Inotrópicos y Vasopresores

5/26/2018 Inotr picos y Vasopresores

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INOTRPICOS Y

VASOPRESORESREVISIN DE LA FISIOLOGA Y USO CLNICO EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESPresentado por:

Eduardo Nez Jordn


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Introduccin

Piedra angular en el tratamiento de sndromescardiovasculares.

Accin excitatoria/inhibitoria en el corazn ymsculo liso vascular; efecto a nivel metablico,SNC, SNAP.

Uso de corto a mediano plazo para facilitar elaumento del GC y/o tono vascular.

Eficacia clnica ampliamente demostrada.


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Catecolaminas

Median su accin cardiovascular mediante losreceptores 1, 1, 2 y receptores dopaminrgicos.

1: aumento de la contractilidad miocrdica a travs

del Ca, facilitando la unin del complejo actina-miosina con la troponina C y aumentando lacronicidad mediante la activacin de los canales deCa.

2: estimulacin de los receptores mediante unmecanismo intracelular diferente que resulta en elincremento de la absorcin de Ca del retculosarcoplsmico y vasodilatacin.


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Catecolaminas 1: contraccin del msculo liso vascular y aumento en la

resistencia vascular sistmica.

D1, D2: resulta en vasodilatacin renal y mesentrica a travs dela activacin del complejo sistema del segundo mensajero.

La respuesta cardiovascular especfica es modificada porcambios autonmicos reflejos.

Los receptores adrenrgicos pueden desensibilizarse enciertas condiciones (HF)

La afinidad de agentes inotrpicos y vasopresores a losreceptores adrenrgicos pueden alterarse en la hipoxia oacidosis.


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Dopamina

Neurotransmisor central endgeno (-3,4 Dihidroxifeniletilamina),

Principal precursor de la norepinefrina en la va de las catecolaminas

Dosis:

0,5-3 g/kg/min: estimulacin de receptores dopaminrgicos postsinpticos D1concentrados en el lecho coronario, renal, mesentrico y cerebral, y receptoresD2 presinpticos presentes en el tejido vascular y renal promoviendo

vasodilatacin e incerementando la perfusin de los tejidos.

3-10 g/kg/min: Se une dbilmente a los receptores 1 adrenrgicos,

promoviendo la liberacin de norepinefrina e inhibiendo su recaptura en lasterminales nerviosas presinpticas simpticas. Aumento del gasto cardaco

10-20 g/kg/min: domina la vasoconstriccin mediada por receptores 1adrenrgico. Aumento de la TA y TAM por vasoconstriccin

Clculo con el peso ideal.


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Dopamina

Inotrpico +/Cronotrpico +.

Menor inotropismo que la dobutamina.

DA1: Inotropismo, cronotropismo, vasoconstriccin.

DA2: Inhibe liberacin de adrenalina postsinptica

Efectos:

Aumenta la postcarga.

Aumenta la frecuencia cardaca.

Aumenta la TA, TAM y presin en cua.


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Dopamina: Indicaciones

Shock Cardiognico. Shock Sptico.

Mejorar el gasto cardaco + vasoconstriccin

perifrica. Bradicardia sintomtica que no responde a

atropina.


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Dopamina: Efectos Adversos

No administrar en pacientes con fallo de bomba porIAM: Produccin miocrdica de lactato.

Alto consumo de oxgeno.

Demora el vaciamiento gstrico: Neumonanosocomial.

Administrar por va central por riesgo de

isquemia/necrosis de extremidades en altas dosis. Pierde efecto a las 48 horas.


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Dopamina:

Ampolla de 200 mg/5 ml. Preparacin:

2 ampollas en 250 ml de SSN 0,9% (concentracin de1.600 g/ml).


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Dobutamina

Catecolamina sinttica con una fuerte afinidad por receptores 1y 2, proporcin 3:1.

Efectos cardacos 1: potente inotrpico con actividadcronotrpica moderada.

Unin al msculo liso vascular resulta en unagonismo/antagonismo combinado, as como una estimulacin2, con respuesta vasodilatadora moderada (5g x kg x min)

Incremento de la contractilidad cardaca sin gran afectacin de laresistencia perifrica por el balance de la moderadavasocontriccin mediada por receptores 1 junto con lavasodilatacin mediada por receptores 2 (15g/kg/min)


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DOBUTAMINA

ESTIMULACIN B1 ESTIMULACIN B2

INOTROPISMO + VASODILATACIN

POSTCARGA RVS

Aumenta el Gasto Cardaco y disminuye la Tensin Arterial Mediaas como la Resistencia Vascular Sistmica.


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Dobutamina

Vida media: 2 minutos.

Mayor efecto B1 que B2.

Efecto dosis dependiente. Dosis de 2-15 ug/kg/min.


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Dobutamina: Efectos Adversos

Aumenta el consumo de O2 miocrdico.

Riesgo de arritmia y muerte sbita.

> 15 g/kg/min hay hipotensin marcada. No utilizar en casos de estenosis (especialmente

artica).

No utilizar en antecedentes de arritmias(principalmente Ventriculares) y muerte sbita.


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Dobutamina

Indicaciones: Bajo gasto cardaco (FC descompensada).

Shock cardiognico.

Disfuncin miocrdica inducida por sepsis. Valoracin de la severidad y naturaleza de la estenosis

artica: Si aumenta el volumen latido con el gradiente artico

tenemos una estenosis significativa. Si aumenta el volumen latido y el gradiente artico no,

tenemos un defecto mioptico.


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Dobutamina:

Ampolla de 250 mg/5 ml. Preparacin:

1 ampolla en 250 ml de SSN 0,9% (concentracin de

1.000 ug/ml).


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Norepinefrina

El mayor neurotransmisor endgeno liberado porlos nervios adrenrgicos post-ganglionares.

Potente agonista de los receptores 1 adrenrgico

con moderada actividad agonista. Incrementa la presin diastlica, sistlica y

presin de pulso con un impacto mnimo en el

gasto cardaco. Mnimo efecto cronotrpico, por lo que es ideal en

situaciones en las que no se desea alterar lafrecuencia cardaca.


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Norepinefrina

Flujo coronario aumentado por la elevacin de lapresin diastlica y estimulacin indirecta de loscardiomiocitos que liberan vasodilatadoreslocales.

Efecto ms vasopresor que inotrpico.

Dosis de 0,1-3 g/kg/min.

Menor consumo de O que la epinefrina (menorinotropismo y cronotropismo)


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Norepinefrina: Indicaciones

Shock sptico. Es el vasopresor de eleccin.

Shock cardiognico. Cuando los dems vasopresores e inotrpicos no

han funcionado.


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Norepinefrina: Efectos Adversos

Necrosis de sitio de ingreso.

Vasoconstriccin severa con empeoramiento de laperfusin.

Alergia a los sulfatos que componen el frmaco.

Se inactiva en pH alcalino.

Disminuye el flujo renal, esplcnico y heptico. Efecto txico en miocitos cardacos por induccin

de apoptosis con la activacin de la protena cinasaA e incrementando la entrada de Caal citosol.


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Norepinefrina:

Ampolla de 4 mg/4ml.

Preparacin: 1 ampolla en 250 ml de SSN 0,9% (concentracin de

16 ug/ml).

4 ampollas en 250 ml de SSN 0,9% (concentracin

de 64 ug/ml).


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Epinefrina

Catecolamina endgena con alta afinidad por losreceptores 1, 2 y 1 presentes en el msculo lisocardaco y vascular.

Aumenta el GC, TA, TAM y FC por estmulo simptico. Mayor efecto adrenrgico en bajas dosis y efecto 1

en altas dosis.

Efecto inotrpico/cronotrpico. < 0,01 g/kg/min: Inodilatador.

> 0,2 g/kg/min: Inoconstrictor.


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Epinefrina

El flujo coronario es aumentado mediante el incrementorelativo en la duracin de la distole con FC elevadas y laestimulacin de los miocitos para que liberen

vasodilatadores locales, en contraposicin con lavasoconstriccin coronaria mediada por los receptores 1.

La presin arterial y venosa pulmonares se encuentranincrementadas por vasoconstriccin pulmonar directa yaumento del flujo pulmonar.


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Epinefrina: Efectos Adversos

Necrosis de sitio de ingreso.

Vasoconstriccin severa con empeoramiento de

la perfusin.Alergia a los sulfatos que componen el frmaco.

Se inactiva en pH alcalino.

Ms termognica que la norepinefrina: Mayorconsumo de O2.


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Epinefrina

Ampolla de 1 mg/ml.

Preparacin: 4 ampollas en 250 ml de

SSN 0,9%(concentracin de 16

g/ml).


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Isoproterenol

Agonista adrenrgico sinttico potente, noselectivo, con baja afinidad por los receptores adrenrgico.

Propiedades cronotrpicas e inotrpicaspoderosas, con efectos vasodilatadores sistmicos ypulmonares.

Su impacto estimulatorio en el volumen en

contraposicin con una cada en la RVS mediadapor receptores 2, lo que resulta en un impactoneto neutral en el GC.


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Isoproterenol

Dosis: 2 10 g/min Indicaciones:

Bradiarritmias (Torsade des Pointes)

Sndrome de Brugada Efectos Adversos:

Arritmias ventriculares

Isquemia Cardaca

Hipertensin

Hipotensin


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Fenilefrina

Catecolamina sinttica con actividad adrenrgica, sin afinidad por los receptores adrenrgicos.

Se usa primariamente en forma de bolo rpidopara la correccin inmediata de hipotensin severarepentina.

No tiene efecto directo en la FC.

Tiene el potencial de inducir reflejo mediado porbarorreceptores por alteracin rpida de la PAM.


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Fenilefrina

Dosis: Bolo: 0.1 0.5 mg IV c/10 15 min Infusin: 0.4 9.1 g/kg/min

Indicaciones: Aumento de la PAM con hipotensin severa y

estenosis artica concomitante. Hipotensin por consumo simultneo de sildenafil y

nitratos. Disminucin del gradiente de salida en pacientes con

cardiomiopata obstructuva hipertrfica. Correccin de hipotensin por reflejo vagal.


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Fenilefrina

Efectos Adversos: Bradicardia refleja

Hipertensin( bloqueadores no selectivos)

Vasoconstriccin visceral y perifrica severa. Necrosis tisular con extravasacin.


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Inhibidores de la Fosfodiesterasa

PDE3 es una enzima IC asociada al RS en elmiocito y el msculo liso vascular que convierte elcAMP en AMP.

PDIs aumentan los niveles de cAMP inhibiendo sudegradacin dentro de la clula, lo que tiende aaumentar la contractilidad miocrdica.

Son potentes inotrpicos y vasodilatadores quetambin mejoran el lusitropismo, reduciendo laprecarga, postcarga y RVS.


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Milrinona

Inhibidor de la Fosfodiesterasa III. Aumento del AMPc y GMPc. Disminuye:

PVC. Presin artica media. Presin en cua. Presin capilar pulmonar.

Aumenta: GC. FC. Volumen latido.


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Milrinona

Mejora la funcin diastlica, vasodilatacincoronaria, funcin ventricular.

No hay incremento del consumo de O2. Inhibe la agregacin plaquetaria y sntesis de

citoquinas proinflamatorias.

Dosis: Carga: 50g/kg en 10.

Mantenimiento: 0,25-1 ug/kg/min.


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Milrinona

Vida media de 2-4h.

No se recomienda por ms de 48 horas.

Indicaciones: Falla de bomba post-ciruga cardaca.

Post-operatorio de reemplazo valvulares mitrales o

articos, Luego de la administracin crnica de agonistas.

Desensibilizacin de receptores adrenrgicos.


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Milrinona

Contraindicaciones: Estenosis artica severa.

Estenosis subartica hipertrfica. Infarto agudo de miocardio.

Efectos adversos:

Ajustar dosis en pacientes renales. Arritmias ventriculares.


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Milrinona

Ampolla de 10 mg/10ml.

Preparacin: 1 ampolla en 50 ml de

SSN 0,9%(concentracin de 200ug/ml).

2 ampollas en 100 ml deSSN 0,9%(concentracin de 200ug/ml).


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Vasopresina

Se sintetiza en las neuronas magnocelulares de losncleos supraptico y paraventricular delhipotlamo.

Se almacena en la neurohipfisis. Se libera luego del incremento de la osmolalidad

plasmtica (2%), cambios baromtricos (10%),

hipotensin, dolor, nusea, acidosis, hipoxia,endotoxinas.

Corazn estrs de la pared cardaca

G. Adrenal secrecin de catecolaminas.


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Vasopresina

V1 Ejercen su efecto circulatorio mediante:

V1a Constriccin del msculo liso vascular

V1b Secrecin de ACTH

V2 Reabsorcin de agua por aumento de la

permeabilidad de los tbulos colectores.

Concentracin en plasma: 2 pg/ml.

Vida media de 10-35.

Se libera solo el 10-20% de lo almacenado segn cambio baromtricos yosmolares.

Altas concentraciones en fases iniciales de shock (300 pg/ml). A la hora (< 30pg/ml).

xido ntrico (NO) inhibe su liberacin.


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Vasopresina

Dosis:

Infusin: 0.01 0.1 U/min(0.04 U/min)

Bolo: 40 U IV en boloPresentacin:

Ampolla de 20 UI/1 ml.

Preparacin: 1 ampolla en 100 cc de SSN 0,9%

(concentracin de 0,2 UI/ml).


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Vasopresina

Indicaciones: Manejo del shock

refractario a laadministracin de

catecolaminas.

Contraindicaciones: Afecciones vasculares.

Epilepsia. Migraa.

Efectos Adversos: Arritmias

Hipertensin

Disminucin del GC(dosis >0.4U/min)

Isquemia Cardaca

VasoconstriccinPerifrica Severa

causando Isquemia (piel) Vasoconstriccin

Esplcnica


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Agentes Sensibilizadores de Calcio

Mecanismo de accin dual:

Sensibilizacin de las protenas contrctiles al Ca.

Apertura de los canales de K ATP dependientes Uniones dependientes de Cajunto con la troponina C

aumentan la contractilidad ventricular sin incrementodel Ca intracelular o comprometiendo la relajacin

diastlica. La apertura de los canales de K del msculo liso

vascular conduce a la vasodilatacin arteriolar yvenosa.


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Levosimendn

No presenta hipotensin.

No hay aumento del consumo de O2.

Aumenta el GC y disminuye presiones capilares

pulmonares y RSV. Dosis:

Carga: 12-24 ug/kg/ en 10.

Mantenimiento: 0,1 ug/kg/min en 24 horas.


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Levosimendn

Indicaciones: Fallo de bomba.

Falla cardaca crnica agudamente descompensada.

Contraindicaciones: Insuficiencia heptica.

Insuficiencia renal.

Obstruccin mecnica del llenado ventricular.


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Levosimendn:

Efectos adversos: Extrasstoles.

Arritmias. Taquicardia.

Hipokalemia.


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Levosimendn

Ampolla de 12,5 mg/5 ml.

Preparacin: 1 ampolla en 500 ml de SSN 0,9% (concentracin de

25 ug/ml). 2 ampollas en 500 ml de SSN 0,9% (concentracin de

50 ug/ml).

Dosis: Dosis de Carga: 12-24 g/10 min

Infusin: 0.05-0.2 g/kg/min


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Conclusiones

Inotrpicos y vasopresores juegan un rol esencial en elsoporte de muchas enfermedades cardiovasculares.

Un mejor entendimiento de la fisiologa y de losefectos adversos de stos medicamentos conducen aun correcto uso.

La combinacin de pequeas dosis de stosmedicamentos resulta ser ms ventajosa que el uso deun solo medicamento.

El uso de vasopresores e inotrpicos debe ser a corto omediano plazo, no como terapia definitiva.

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