Hipoacusia súbita

Dra Nadia Villanueva Ramos R2 ORL y CCCHospital Civil de Culiacán

DEFINICION

Abrupta y rápidamente progresiva ** “Despertar con hipoacusia” Hipoacusia en pocos días Hipoacusia selectiva en frecuencias

altas o bajas Es un síndrome no un diagnóstico

Pérdida auditiva de 30 dB en

3 frecuencias continuas en 3 días

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia anual: 5-20 casos/100 000 año

No hay diferencia de género Oído izquierdo Bilateral: 1-2%, raro Edad: 40-54 años

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Categoría Etiología Infección Bacteriana

Meningitis Laberintitis Sífilis

Viral Parotiditis Citomegalovirus

Inflamación AutoinmuneSíndrome de CoganLESEsclerosis múltiple

Trauma Fractura del hueso temporal Trauma acústico Fístula perillinfática

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Categoría Etiología Tumor Tumor del ACP

Metástasis del hueso temporal Meningitis carcinomatosa

Toxinas Aminoglucósidos Aspirina

Vascular Tromboembolismo Macroglobulinemia Enfermedad de células falciformes Bypass coronario

-Idiopático

Infección viral Compromiso vascular Ruptura de membrana intracoclearEnfermedad inmune del oído

INFECCIÓN VIRAL

Historia asociada de enfermedad viral reciente

Estudios no controlados reportan del 17-33% de enfermedad reciente viral 25% de pacientes sanos que acuden a

consulta de ORL, han experimentado cuadro viral 1 mes previo a visita

INFECCIÓN VIRAL Wilson comparó pacientes con HSI con

pacientes control y encontró una seroconversión mayor para herpesvirus mayor en pacientes con HSI

Estudio histopatológico de temporal de pacientes con HSI: daño coclear con lesiones virales Pérdida de células ciliadas y de soporte Atrofia de membrana tectoria Atrofia de stria vascularis Pérdida neuronal

INFECCIÓN VIRAL Se ha aislado paramixovirus de perilinfa de

pacientes con HS

Fiebre Lassa (arenavirus) endémica de Africa del Oeste se ha demostrado en 2/3 de los pacientes con HS

VIH: no es manifestación común, pero ha sido bien documetada, con o sin infecciones oportunistas Sífilis Citomegalovirus

COMPROMISO VASCULAR Arteria laberíntica

Muy sensible a cambios en flujo sanguíneo La cóclea deriva su aporte sanguíneo de la art laberíntica, sin

vasculatura colateral

- Trombosis - Émbolos - Flujo sanguíneo disminuido HSI- Vasoespasmo

Se documentó daño coclear posterior a oclusión de vasos laberínticos Hemorragia, fibrosis y osificación

Muy dudoso que origen de HSI sea de origen vascular

COMPROMISO VASCULAR Migraña Enfermedad de hemoglobina SC Macroglobulinemia Tromboangitis obliterante (raro)

Diabetes Mellitus: estudios en hueso temporal de pacientes con DM, no han encontrado alteraciones. Wilson encontró que pacientes diabéticos con

HSI tiene menor recuperación en frecuencias altas

RUPTURA DE MEMBRANA INTRACOCLEAR

RUPTURA HIPOACUSIA

Fuga de perilinfa en oído medio (vía ventana redonda u oval) causa hipoacusia: estado de hydrops endolinfático relativo o rupturas en membrana intracoclear (mezcla altera potencial)

Membrana entre oído medio e internoMembranas entre espacios perilinfáticos y endolinfáticos

Enfermedad de Meniére

Hasta un 5% de los pacientes con enfermedad de Meniére debutan como HS Hallberg encontró que de 1270

pacientes con enfermedad de Meniere estudiados, un 4.4% habían sido tratados como HSI

Traumatismo

Mecanismo de hipoacusia varía de pérdida leve de células ciliadas internas y externas o ruptura de membranas cocleares o hemorragia intralaberíntica

Fistula perilinfática: pueden ser congénitas, después de estapedectomía o barotrauma. Dudosa su asociación directa con HS

FÁRMACOS

Interferon Insecticida malatión y metoxiclor:

bilateral

ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO Introducido por McCabe 1979 Actividad inmunológica en cóclea Síndrome de Cogan LES Poliarteritis nodosa

NEOPLASIAS Schwannoma vestibular: de acuerdo a

Moffat, un 10.2% de pacientes con schwannoma se manifiesta inicialmente con HS Prevalencia: 0.8-3% Hipoacusia en frecuencias altas Ante una HS, sospechar / descartar

schwannoma (resonancia)

Meningioma, colesteatoma, hemangioma, quiste aracnoideo, mets

EVALUACION

Rápida : mejora pronóstico Inicio, tiempo de evolución, síntomas

asociados, actividades recientes HC : plenitud ótica, tinnitus Exploración física Estudio audiológico EOA y ABR: información adicional de

integridad de sistema auditivo

EVALUACIÓN Prueba Propósito

BHC con diferencial Policitemia, leucemia, trombocitosis

VSG Screen para enfermedad autoinmune o inflamatoria; seguida de ANA o Ab 68 kD

FTA-Abs o MHA-TP Ab test, Treponema pallidum congénito o adquirido

Estudios de coagulación

Coagulopatías

Perfil tiroideo Hipotiroidismo Estudios de imagen Evaluacion retrococlear,

esclerosis múltiple, hemorragia intracoclear

EVALUACIÓN

0.8 – 4% de pacientes con HSI presentan tumoraciones de APC o CAI

RM con gadolinio: gold standard para masas en APC Desmielinización hemorragia intracoclear,

anormalidades vasculares

TRATAMIENTO

VASODILATADORES Mejoran irrigación a cóclea,

revierten hipoxia Histamina (en infusión IV) Ácido nicotínico Papaverina Procaina Niacina Inhalación de Carbogeno

Agentes reológicos

Alterar viscosidad de sangre para mejorar el flujo sanguíneo y de oxígeno

Dextranos de bajo peso molecular: hemodilución hipervolémica y afecta al FVIII, mejora flujo

Pentoxifilina: permite mayor deformabilidad plaquetaria

Heparina y warfarina: anticoagulantes

Agentes antiinflamatorios

Corticosteroides: agentes primarios usados en HSI Reducir inflamación en cóclea y nervio auditivo Wilson, en estudio doble ciego randomizado de

esteroide (VO, 10-12 días dexa o metilprednisolona dosis reducción) vs placebo, todos los px con pérdida en frec. medias (n=14) recuperación completa ▪ En pacientes con pérdida >90dB en todas las

frecuencias: sin cambio▪ 78% en grupo esteroide con recuperación completa o

parcial vs 38% en el grupo placebo

Corticoesteroides

Inyección intratimpánica es muy inexacta, por escape por trompa de Eustaquio, por CAE o secuestro en oído medio

Agentes antivirales

Amantadina Aciclovir 5 veces al

día

Famciclovir Valaciclovir 3 veces al día

Diuréticos

Bajo la teoría de hydrops endolinfático coclear

Mecanismo de acción no es entendido del todo

Derivados del ácido triyodobenzoico Afectan a la stria vascularis y

mantienen el potencial endococlear Meglumina diatrizoate (agente

contraste) Fue hallazgo, durante un angiograma

vertebral

CIRUGÍA Reparación de fístula perilinfática de

ventana oval o redonda que causa HSI asociada a traumatismo o barotrauma

Resultados

La recuperación para HSI generalmente es buena: 47-63%

Mattox y Simmons definieron: Recuperación completa con un PTA

menor de 10dB o igualando al oído contralateral

Recuperación buena con PTA menor de 40 dB o más de 50 dB de mejoría que el audiograma inicial

Resultados

Wilson definió recuperación completa como recuperación de al menos 10dB del umbral de percepción del habla o del PTA.

Recuperación parcial: recuperación entre 50% de PTA previo a la pérdida.

Guía clínica

1. Completa: PTA de >10dB del inicial o del oído afectado

2. Parcial: PTA 50% del inicial o >10dB de la HL

3. Sin recuperación: mejoría <10dB en relación al HL inicial

Resultados

52 pacientes que tuvieron follow up sin tratamiento, recuperaron un 58% espontáneamente.

Es difícil hacer estudios comparativos de resultados con terapéutica Diferencias en inclusión, exclusión, recuperación,

duración del follow up, no hay controles.

Resultados

Terapia vasodilatadora como parte del tratamiento, no ha mostrado diferencias significativas del placebo. Fetterman reportó mejores resultados

incluyendo vasodilatadores Basados en estudios controlados: POBRE

INFORMACIÓN QUE APOYE SU USO

Resultados

Estudios con dextranos o pentoxifilina sin beneficio sobre placebo Redleaf reportó 64% de pacientes con

mejoría

Terapia con corticoesteroides: RESULTADOS VARIABLES Recuperación de entre 41-61% Wilson demostró mejoría en un 61% en

tx con esteroide vía oral

Resultados

Wilson determinó que pérdidas entre 40-90 dB respondieron mejor a terapia con esteroides orales, con mejoría en 78% de los casos

Chen también encontró beneficio de esteroides orales, con el máximo beneficio en pacientes con PTA de > 60 dB “Efecto piso”: limita la mejoría en

hipoacusia leve.

Resultados

Esteroides transtimpánicos: beneficio por CONCENTRACIÓN ALTA EN OÍDO INTERNO Y BAJA CONCENTRACIÓN SISTÉMICA

Muchos estudios, comparaciones difíciles Técnica, corticoesteroide, dosis,

frecuencia Chandrasekhar encontró mejoría en 8 de

11 pacientes con dexametasona IT.

Resultados

Kopke colocó un microcateter en la ventana redonda con un flap timpanomeatal e hizo perfusión con metilprednisolona 6 pacientes, con media de recuperación

de 50.8dB y reconocimiento de palabras de 1.3 a 62.2%

Gianoli y Li: esteroides tópicos por tubo de ventilación Mejoría en un 44% de los pacientes

Guía Clínica Corticosteroides iniciales: Opción

Vías oral, intravenosa y / o intratimpánicos Mayor mejora espontánea en la audición durante

primeras 2 semanas

Oxigenoterapia hiperbárica: Opción a 3 meses del diagnóstico Expone a un paciente a 100% de oxígeno a un nivel

de presión más alto que 1 atmósfera absoluta Cóclea, muy sensible a la isquemia u Efecto sobre inmunidad, reduce hipoxia y

edema, mejor respuesta en infección e isquemia

Guía Clínica Oxigenoterapia hiperbárica

Beneficio significativo, mejoría del 50% en la audición

Posibilidad de un aumento del 25% Resultados mejores si OHB se realizó dentro

de las 2 semanas de inicio agudo. Efectos secundarios: daños en los oídos,

senos paranasales y pulmones por cambios de presión; empeoramiento temporal de la miopía; claustrofobia; y el envenenamiento por oxígeno

Guía Clínica

Otra terapia farmacológica: Recomendación en contra

Terapia de rescate: Recomendación Esteroide intratimpánico

Resultados

Terapia antiviral: estudio no demostró beneficio entre prednisolona vs prednisolona + aciclovir

Diatrizoato: no hay beneficio entre uso de diatrizoato en regimen vs recuperación espontánea

El autor propone (Hashisaki)1. HSI debe ser visto como urgencia 2. Etiologías conocidas deben excluirse 3. Todos los pacientes deben de contar

con una RM con gadolinio 4. 10 días con prednisona VO (1

mg/kg/día) dosis reducción 1. Si no hay mejoría, se extiende 10 días más

5. Valaciclovir 1000 mg cada 8 hrs por 10 días

6. Dieta con 2 gramos de sodio en combinación con hidroclorotiazida

Pronóstico

1. Vértigo o desequilibrio asociado (40% de casos): peor pronóstico

2. Edad: los más jóvenes y los más viejos menor tasa de recuperación

3. Severidad de la pérdida 4. Audiograma: curvas ascendentes

o con hipoacusia en frecuencias medias se recuperan mejor que curvas planas o descendentes.

Pronóstico

La mayoría de la recuperación ocurre en las primeras 2 semanas después de inicio.

Sin tratamiento de ningún tipo, entre 30-65% de los pacientes recuperan completa o parcialmente

Bibliografía

Bailey, B. J., Johnson, J. T., & Rosen, C. A. (Eds.). (2014). Head & neck surgery--otolaryngology (Vol. 1). 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.

Resumen de las declaraciones basadas en evidencia el manejo de pacientes con SSNHL

DECLARACION FUERZA DE LA DECLARACION

1. Exclusión de la pérdida de audición conductiva Fuerte recomendación

2. Modificación de los factores Recomendación

3. Tomografía computarizada Fuerte recomendación en contra

4. Confirmación audiométrica de SSNHL Recomendación

5. Pruebas de laboratorio Fuerte recomendación en contra

6. Patología retrococlear Recomendación7. Toma de decisiones compartida, educación del paciente Fuerte recomendación

8. TX: Corticosteroides iniciales Opción9. TX: Oxigenoterapia hiperbárica Opción10. Otra terapia farmacológica Recomendación en contra11. Terapia de rescate Recomendación12. Evaluación de resultados Recomendación13. Rehabilitación Fuerte recomendación