Il mantenimento in cura della persona con infezione da HIV:

quali contesti e quali criticità?

Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di ViiV Healthcare.

Adriana Ammassari9 Maggio 2014

INMI “L. Spallanzani”

Le fasi della retention in care

1. Linkage il contatto con l’ambiente di cura

2. Engagement l’impegno nel progetto di cura

3. Retention la ritenzione nel progetto di cura

(4. Re-engagement) (il re-impegno nel progetto di cura)

Aderenza alla cART

Prescrizione della cART

Contatto con il progetto di cura

Diagnosi dell’HIV

Risultati

Re-impegno nel progetto di cura

Re-engagement

Re-engagement

LinkageLinkage EngagementEngagement

Fenomeni di scarsa retention in care e di non aderenza

• Non aderenza al follow-up• Non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio• Non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci

antiretrovirali• Non aderenza alla terapia antiretrovirale• Non aderenza alle profilassi primarie per le infezioni

opportunistiche• Non aderenza all’uso del preservativo

Non aderenza al follow-up

Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Novembre 2013

L’offerta dell’inizio della cART nel momento migliore

Non aderenza al follow-up: criticità

• La gestione del paziente naive con malattia avanzata (advanced naive patient)

• La prevenzione della trasmissione verticale da madre a bambino

La presentazione tardiva alla diagnosi dell’infezione da HIV è associata a un rischio di morte/AIDS più elevato

Mocroft A, et al. PLoS Med, 2013

Southern Europe Central Europe

La proporzione di soggetti che iniziano la terapia antiretrovirale nei 30 giorni dalla diagnosi di un evento

AIDS-associato aumentano in epoca più recente

Cingolani A, et al. PLoS One, 2014

Il tempo necessario al raggiungimento della soppressione virologica è fortemente influenzato dal livello di carica virale

pre-trattamento

0 12 24 36 48Time (weeks)

Pre-HAART viremia ranges

(copies/mL)No.

Median Time (95% CI)

to achieve VS (weeks)

Probability of VS

at 48 weeks

Probability of VS

at 72 weeks

>500K 135 23 (21-25) 84% 94%300K - 500K 102 22 (21-24) 93% 98%100K - 300K 273 18 (17-20) 93% 98%30K - 100K 229 15 (14-16) 98% 99%<30K 235 10 (9-11) 99% 99%

Santoro M et al. Antivir Ther 2013

Molti pazienti con inizio della cART a CD4<100/mmc non ricostituiscono il sistema immunitario a livelli

accettabili nonostante una lunga soppressione virale

>100 CD4+

>150 CD4+

>200 CD4+

>350 CD4+

>500 CD4+

O’Connor J, et al. AIDS, 2014

Engsig FN, et al. Clin Infect Dis, 2014

Il mancato raggiungimento di CD4 >200/mmc aumenta il rischio di mortalità a lungo termine nei soggetti trattati

con cART e con viremia soppressa

Fattori di rischio per la “non aderenza al follow-up”

• Rimozione psicologica dell’infezione • Post traumatic stress disorder (p.es. morte del partner per

l’infezione da HIV)• Sindrome depressiva• Abuso di sostanze stupefacenti• Potus• Instabilità sociale/abitativa• Immigrazione • Periodo post-partum• ….

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza al follow-up”

• Un clima accogliente presso il centro clinico• Atteggiamento di sostegno da parte del personale sanitario,

in particolare infermieristico• Un approccio integrato multidisciplinare (assistente sociale,

psicologo, psichiatra, specialista in dipendenze, etc)• Aver ricevuto i recapiti del centro/sanitari/medico• La chiamata da parte del centro clinico (qualcuno mi aiuta)• ….

Non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio

Nel paziente stabile il monitoraggio della viremia è raccomandato almeno due volte all’anno

DHHS, May 2014

Le linee guida DHHS prevedono una “deintensificazione” relativamente al monitoraggio immunologico

L’ottimizzazione della cART è un processo

Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Novembre 2013

Non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio: criticità

• Perdurare in regimi non raccomandati dalle linee guida• Aumentato rischio di effetti collaterali• Incompleto e rallentato recupero immunologico• Più elevato rischio di fallimento virologico e sviluppo di

mutazioni conferenti resistenza ai farmaci• Eventi clinici (HIV-relati e non)• Aumentata probabilità di trasmissione dell’infezione• Aumentati costi sanitari associati alla cura dell’infezione da

HIV

Prevalenza di specifici regimi antiretrovirali nell’anno 2010 presso l’INMI “L.

Spallanzani”

30 cART regimi (79% delle rpescrizioni) era prescritta con una prevalenza <1%

N.r.

Pat

ien

t p

reva

len

ce (

%)

Pazienti con un più elevato numero di visite “mancanti” ottengono la soppressione della viremia più tardivamente

La non aderenza alle visite è associata a un livello di viremia cumulativa più elevato

Mugavero MJ, et al. J Acquir Immune Defic Syndr, 2013

Modifiche della terapia antiretrovirale associate a un contenimento dei costi sanitari che rappresentano anche un

“vantaggio” per il paziente

Llibre J, et al. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013 c

Llibre J, et al. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013 c

Modifiche della terapia antiretrovirale effettuati nel contesto di una soppressione virologica associati a un contenimento dei costi sanitari

Fattori di rischio per la “non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio”

• Eccessiva medicalizzazione• Tempi di attesa lunghi• Costi troppo elevati per raggiungere il centro clinico• Altre priorità esistenziali (lavoro, famiglia, …)• ….

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio”

• Ridurre il numero di visite/es. di laboratorio• Aumentare la facilità di accesso alla struttura sanitaria (orario

di apertura, tempo di attesa, modalità di prenotazione, …)• “Task shifting” infermieristico• Avvalersi dell’aiuto del farmacista ospedaliero • ….

Non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci antiretrovirali

Erogazione dei farmaci antiretrovirali in Italia

• Dispensazione ogni 2 mesi• Scarsa possibilità di deroga anche per chi soggiorna all’estero• Ritiro in ospedale• Necessità di rinnovo della prescrizione/piano terapeutico• Assenza di diversificazioni in relazione al costo della terapia

I regimi più complessi sono associati a un maggior numero di comportamenti di non aderenza

Personal data

Regimi STR sono associati a una aderenza nell’approvvigionamento dei farmaci superiore a

regimi più complessi

Sax P, PlosOne 2013

Innovative solutions are urgently warranted to reducepatient’s life-time economic and quality of life costsfor medication refill

Fattori di rischio per la “non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci”

• Regimi terapeutici complessi• Scarsa capacità organizzativa• Difficoltà socio-economiche• ….

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci”

• Ampliamento degli orari di accesso al servizio• Dispensazione per periodi più lunghi• Distribuzione sul territorio (ospedali, farmacie, MMG)• Spedizione per posta• Dispensazione mediante self-service• ….

Non aderenza all’assunzione dei farmaci

DHHS, May 2014

L’aderenza alla terapia rimane un

tema importante

nella relazione medico-paziente

Non aderenza all’assunzione dei farmaci: criticità

• E’ associata a una valutazione costo/beneficio della complessità posologica e tollerabilità del regime

• Aumentato rischio di fallimento virologico• Aumentato rischio di selezione di mutazioni conferenti

resistenza ai farmaci antiretrovirali• Aumentati costi sanitari

• ….

Incidenza cumulativa di fallimento virologico sospensione per tollerabilità: A5257

Difference in 96 wk cumulative incidence (97.5% CI)

-20 0-10 10 20

15% (10%, 20%)

7.5% (3.2%, 12%)

7.5% (2.3%, 13%)

ATV/r vs RAL

DRV/r vs RAL

ATV/r vs DRV/r

Favors RAL

Favors RAL

Favors DRV/r

Landovitz RJ, et al. CROI 2014, Boston (MA). Abst.85

Una peggiore aderenza è registrata nei regimi con più somministrazioni quotidiane

Parienti JJ, et al. CID 2009

L’aderenza è inferiore anche in regimi con più di una pillola

(N=151)

(N=607)

%

INMI, personal data

La probabilità di fallimento è la più elevata nei soggetti con viremia residua e riferiti comportamenti di non aderenza

Ammassari A, EACS 2013

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.0

0 1 2 3Years from t0

UnDet & Adh UnDet & Non-adhDet & Adh Det & Non-adh

P at log rank <0.001

INMI, personal data

media dell’HIV-RNA cp/ml

Community viral load is decreased by higher cART adherence behaviors

Popolazione: 1176 soggetti trattati con ART per almeno 12 mesiAderenza: 3557 questionari

Omissione di dose

Interruzione nell’approv-vigionamento

Vacanze terapeutiche

Fattori di rischio per la “non aderenza all’assunzione dei farmaci”

• Regimi terapeutici complessi• Attrito tra quotidianità e schema posologico• Presenza di effetti collaterali• Scarsa convinzione e motivazione• Genere femminile• Giovane età• Sintomatologia depressiva• ….

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza all’assunzione dei farmaci”

• Ridurre il numero di visite/es. di laboratorio• Aumentare la facilità di accesso alla struttura sanitaria (orario

di apertura, tempo di attesa, modalità di prenotazione, …)• “Task shifting” infermieristico• Avvalersi dell’aiuto del farmacista ospedaliero• Coinvolgimento di “persona significativa” (partner, famigliari,

amici, etc) • ….

Non aderenza alle profilassi primarie

Non aderenza alle profilassi primarie: criticità

• Aumentato rischio di infezioni opportunistiche (PCP; toxoplasmosi cerebrale, MAC)

• ….

L’incidenza di PCP è bassa in pazienti con viremia sopprressa e CD4>200/mmc anche in assenza di profilassi primaria

COHERE, CID 2010

Fattori di rischio per la “non aderenza all’assunzione delle profilassi primarie”

• Polifarmacologia• Alterazioni neurocognitive• Scarsa comprensione della rilevanza• .....

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza all’assunzione delle profilassi primarie”

• Informare che la profilassi è necessaria per un periodo di tempo limitato

• Dare ai farmaci un ordine gerarchico• Accertare gli effetti collaterali• Elaborare uno schema posologico quotidiano• ….

Non aderenza all’uso del preservativo

Non aderenza all’uso del preservativo: criticità

• Aumentato rischio di trasmissione dell’infezione• Aumentato rischio di acquisizione di MST• Rischio di gravidanza non pianificata• ….

PARTNER STUDY

Tasso di trasmissione dell’infezione da HIV in base alla tipo di rapporto sessuale

DHHS, May 2014

Italian guide lines, November 2013

Fattori di rischio per la “non aderenza all’uso del preservativo”

• Consuetudine della coppia• Desiderio (anche non espresso) di genitorialità• Disinformazione• Mancata dichiarazione della propria condizione di

sieropositività (disclosure)• Timore dello stigma• ….

Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza all’uso del preservativo” l’uso utile e responsabile del preservativo• Approfondita informazione sui rischio associato alle diverse

tipologie di rapporti sessuali• Coinvolgimento del partner• Pianificazione della gravidanza• Uso di contracettivi diversi dal preservativo• Informazione sulle MST• ….

In conclusione,

Il monitoraggio laboratoristico nel futuro

I test diagnostici del futuro dovranno:1.Aumentare l’empowerment dei pazienti

• Essere accessibili via web attraverso• Aumentare le conoscenze del paziente

circa il proprio stato di salute• Migliorare il coinvolgimento del paziente

nelle decisioni cliniche 2.Essere eco-compatibili3.Ridurre i costi sanitari4.Semplificare processi complicati5.Preservare l’integrità fisica e sociale del paziente

• Mantenere la privacy e confidenzialità dei dati sensibili

Innovative solutions are urgently warranted to reducepatient’s life-time economic and quality of life costsfor medication refill L’approvvigionamento dei farmaci

Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di ViiV Healthcare.