10ème JOURNÉE DE RADIOLOGIE

HÉPATO-BILIAIRE ET DIGESTIVE

DU GH BICÊTRE-

PAUL BROUSSE

Traitement Intra-Artériel des M étastases Hépatiques du Cancer Colo-Rectal

Samedi 8 Juin 2013

Drs Sameh AWAD, Yves AJAVON

Pr Maîté Lowin

Hôpital Paul Brousse

IntroductionMétastase Hépatique du Cancer Colo-Rectal (MHCCR)

● la cause la plus fréquente de mortalité des patients atteints d'un cancer colorectal (CCR)

● Survient dans 50 à 75% des patients avec CCR

● 20% synchrone

● 30 à 50 % métachrone

● Chirurgie possible uniquement dans 20% des cas

● 70% des patients opérés vont développer une récidive

Pourquoi réaliser un traitement local dans une mala die systémique ?

● 1/3 des cas, la maladie est confiné au foie

● Lorsque le foie est le seul site de métastases, la résection complète est

la seule espoir de la guérison :

- la survie à 5 ans après la chirurgie est entre 35 et 50%

● Lorsque le foie est le seul site ou le site prédominante, la cyto-reduction

peut être bénéfique car :

- permet un traitement curatif

- augmente la survie globale (2/3 des patients meurent de MHCCR)

Rationnelle dans les traitement intra artériel hépatique (IAH) (1)

Pourquoi réaliser un traitement local dans une mala die systémique ?

● Les métastases hépatiques sont alimenté par le réseau artériel

● La tumeur va être exposée à une concentration élevée de la chimiothérapie :

- Cela évite l’effet du premier passage

- Diminue les effets secondaires systémiques

● Après une échec de la 1ère ou 2ème ligne.

Rationnelle dans les traitement intra artériel hépatique (IAH) (2)

Les nouvelles molécules de ChimioThérapie Systémique (CTs) ont augmenté la survie globale de

MHCCR non résécable

Kopets S, et al. JCO 2009 Bevacizumab est disponible depuis 2004

L’augmentation de la survie globale est lié au traitement ciblé : cetuximab et bevacizumab

Kopets S, et al. JCO 2009

● Premier ligne (état de l'art) CTs

- Réponse objective : 40 – 50%

- TTP/PFS : 8 – 10 mois

- Survie globale : 20 – 24 mois.

● Deuxième ligne CTs

- Réponse objective : 10 – 30%

- TTP/PFS : 4 – 6 mois

- Survie globale : 12 – 15 mois.

Patients vivent longtemps mais souvent deviennent réfractaire ou ne tolèrent pas les traitement !

Intérêt de la combinaison avec les traitement loco régionale

Peeters et al. JCO 2010

Scenario pour les traitements IAHs

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3

MHCCR réssécable

MHCCRs potentiellement

réssécable

MHCCRs

(Théoriquement)probablement

jamais résécable

Avec ou sans lésions extra hépatiques minimes ou contrôlés.

Scenario pour les traitements IAHs

Groupe 3

MHCCRs

(Théoriquement)probablement

jamais résécable

Echec de la première ligne :

• Deuxième ligne ? - Réponse objective : 10 – 30%

- TTP/PFS : 4 – 6 mois - Survie globale : 12 – 15 mois.

• Ajouter un traitement ciblé(avastin/cetuximab)?

• Problème de tolérance de CTs

• Traitement loco régionaux ?

Scenario pour les traitements loco régionaux

Groupe 3

MHCCRs

(Théoriquement)probablement

jamais résécable

Echec du premier ligne :

• Deuxième ligne ? - Réponse objective : 10 – 30%

- TTP/PFS : 4 – 6 mois - Survie globale : 12 – 15 mois.

• Ajouter un traitement ciblé(avastin/cetuximab)?

• Problème de tolérance de CTs

• Traitement loco régionaux ?RCP (r

éunion concertatio

n

pluridisc

iplinaire

)

Chimioembolisation

• Catheter in situ dans l'artère hépatique de façon sélective ou non.

A - classique :

* Peu d’étude avec des protocoles différents

* Efficacité démontrée avec plusieurs drugs et matériels d’embolisation.

B - Billes chargées : DC Beads ou Hépasphere

* Plusieurs tailles (70- 150 µm, 100-300 µm , 300-500 µm)

* 50 mg d'Irinotecan pour 1cc de Billes.

• N = 121 (141 cycles et 245 chimioembolisation)

• 10 mg Mitomycin, 50 mg doxorubicin, 100 mg cisplatin avec lipiodol + PVA

• TTP = 5 mois

• Survie depuis le diagnostic de metastase

hépatique à 1, 2 et 5 ans =

85 %, 65 % et 6 %.

• La survie médiane = 11 mois.

Contrôle 1 mois après DEBIRI (après 2ème ligne)

23

Rougier. Barcelone 2010

Implantation sélective via l’artère hépatique de microsphères radiomarquées par de l’yttrium 90 (90Y).

Comment la sComment la s éélectivitlectivit éé estest --elle obtenue ?elle obtenue ?

La distribution du flux sanguin est 3 à 7 fois plus élevée au niveau de la

tumeur que dans le foie sain

La taille des particules est telle qu’elles restent en place dans le lit capillaire

sans passer le système veineux

Les vaisseaux qui irriguent les autres régions sont embolisés par des coïls

Microscopie électronique

Radioembolisation hépatiqueRadiothérapie Interne Sélective (SIRT) : Le concept

Brachythérapie de l’artère hépatique; microbrachythérapie

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Caractéristiques et intérêt de l’90Y

Caractéristiques 90 Y

Émission β- pur

ÉnergieMax 2.3 MeVMoy 0.94 MeV

Période 64.1 h

Parcours dans l’eau (tissus)

Max 11 mmMoy 2.4 mm

Rougier. Barcelone 2010

Émetteur beta pure :

Dépose 90% de son énergie sur un rayon d’environ 6 mm ce qui limite les risques d’exposition de l’environnement :

� Permet de délivrer de fortes doses au niveau des lésions tout en limitant l’irradiation des tissus sains� Autorise un traitement ambulatoire

Dépose la quasi totalité de son énergie localement

Très peu de rayonnement de freinage émis par le

patient, permet un traitement en ambulatoire

Implantation de SIR-Spheres® microspheresau niveau des vaisseaux pré-capillaires

Description d’une procédure SIRTTypiquement une procédure en 2 phases

• Phase de préparation:

– Cathétérisme de l’artère hépatique par accès trans-fémoral et identification des vaisseaux irriguant les tumeurs.

– Occlusion prophylactique de tous les vaisseaux naissant de l’artère hépatique et irriguant des zones extra-hépatiques (AGD, artère gastrique droite etc...)

– Injection de 99mTc-MAA / scintigraphie / évaluation du shunt hépato-pulmonaire

• Phase de traitement:

– 1–3 semaines + tard– Réévaluation des occlusions– Injection de la dose de SIR-Spheres® microsphères

– Etude scintigraphique optionnelle pour confirmer l’implantation

– Approche séquentielle par lobe si nécessaire.

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Sir-sphères® vs Thérasphères®

CaractCaractééristiquesristiques: Sir-sphère® Thérasphère®

Laboratoire Sirtex médical MDS Nordion

origine Australie Canada

support Résine biocompatible insoluble Verre insoluble

Fixation 90Y Par liaison chimique Incorporation dans le verre

Diamètre 20 – 60 µm 20 – 30 µm

Gravité spécifique 1.6 g/ml 3.2 g/ml

Activité nominale 50 Bq / sphère 2 500 Bq / sphère

dosages 3 GBq 3 à 20 GBq

Quantité de sphères / 3 GBq 40 – 80 millions 1.2 millions

Méthodes d’implantation de PAC artériel

A- Chirurgicale

- A. gastroduodénale AGD (Henne et al 1989, Dersing et al 1991, Huk et al 1990, Laffer et al 1989, Jakob et al 1996)

B- Radiologie Interventionnelle

- A. fémorale (Herrmann et al 2000, Toshiyuki Irie et al)

* moins invasive

* anesthésie locale

* possibilité de changement de KT

Chimioperfusion IAH

Méthodes d’implantation de PAC artérielen radiologie interventionnelle

Deschamps F et al. JVIR 2010

Nancy et al. JCO 2013

Nancy et al. JCO 2013

Nancy et al. JCO 2013

ASCO 2013

• traitement de sauvetage chez 18 patients après echec de 3 à 4 ème ligne.

• opérabilité 28 %

•Survie globale 25.7 mois

• PFS = 8.7 mois.

MHCCR chez une patiente 39 ans (OMS0)

MHCCRs

(Théoriquement)probablement

jamais résécable

Scenario pour les traitements IAHs en 2013

Rémission complète après une chirurgie en plusieurs temps (patiente était en OPTILIV07)

MHCCRs

(Théoriquement)probablement

jamais résécable

Scenario pour les traitements IAHs en 2013

Rémission complète après une chirurgie en plusieurs temps (patiente était en OPTILIV07)

MHCCRs

(Théoriquement)probablement

jamais résécable

Scenario pour les traitements IAHs en 2013

Conclusion 1

Conclusion 2

Références

● Kopets S, et al. Improved Survival in Metastatic Colorectal Cancer Is Associated With Adoption of Hepatic Resection and Improved Chemotherapy. J Clin Oncol 2009:3677-3683.

● Peeters M, et al. Randomized Phase III Study of Panitumumab With Fluorouracil, Leucovorin, and Irinotecan (FOLFIRI) Compared With FOLFIRI Alone As Second-Line Treatment in Patients With Metastatic Colorectal Cancer. Clin Oncol 2010 :3407

● Mocellin S et al. Meta-Analysis of Hepatic Arterial Infusion for Unresectable Liver Metastases From Colorectal Cancer: The End of an Era?. J Clin Oncol 2007:5649-5654.

● Dubreuil O, Zaanan A, Trouilloud I, Sapoval M, Pellerin O, Awad S, Ghazzar N, Lepère C, Rougier P, Taieb J. Radioembolisation des tumeurs primitives et secondaires du foie. Hépato-Gastro 2012. Volume 19, Numéro4, 231-8.

● Mariisa A et al. Chemoembolization of Colorectal Liver Metastases With Cisplatin, Doxorubicin, Mitomycin C, Ethiodol, and Polyvinyl Alcohol . Cancer 2011;117:343–52.

● Fiorentini G et al. Intra-arterial infusion of irinotecan-loaded drug-eluting beads (DEBIRI) versus intravenous therapy (FOLFIRI) forhepatic metastases from colorectal cancer: final results of a phase III study. Anticancer Res. 2012;32 :1387-95.

● Deschamps F et al. Percutaneous Femoral Implantation of an Arterial Port Catheter for Intraarterial Chemotherapy: Feasibility and Predictive Factors of Long-term Functionality. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:1681–1688.

●

Références

● Nancy et al. Treatment of Metastatic Colon Cancer: “The Times They Are A-Changin’” Journal of Clinical Oncology, Vol 31, 2013.

● Bouchahda et al . Modern insights into hepatic arterial infusion for liver metastases from colorectal cancer EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 2 0 1 1 : 2 6 8 1 –2 6 9 0

● Robert C et al . Locoregional surgical and interventional therapies for advanced colorectal liver metastasis: expert consensus statement. HPB 2013, 15, 131–133