anevrism disecant de aorta

Alte cauze Hipomagneziemia,

hipercapnia, hipoxemia

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

6/28

Cauze si mecanisme renale ce pot conduce la

IRATulburari

vasculare

Intrarenale

Extrarenale

Vascularite: boala Takayasu, sclerodermia,

microangiopatia trombotica,

nefroangiosclerozaCoagularea intravasculara disemianata (CID),

ocluzia arterei renale (chirurgicala, prin

embol sau tromb), tromboza venelor

renale, disectie, traumatism

Glomerul

(Nefrite)

Postinfectioase

(poststrestococica)Membranoproliferative

Glomerulonefrita rapid

progresiva

Medicamente

Lupus eritematos sistemic sindrom

Goodpasture, purpura Henoch-Schonlein

Penicilina, sulfamide, captopril, rifampicina,

cimetidina, fenitoina, tiazide, furosemid

Interstitiu

(Nefrite)

Hipercalcemie, hiperuricemie,

infectii hematogene sau

ascendente

Infiltratii

Sarcoidoza, leucemie, limfom

Tubi

(Nefrite)

Ischemia renala

Nefrotoxice

Pigmenturia

Infectii , soc

Agenti de radiocontrast, metale grele, solventi

organici

Miogloburia, hemoglobinuria

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

7/28

Cauze si mecanise postrenale posibil implicate

in producerea IRA

Intrarenale(intratubulare) Depozitare de cristaleDepozitare de proteine Acid uric, acid oxalic,methotrexat,

sulfonamide

Lanturi lungi,

mioglobina,

hemoglobina

Extrarenale Ureterale / pelvice:

Obstructie intrinseca

Ureterale / pelvice:

Obstructie extrinseca

Tumori, calculi, cheag,

puroi

Tumori retroperitoneala

si pelvice, fibroze,

ligaturi, litiazavezicala, hipertrofie

de prostata /

malignitate, stricturi

ureterale, fimoza

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

8/28

IRA prin cauze prerenale (sau

functionala)

Se refera la:

- conditiile care diminueaza fluxul sanguinrenal(prin hipovolemie):rinichi ischemic

rinichiul instabil dezechilibru in reglareafiltrarii glomerulare, intre factorii

vasoconstrictori si cei vasodilatatori(stenoza de a. renala,insuficienta renala

si hepatica).

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

9/28

IRA de cauza renala (sau organica)

Rezulta in urma modificarilor de parenchim (leziun i anatom ice) incare sunt implicate structuri (vase, glomeruli, interstitiu si tubi)

-Obstructia acuta sau disectia vaselor extrarenalesautromboza de origine endoteliala a arter iolelor intrarenale

determina instalarea ischem iei sau ch iar necrozaglomerulara;

-In situatii grave se poate instala necroza co rt icalaireversibila.

-Leziunile epiteliului tubular sunt de origine toxica sau

ischemica si determina: obstruct ia tubu lara

vasocons tr ict ia arter iolei aferente

retrod i fuzia ul traf il t ratului catre interst i t iuprin traversareamembranei bazale lezate a epiteliului tubular

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

10/28

IRA prin cauze postrenale (sau

obstructive)

Sunt secundare unui obstacol uni sau

bilateral pe rinichiul functional sau pe caile

urinare superioare: cavitati pielocalicealesi uretere.

Cele mai comune cauze care determinainstalarea IRA sunt ischemia renala si

nefrotoxicele (prin necroza tubulara acuta)

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

11/28

ISCHEMIA

Este o cauza frecventa NTA de a carei

durata depinde extinderea leziunilor si

refacerea functiei renale.A. scurte perioade de ischemie cauzeaza

distrugeri renale usoare (moarte celulara

prin apoptoza)B. ischemia prelungita la peste 45 de minute

conduce la predominenta mortii celulelor

prin necroza

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

12/28

Stari patologice si agenti nefrotoxici care

conduc la ischemie renala si la necroza

tubulara acuta

Ischemie

renala

Insuficienta cardiaca congestiva severa, soc

cardiogen, hemoragic, septic, neurogenic, arsurile,

deshidratarea insuficienta hepatica cu ascita,

complicatiile starii de graviditate (toxemia)

Nefrotoxicele Antibiotice (gentamicina), sulfonamide, diuretice

(furosemid), medicatie antineoplazica

(methotrexat), substabte de contrast (pe baza de

iod), solventi organici (tetraclorura de carbon)

Produsi hemoglobinici mioglobinici, fungicide(amfotericina B), metale grele (terapia prin aur),

agenti anestezici (methoxyflurane), medicamente

antituberculoase, agenti toxici, antimetale grele

(disodium edetat de calciu)

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

13/28

PATOLOGIE

NTA de tip ischemic

- evolueza in principal cu arii de necroza in portiunea tubularaproximala

- mitocondriile din celulele epiteliului tubular sunt crescute indimensiune iar zonele care nu prezinta leziuni au tubii dilatati siepiteliul turtit

- alte anomalii prezente: blocajul lumenului tubular prin cilindrii si

leucocite in vasa recta, dilatarea spatiului Bowman, edem si celuleinflamatorii in interstitiu, dar glomeruluii par a avea un aspect normal

NTA de tip nefrotoxic

- evolueaza cu leziuni localizate in tubii proximali sau in cei distali

(cand agresiunea e severa)- membrana bazala este mai putin afectat prin agenti nefrotoxici decat

prin agenti care induc ischemie renala

- cilindrii formati din distrugerile celulare pot obstrua tubii distaliconducand la instalarea necrozei in toti nefronii

- alte anormalitati cuprind: edemul interstitial, leucocite in vasa recta si

prezenta celulelor inflamatoare in interstitiu

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

14/28

PATOGENEZA

Oliguria

- Este o manifestare majora a stadiului precoce aIRA de etiologie vasculara sau tubulara.

- Produsa prin urmatoarele mecanismepatogenetice:

1. tulburari circulatorii

2. obstructie tubulara

3. alterarea permeabilitatii tubulare

4. metabolismul anaerob al celulor renale

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

15/28

Cascada evenimentelor implicate in

producerea oliguriei din IRA

Toxine Distrugere tubulara Ischemie

Scurgerea fluidului tubular in interstitiu

Cresterea tensiunii intrarenale

Obstructia mecanica a fluxului sanguin renal

Scaderea filtratului glomerular

OLIGURIE

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

16/28

Stressul oxidativ in IRA

- este considerat mecanismul major de producere alleziunilor celulare in timpul perioadei de ischemie /

reperfuzie in multe dintre organe: inima, creier, ficat,

plaman si in tesutul renal

- reducerea oxigenului conduce la generarea radicalilor

dupa urmatoarea secventa:

Oxigen anion superoxid (radical liber)peroxid de hidrogen radical hidroxil(radical liber) apa

7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira

17/28

Date care sugereaza rolul mebatolitilor

oxigenului reactiv in IRA eschemica

Cresterea generarii metabolitilor oxigenului reactiv si a xantin oxidazei;conversia crescut