INFEKTIVNI ENDOKARDITIS - kardio.hr 1 - Uvod Infektivni endokarditis (IE) težak je oblik bolesti...

SAŽETE SMJERNICEEUROPSKOGA KARDIOLOŠKOG

DRUŠTVA

Odbor za Smjernice u praksiZa poboljšanje kvalitete kliničke prakse i bolesničke skrbi u Europi

INFEKTIVNI ENDOKARDITISSMJERNICE ZA PREVENCIJU, DIGANOZU I LIJEČENJE

INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

www.escardio.org/guidelines

Obnovljeno

2009

Sažete smjerniceEuropskoga kardiološkog društva

Hrvatsko izdanje

Urednici hrvatskog izdanja:Dubravko Tršinski, dr. med., F.E.S.C.Marko Štefinčak, dr. med.

smjernice za prevenciju, diganozu i liječenjeinfektivnog endokarditisa


1

ESC Džepni vodičPrevention, Diagnosis and Treatment

of Infective Endocarditis (New versioion 2009)*The Task Force on the Prevention, Diagnosis and Treatment

of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC),endorsed by the European Society of Clinical Microbiology,

Infectious Diseases (ESCMID) and by the International Societyof Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer

Voditelj radne skupineGilbert habib, MD, FESCService de CardiologieC.H.U. la Timone, Bd Jean Moulin13005 Marseille - France

Phone: +33 4 91 38 63 79Email: [email protected]

Članovi radne skupine1. Manuel de Jesus Antunes,

Coimbra (Portugal)2. Bruno Hoen, Besançon (France)3. John Lekakis, Athens (Greece)4. Maria Lengyel, Budapest (Hungary)5. Philippe Moreillon, Lausanne

(Switzerland)6. Anton Mortiz, Frankfurt (Germany)7. Ludwig Müller, Insbruck (Austria)

8. Christoph K. Naber, Essen (Germany)9. Petros Nihoyannopoulos, London (UK)10. Bernard Prendergast, Oxford (UK)11. Ulif Johan Thilen, Lund (Sweden)12. Franck Thuny, Marseille (France)13. Pilar Tornos, Barcelona (Spain)14. Isidre Vilacosta, Madrid (Spain)15. Jose Luis Zamorano, Madrid (Spain)

ESC osoblje1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, France2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, France3. Catherine Després, Sophia Antipolis, France

Special thanks to Alec Vahanian for this contributin

*Prilagođeno prema smjernicama za prevenciju, diganozu i liječenje infektivnog endokarditisa

2

Kazalo

1. Uvod.................................................................................................... 4

2. Klasifikacija, definicije............................................................................ 5

3. Preventivne mjere................................................................................. 6

4. Dijagnoza............................................................................................. 9

5. Prognostička procjena pri prijemu......................................................... 14

6. Antimikrobna terapija: principi i metode............................................... 15

7. Indikacije za operaciju i izbor optimalnog trenutka za operaciju kod lijevstranog NVE................................................................................... 20

8. Neurološke komplikacije...................................................................... 22

9. Infektivini endokarditis umjetnih zalistaka............................................ 24

10. Infektivni endokarditis vezan uz srčane naprave.................................. 26

11. Desnostrani infektivni endokarditis.................................................... 27

3

Akronimi i kratice

BCNE=infektivni endokarditis s negativnom hemokulturom

CDRIE=infektivni endokarditis vezan uz srčane uređaje

CHD=kongenitalna bolest srca

CT=kompjuterizirana tomografija

IE=infektivni endokarditis

IVDA=zloporaba intravenskih narkotika

HF=srčano popuštanje

MRI=magnetska rezonanca

NVE=endokarditis prirodnih zalistaka

PCR=lančana reakcija polimeraza

PVE=endokarditis umjetnih zalistaka

TEE=transezofagijska ehokardiografija

TTE=transtorakalna ehokardiografija

4

1 - Uvod

Infektivni endokarditis (IE) težak je oblik bolesti srčanih zalistaka koja, unatoč značajnom napretku u dijagnostici i terapijskim mogućnostima, još uvijek ima lošu prognozu i visoku smrtnost. IE je rijetka bolest s incidencijom u rasponu od 3 do 10 oboljelih na 100 000 ljudi godišnje.

U zadnjih je nekoliko godina epidemiološki profil IE izmjenjen. Nekad je ta bo-lest zahvaćala mlađe odrasle osobe s dobro definiranom (uglavnom reumat-skom) bolesti srčanih zalistaka, a sada IE zahvaća osobe starije životne dobi. Pojavili su se novi predisponirajući čimbenici – umjetni srčani zalisci, degenera-tivna skleroza zalistaka, intravenska ovisnost (IVDA), čimbenici povezani s većim brojem invazivnih procedura s rizikom za bakterijemiju koji rezultiraju infektivnim endokraditisom kao posljedicom zdravstvene njege, a koji čini do 30% slučajeva IE. Ovaj je trend povezan s povećanom incidencijom stafilokoka te smanjenom incidencijom oralnih streptokoka kao uzročnika IE.

Optimalno zbrinjavanje IE zahtijeva multidisciplinaran pristup koji uključuje kar-diologa, specijalista infektivnih bolesti, a često i specijaliste drugih djelatnosti, kao i rano uključivanje kardiokirurga.

5

2 - Klasifikacija, definicijeKlasifikacija i definicije infektivnog endokarditisa

IE prema lokalizaciji infekcije i prisutnosti ili odsutnosti intrakardijalnog materijala:• lijevostrani IE prirodnog zaliska,• lijevostrani IE umjetnog zaliska (PVE), - rani IE umjetnog zaliska: < 1 godine nakon operacije zaliska - kasni IE umjetnog zaliska: > 1 godine nakon operacije zaliska• desnostrani IE,• IE povezan s ugradnjom srčanog predvodnika ili kardioverter-defibrilatora.

IE prema načinu akviriranja infekcije:• IE povezan sa zdravstvenom njegom, - nozokomijalni: IE koji se razvija kod pacijenata hospitalizi ranih > 48 sati prije početka znakova / simptoma IE - ne-nozokomijalni: znakovi i / ili simptomi IE koji počinju < 48 sati nakon hospi talizacije pacijenta koji je imao kontakt s jednim od sljedećih načina zdravstvene njege: 1) njega u kući ili intravenska terapija, hemodijaliza ili intravenska kemoterapija < 30 dana prije početka IE 2) hospitalizacija u ustanovi za akutno liječenje < 90 dana prije početka IE ili 3) smještaj u staračkom domu ili ustanovi za dugoročnu njegu• IE opće populacije: znakovi i / ili simptomi IE koji počinju < 48 sati nakon prijema

pacijenta koji ne ispunjava kriterije za infekciju povezanu sa zdravstvenom njegom,

• IE povezan s intravenskom ovisnošću: IE kod aktivnog intravenskog ovisnika bez alternativnog izvora infekcije.

Aktivan IE:• IE s trajnom vrućicom i pozitivim hemokulturama ili• aktivne upalne lezije nađene pri operaciji ili• pacijent koji je još pod antibiotskim liječenjem ili• patohistološki dokaz aktivnog IE.

Recidiv• Relaps: ponovljene epizode IE uzrokovane istim mikroorganizmom <

6 mjeseci nakon prve epizode.• Reinfekcija: infekcija različitim mikroorganizmom ili ponovna epizoda IE

uzrokovana istim mikroorganizmom > 6 mjeseci nakon prve epizode.

6

3 - Preventivne mjere

Glavne izmjene preporuka za prevenciju IE

1. Zadržan je princip antibiotske profilakse pri postupcima s rizikom za razvoj IE u pacijenata s predisponirajućim stanjima srca, ali

2. antibiotska profilaksa mora biti ograničena na pacijente s najvišim rizikom za razvoj IE u slučaju podvrgavanja stomatološkim zahvatima najvišeg rizika.

Indikacije za antibiotsku profilaksu IE sužene su u usporedbi s prethodnim preporukama.

3. Dobra higijena usne šupljine i redoviti stomatološki pregledi važniji su od antibiotske profilakse za smanjenje rizika za razvoj IE.

4. Pravila asepse obvezna su tijekom rukovanja venskim kateterima i tijekom raznih invazivnih procedura kako bi se smanjila stopa IE povezanog sa zdravstvenom njegom.

5. Prospektivnim epidemiološkim studijama mora se vrednovati je li smanjena upotreba profilakse povezana s promjenom u incidenciji IE.

Preporučena profilaksa kod rizičnih stomatoloških zahvata

Alergološkaanamneza Antibiotik Odrasli Djeca

U jednoj dozi 30-60 minutaprije zahvata

Bez alergijena penicilinili ampicilin

Amoxicilinili

Ampicilin (1)2 g

p.o. ili i.v.50 mg/kgp.o. ili i.v.

Alergija na penicilinili ampicilin Klindamicin 600 mg

p.o. ili i.v.20 mg/kgp.o. ili i.v.

Cefalosporini se ne smiju koristiti kod pacijenata s anfilaksijom, angioedemom ili urtikarijom nakon primjene penicilina i ampicilina.

(1) Alternativno cefaleksin 2 g i.v. ili 50 mg/kg za djecu, cafazolin ili ceftriakson: 1 g i.v. za odrasle ili 50 mg/kg i.v. za djecu.

7

Predisponirajuća stanja srca s najvišim rizikom razvoja IEza koja je preporučena profilaksa pri izvođenju visokorizičnih zahvata

Preporuke: profilaksa Razreda Razinab

Antibiotska profilaksa više se ne preporuča u ostalim oblicima valvularnih ili prirođenih srčanih bolesti

O antibiotskoj profilaksi treba razmišljati samo kod pacijenata s najvišim rizikom razvoja IE:1. pacijenti s umjetnim zaliscima ili umjetnim materijalima

korištenim u popravljanju srčanog zaliska,2. pacijenti s preboljelim IE,3. pacijenti s prirođenom srčanom bolesti:

• a. cijanotičnom prirođenom srčanom greškom, bez kirurške korekcije ili sa zaostalim defektima, palijativnim šantovima ili premosnicama,

• b. prirođenom bolesti srca s kompletnom korekcijom defekta umjetnim materijalom postavljenim kirurški ili perkutanom tehnikom, do 6 mjeseci nakon zahvata,

• c. kada zaostaje defekt koji traje na mjestu implantacije umjetnog materijala ili naprave kirurškom ili perkutanom tehnikom.

IIa C

III C

a = razred preporukeb = razina dokaza

8

Preporuke profilakse infektivnog endokarditisakod pacijenata s najvišim rizikom prema vrsti rizičnog zahvata

Preporuke: profilaksa Razreda Razinab

B - Zahvati na respiratornom traktu

Antibiotska profilaksa se ne preporuča kod zahvata na respiratornom traktu, uključujući bronhoskopiju ili laringosko-piju bez biopsije, transnazalnu ili endotrahealnu intubaciju.

A - Stomatološki zahvati

O antibiotskoj profilaksi treba razmišljati kodizvođenja stomatoloških zahvata koji zahtijevaju manipulaciju oko gingivalne ili periapikalne regije zuba ili probijanje sluznice usta.Antibiotska profilaksa se ne preporuča kod lokalne anestezije zdravog tkiva, uklanjanja šavova, RTG zuba, postav-ljanja ili prilagodbe mobilnih zubnih proteza ili ortodontskih proteza ili bravica. Profilaksa se također ne preporuča kod odbacivanja mliječnih zuba ili traume usana i sluznice usta.

IIa

III

C

C

III C

a = razred preporukeb = razina dokaza

C - Zahvati na gastrointestinalnom ili urogenitalnom traktu

Antibiotska profilaksa se ne preporuča kod gastroskopije, kolonoskopije, cistoskopije ili transezofagealne ehokardiogra-fije.

III C

D - Koža i meke česti

Antibiotska profilaksa se ne preporuča za nijedan zahvat.

III C

9

4 - Dijagnoza

Klinički je tijek IE vrlo promjenljiv ovisno o uzročnom mikroorganizmu, prisut-nosti ili odsutnosti preegzistentnog oštećenja srca i načinu kliničke prezenta-cije. Atipična klinička prezentacija česta je kod starijih ili imunokompromitiranih pacijenata. Dijagnoza također može biti otežana kod pacijenata s umjetnim zaliscima ili drugim intrakardijalnim napravama te kod infektivnog endokarditisa s negativnom hemokulturom.

Ehokardiografija i hemokulture temelj su dijagnoze infektivnog endokarditisa.

4a. Ehokardiografija i druge slikovne tehnikeEhokardiografija mora se izvesti ubrzo nakon što se postavi sumnja na IE.

Prvo se izvodi transtorakalna ehokardiografija (TTE), ali u većini slučajeva sus-pektnog ili potvrđenog IE trebalo bi izvesti TTE i transezofagealnu ehokardio-grafiju (TEE). Tri ehokardiografska znaka smatraju se glavnim kriterijima za IE, uključujući vegetacije, apscese i novonastalu dehiscijenciju umjetnog zaliska.

Ehokardiografija je također korisna u procjeni težine bolesti, predviđanju kratko-ročne i dugoročne prognoze i praćenju pacijenata pod antibiotskom terapijom.

Druge slikovne tehnike uključujući MRI, CT i invazivnu angiografiju ograničene su vrijednosti za dijagnosticiranje IE, ali su korisne u dijagnozi i zbrinjavanju njegovih komplikacija.

10

*TEE nije obavezna kod izoliranog desnostranog IE prirodnog zaliska uz TTE dobre kvali-tete i nedvosmislenim ehokardiografskim nalazom.

IE = infektivni endokarditis; TEE = transezofagealna ehokardiografija; TTE = transtora-kalna ehokardiografija

11

Uloga ehokardiografije kod infektivnog endokarditisa

Preporuke: profilaksa

A - Dijagnoza

1. TTE se preporuča kao slikovna tehnika prvog izbora kod sumnje na IE.

2. TEE se preporuča kod pacijenata s visokom kliničkom sum-njom na IE i normalnim nalazom TTE.

3. Ponovna TTE / TEE u okvirima 7-10 dana preporuča se u slučaju inicijalno negativnog nalaza kada klinička sumnja na IE ostaje visoka.

4. TEE treba razmotriti kod većine odraslih pacijenata sa sum-njom na IE, čak i u slučajevima pozitivne TTE, zbog njene više osjetljivosti i specifičnosti, pogotovo za dijagnosticiranje apsce-sa i mjerenje veličine vegetacija.

5. TEE nije indicirana kod pacijenata s negativnim TTE dobre kvalitete i kod niske kliničke sumnje na IE.

I

I

I

IIa

III

B

B

B

C

C

a = razred preporuke, b = razina dokaza; TEE = transezofagealna ehokardiografija; TTE = transtorakalna ehokardiografija

Razreda Razinab

B - Praćenje tijekom terapije

1. Preporuča se ponoviti TTE i TEE odmah nakon što se po-sumnja na komplikacije IE (novi šumovi, embolizacije, perzisti-rajuća vrućica, srčano popuštanje, apscesi, atrioventrikularni blok).

2. O ponavljanju TTE i TEE treba razmisliti i kod praćenja ne-kompliciranog IE, s ciljem otkrivanja novih “tihih” komplikacija i praćenja veličine vegetacija. Izbor vremena i tehnike ponovlje-nog pregleda (TTE ili TEE) ovisi o početnom nalazu, tipu uzroč-nika i inicijalnom odgovoru na terapiju.

I

Ia

B

B

C - Intraoperativna ehokardiografija

Intraoperativna ehokardiografija indicirana je u svim slučajevima IE koji zahtijevaju kirurško liječenje.

I C

D - Praćenje po završetku terapije

TTE se preporuča po završetku antibiotske terapije zbog procje-ne funkcije srca te morfologije i funkcije srčanih zalistaka.

I C

12

4b. Mikrobiološka dijagnozaHemokulture su pozitivne u oko 85% svih slučajeva IE. Infektivni endokarditis s negativnim hemokulturama (BCNIE) uglavnom je vezan uz prethodnu anti-biotsku terapiju pa u tom slučaju ističemo potrebu za prekidanjem antibiotske terapije i ponavljanjem hemokultura. Takav postupak često odgađa postavljanje dijagnoze i započinjanje terapije te ima veliki utjecaj na klinički ishod. BCNIE se također primjećuje kod uzročnika zahtjevnih za kultivaciju i unutarstaničnih bakterija; njegova dijagnoza se tada zasniva na serologiji, imunološkim tehnika-ma, tehnikama molekularne biologije ili histologiji.

*Ako je uzročnik ostao nepoznat, a pacijent je stabilan, razmišljati o prekidu antibiotske terapije i onav-ljanju hemokultura.IE = infektivni endokarditis, PCR = lančana reakcija polimeraze

13

Preuzeto iz: Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG, Jr., Ryan T, Bashore T, Corey GR. Predložene modifikacije Duke kriterija za dijagnozu infektivnog endokarditisa. Clin Infect Dis 2000;30:633-638.

4c. Duke kriterijiDuke kriteriji bazirani na kliničkim, ehokardiografskim i mikrobiološkim nalazima imaju visoku osjetljivost i specifičnost (ukupno otprilike 80%) za dijagnozu IE. Duke kriteriji su korisni za klasifikaciju IE, ali su u nekim podgrupama vrijednosti ograničene (CRDIE, PVE, BCNIE) i ne mogu zamijeniti kliničku procjenu.

Modificirani Duke kriteriji za dijagnozu infektivnog endokarditsa

GLAVNI KRITERIJI

Pozitivne hemokulture za IE:• Tipični mikroorganizmi za IE izolirani iz 2 zasebne hemokulture:

Viridans streptokoki, Streptococcus bovis, HACEK grupa, Staphylococcus aureus ili enterokoki stečeni u općoj populaciji, u nedostatku primarnog žarišta,

ili• Mikroorganizmi u skladu s IE iz trajno pozitivnih hemokultura:

najmanje 2 pozitivne hemokulture iz uzoraka uzetih u razmaku od > 12h ili sve 3 ili većina od ≥ 4 zasebnih hemokultura (prvi i zadnji uzorak uzeti u razmaku od najmanje 1h)

ili• Jedna pozitivna hemokultura na Coxiellu burnetti ili titar IgG antitijela > 1:800

Dokaz zahvaćenosti endokarda:• Pozitivan ehokardiografski nalaz za IE:

Vegetacije - absces - novonastala djelomična dehiscijencija umjetnog zalisk• Novonastala valvularna regurgitacija

SPOREDNI KRITERIJI

• Predispozicija: predisponirajuće oštećenje srca, intravenska ovisnost• Vrućica: temperatura > 38°C• Vaskularni fenomeni: embolizacije velikih arterija, septični infarkti pluća, mikotične

aneurizme, intrakranijalna krvarenja, konjunktivalna krvarenja, Janewayeve lezije• Imunološki fenomeni: glomerulonefritis, Oslerovi čvorići, Rothove pjege, reumato-

idni faktor• Mikrobiološki dokazi: pozitivna hemokultura koja ne odgovara velikim kriterijima ili

serološkom dokazu aktivne infekcije mikroorganizmom u skladu s IE

Dijagnoza IE je konačna u prisutnosti 2 glavna kriterija ili1 glavnog i 3 sporedna kriterija ili5 sporednih kriterija

Dijagnoza IE je moguća u prisutnosti1 glavnog i 1 sporednog kriterija ili3 sporedna kriterija

14

5 - Prognostička procjena pri prijemu

Unutarbolnička smrtnost pacijenata s IE još je uvijek visoka, a kreće se od 10-20% te se značajno razlikuje od pacijenta do pacijenta.

Brzo prepoznavanje pacijenata s najvišim rizikom smrti omogućava nam prepo-znavanje onih pacijenata koji će imati više koristi od pažljivijeg praćenja i agre-sivnijeg terapijskog pristupa (npr. hitnog kirurškog zahvata).

Prognostička procjena pri prijemu može se izvesti korištenjem jednostavnih kliničkih, mikrobioloških i ehokardiografskih parametara te se treba koristiti u izboru najbolje terapijske opcije.

Prediktori lošeg ishoda u pacijenata s IE

Karakteristike pacijenta:• starija životna dob,• IE umjetnog zaliska,• dijabetes melitus ovisan o inzulinu,• pridružene bolesti (npr. loše opće stanje, prethodna bolest kardiovaskularnog

sustava, bubrega ili pluća).

Prisutnost komplikacija IE:• srčano popuštanje,• bubrežna insuficijencija,• moždani udar,• septični šok,• perianularne komplikacije.

Mikroorganizam:• S. aureus,• gljivice,• gram-negativni bacili.

Ehokardiografski nalaz:• perianularne komplikacije,• teška lijevostrana valvularna regurgitacija,• niska ejekcijska frakcija lijevog ventrikula00,• plućna hipertenzija,• velike vegetacije,• teška disfunkcija umjetnog zaliska,• prerano zatvaranje mitralnog zaliska i drugi znakovi povišenog dijastoličkog

tlaka.

15

6 - Antimikrobna terapija: principi i metode

Terapija IE počiva na kombinaciji produljene antimikrobne terapije i, kod otprilike polovice pacijenata, kirurškom odstranjenju inficiranih tkiva.

Produljena terapija kombinacijom baktericidnih lijekova temelj je liječenja IE. An-tibiotsko liječenje PVE treba trajati duže (barem 6 tjedana) od liječenja endokar-ditisa prirodnih zalistaka (NVE) (2-6 tjedana).

I kod NVE i kod PVE trajanje terapije računa se od prvog dana učinkovite an-tibiotske terapije, a ne od dana kirurškog zahvata. Nakon operacije novi ciklus antibiotskog liječenja treba započeti samo ako su kulture sa zalistaka pozitivne, a izbor antibiotika treba temeljiti na osjetljivosti zadnjeg dobivenog bakterijskog izolata.

16

Antibiotsko liječenje infektivnog endokarditisa uzrokovanogoralnim streptokokima i grupom D streptokoka

Sojevi osjetljivi na penicilin (MIC < 0,125 mg/L)

Antibiotik Doziranje i način primjene Trajanje(u tjednima)

Razina dokaza

Standardno liječenje

Penicilin Gili Amoksicilinili Ceftriakson

12-18 milijuna IJ/dan i.v. u 6 doza100-200 mg/kg/dan i.v. u 4-6 doza2 g/dan i.v. ili i.m. u 1 dozi

444

IBIBIB

Dvotjedno liječenje

Penicilin Gili Amoksicilinili Ceftriaksons Gentamicinomili Netilmicinom

12-18 milijuna IJ/dan i.v. u 6 doza100-200 mg/kg/dan i.v. u 4-6 doza2g/dan i.v. ili i.m. u 1 dozi

3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 1 dozi4-5 mg/kg/dan i.v. u 1 dozi

222

22

IBIBIB

IBIB

Kod pacijenata alergičnih na beta-laktame

Vankomicin 30 mg/kg/dan i.v. u 2 doze 4 IC

Sojevi umjereno rezistentni na penicilin (MIC 0,125 – mg/L)

Standardno liječenje

Penicilin Gili Amoksicilins Gentamicinom

24 milijuna IJ/dan i.v. u 6 doza200 mg/kg/dan i.v. u 4-6 doza

3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 1 dozi

44

2

IBIB

Kod pacijenata alergičnih na beta-laktame

Vankomicins Gentamicinom

30mg/kg/dan i.v. u 2 doze

3mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 1 dozi

4

2

IC

17

Antibiotsko liječenje infektivnog endokarditisauzrokovanog Staphylococcus spp.

Prirodni zalisci


Razina dokaza

Meticilin osjetljivi stafilokoki

(Flu)kloksacilinili oksacilins Gentamicinom

12 g/dan i.v. u 4-6 doza

3mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze

4-6

3-5 dana

IB

Pacijenti alergični na penicilin ili meticilin rezistentni stafilokoki

Vankomicins Gentamicinom

30 mg/kg/dan i.v. u 2 doze

3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze

4-6

3-5 dana

IB

Umjetni zalisci

Meticilin osjetljivi stafilokoki

(Flu)kloksacilinili oksacilins Rifampinomi Gentamicinom

12g/dan i.v. u 4-6 doza

1200mg/dan i.v. ili per os u 2 doze


≥ 6

≥ 6

2

IB

Pacijenti alergični na penicilin ili meticilin rezistentni stafilokoki

Vankomicins Rifampinomi Gentamicinom

30mg/kg/dan i.v. u 2 doze

1200mg/dan i.v. ili per os u 2 doze


≥ 6

≥ 6

2

IB

18

Antibiotsko liječenje infektivnog endokarditisauzrokovanog Enterococcus spp.

Soj osjetljiv na beta-laktame i gentamicin

Amoksicilins Gentamicinom

100-200 mg/kg/dan i.v. u 4-6 doza


4-6

4-6

IB

ILI Ampicilin

s Gentamicinom

200 mg/kg/dan i.v. u 4-6 doza


4-6

4-6

IB


Razina dokaza

ILI Vankomicin(a)

s Gentamicinom



6

6

IC

(a) = za pacijente koji ne toleriraju beta-laktame

19

Preporučena antibiotska terapija za početnoempirijsko liječenje infektivnog endokarditisa

Soj osjetljiv na beta-laktame i gentamicin

Ampicilin-subactamili Amoksicilin-klavulanats Gentamicinom

12 g/dan i.v. u 4 doze

12 g/dan i.v. u 4 doze


4-6

4-6

4-6

IIb C

IIb C


Razina dokaza

Vankomicin(a)s Gentamicinoms Ciprofloksacinom



1000 mg/dan per os u 2 dozeili 800 mg/dan i.v. u 2 doze

4-6

4-6

4-6

IIb C

Umjetni zalisci (rani, < 12 mjeseci nakon operacije)

Vankomicins Gentamicinoms Rifampinom



1200 mg/dan per os u 2 doze

6

2

IIb C

Umjetni zalisci (kasni, > 12 mjeseci nakon operacije)

Isto kao i za prirodne zaliske

a) = za pacijente koji ne toleriraju beta-laktame

20

7 - Indikacije za operaciju i izbor optimalnog trenutka za operaciju kod lijevostranog NVE

Kirurško se liječenje koristi kod otprilike polovice pacijenata s IE zbog teških komplikacija. Tri su glavne komplikacije i indikacije za ranu operaciju u aktivnoj fazi, tj. u fazi kada pacijent još dobiva antibiotsku terapiju: srčano popuštanje (HF), nekontrolirana infekcija i prevencija embolijskih incidenata povezanih s IE.

21

Indikacije za operaciju i izbor optimalnog trenutka za operacijukod lijevostranog IE prirodnih zalistaka

A - ZATAJENJE SRCA

IE aortalnog ili mitralnog zaliska s teškom akutnom regurgitacijom ili opstrukcijom zaliska s posljedič-nim refrakternim plućnim edemom ili kardiogenim šokom˝

Najviši stupanj hitnosti

I B

Preporuke: indikacije za operaciju Optimalan trenutak* Razreda Razinab

a = razred preporuke, b = razina dokaza* Najviši stupanj hitnoSTI: operacija unutar 24 sata, hitna operacija: unutar nekoliko dana, elektivna operacija: nakon barem jednog ili dva tjedna antibiotske terapije# Ukoliko je vjerojatno očuvanje prirodnog zaliska, operacija može biti odabrani način liječenja.

IE aortalnog ili mitralnog zaliska s fistulom u srčanu komoru ili perikard uzrokujući plućni edem ili šok


I B

IE aortalnog ili mitralnog zaliska s teškom akutnom regurgitacijom ili opstrukcijom zaliska i perzistirajćim srčanim popuštanjem ili ehokardiografski znakovi loše hemodinamike (rano zatvaranje mitralnog zaliska ili plućna hipertenzija)

Hitno I B

IE aortalnog ili mitralnog zaliska s teškom regurgita-cijom i bez srčanog popuštanja

Elektivno IIa B

B - NEKONTROLIRANA INFEKCIJA

Lokalno nekontrolirana infekcija (apsces, lažna aneurizma, fistula, rastuće vegetacije)

Hitno I B

Trajna vrućica i pozitivne hemokulture > 7-10 dana Hitno I B

Infekcija uzrokovana gljivama ili multirezistentnim uzročnicima

Hitno / elektivno

I B

C - PREVENCIJA EMBOLIZACIJE

IE aortalnog ili mitralnog zaliska s velikim vegetaci-jama (> 10 mm) kojem slijedi 1 ili više embolizacija unatoč odgovarajućoj antibiotskoj terapiji

Hitno I B

IE aortalnog ili mitralnog zaliska s velikim vegetaci-jama (> 10mm) uz druge prediktore kompliciranog tijeka (srčano popuštanje, perzistirajuća infekcija, apsces)

Hitno I B

Izolirane vrlo velike vegetacije (> 15mm)# Hitno IIb B

22

8 - Neurološke komplikacije

Neurološke manifestacije razvijaju se u 20-40% svih pacijenata s IE i uglavnom su posljedica embolizacije vegetacija. Moždani je udar vezan uz visok mortali-tet. Brza dijagnoza i početak odgovarajuće antibiotske terapije od velikog su značaja u prevenciji prve ili rekurirajućih neuroloških komplikacija.

Nakon ishemičnog moždanog udara operacija srca nije kontraindicirana osim ako se ocjeni da je neurološka prognoza loša. Optimalni vremenski interval iz-među moždanog udara i kardiokirurškog zahvata je nepoznat. Ako je CT-om glave isključeno moždano krvarenje, a neurološki deficit nije težak, ne treba odgađati operaciju indiciranu zbog srčanog popuštanja (HF), nekontrolirane in-fekcije ili trajno visokog rizika embolizacije te se zahvat može izvesti s relativno niskim neurološkim rizikom (3-6%) i visokom mogućnosti kompletnog neuro-loškog oporavka. Obratno, u slučajevima s intrakranijalnim krvarenjem, neuro-loška prognoza je nepovoljnija i operacija se mora odgoditi barem mjesec dana.

24

9 - IE umjetnih zalistaka (PVE)

PVE čini 20% svih slučajeva IE s povećanom incidencijom. Postavljanje dijagno-ze mnogo je teže nego kod NVE. Složeni PVE, stafilokokni PVE i rani PVE re-zultiraju lošijim prognozama ako se tretiraju bez kirurškog zahvata i mora im se agresivno pristupiti. Pacijenti s jednostavnim, ne-stafilokoknim i kasnim PVE mogu se liječiti konzervativno uz pomno praćenje.

25

a = razred preporuke, b = razina dokaza;* Najviši stupanj hitnosti: operacija unutar 24 sata, hitna operacija: unutar nekoliko dana, elektivna operacija: nakon barem jednog ili dva tjedna antibiotske terapije

Indikacije i izbor optimalnog trenutka za operaciju kod IE umjetnih zalistaka (PVE)

A - ZATAJENJE SRCA

PVE s teškom disfunkcijom proteze (dehiscijencija ili obstrukcija) s posljedičnim refrakternim plućnim edemom ili kardiogenim šokom


I B

Preporuke: indikacije za operaciju Optimalan trenutak* Razreda Razinab

PVE s fistulom u srčanu komoru ili perikard uzroku-jući refrakterni plućni edem ili šok


I B

PVE s teškom disfunkcijom proteze i perzistirajućim srčanim popuštanjem

Hitno I B

Teška dehiscijencija proteze bez srčanog popuštanja (HF)


I B

B - NEKONTROLIRANA INFEKCIJA

Lokalno nekontrolirana infekcija (apsces, lažna aneurizma, fistula, rastuće vegetacije)

Hitno I B

PVE uzrokovan gljivama ili multirezistentnim uzročnicima

Hitno/elektivno

I B

PVE s trajnom vrućicom i pozitivnim hemokultura-ma > 7-10 dana

Hitno I B

PVE uzrokovan stafilokokima ili gram-negativnim bakterijama (većina slučajeva ranog PVE)

Hitno/elektivno

IIa C

C - PREVENCIJA EMBOLIZACIJE

PVE s rekurirajućim embolizacijama unatoč odgova-rajućem antibiotskom liječenju

Hitno I B

PVE s velikim vegetacijama (>10 mm) uz druge prediktore kompliciranog tijeka (srčano popuštanje, perzistirajuća infekcija, apsces)

Hitno I C

PVE sa izoliranim vrlo velikim vegetacijama(>15 mm)

Hitno IIb C

26

10 - Infektivni endokarditis vezan uz srčane uređaje (CDRIE)CDRIE je jedan od dijagnostički najtežih oblika IE te na njega treba posumnjati u prisutnosti često varljivih smptoma, osobito kod starijih pacijenata. Prognoza je loša, pogotovo zato što pogađa starije pacijente s pridruženim komorbidi-tetom. Kod većine pacijenata CDRIE mora se liječiti produženom antibiotskom terapijom i uklanjanjem srčanog uređaja.

a = razred preporuke; b = razina dokaza

Produljeno antibiotsko liječenje i uklanjanje uređaja preporu-čuju se kod definitivnog CDRIE.

B

Preporuke: desnostrani infektivni endokarditis Razreda Razinab

I

A - Principi terapije

O uklanjanju uređaja treba razmišljati kada se sumnja na CDRIE na bazi okultne infekcije bez drugog izvora infekcije.

CIIa

Moguće je razmatrati uklanjanje uređaja kod pacijenata s endokarditisom prirodnog ili umjetnog zaliska i srčanim uređa-jem bez dokaza za pridruženu infekciju uređaja.

CIIb

Perkutano uklanjanje preporuča se kod većine pacijenata s CDRIE, čak i u onih s velikim (> 10 mm) vegetacijama.

BI

B - Način uklanjanja uređaja

O kirurškom uklanjanju treba razmišljati kada je perkutano uklanjanje nepotpuno ili nemoguće ili kod pridruženog teškog destruktivnog IE trikuspidnog zaliska.

CIIa

O kirurškom uklanjanju može se razmišljati kod pacijenata s vrlo velikim (> 25mm) vegetacijama.

CIIb

Nakon uklanjanja uređaja preporuča se ponovna procjena o potrebi reimplantacije.

BI

C - Reimplantacija

Kada je reimplantacija indicirana, treba po mogućnosti biti odgođena kako bi se omogućilo nekoliko dana ili tjedana antibiotske terapije.

BIIa

Privremeni srčani predvodnik se ne preporuča. CIII

Preporuča se rutinska antibiotska profilaksa prije implantacije srčanog uređaja.

BI

D - Profilaksa

27

11 - Desnostrani infektivni endokarditis

Desnostrani IE najčešće se susreće kod intravenske ovisnosti (IVDA) i prirođenim srčanim bolestima (CHD). Dijagnostičke osobitosti uključuju respiratorne simp-tome i vrućicu. TTE je izrazito važan za te pacijente. Unatoč relativno niskoj bol-ničkoj smrtnosti, desnostrani IE ima visoki rizik recidiva kod intravenskih ovisnika (IVDA) te se u toj grupi preporuča konzervativniji pristup kirurškom liječenju.

Indikacije za kiruško liječenje desnostranog infektivnog endokarditisa

O kirurškom liječenju treba razmišljati u sljedećim slučajevima:

• mikroorganizama koji su teški za eradikaciju (npr. perzi stirajuće gljivice) ili bakterijemije > 7 dana (npr. S. aureus, P. aeruginosa) unatoč odgovarajućoj antimikrobnoj terapiji ili

• perzistentne vegetacije trikuspidnog zaliska > 20 mm nakon rekurentnih plućnih embolusa sa ili bez pridruženog popuštanja desnog srca ili

• desnostranog srčanog popuštanja uzrokovanog teškom trikuspidalnom regurgitacijom s lošim odgovorom na diuretsku terapiju.

C

Preporuke: desnostrani infektivni endokarditis Razreda Razinab

IIa

a = razred preporuke; b = razina dokaza

28

Bilješke

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY2035, ROUTE DES COLLES

LES TEMPLIERS - BP 17906903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX - FRANCE

TEL: +33 (0)4 92 94 76 00FAX: +33 (0)4 92 94 76 01

E-mail: [email protected]


INFEKTIVNI ENDOKARDITIS - kardio.hr 1 - Uvod Infektivni endokarditis (IE) težak je oblik bolesti...

Documents

Transcript of INFEKTIVNI ENDOKARDITIS - kardio.hr 1 - Uvod Infektivni endokarditis (IE) težak je oblik bolesti...