Insufficienza Renale

Dr. Giovanni Mosconi

Levey SA. Kidney Int. 2011, 80: 17-28

STORIA NATURALE DELLA MALATTIE RENALE

L’insufficienza renale consiste in una riduzione delle capacità del rene di adempiere alle proprie funzioni (escretoria ed endocrina); sono individuati 5 stadi evolutivi di cui il più severo comprende i pazienti in trattamento dialitico.

La progressione dell’insufficienza renale (IRC) si correla con una aumentata mortalità e morbilità, in particolare di tipo cardiovascolare.

La patologia diabetica condiziona negativamente la prognosi del paziente sia nei diversi stadi funzionali dell’IRC che in presenza di quadri di insufficienza renale acuta.

Gennaio 2003, AJKD dati epidemiologici CKD negli USA

3 N° 7.600.000

2 N° 5.300.000

1 N° 5.900.000

4 N° 400.000

5 N° 372.000

PREVALENZA CKD USA: 13% (studio NHANES IV) Olanda: 11,6% (studio PREVEND) Spagna: 9,2% (studio EPIRCE) Norvegia: 10,2% (studio HUNT) Italia: 6-8% (studio CARHES, registro PIRP regione Emilia-Romagna) Viene evidenziata una maggior prevalenza degli 1-3 rispetto a quadri di insufficienza renale avanzata.

EPIDEMIOLOGIA MALATTIA RENALE CRONICA

PATOLOGIA DIABETICA E TRATTAMENTO SOSTITUTIVO ARTIFICIALE

Da#  del    Registro  Italiano  di  Dialisi/Trapianto  

le proposte continuano

a svilupparsi

2014

Stadiazione dei pazienti con MRC secondo la LG US K/DOQI (2002)

Levey SA. Ann Intern Med 2013, 158: 825-830

Secondo step: confermare la MRC e inquadramento

• Creatinina, Urea, ac. Urico, • Elettroliti (Na, K, Cl) plasmatici,

Calcemia e Fosforemia, • Emocromo • [Glicemia, Hb1AC, Col – Tot, TG] • Esame urine (+ proteinuria) • Ecografia dei reni**

Primo step: identificare MRC • Creatinina con stima GFR • Esame urine (microalbuminuria, proteinuria)

I° livello

** la mancanza di questo esame non deve precludere la visita nefrologica

II° livello

Esami specifici in rapporto alla patologia renale sospettata, quale causa dell’insufficienza renale Es: GN !immunologici; Vasculite ! ANCA Litiasi ! elettroliti urinari Ipertensione Reno-vascolare ! eco-doppler, (scinti), Angio-RM, arteriografia

BOZZA REFERTO (sett. 2013)

REFERTAZIONE INDICI FUNZIONALITA’ RENALE

REFERTO ATTUALE

ALBUMINURIA / PROTEINURIA

ACR: albumin to creatinine ratio / PCR: protein to creatinine ratio CAMPIONI URINA SPOT

AER: albumin excretion rate / PER: protein excretion rate CAMPIONI TEMPORIZZATI

CLASSIFICAZIONE CKD - RISCHIO DI PROGRESSIONE

Linee Guida KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3: 5-14

Levey SA. Kidney Int. 2011, 80: 17-28

Rischio Relativo di eventi avversi in rapporto a GFR ed Albuminuria

Pazienti con o senza diabete

Nefropatia

Creat. > 1,4 mg/dl

Insufficienza Renale Cronica

DIALISI PERITONEALE

EMODIALISI

Storia “naturale” delle nefropatie

TRAPIANTO RENALE

Trattare

Rallentare

Prevenire

Ottimizzare trattamento sostitutivo

EVOLUZIONE CKD – RIDUZIONE ANNUA GFR

Kidney International 2012

Gansevoort, R. T. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:465-468

r = 0.69; P < 0.05

Untreated HTN

95 98 101 104 107 110 113 116 119 MAP (mmHg)

GF

R (

mL

/min

/yea

r)

130/85 140/90

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

Bakris  G,    AJKD,  2000;  36,  636.  

JCI 2006: 116 (2), 288-296

6.2 we suggest using an ACE-I or an ARB in normotensive patients with diabetes and albuminuria levels >30 mg/g who are at high risk of DKD or its progression..

… for patients with macroalbuminuria and moderately reduced eGFR, there is strong evidence showing that ACE inhibition in type 1 and ARB in type 2 diabetes confer benefit in terms of loss of GFR and ESRD, but few of these patients are normotensive… KDOQI 2012

Kidney International 2012

INTERVENTO NEFROLOGICO NELLA GESTIONE CKD

Jones C. Nephrol Dial Transplant 2009

INTERVENTO NEFROLOGICO NELLA GESTIONE CKD

Kidney International 2012

altre osservazioni

Italia, Sistema Nazionale Linee Guida 2012

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIABETES AND CKD

KDOQI 2012

Guideline 4: Management of Dyslipidemia in Diabetes and CKD

4.1 we recommend using LDL-C lowering medicines, such as statins or statin/ezetimibe combination, to reduce risk of major atherosclerotic events in patients with diabetes and CKD...

(SHARP, p438 partecipants, 23% with diabetes) …statin plus ezetimibe therapy was associated with a significant 17% relative reduction in the risk of the primary outcome of major atherosclerotic events…

…there was not reduction in the risk of all-cause mortality, and among the patients with CKD not treated by dialysis at randomization (n. 6247) treatment with simvastatin plus ezetimibe did not reduce the frequency of doubling of the baseline CCr concentration or progression to ESRD…

…the proportional effect on major atherosclerotic events did not appear to differ between those with o without diabetes…

4.2 we recommend not initiating statin therapy in patients with diabetes who are treated by dialysis…

luglio 2014

sempre maggior attenzione al controllo della fosforemia

nei pazienti diabetici aumentato rischio di osteodistrofia adinamica

CKD MBD

luglio 2014

APPROCCIO NUTRIZIONALE

Himmelfarb J, KI 2007

Acute Kidney Injury

I pazienti con nefropatia diabetica sono maggiormente a rischio di sviluppo di quadri di insufficienza renale acuta con recupero funzionale più difficile.

Rachel Hilton MA PhD

Acidosi Lattica - Valutazione retrospettiva 15 mesi di osservazione - Provincia FC 390.000 abitanti

11 casi di: “Acidosi lattica in corso di terapia con metformina” Incidenza: 28 casi / milione di abitanti / anno In 10 pazienti accumulo del farmaco secondario ad Insufficienza Renale Acuta – in 1 caso tentato suicidio (funzione renale normale) Creatinina 7.7 ± 3.3. pH 6.98 ± 0.28 lattacidemia 14.79 ± 5.10

Risultati: 7 pazienti: recupero totale funzionalità renale (degenza media 15 gg) 4 pazienti: decesso entro 1-48 ore

Mortalità complessiva: 36%

Trattamento: dialisi in 10/11 pz. 1 decesso poco dopo arrivo in P.S.

Linee Guida KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3: 5-14

GESTIONE INTEGRATA PAZIENTI CON CKD PRESA IN CARICO E RITMO DEI CONTROLLI

It will be important for future research and clinical practice guidelines to evaluate and recommend clinical action for group of categories according to risk.

Collegamento continuo e bidirezionale fra lo specialista (nefrologo / diabetologo) e il medico di famiglia con l’integrazione di personale specializzato (dietologhe, psicologi, assistenti sociali).

Lo sviluppo di conoscenze, la individuazione dei più adeguati percorsi in rapporto alle risorse disponibili permette di valorizzare la rete professionale dei diversi territori. Questo è lo spirito dell’iniziativa di oggi e di altre che potranno essere messe in campo nel prossimo futuro.

MMG Nefrologo

Diabetologo,

IL MONDO DEI SOGNI

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