Infective Endocarditis

Epidemiology of Endocarditis

Incidence the same or slightly increased 1.7-6.2/100,000 depending on the populationThe age of subjects with endocarditis has increased overthe past 60 years (30-40 to 47-69) Among injecting drug users the incidence is as high as 150-2000/100,000 person yearsThere has also been a change in the microbiology of cases Increasing incidence of staphylococciThere has been an increasing incidence of nosocomialendocarditis - both native and prosthetic valveThere is an increased risk of IE among injecting drugusers, patients on long-term hemodialysis, patients withintravenous catheters, diabetics and HIV-infected patients

endovascular microbial infection of cardiovascular structures including endarteritiris of the large intrathoracic vessels or of intracardiac foreign bodies facing the blood stream.ESC Guidelines,2004Definition of Infective Endocarditis

Characteristic lesion vegetation containing : platelets, erythrocytes, fibrin, inflamatory cells and microorganisms.

Pathogenesis of Infective Endocarditis

Valvular endotheliumMucous membranes - otherperipheral tissueCongenital abnormalities,turbulent blood flowTrauma - damage attissue surfaceNonbacterial thrombus,Native valvesTransientbacteremia Adherence and colonizationPlatelet adherence, fibrin deposition vegetation formationElaboration of bacterial enzymes, proteases

Factors Contributing to the Pathogenesisof Endocarditis

Hemodynamics - blood flow patternsBacterial propertiesHost factors

The Pathogenetic Basis for the ClinicalManifestations of Infective Endocarditis

Valvular destruction and local intracardiaccomplicationsBland or septic embolization of vegetationsSustained bacteremiaImmunologic phenomena

Osler, Gulstonian Lectures, Lancet, 1885Weinstein and Schlesinger NEJM, 1974

Incubation period - NVE 2 weeks - PVE 2-5 weeks or more Signs and symptoms Symptoms % Signs % Demam 80-85 % Demam 80-90 % Menggigil 42-75 % Murmur 80-85 % Keringat 25 % Changing/new murmur 10-40 % Anoreksia 25-55 % Abnormalitas syaraf 30-40 % Penurunan BB 25-35 % Kejadian emboli 20-40 % Malaise 25-40 % Splenomegali 15-50 % Dyspnea 20-40 % Clubbing 10-20 % Batuk 25 % Manifestasi perifer Stroke 13-20 % Oslers node 7 -10 % Sakit kepala 15-40 % Splinter haemorrhage 5-15 % Mual/muntah 15-20 % Petechiae 10-40 % Myalgia/arthralgia 15-30 % Janeway lesion 6-10 % Nyeri dada 8-35 % Retinal lesion/Roth spot 4-10 % Nyeri perut 5-15 % Nyeri punggung 7-10 % Confusion 10-20 %Karchmer AW. Infective endocarditis. In : Braunwald E,editor, Heart Disease. 5th edn Philadelphia:Saunders;1997 Clinical features

Clinical featuresJaneways lesionSplinter haemorrhageMylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults.NEJM 2001;345:1318-29.

Conjuctival petechiaeOslers nodeMylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults.NEJM 2001;345:1318-29.Clinical features

Berdasarkan : (a) aktifiti penyakit dan rekurensi, (b) status diagnosa, (c) patogenesis, (d) letak anatomi, dan (e)mikrobiologi Terminologi baru : - active mitral valve IE due to Enterococcus faecalis - healed recurrent PVE due Staphylococcus epidermidis - suspected culture negative late mitral valve endocarditis KLASIFIKASI DAN TERMINOLOGIESC guidelines

KLASIFIKASI DAN TERMINOLOGIaktifitirekurensTerminologidiagnosispatologianatomimikrobiologiEpisode 1aaktifsembuhrelapsrekurenssuspectedpossibleEarly PVELate PVEIVDAbKatup mitral, Aorta, trikuspiddsbMikroorganismeKultur negatifSerologis negatifPCR negatifHistologis negatifdefiniteanativeaa bila kolom rekurens, terminologi diagnosis, dan atau patologi tanpa teks, menunjukkan episode pertama (bukan relaps atau rekurens), definite IE (bukan suspected atau possible) dan keterlibatan katup asli (native valve)b intravenous drug abuseTerminologi Endokarditis InfektifESC guidelines

KRITERIA DUKE

A. Endokarditis infektif definitif : 1. Kriteria patologi Mikroorganisme : dibuktikan dengan hasil biakan atau histologi vegetasi atau pada vegetasi yang mengalami emboli atau pada abses dalam jantung atau Lesi patologi : abses dalam jantung dan vegetasi yang diperjelas oleh histologis yang memperlihatkan EI aktif

2. Kriteria klinik : 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan atau 3 minor atau 5 kriteria minorDIAGNOSIS

B. Kemungkinan endokarditis infektif (possible) Hasil sesuai dengan EI tetapi tidak cukup definitive, maupun rejected C. Endokarditis infektif ditolak (rejected ) - Terdapat bukti kuat yang menunjang gejala yang disebabkan penyakit lain - Perbaikan manifestasi EI dengan pengobatan antibiotik dalam waktu 4 hari atau kurang - Tidak ditemukan bukti EI pada operasi atau otopsi setelah pengobatan antibiotik 4 hari atau kurang

DIAGNOSISESC guidelines

lebih dianjurkan sampel darah arterisaat suhu tubuh meningkat ?dilakukan paling sedikit 3 kali, jarak 1 jam tusukan langsungsampel : 2 tabung (aerob dan anaerob) berisi 50 ml media + 10 ml darah dibiakkan suhu 37o c selama 5-6 harikeadaan khusus : - sepsis antibiotik empiris setelah ambil sampel - terapi antibiotik jangka pendek stop 3 hari - terapi antibiotik jangka panjang stop 6-7 hari

BIAKAN DARAHESC guidelines

ALGORITME PEMERIKSAAN EKOKARDIOGRAFIGAMBARAN EKOKARDIOGRAFIKECURIGAAN EISEGERA TTEBILA MELIBATKAN ALAT/ KATUP BUATANKUALITAS GAMBAR BAIKTTE POSITIFDICURIGAI ATAU DIDOKUMENTIR KOMPLIKASI ATAU BEDAH SELAMA FASE AKTIF EIKECURIGAANRENDAHTINGGITEE+--++--+ESC guidelines

Principles of Therapy

Bactericidal antibiotics must be usedProlonged therapy is necessary (weeks)Treatment is best started after multiple sets of bloodcultures have been taken.Urgency in the initiation of therapy is required for acute but not subacute endocarditis.Synergistic combinations of antibiotics are used when available.

EVALUASI : - DEMAM MENETAP ULANGAN BIAKAN DARAH (8 MGG SETELAH DARAH I)- BERHASIL : BIAKAN DARAH NEGATIF SETELAH 7 HARI PENGOBATAN- GAGAL : BIAKAN DARAH POSITIF SETELAH 10 HARI PENGOBATANPENATALAKSANAAN

TIMING OF SURGERY

TIMING OF SURGERY

Prevention of Infective Endocarditis

High risk Prosthetic valve Complex congenital heart disease Previous endocarditisModerate risk Acquired valvular dysfunction (e.g. rheumatic valve) Mitral valve prolapse with regurgitationNegligible risk Mitral valve prolapse without regurgitation Rheumatic fever without valvular dysfunction

AHA Recommendations, JAMA 277:1794, 1997

Prophylaxis RecommendedDental procedures - extractions, cleaning withbleeding, periodontal proceduresRespiratory tract - tonsillectomy, rigidbronchoscopyGastrointestinal - schlerotherapy, biliary tractsurgeryGenitourinary - C-section, cystoscopy, prostatesurgery

JAMA 277:1794, 1997

Risiko tinggi : penyakit jantung bawaan sianotik, riwayat EI, penyakit katup terutama regurgitasi aorta dan mitralRisiko sedang : prolaps katup mitral disertai regurgitasi atau penebalan katup, stenosis katup mitral, trikuspid, pulmonal, kardiomiopati hipertropiRisiko rendah : defek septum atrium, penyakit jantung iskemik Pengguna obat intravena FAKTOR RISIKO

TRAUMA MEKANIK, IMUNOLOGIS ENDOKARDIUM TIDAK INTAK PERLEKATAN MIKROTROMBUS

MIKRORGANISME KE DALAM SIRKULASI MELEKAT PADA ENDOKARDIUM

BERTAMBAH BANYAK DAN MERANGSANG FORMASI TROMBUS SELANJUTNYA

VEGETASI

IVDA ?

PATOGENESIS

Patologi NVE - Kardiak - Non kardiakEndokarditis sisi kanan Endokarditis sisi kiri

Patologi PVE

PATOGENESIS

GAMBARAN EKOKARDIOGRAFIPotongan tranesofagus dan transgaster gambaran ventrikel kanan dan kiri, atrium kanan dan kiri, katup mitral, katup trikuspid, septum interventrikular dan interatrial, serta aorta.Eur Heart J 1995

2. BedahINDIKASI :NVE : - gagal jantung - demam menetap - destruksi jaringan sekitar katup - kuman penyebabnya adalah jamur, Brucella spp, Coxiella spp - emboli berulang - destruksi katup - komplikasi neurologi PENATALAKSANAAN

PVE : - early PVE - late PVE PENATALAKSANAAN

Emboli Komplikasi paru Gagal jantung Miokarditis, Acute Renal Failure Gangguan konduksi KOMPLIKASI

Pemberian obat untuk profilaksis ditujukan pada pasien-pasien yang mempunyai risiko tinggi dan sedang Probabiliti terjadinya EI tertinggi pada tindakan terhadap gigi dan mulut

Profilaksis terhadap kuman enterokokus, streptokokus bovis dan enterobacteriaceae PENCEGAHAN

EI memberi risiko morbiditas dan mortalitas yang tinggi..Terminologi EI berdasarkan aktifiti, rekurensi, anatomi, mikrobiologi.Faktor risiko penting untuk mencegah terjadinya EI diantaranya dengan cara memberikan obat profilaksis sebelum tindakan diagnosis dan terapi.Gambaran klinis secara umum sama, akibat proses kardiak dan non kardiakDiagnosis berdasarkan klinis, pemeriksaan ekokardiografi terutama TEE, dan biakan darah, kemudian ditentukan dengan kriteria Duke.Penatalaksanaan : medikamentosa dan atau bedahKomplikasi harus diperhatikan selama masa perawatan KESIMPULAN

Infective Endocarditis:Definitions A microbial infection of a cardiac valve or theendocardium caused by bacteria, fungi, or chlamydia Often categorized as acute or subacute based on therapidity of the clinical course Alternatively described by type of risk factor e.g., nosocomial,prosthetic valve, intravenous drug use - associated Pathological findings include the presence of friablevalvular vegetations containing bacteria, fibrin andinflammatory cells. There is often valvular destructionwith extension to adjacent structures. Embolic lesions may demonstrate similar findings

Historical Perspective.. A concretion larger than a pigeons egg; contained in the left auricle. Burns, 1809Oslers Gulstonian lectures provided the 1st comprehensive overview of the diseaseLewis and Grant (1923) were the first to link a transient bacteremia with deformed valves as the two predominant risk factors for infectionThe introduction of penicillin marked the first successful therapy for this otherwise lethal infection

Oslers Gulstonian

Microbiology of Native Valve Endocarditis in Urban Hospitals

Organisms Percent Cases

Streptococcus spp. 34Enterococcus spp. 6Staphylococcus aureus 40Coagulase-negative staphylococci 5Gram negative bacilli 6Fungi 2Misc. / Polymicrobial 3Culture negative 4

Karchmer, Scientific American Medicine, 1999

Risk Factors for Infective Endocarditis

Dental procedures, poor dental hygiene - viridans streptococci, nutritionally variant streptococci, HACEKProsthetic valves Early: coagulase negative staphylococci, S. aureus Late: coagulase negative staphylococci, viridans streptococciGastrointestinal or genitourinary procedures - enterococci or S. bovis (colon carcinoma)Nosocomial - S. aureus (including MRSA), Gram negatives,Candida species

Brouqui and Raoult, Clin Microbiol Rev, 2001

Risk Factors for Infective Endocarditis

Nosocomial - S. aureus (including MRSA), Gram negatives, Candida speciesHIV - S. aureusAnimal or farm exposure: Coxiella, Chlamydia, BrucellaHistory of homelessness, alcoholism (body lice): Bartonella

Pathogenesis of Endocarditis

Inoculation of bacteria colonizing a mucosal (e.g., oral mucosa) or peripheral tissue site into the bloodstreamTransient bacteremia of a serum-resistant pathogen capable of adhering to a cardiac valvular surfaceTurbulent blood flow across the valveBacterial adherence to cardiac valvular surfacePathogen - host tissue interaction resulting in vegetation formation and local tissue damage Bacterial persistenceDissemination of infection to other tissue sites and elicitation of systemic findings

Immunologic Manifestations of Infective Endocarditis

Hypergammaglobulinemia; both antigen specific andpolyclonal B cell activation (e.g., rheumatoid factor) May block IgG opsonic response, accelerate microvascular damage or stimulate phagocytosisVasculitis Circulating immune complexes HypocomplementemiaClinical syndromes: Lumpy-Bumpy glomerulonephritiswith deposition of complexes plus complement, Oslers nodes

Jamur Candida spp CNE (Culture Negative Endocarditis )PENATALAKSANAANTerapi empiris terhadap Culture Negative Endocarditis pada NVE atau PVENVE

Vankomisin 15.0 mg/kg iv setiap 12 jam 4-6 minggu + gentamicin 1.0 mg/kg i.v setiap 8 jam 2 minggu

PVE

Vankomisin 15.0 mg/kg i.v setiap 12 jam 4-6 minggu + Rifampisin 300-450 p.o setiap 8 jam 4-6 minggu + Gentamisin 1.0 mg/kg i.v setiap 8 jam 2 minggu

Gram negatifEnterobacteriaceae : beta laktam dosis tinggi + gentamisin 3 mg/kg hari dalam 2-3 dosis selama 4-6 mingguPseudomonas : beta laktam dosis tinggi dengan antipseudomonas + tobramisin 3 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis selama 6 mingguHACEK : generasi III cephalosporin, misalnya ceftriakson 2 gr/hari iv dosis tunggal selama 3-4 minggu pada NVE dan 6 minggu pada PVE. Selain itu Ampisilin sampai 12 gr/hari dalam 3-4 dosis + gentamisin (3 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis)Coxiella burnette : Doksisiklin 100 mg iv setiap 12 jam + Rifampin

PENATALAKSANAANTerapi endokarditis oleh karena kuman jenis lain

Terapi endokarditis karena enterokokus dan streptokokus resistens terhadap penisilinPENATALAKSANAANPenisilin MIC < 8 mg/l dan Penisilin G 16-20 juta IU terbagi 4-6 dosis + gentamisin MIC < 500 mg/l gentamisin 3 mg/ kg /24jam terbagi 2 dosis selama 4 mgg

Alergi penisilin dan enterococal yang Vankomisin 30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2suseptibel terhadap penisilin/ + gentamisin seperti di atas selama 6 mggGentamisin

Resisten terhadap penisilin Vankomisin 30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2 + gentamisin seperti di atas selama 6 mgg

Terapi pada NVE dan PVE oleh karena Streptokokus PENATALAKSANAANRegimen A NVE : suseptibilitas penuh terhadap penisilin (MIC < 0,1 mg/l)

Usia < 65 th, Penisilin G 12-20 juta UI/24 jam iv terbagi 4-6 dosis selama serum kreatinin normal 4 mgg + gentamisin3 mg/ kg 24jam (max 240mg/hr), terbagi 2-3 dosis selama 2 mgg Kondisi sama dg di atas Penisilin G 12-20 juta UI/24 jam iv terbagi 4-6 dosis selamatanpa komplikasi dan 2 atau 4 mgg dilanjutkan terapi ambulatoarsetelah 7 hari respon terapi cepat perawatan di rumah sakit

Usia > 65 th dan atau Penisilin G sesuai fungsi ginjal selama 4 mgg atau serum kratinin meningkat ceftriaxon 2 g/ 24 jam dosis tunggal selama 4 mggatau alergi penisilin

Alergi penisilin atau Vankomisin 30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2 selama 4 mgg Sepalosprorin Regimen B :suseptibiliti terhadap penisilin (MIC 0,1 mg/l-0,5 mg/l) atau PVE Penisilin G 12-20 juta UI/24 jam iv terbagi 4-6 dosis atau Ceftriaxon 2 gr / 24 jam dosis tunggal selama 4 mgg + gentamisin 3 mg/ kg /24jam terbagi 2-3 dosis selama 2 mgg Regimen C resisten terhadap penisilin, MIC > 0,5 mg/l Terapi sama dengan enterokokus

Terapi Endokarditis oleh karena StaphylococcusPENATALAKSANAANRegimen A NVE MSSA tidak alergi penisilin MSSA alergi penisilin MRSA Oksasilin 8-12 gr/24 jam iv,terbagi 4 dosis selamaminimal 4 mgg + gentamisin 3 mg/ kg /24jam (max 240mg/hr), terbagi 3 dosis pada 3-5 hari pertama Vankomisin 30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2 selama 4-6 mgg + gentamisin 3 mg/ kg /24jam ( maksimal240mg/hr), terbagi 3 dosis pada 3-5 hari pertama Vankomisin30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2 dosis selama 6 mgg

Regimen B PVE MSSA MRSA, CONS Oksasilin 8-12 gr/24 jam iv,terbagi 4 dosis + rifampicin 900 mg/24 jam iv terbagi 3 dosis, selama 6-8 minggu, +gentamisin 3 mg/ kg /24jam (max 240mg/hr), terbagi 3 dosis selama 2 mgg opertama pengobatan Vankomisin30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2 selama 6 minggu, + rifampisin 300 mg/ 24 jam iv terbagi 3 dosis, + gentamisin 3 mg/ kg /24jam ( maksimal 240 mg/hari) terbagi 3 dosis, seluruhnya selama 6-8 mgg ESC guidelines

1. Medikamentosa Terapi endokarditis oleh karena streptokokus Penisilin G : 12 20 juta IU/ 24 jam iv, dibagi dalam 4-6 dosisCeftriakson : 2 gr i.v dosis tunggal (infuse cepat). Bila diberikan secara intramuskular, sebaiknya hanya 1 gram dalam satu lokasi suntikan.Vankomisin : 30 mg/kg/hari iv dibagi dalam 2 dosis (lama pemberian tidak kurang dari 45 menit).Teicoplanin : 10 mg/kg i.v 2 kali sehari dalam 9 dosis pertama, dilanjutkan dengan 10 mg/kg hari dosis tunggal.Aminoglikosid : diberikan dalam 2 dosis perhari. Merupakan terapi kombinasi dengan obat tersebut di atas, selama 2 minggu perawatan pertama.PENATALAKSANAAN

Kriteria Minor

a. Adanya faktor predisposisi (kelainan jantung atau penyalahguna obat) b. Demam > 38 celcius c. Fenomena vaskuler : emboli arteri mayor, infark paru septik, anuerisma mikotik, perdarahan intrakranial, lesi Jeneway, perdarahan konjungtiva d. Fenomena imunologi : glomerulonefritis, nodus osler, bintik roth e. Bukti mikrobiologi : biakan positif tetapi tidak memenuhi kriteria mayor atau kelainan serologis sesuai EI. f. Hasil ekokardiografi yang sesuai dengan endokarditis infektif tetapi tidak memenuhi kriteria mayor.

DIAGNOSIS

2. Bukti keterlibatan endokardium

a. Ekokardiogram positif apabila : - Massa dalam jantung pada katup atau struktur yang menunjang katup atau pada aliran regurgitasi - Abses atau - Tonjolan baru dari katup buatan atau regurgitasi katup yang baru (perburukan atau perubahan bising yang sebelumnya tidak ada)

b. Regurgitasi katup yang baru

DIAGNOSIS

Kriteria mayor

1. Biakan darah positif a. Mikroorganisme tipikal untuk EI dari 2 biakan darah terpisah : - S. viridans, S. bovis, HACEK - S. aureus atau enterokokus tanpa ditemukan fokus primer b. Biakan tetap positif, apabila - > 2 sampel positif dengan jarak pengambilan 12 jam atau - Tiga sampel atau mayoritas dari 4 sampel atau lebih hasil positif, dengan jarak waktu pengambilan pertama dan terakhir paling sedikit 1 jamDIAGNOSIS

DIAGNOSISDUKES CRITERIA

Host Factors Involved in thePathogenesis of Infective Endocarditis

Valvular surfaces Nonbacterial thrombus forms on damaged valves Direct adherence to the endovascular surface of normal valves Suture line, valve surface of prosthetic valvesPlatelets dual role Platelet microbicidal proteins (-granules) Bacteria induce platelet aggregation Part of nonbacterial thrombus surfaceLeukocytes, complement, cytokines

Serum resistance - i.e. complement Bacterial adhesins mediate binding to the nonbacterial thrombus and to endothelial cells:dextran, fibrinogen- binding proteins Invasive potential of bacteria Ability to elaborate extracellular proteases Capacity for metastatic seeding Stimulation of tissue factor activityBacterial Factors Involved in thePathogenesis of Infective Endocarditis

HEMODYNAMICS OF ENDOCARDITIS

Incidence of Underlying Heart Diseasein Infective Endocarditis*

Pre-Antibiotic Era Present

Rheumatic ++++^ +Congenital + +Degenerative + ++Mitral valve prolapse + +++Normal valves + ++

*Incidence varies with population studied^ Relative incidence

risiko morbiditi dan mortaliti diagnosa cepat, terapi efektif serta penemuan dini terjadi komplikasi perkembangan risiko, klasifikasi dan terminologi, kuman penyebab, kriteria diagnosis, pencegahan, serta jenis antibiotika PENDAHULUAN

EPIDEMIOLOGI Insidens Endokarditis Infektif 1,7 6,2 kasus dalam 100.000 org /tahun - Laki-laki : perempuan 1,7:1 - Faktor : jumlah penduduk, infeksi, protese di bidang jantung dan pembuluh darah, imunosupresif, obat-obatan intravena