Jaundzimušā stāvokļa novērtēšana. Dzīvībai

svarīgo funkciju uzturēšana, reanimācija pirmsslimnīcas

etapā

Ilze KreicbergaRīgas Dzemdību nams 2013. gada 4. oktobrī

Jaundzimušais

Agrīnais jaundzimušā periods 0 - 7 dienas

Vēlīnais 7 - 28 dienas

Virkne pēctecīgu izmaiņu jaundzimušā orgānu un orgānu sistēmu darbībā ar mērķi patstāvīgi nodrošināt dzīvību uzturošus procesus vidē ārpus mātes organisma

Jaundzimušā adaptācija

Virsma jaundzimušā reanimācijai Siltums Elpošanas nodrošinājums: atsūcējs, maiss ar

masku, kuņģa zonde, Medikamenti: Adrenalīns, NaCl izotonisks,

šļirces

Sagatavošanās bērna dzimšanai

Siltuma zuduma veidi

http://what-when-how.com/nursing/care-of-the-normal-newborn-maternal-and-newborn-nursing-part-1/

Kondukcijas↓ Silti saskares priekšmeti (virsma, rokas, auti, fonendoskops u.c.)

Konvekcijas↓ Durvis, logi aizvērti Iztvaikošanas↓ Nosusināt, auts ar

ūdensnecaurlaidīgu slāni Radiācijas ↓ Lielāks attālums līdz

aukstiem priekšmetiem

Siltuma zuduma samazināšana

Plaušas un asinsrite

Pēc dzemdībām Plaušas pildās ar gaisu Plaušu šķidrums izdalās no alveolām

Augļa Augļa plaušu plaušu šķidrumsšķidrums

GaissGaiss

Pirmā Pirmā ieelpaieelpa

GaissGaiss GaissGaiss

Otrā Otrā ieelpaieelpa

Sekojoši Sekojoši elpas elpas vilcienivilcieni

Šķidrumu alveolās aizvieto gaiss Šķidrumu alveolās aizvieto gaiss

Plaušas un asinsrite

Auglim

Arteriolas ir konstrihētas

Samazināta asins plūsma plaušās

Asins plūsma sadalās caur ductus arteriosus

Plaušu Plaušu artērijaartērija

PlaušaPlauša PlaušaPlauša

Asins šuntēšanās caur arteriālo vadu un prom no plaušām Asins šuntēšanās caur arteriālo vadu un prom no plaušām pirms piedzimšanaspirms piedzimšanas

SirdsSirds

Plaušas un asinsrite

Pēc dzemdībām Plaušu arteriolas

dilatējas

Palielinās asins plūsma caur plaušām

Sašaurinātie asinsvadi Sašaurinātie asinsvadi pirms dzimšanaspirms dzimšanas

Šķidrums Šķidrums alveolāsalveolās

Paplašinātie asinsvadi Paplašinātie asinsvadi pēc dzimšanaspēc dzimšanas

SkābeklisSkābeklis

alveolāsalveolās

Plaušu asinsvadu paplašināšanās pēc dzimšanas Plaušu asinsvadu paplašināšanās pēc dzimšanas

Plaušas un asinsrite

Pēc dzemdībām Aug skābekļa

līmenis asinīs

Konstrihējas ductus arteriosus

Asinis plūst caur plaušām lai apskābekļotos

Ductus arteriozus Ductus arteriozus slēgšanāsslēgšanās

Oksigenētas Oksigenētas asinis aortāasinis aortā

PlaušaPlauša PlaušaPlauša

Plaušu Plaušu artērijaartērija

SirdsSirds

Šunta caur ductus arteriosus slēgšanās pēc Šunta caur ductus arteriosus slēgšanās pēc dzimšanas asinīm pārsvarā plūstot uz plaušām dzimšanas asinīm pārsvarā plūstot uz plaušām

Pirmā ieelpa Plaušu šķidrumu aizstāj gaiss pretestības plaušu asinsvados

asins plūsma caur plaušām spiediens labajā sirds pusē

Alveolu izplešanās Plaušu asinsriteGāzu apmaiņa

Plaušas: elpošanas sistēma

Plaušu cirkulācijas izveidošanās Spiedienu līdzsvarošanās abās sirds pusēs Sekojoša funkcionāla fizioloģisko šuntu

slēgšanās: ductus arteriosus un foramen ovale

Adekvātas cirkulācijas priekšnoteikumi

Elpošanas uzsākšanai

Stimulācija: CO2, krūšu kurvja saspiedums Brīvi elpceļi Anatomiski izveidojušās plaušas

Pilnvērtīgas elpošanas priekšnosacījumi

Akūta asfiksija: Jaundzimušā smadzeņu izdzīvošanas robeža – 20 minūtes pilnīgs O2 piegādes pārtraukums.

To nosaka: Lielas glikogēna rezerves smadzenēs, aknās un

miokardā ražo enerģiju anaerobas gloklīzes ceļā Jaundzimuša bērna smadzenes spēj metabolizēt

tādas vielas kā ketonus un laktātu

Spontānas elpošanas neuzsākšanās

Auglis glikozi un citas barības vielas saņem no mātes caur placentu

Augļa asinīs glikozes līmenis ir 70-80% no mātes glikozes līmeņa

Grūtniecības pēdējā trimestrī auglis glikogēna veidā aknās un muskuļos uzkrāj glikozi Glikogēna krājumi pietiekošā daudzumā ir tikai

iznēsātiem jaundzimušajiem

Glikozes metabolisms – pirms dzimšanas

Aerobais metabolisms

GlikolīzeGlikolīze GlikolīzeGlikolīze PiruvātskābePiruvātskābe

1 1 Glikozes Glikozes

molekmolekulaula

Šūnas enerģijaŠūnas enerģija

ATATFFATATFF ATATFFATATFF ATATFF ATATFF ATATFF

ATATFF

ATATFF

ATATFFATATFF ATATFF ATATFF ATATFFATATFF ATATFF

ATATFFATATFF ATATFFATATFF ATATFF ATATFF ATATFF

ATATFF

ATATFF

ATATFFATATFF ATATFF ATATFF ATATFFATATFF ATATFF

ATATFF

ATATFF

OO22OO22

ATATFF

ATATFF

ATATFF

ATATFF

Krebsa ciklsKrebsa cikls

Anaerobais metabolisms

Pi

Pie

nskāb

eP

iP

ien

skāb

e

OO

22

OO

22Glikolīze Glikolīze Piruvātskābe

1 1 Glikozes

molekula

ATATFF

ATATFF

Ja ieslēdzas anaerobais metabolisms

•↑ glikozes utilizācija

•Šūnu acidoze

•Ja process turpinās – šūnu nāve

Ja ieslēdzas anaerobais metabolisms

•↑ glikozes utilizācija

•Šūnu acidoze

•Ja process turpinās – šūnu nāve

Iznēsāts Priekšlaikus dzimis un MGL

Glikogēna rezervju uzkrāšana

Gatavošanās e/ut dzīveiGatavošanās e/ut dzīvei

Cukura diabēts mātei, LGL

Priekšlaikus dzimis

Mazs gestācijas laikam

Perinatāls stress vai slims

(sepse, asfiksija, hipotermija, šoks u.c.)

Biežākās hipoglikēmijas riska grupas

Glikogēna rezerves Glikogēna rezerves

Glikozes izmantošana Glikozes izmantošana

Glikogēna rezerves Glikogēna rezerves

Hiperinsulīnisms Hiperinsulīnisms

glikogēna rezerves (IUAA) un “ilgstoša daļēja asfiksija” (mātes hipertenzija,

dzemdes hiperstimulācija) samazinās augļa toleranci pret akūtu

asfiksiju

Akūtas asfiksijas prognoze

1. Jau esoša smadzeņu problēma Smags insults pirms dzemdību sākuma Iedzimta smadzeņu anomālija vai miopātija Iedzimtas metabolisma vai hromosomālas

patoloģijas

2. Elpošanas centra nomākums Farmakoloģisks (analgētiķi, sedatīvi) Hipokapnija mātei (“elpošanas

vingrinājumi”) Trauma (muguras smadzenes kakla līmenī)

Elpošanas neuzsākšanās: citi iemesli

Primāra un sekundāra apnoe

Apgares skala (1952)

Pazīme 0 1 2 Akronīms

Ādas krāsa cianotiska akrocianoze sārta Appearance

Sirdsdarbība

0 < 100 > 100 Pulse

Refleksu uzbudināmība

Nav reakcijas

Grimases, vārgi raud

Kliedz, klepo Grimace

Muskuļu tonuss

Atonija Viegla fleksija

Aktīvas kustības

Activity

Elpošana Neelpo Vārgi vai neregulāri

Regulāra, stipra

Respiration

Nomākta spontāna elpošana

Bradikardija

Cianoze

Zems muskulatūras tonuss

Zems asinsspiediens

Cietuša jaundzimušā pazīmes

1. Nosusini, stimulē, nodrošini siltumu

2. Pozicionē, atbrīvo elpceļus

3. Izvērtē Elpošanu Sirdsdarbību Ādas krāsu

Sākotnējie soļi

Amerikas Pediatru asociācijas ieteikums

Apstiprināts gestācijas laiks < 23 nedēļām vai dzimšanas svars < 400 gramiem

Anencefālija

Apstiprināta 13. vai 18. trisomija

Reanimācijas neuzsākšana

Nosusināšana

Novietot bērnu uz muguras vai sāniem

Viegli atliekt galvu

“Ostīšanas” poza

Novietojot vienā līnijā rīkles mugurējo daļu, balseni un traheju

Elpceļu atvēršana

Poza

Elpošanas iztrūkums Sirdsdarbība < 100 reizēm minūtē Vispārēja cianoze

Indikācijas elpināšanai ar maisu un masku

Skaļa skaitīšana, lai uzturētu frekvenci no 40 līdz 60 elpas vilcieniem minūtē

Elpināšanas frekvence

Elpa-divi-trīs-...elpa-divi-trīs...

Neefektīva elpināšana

Iespējamie iemesli

Nav hermētisks maskas novietojums

Šķērslis elpceļos

Nepietiekošs spiediens

Slikts hermētiskums starp masku un seju var izsaukt sliktu krūšu kurvja cilāšanos

2 min ventilācijas: orogastrālas zondes ievadīšana

Orogastrālās zondes garuma mērīšana

Izvērtē nepieciešamību pēc MPV 30’ Sirdsdarbība < 60 reizēm minūtē

Vēl pēc 30’ ja sirdsdarbība < 60, ievada Adrenalīnu

INDIKĀCIJAS ĀRĒJAI SIRDS MASĀŽAI

Skābeklis Adrenalīns 1: 10000 0,1 – 0,3 ml/kg Fizioloģiskais šķīdums 10 ml/kg

JPR pielietojamie medikamenti

Izvērtēšanas solis: 30 sekundes

Sirdsdarbība > 100: pārtraukt pozitīva spiediena ventilāciju

Sirdsdarbība > 60: pārtraukt ārējo sirds masāžu

Sirdsdarbība < 60: nepieciešami papildus soļi

Svarīgi punkti jaundzimušo reanimācijas taktikā

1. Bērna atbilstība gestācijas laikam:• Masa, garums• Fiziskais un neiromuskulārais briedums

2. Acīm redzamas “novirzes no normas”• Anomālija

Izvērtēšana pēc piedzimšanas

Gestācijas vecuma noteikšana: Ballard skala

I neiromuskulārais briedums

Āda: “lipīga, irdena, caurspīdīga” (-1) “krunkaina, ieplaisājusi” (5)

Lanugo: “nav” (-1) “bagātīgs” (1) “praktiski kails” (4)

Plaukstu/ pēdu virsma: “papēdis-īkšķis < 40mm” (-2) “krokas pa visu virsmu” (4)

Krūšu gali: “nemanāmi” (-1) “5-10 mm krūtsgals, areola” (4)

Gestācijas vecuma noteikšana: Ballard skala

II fiziskais briedums

Dzemdību un jaundzimušo aprūpes procesu izvērtējums

Uz pierādījumiem balstīta prakse

1. Nekavējoša: anēmija pēc 2 mēnešu vecuma Van Rheenen & Brabin: agrīna nabassaites

noklemmēšana palielina anēmijas risku 2 – 3 mēnešu vecumā; vēlīna – nepalielina dzeltes un/ vai policitēmijas risku

2. Pirms plecu piedzimšanas Mercer: neiroloģiska bojājuma risks

3. Nabassaite asiņu savākšana Samazina cilmes šūnu daudzumu bērnam, netiek

rekomendēta agrīna klemmēšana ar mērķi savākt nabassaites cilmes šūnas

Nabassaites noklemmēšanas laiks

Āda pret ādu: īstermiņa un ilgtermiņa labums Īstermiņā: (Fransson) mazāka temperatūras atšķirība

starp ādu un rektāli (serdes temperatūra). Ilgtermiņā: (Vadiya) ilgāk ēdina ar krūti, labāki mātes

un bērna saskares rādītāji

Termoregulācija un bērna novietojums

Nav atšķirības rādītājos: mirstība, Apgares skalas rezultāti, pirmais kliedziens, spontānas elpošanas sākums, HIE

Smadzeņu asinsrite (Lundstom) 2 stundas pēc dzimšanas gaisa grupā smadzeņu asinsrite ticami augstāka kā 80% O2 grupā

Oksidatīvā stresa marķieri 28 dienu vecumā O2 grupā augstāki kā gaisa (= kontroles) grupās

Jaundzimušo reanimācija: skābeklis vai gaiss ?

1. Mutes dobuma atsūkšana ar baloniņu vai katēteri

(Estol) nav atšķirības plaušu izvēršanā (Carraso) atsūktiem zemāks SaO2 1 – 6

min pēc piedzimšanas (Waltman) nav atšķirības Apgares

skalas rādītājos Sirdsdarbības aritmijas, apnoe

Rutīnveida atsūkšana dzemdībās

1. Amnioinfūzija (Freser et al, 2005): nav MAS vai perinatāla nāve

2. Atsūkšana pēc galvas piedzimšanas (Vain et al, 2004): nav Apgares skala, RD, O2 pielietošana, MPV, MAS (4%) vai nāve

3. Intubācija aktīvam bērnam (Wiswell et al): nav MAS vai RD

Taktika mekoniālu augļūdeņu gadījumā

Paldies par uzmanību