ONCOCITOMA RENALE e CARCINOMA RENALE A CELLULE CROMOFOBE

Luca Cindolo

Background

• L’oncocitoma renale è una neoplasia benigna caratterizzata da grandi cellule con citoplasma granulare eosinofilo.

• Rappresenta il 3-7% di tutte le masse renali

• Origina dalle cellule intercalari dei dotti collettori corticali. Solitamente monolaterale, rara la bilateralità.

• Metastasi a distanza sono rarissime (soltanto 1 caso documentato) .

• Però, può invadere il grasso perinefrico fino al 20% dei casi e le strutture vascolari fino al 5% senza impatto sulla prognosi.

• Difficile la caratterizzazione citogenetica, possibile raggrupparli in tre famiglie: perdita del cromosoma 1 o Y; traslocazioni su 11q13 (regione specifica per DNA mitocondriale) ed anomalie varie.

• Recente l’individuazione di forme familiari: Familial Renal Oncocytoma (FRO).

• TC e RMN solitamente sufficienti per diagnosi, ma “cicatrice stellata” non specifica.

• Biopsia percutanea non sempre affidabile, in particolare per masse < 5 cm.

• Sovrapposizione dei pattern istologici: RCC con prevalenza di citoplasma granulare ed RCC con aspetti oncocitici.

Background

Materiali e metodi

• Studio multicentrico retrospettivo europeo • 891 nefrectomie• Dal gennaio 1987 ad aprile 2002

• Revisione dei dati clinicopatologici• Valutazione del follow-up

Scopo del nostro lavoro è stato quello di meglio definire l’andamento clinico dell’oncocitoma

renale.

RisultatiMaschi 20 62,5%

Femmine 12 37,5%

Età media 60,5 11,6

Operati 31 96%

Non operati 1 4%

Nefrectomia radicale 27 87%

Nefrectomia Parziale 4 13%

Open 26 83,8%

Laparoscopica 5 16,1%

RisultatiIncidentali 20 62,5%

Sintomatologia locale 10 31,5%

Sintomatologia sistemica 2 6%

Stadio cT1 25 78,1%

Stadio cT2 7 21,9%

Diametro clinico medio 5,2 2,8

Stadio pT1 25 80,6%

Stadio pT2 6 19,4%

Diametro patologico medio 4,9 2,7

Risultati

Follow-up mediano 42 mesi (6-76)

Decessi(altra causa)

312, 28 e 54

mesi

Progressione 0

Metastasi a distanza

0

Recidive locali 0

Terapia adiuvante 0

DiscussioneL’oncocitoma è neoplasia poco frequente

Nostra incidenza 3,6% allineata con la letteratura (da 3,2 a 7%)

Rapporto M:F=1,6:1

Picco di incidenza anticipato di una decade rispetto alla letteratura

(60,511,6 anni)

Lesioni incidentali: 62,5% in accordo con la letteratura (dal 50% al 100%)

Dimensioni medie 4,92,7 cm (range: 2-14 cm) in accordo con la letteratura

Discussione

Oncocitoma RCC,

ma...

1) possibile coesistenza omo- o controlaterale (dal 10 al 32%)

2) RCC con aspetti oncocitici3) isole carcinomatose “disperse” in

oncocitoma

Discussione

RMN non capace di distinguere tra varie forme di tumore renale

Procedure bioptiche “rischiose” per RCC

Possibile ruolo in futuro della PET 18F-Fluorodeossiglucosio

Attualmente soltanto l’analisi dei pezzi operatori consente una distinzione fra oncocitoma e carcinoma a cellule renali mediante la microscopia elettronica e

sofisticate tecniche immunoistochimiche

Stimolante è l’idea di una comune origine genetica delle due lesioni

Conclusioni

Un numero non trascurabile di nefrectomie può essere considerato “overtreatment”

considerando:

a) l’eccellente prognosi (follow-up fino a 18 anni in soggetto non nefrectomizzato);

b) il rischio di insorgenza di tumore controlaterale (2-5% a 8 anni);

c) il rischio a lungo termine di IRC (crea >2 mg/dl) nei soggetti nefrectomizzati (fino al 22% a 10 anni).

CARCINOMA RENALE A CELLULE CROMOFOBE: ANALISI

DI 104 CASI DA UN DATABASE MULTICENTRICO EUROPEO

L Cindolo

Nombre Age Asymptom Incid.≤pT2(%)

N+/M+ G1/G2 size Follow-

upProgres DOD Survival

Thoenes 1988

32 Na na 4.6% 17 (53) 1 1/28 na 32* 1 2 92% 5yOS †

Crotty1995

50 59 53% 3.9% 43 (86) 0 0/50 8.5* 72* 2 1 85% 5yOS

Akhtar1995

21 53 19% 11% 20 (95) 0 0/20 7.0* 36 * 0 0 100% 3yOS

Renshaw 1996

25 63 na na 19 (76) 0 0/16 7.8* 60* 7 1 na

Moch2000

31 na na 5% 21 (67) 3 5/21 7.7* 40§ na na 78% 5yOS

Cheville 2003

102 62 26.5% 4.3% 86 (84) 5 2/66 9.0§ na na 15 86.7% 5yCSS

Beck2004

106 57 na 10% 78 (73) excl na 7.1* 33.2§ 6 na80.1% 5- and

10yDFS

Peyromaure 2004

61 58 68.9% 4.1% 58 (95) 0 12/42 6.9* 49* 0 0 100% CSS

Cindolo 2005

104 57 61.5% 3.2% 74 (71) 2 22/45 6.4* 44.2* na 9 81% 5yOS

Nel 1985, il carcinoma renale a cellule cromofobe è stato descritto come sottotipo istologico a se stante.

A causa della sua rarità non sono disponibili larghe serie chirurgiche.

Andamento clinico difficile da comprendere

Introduzione

Studio retrospettivo multicentrico europeo 6 centri :

CHU MondorCHU RennesCHU St. EtienneINT Pascale NapoliVeronaGraz

Da Gennaio 1987 ad Aprile 2002 3228 pazienti affetti da neoplasia renale operati Dati clinici ed anatomopatologici Aggiornamento dei follow-up in maniera attiva

104 cancri a cellule cromofobe (3,2%)

Metodi

RisultatiRennes Naples Creteil StEtienne Verona Graz Total

Pts operati 730 230 338 535 702 694 3228CRCC

(incidenza, %)14

(1.9)7

(3)17(5)

17(3.2)

17(2.4)

32(4.6) 104

(3.2)M/F 7/7 3/4 10/7 9/8 8/9 14/18 51/53

Età (anni) 57 55 60 58 53 59 57.6±14Presentazione

FortuitaLocale Sistemica

752

340

1070

692

1340

2552

64346

ECOG PS=0 6 6 10 8 16 23 69ECOG PS≥1 8 1 7 9 1 9 35Nefr. Rad. 14 7 14 17 7 29 88Nefr. Parz. 0 0 3 0 10 3 16

Malattia bilaterale 0

CRCCs multifocali 4

CRCC associati a RCC (5 pT1NxM0; 2 pT2NxM0; 3 pT3NxM0)

CRCC associati ad angiomiolipoma10

1

Diametro medio (in cm) 6.43.6

(1.2-18)

Grado nucleare : Gx

G1

G2

G3

4

22

45

33

Componente sarcomatoide 2

Risultati

24%

21%

7%1%

16%

31%

pT1a

pT1b

pT2

pT3a

pT3b

pT3c

N+ 4/104

M+ 2/104

Follow-up medio (mesi) 44.3 (1-153)

Decessi (altre cause) 5

Recidive locali 0

Decessi legati al cancro 9

Risultati

#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9

Età (anni) 73 53 38 77 73 60 59 61 55

Sesso F M F F F M M F F

Lato R R x R R R R R R

Presentazione clinica Sis Sis Acc Acc Sis Loc Acc Sis Acc

ECOG PS 1 1 0 1 1 1 0 0 0

Tipo chirurgia RN RN NSS RN RN RN+C RN RN RN

Diametro tumorale 10 15 6 5 6.5 14.5 2 6.5 3

Stadio pTNM 3b 3b 1 3b 3a 3c 1a 3b 1a

N0M1 N1M0 NxM0 NxM0 NxM0 N2M1 NxM0 NxM0 NxM0

Invasione grasso yes yes no no yes no no no no

Invasione vena renale yes yes no yes no yes no yes no

RCC associato no no no no no no no yes yes

Grado 3 3 1 3 3 3 2 2 2

Sopravivenza 8 14 39 41.5 25.2 3 40.1 49.4 47

Acc, fortuitously discovered mass; Loc, locally symptomatic mass; Sis, systemic symptomatic mass; RN, radical nephrectomy; NSS, nephron sparing surgery; C, cavotomy; RCC ass., coexistence of RCC.

Risultati

Months

Su

rviv

al

0 20 40 60 80 100

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

ConventionalPapillaryChromophobe

Overall Survival

5y cancer related death rate 22%, 16% and 8,6% RCC,

PRCC and CRCC

Nella nostra serie: Incidenza 3,2% Rapporto (M/F) = 1/1 Picco di frequenza : 57.6 14 anni Scoperta fortuita : 61,5% (Akthar, 1995, 19%; ed invece Peyromaure 2004, 68.8%)

Diametro medio: 6.43.6 (range: 1.2-18cm) Forme localizate: 71% (range 67-96%)

Decessi legati al tumore: 9/104 Progressione locale : 0% Sopravvivenza globale media a 3 e 5 anni: 94% e 81% (Cheville

5-year CFS 86.7%; Beck 5-year DFS 80.1%)

Discussione

• Presenza di forme aggressive attualmente non identificabili;

• Pazienti deceduti (giovani a circa 30 mesi dalla diagnosi, 33% stadio pT1, 100% asintomatici)

Il nostro studio conferma che i CRCC sono tumori caratterizzati da una prognosi più favorevole degli

RCC

MA

Discussione

La resezione chirurgica deve essere la regola ed il follow-up deve

rispettare le regole comuni agli altri tipi di tumore maligno del

rene.

Conclusioni

VALORE PROGNOSTICO DEI TIPI ISTOLOGICI DEL CARCINOMA RENALE.

ESPERIENZA MULTICENTRICA SU 4063 PAZIENTI

Scopo dello studio

Significato prognostico del tipo istologico in pazienti con

neoplasia renale, sulla più larga serie di nefrectomie pubblicata

a tutt'oggi.?

Serie chirurgica:

4063 pts

Median age 61(10-93)

Sex Ratio, %, M/F 67.1/32.9

Median tumor size 6(0.4-25)

1997 TNM stage1234

1611(39.7%)509(12.5%)1059(26.1%)884(21.8%)

Fuhrman gradeG1G2G3G4

830(20.5%)1493(36.7%)1398(34.4%)342(8.4%)

ECOG Performance status1 or more 1383(34%)

Localized tumorsMetastatic tumors

3056(75.2%)1007(24.8%)

HistologiesClear cell carcinomasPapillary carcinomas

Chromophobe carcinomas

3564(87.7%)396(9.7%)103(2.5%)

Deaths 1398(34.4%)

Sopravvivenza mediana : 19 mesi (1398 pts deceduti)

Follow-up mediano : 43 mesi (2665 pts vivi)

Metodi

• Differenze tra gruppi: Kaplan-Meier e log rank test

• Significato prognostico: modello di Cox per analisi multivariata

Correlazione fra tipo istologico, TNM, grado ed ECOG

Clear Cellcarcinomas

Papillarycarcinomas

Chromophobecarcinomas

p value

TNM Stage1-23-4

1794(50.3%)1770(49.7%)

249(62.9%)147(37.1%)

77(74.8%)26(25.2%)

0.0001

Fuhrman grade1-23-4

1988(55.8%)1576(44.2%)

265(66.9%)131(33.1%)

70(68%)33(32%)

0.0001

ECOG0

1 or more2232(65.5%)1230(34.5%)

279(70.5%)117(29.5%)

67(65%)36(35%)

0.13(NS)

Sopravvivenza in 3056 pazienti con malattia localizzata

Follow-up (months)

12080400

Su

rviv

al

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Chromophobe. Carc.

Papillary Carc.

Clear Cell Carc.

Log Rank test p:0.03

p=0.1

RCCpRCCcRCC

73.2%79.4% 87.9%

5yOS localized

Follow-up (months)

806040200

Su

rviv

al

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Clear Cell Carc.

Papillary Carc.Log Rank test p:0.6

Sopravvivenza in 1001 pazienti con malattia metastatica

RCCpRCC

10.5%10.3%

5yOS metastatic

Sopravvivenza in 4063 pazienti in base a tipo istologico e TNM

Sopravvivenza in 4063 pazienti in base a tipo istologico e grado

Sopravvivenza in 4063 pazienti in base a tipo istologico ed ECOG

Fattori che influenzano la sopravvivenza: analisi univariata

Variables P value (Log Rank test)

TNM stage <0.001

Fuhrman grade <0.001

ECOG Performance status <0.001

T size <0.001

HistologyClear cell carcinoma vs other histologiesChromophobe carcinomas vs other histologiesClear cell carcinoma vs papillary carc.

0.002<0.0010.057

Fattori predittori della sopravvivenza: analisi multivariata

Variables Hazard Ratios[CI 95%]

P value

TNM Stage 1 2 3 4

11.4 [1.1-1.8]2.6 [2.1-3.2]6.3 [5.0-7.8]

0.006<0.001<0.001

Fuhrman Grade G1 G2 G3 G4

11.2 [1.0-1.5]1.6 [1.2-2.0]2.4 [1.9-3.1]

0.04<0.001<0.001

ECOG1 or more 1.6[1.4-1.8] <0.001

Risultati• Buona correlazione tra tipo istologico, TNM e

grado

• Tipo istologico non significativo (rimosso) all’analisi multivariata, soppiantato da TNM, grado ed ECOG

• RCC e pRCC hanno lo stesso outcome • (quando aggiustati per TNM e grado) cRCC

migliore outcome alti gradi

Conclusioni• La serie presentata rappresenta la più larga serie di

nefrectomie mai pubblicata.• La serie presentata ha fallito nel dimostrare un valore

prognostico all'istotipo delle neoplasie renali. • La prognosi complessiva dei cromofobi è migliore

rispetto ai papillari e ai tumori a cellule chiare, tuttavia essi risultano equivalenti quando aggiustati per stadio e grado.

• All'analisi multivariata il tipo istologico non è emerso come fattore prognostico in grado di influenzare la sopravvivenza.

AORN “G. Rummo”, Benevento, Italia;

CHU Pontchaillou, Rennes, France ;

Verona University Hospital, Verona, Italia;

CHU Henri Mondor, Créteil, France;

North Hospital, CHU Saint-Etienne, France;

University Medical Center Nijmegen, The Netherlands;

MD Anderson, Houston, Texas, USA;

UCLA, Los Angeles, California, USA;

Università “Federico II”, Napoli, Italia.