HTA & SEL - Pour rester au top de la néphrologie! · sd de bartter sd de gitelman fuite renale de...
Transcript of HTA & SEL - Pour rester au top de la néphrologie! · sd de bartter sd de gitelman fuite renale de...
INTERSALT
AUGMENTATION SIGNIFICATIVE DE LA PA AVEC L’AGE et L’APPORT SODE
Etude observationnelle
32 pays
~ 10 000 H/F de 20 à 59 ans
Apports NaCl 0,5 à 25g/j
( ~ 6 à 12g/j sauf 4 pays)
Essai randomisé
412 patients
Régime US vs DASH
Apports Na variables / 30j
Régime DASH:
Riche en fruits, légumes, volaille, poisson,
pauvre en viande rouge, matières grasses et glucides
Effet de la réduction des apports sodés
sur la PA + marqué chez:
- Patients hypertendus
- Patients afro américains
- Femmes
ANALYSES DE SOUS GROUPES
↓ PAS 2,11mmHg et ↓ PAD 0,78mmHg pour chaque ↓ 1g/j de NaU
35 à 70 ans
18 pays, 5 continents
102 216 participants
Évaluation des apports sodés: NaU/24h
Corrélation avec chiffres tensionnels?
Effet + marqué pr les apports sodés élevés↓ PAS 2,58mmHg / g de NaCl si NaU > 5g/j
↓ PAS 1,74mmHg / g de NaCl si NaU [3 à 5g/j]
↓ PAS 0,74mmHg/ g de NaCl si NaU < 3g/j p< 0,001
Effet + marqué chez les patients hypertendus↓ PAS 2,49mmHg / g de NaCl VS ↓ PAS 1,30mmHg / g de NaCl p<0,001
Effet de la réduction des apports sodés + marqué avec l’âge avancé↓ PAS 2,97mmHg / g de NaCl si Age >> 55ans
↓ PAS 2,43mmHg / g de NaCl si Age [45-55ans]
↓ PAS 1,46mmHg / g de NaCl si Age < 45ans p< 0,001
Etude 7 PEC non pharmacologiques de l’HTA:
- Perte de poids
- Réduction apports sodés
- Contrôle du stress
- Suppl. nutritionnelles : Ca, Mg, K, huiles de poissons.
Dans le groupe interventionnel:
- Diminution des apports sodés de 44mmol/j au cours des 18 mois du suivi
- Diminution de la PAS/PAD -1,7/-0,8mmHg (p<0,01 et <0,05 respectivement)
Randomisation:
Sept 1987 - oct 1988
10 centres
Suivi 18 mois
TOHP I
Randomisés (n= 744)
TOHP II
Randomisés (n= 2382)
Randomisation:
Déc 1990 - Mars 1992
9 centres
Suivi 3 à 4 ans
Agés 30 à 54ans,
Poids entre 116 et 165% poids idéal théorique,
PAD moyenne 83-89mmHg et PAS < 140 mmHg sans traitement antiHTA
Effets perte de poids et ↓ Apports sodés
sur l’incidence HTA et contrôle tensionnel
Groupe apports sodés réduits: ↓ NaU 40 mmol/j
↓ PAS/PAD 1,2/0,7mmHg p/r gpe contrôle (p=0,02).
↓ Incidence HTA: RR = 0,85 (p=0,05).
Suivi TOHP I & TOHP II jusqu’en 2005
Grpe apports sodés réduits: ↓ Risque évts cardio vasculaires de 25%
(RR 0,75, IC95% [0,57; 0,99, p=0,04]
SEGMENTATION DE LA REABSORPTION TUBULAIRE DE SODIUM
TCP ~ 60%
HENLE ~ 30%
TCD ~ 7%
COLLECTEUR ~ 0-3%
REABSORPTION TUBULAIRE DE SODIUM PATHOLOGIQUE
COLLECTEUR ~ 0-3%
PSEUDO
HYPERALDOSTERONISME
HYPERALDO PRIMAIRE
HYPERALDO SECONDAIRE
EXCES DE REABSORPTION SODEE + HYPERTENSION ARTERIELLE
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
EXCES ALDOSTERONE
STIMULATION ENAC
HYPERVOLEMIE HTA
REABSORPTION NA
ADENOME DE CONN
HYPERPLASIE SURRENALES
RENINE ↓
ALDOSTERONE ↑
EXCES DE REABSORPTION SODEE + HYPERTENSION ARTERIELLE
HYPERALDOSTERONISME SECONDAIRE
STIMULATION ENAC
HYPERVOLEMIE HTA
REABSORPTION NA
STENOSE ARTERE RENALE
HTA MALIGNE
INFARCTUS RENAL
TUMEUR A RENINE
EXCES ALDOSTERONE
RENINE ↑
ALDOSTERONE ↑
STIMULATION SRAA
EXCES DE REABSORPTION SODEE + HYPERTENSION ARTERIELLE
PSEUDO HYPERALDOSTERONISME
HYPERSTIMULATION ENAC
HYPERVOLEMIE HTA
REABSORPTION NA
SD DE LIDDLE
HYPERCORTICISME
BLOC 11 B HYDROXYLASE
GLYCYRRHIZINE
RENINE ↓
ALDOSTERONE ↓
HYPERVOLEMIE
FUITE RENALE DE SODIUM + HYPOTENSION ARTERIELLE
SD DE BARTTER SD DE GITELMAN
FUITE RENALE DE NA
HYPOVOLEMIE HYPOTA
DEFAUT REABSORPTION NA
ROLE CENTRAL DE LA RETENTION RENALE DE SODIUM
DS LA REGULATION DE LA PA
REABSORPTION TUBULAIRE DE SODIUM PATHOLOGIQUE
DANS L’HTA ESSENTIELLE?...
↑ APPORTS SODES EXPANSION VOLEMIQUE
PA STABLE
NATRIURESE
DE PRESSION↓ RENINE
↓ ALDOSTERONE
↓ ENAC
↓ REABSORPTION
NA TCOLLECTEUR
↓ ANGIOTENSINE II ↓ STIM SN SYMP.
↓ RVP
ELEVATION PA
EXCRETION
SURCHARGE SODEE
OBJECTIF
MECANISMES DE REGULATION
[…]
↑ ANP
Mais tt le monde n’a pas la même sensibilité vis vis du sel…
↓ REABSORPTION
NA TCP
REPONSE TENSIONNELLE AUX VARIATIONS D’APPORTS SODES
« RESISTANCE AU SEL » « SENSIBILITE AU SEL »
EXCRETION
SURCHARGE SODIUM
PA STABLE
INCAPACITE EXCRETION
SURCHARGE SODIUM
HYPERVOLEMIE
HTA
PHYSIOPATHOLOGIE HTA SENSIBLE AU SEL
2 CATEGORIES
ALDOSTERONE ELEVEE ALDOSTERONE BASSE
STIMULATION RM
INDEPENDANTE DE L’ALDOSTERONE?OBESITE SD METABOLQ
Rac1
GTPase famille Rho
ACTIVATION Rac1
Hypertrophie myocardique
Cardiomyopathies => ICard
Arythmies
Altérations podocytaires
Protéinurie
Glomérulosclérose
Récepteur Minéralocorticoides
ACTIVATION RM
Hypertrophie myocardique
Cardiomyopathies => ICard
Arythmies
Altérations podocytaires
Protéinurie
Glomérulosclérose
Rac 1 semble stimuler le RM indépendamment de l’aldostérone
Activation Rac 1 Activation RMinéralocorticoïde
Effets similaires…
Avec taux d’aldostérone inconstamment élevés
Arhgdia -/-
Activation spécifique de Rac1 au niveau rénal
Insuffisance rénale
Activation R. Minéralocorticoide
Anti aldostérone Inhibiteur de Rac1
Sensible au Sel Sensible au Sel
Correction de l’HTA Na-induite
Réduction Insuffisance Rénale
Inhibiteur
Rac1
Anti
aldostérone
Activation Rac1
Potentialise l’activité du RM
Indépendemment de l’aldostérone
HTA SENSIBLE AU SEL
À ALDOSTÉRONE BASSE
Rac1
GTPase famille Rho
ACTIVATION Rac1
Altérations podocytaires
Protéinurie
Glomérulosclérose
Hypertrophie myocardique
Cardiomyopathies => ICard
Arythmies
Potentialise l’activation du RM indépendamment de l’aldostérone
Efficacité des antialdostérones
Inhibiteurs spécifiques de Rac1?...
Objectif: Evaluer si de faibles doses d’anti aldostérones ont un effet
anti protéinurique chez les patients IRC
Essai Randomisé
En Double Aveugle
Contre Placebo
340 patientsPA 130-180 / 80-100mmHg
PA 130-180 / 80-100mmHg
&
Albuminurie [30 – 600mg/g de créatinine]
&
Traité par IEC ou ARA2
Critère Principal de Jugement:
Variation du ratio albuminurie/créatininurie à 1 an
HTA & SEL…
1. Rôle central de la régulation rénale du bilan sodé ds la régulation de la PA
2. La « SENSIBILITE AU SEL » varie selon les individus
3. L’ÂGE, L’OBÉSITÉ, LE SD MÉTABOLQ, L’ORIGINE AFRO AMÉRICAINE ET L’IRC
sont associés à une sensibilité au sel accrue et favorisent l’HTA.
=> Intérêt de la limitation des apports sodés même en abs d’HTA
4. Intérêt d’obtenir un bon ÉQUILIBRE VOLÉMQ pr le contrôle tensionnel :
Restriction sodée +/- diurétiques: Amiloride, Anti Aldostérone+++
5. La restriction sodée stimule le SRAA et favorise la réponse aux IEC
6. Intérêt de L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE et du suivi de la NATRIURÈSE
(pourrait favoriser l’adhésion du patient?)
Penser aux anti aldostérones chez les sujets sensibles au sel, cardiopathes, …
en évaluant le risque d’hyperkaliémie
Inhibiteurs spécifiques de Rac1?...