Hipertensión arterial y embarazoesquemas de manejo-Segunda Parte-

Dr. Gerardo Escalante López*

RESUMENDel conocimiento de los mecanismos fisiopato­

lógicos hasta ahora conocidos en los diferentestipos de hipertensión arterial y embarazo, sedesprende que el manejo que a cada uno se le debeofrecer es diferente y específico.

HIPERTENSION ARTERIALINDUCIDA POR EL EMBARAZO (H.LE.)

Algunos autores (2) consideran quevalores diastólicos superiores a 100 mm Hg.son ya patológicos para la mujer embarazada,con base en estudios poblacionales realizadosen los Estados Unidos, que evidenciaban unaumento de la mortalidad perinatal cuandola presión diastólica superaba los 85 mm Hg.en el tercer trimestre del embarazo. Por otraparte, la repercusión de cifras tensionale saltas y mantenidas sobre la red vascular fueya demostrada por diferentes investigadores(4) (S), en estudios experimentales en ratas.En efecto, tanto Byron como Goldby handemostrado vacuolización de la musculararteriolar cuando una presión media de150 mm Hg. se mantenía durante 10minutos, y aún más, cuando dicha presiónse mantuvo por una hora o más, se demostróclara lesión del endotelio vascular, ingresode plasma a la muscular y reacción inflama-

1 Depto. Obstetricia y Ginecología, HospitalClínico "José Joaquín Aguirre". Facultad deMedicina Norte, Universidad de Chile. 1980.

* Becado Internacional de la Unidad de Perinato­logía. Médico Residente de la Sección de Gineco­Obstetricia, Hospital Dr. R.A. Calderón Guardia.

toria y edema en la misma, lo que originabapara la posteridad deformación del perfilarteriolar y déficit de irrigación en lostejidos correspondientes. Redman (11) hacenotar que este fenómeno parece acelerarse enlos casos en que una H.LE. se sobreimponea una hipertensión crónica esencial de fondo.

Aunado a ésto, algunas publicacionescalificadas (6) (41), señalan el hecho de queei peligro de accidentes cerebro vascularesaumenta conforme aumentan las cifrastensionales y la edad materna.

Si bien es importante el cuidado de loslímites máximos de la presión arterial en laembarazada, un descenso exagerado en lamisma puede ser perjudicial para el feto.Son clásicos los estudios de Gant y colbs.(3) (7) (8) en este sentido. Esta evidentedisfunción de la unidad feto placentaria esbien documentada en la práctica por G.l.Vink (37) mediante el registro continuode la frecuencia cardíaca fetal antes, durantey después del descenso a valores entre 70 y90 mm Hg. para la presión diastólica, enpacientes portadoras de H.LE. a quienes seadministró hidralazina endovenosa, llamandopoderosamente la atención que las mayoresanormalidades se dieron en aquellos neonatosque evidenciaron retraso del crecimientointrauterino.

De las anteriores notas se desprende que elriesgo de una descompensación cardio­vascular, complicaciones renales o accidentescerebro-vasculares aumenta cuando, según

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criterio mayoritario, las cifras tensionalesdiastólicas superan los 110 mm Hg. Demanera similar, la perfusión fetal puedeverse disminuida cuando la presión diastólicasea inferior a los 100 mm Hg., pudiendo ellosignificar el paso de un episodio crónico dedéficit perfusional a un episodio agudo deinsuficiencia placentaria y muerte fetalinminente si no se instauran las medidas delcaso.

Conducta a seguir.Desde principios de siglo se sabe que la

terminación del embarazo es a la vez la termi­nación del episodio hipertensivo y la norma­lización de las alteraciones producidasdurante el curso de la enfermedad (l) (6)(I 1) (45) (49) (10). El punto que ha dadolugar a variaciones en la implementación deeste concepto es la madurez fetal. Lacorriente clásica, representada bien por Cant(1) considera que una vez obtenida lamadurez bioquímica del pulmón (69) sedebe plantear la interrupción del embarazo.Cuando ésta no se haya conseguido, lagestación se dejará proseguir hasta que secompruebe deterioro de la Unidad FetoPlacentaria (U.F.P.) (métodos clínicos,bioquímicos y biofísicos) o retraso delcrecimiento intrauterino o bien cuando seestablezca el diagnóstico de HIE severa,eclampsia inminente o eclampsia instalada.Como única medida tendiente a retrasar laaparición de la enfermedad o disminuir suseveridad se preconiza el reposo en camadesde principios del embarazo en las mujerescon reactividad vascular positiva (Roll overtest) o cuando se diagnostique el padeci­miento. Con esta misma finalidad (lograrmayor peso fetal) han sido publicadostrabajos (6) (12) en donde ya sea con laadministración de antihipertensivos oralesdesde épocas iniciales en el embarazo, odominando en el momento en que sepresenten, las crisis hipertensivas, se permiteproseguir la gestación durante algún tiempomás, ello en el tanto y cuanto el cuadroclínico responda al tratamiento y la U.F.P.no demuestre menoscabo progresivo. Selman(13) en 1978, manifiesta que aún hace faltaexperiencia en este sentido. Por el momento,el esquema clásico (cuadro 7) brinda cifrasmuy satisfactorias en cuanto a morbi­mortalidad perinatal (1) (10).

Fannacología.Drogas anticonvulsivantes: El sulfato de

magnesio es la droga de elección para preveniry tratar la crisis convulsiva en los casos demás severidad (l ,2,10,11 ,12,13,21 ,30). Comoagente neurobloqueador que es (2,15,16) anivel periférico, acalla la manifestación másviolenta de este padecimiento, pero en nadaevita el progreso del mismo. Entre muchosefectos colaterales que le han sido atribuidosdestacan: a) relajante de la musculaturauterina, b) vaso-dilatador periférico en ciertogrado, c) disminuye la liberación de cateco­láminas por la médula suprarrenal y d) induceun estado de hipocalcemia materno-fetal envirtud a un descenso en la secreción deparathormona, descenso que Dwight en 1979(28) demostrara transitorio. Independien­temente de cualquier otra consideración sontres los conceptos básicos que el clínico debetener presente cuando decide su empleo:

l. No es un depresor del Sistema NerviosoCentral. (20)

2. Su efecto hipotensor, ligero y transi­torio, no debe desplazar el empleo deagentes antihipertensivos cuando esténindicados. (l,2)

3. Usando la dosis de carga máxima (6 gs.V.E.V.) se logran niveles de 9 meqjL.que están lejos de llegar a ser tóxicos,aunque correspondan a un nivelsuperior a la dosis terapéutica reco­mendada (4 a 7 meqjL.). Esto esimportante por cuanto la vía de elimi­nación es fundamentalmente renal parael ión magnesio (2) y es sumamentefrecuente encontrar diversos grados deoliguria acompañando los cuadros deeclampsia inminente o instalada lo quese traduce en una menor velocidad deeliminación de la 'droga. De lo anteriorse deduce que no es impedimento eldeterioro de la función renal, para elsuministro de la dosis de carga, aunquesí debe ser un parámetro a considerarjunto con los reflejos osteotendinososy las frecuencias cardíaca y respiratoriapara la administración de las dosis derefuerzo.

La eficacia del magnesio como anti­convulsivante fue ya plenamente demostradapor Pritchard (lO) en 1975, por otra parte,es una droga segura para la madre incluso en

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Cuadro VIIMANEJO ESQUEMATICO DE LA H.lE.

H.IE. SEVERAI X·II )

Hospitalil.áciúnIlieta nOnllosúd.CuntroIU.F.P.Profilaxia anti­cOl1vulsivante.

I"erapia anti­hilwrtensiva P.R:N.

Hc)'\pitalizaciún()icla Il()rmosú<l.CUllIroIU.F.P.

H.LE. MODERADAf <'·7 I

Inmadurez fetal pulmonar

Matl ",ez fetalpulmonar.

H.LE. LEVE( I ·4)

HospitalizaciónDieta normosód.Control U.F.P.

Interrupciónelectiva delembarazo.

Madurez fetalPULMONAR

( HU. ) I

IlIltrrllpciún del embara7.ü,M:i \imo I:! horas

condiciones de compromiso renal importantey a la vez el índice de depresión del neonatoes muy bajo (6%) cosa que cuando ocurresuele ser en grado moderado (2,10). Losniveles sanguíneos y su correlación contoxicidad fueron claramente establecidos porAikawa en 1963 (l5)(Cuadro 9).

Esquemas de administración.

a. Esquema de Pritchard (1 O)Dt} una solución al 20% se aplican vía

endovenosa4 gramos (un gramo por minuto),inmediatamente después por vía intra­muscular 5 gramos al 50% en cada regiónglútea. Si la diuresis es superior a 25 cc .porhora se aplican 5 gramos V.I.M. cada 4 horas.El nivel inmediato alcanzado es de 8 meq/L.y posterior a 30 minutos mediante la apli­cación de las dosis de refuerzo se logra unnivel mantenido alrededor de los 6 meq/L.Es el esquema que brinda niveles mayores encuanto a cobertura sostenida. Los inconve­nientes que se le atribuyen son los de doloren el sitio de inyección y peligro de lesión alnervio ciático (1).

b. Esquema de Zuspan (21)Por vía endovenosa se aplican 6 gramos

de sulfato de magnesio al 20 % a unavelocidad de un gramo por minuto y poste­riormente se deja pasando por esa misma víaun gramo por hora de una solución quecontiene la droga en concentraciones del

1 al 2.4% . De igual manera, el nivel inmediatoalcanzado es de 9 meq/L. y posterior a unahora con la infusión de refuerzo se logranniveles alrededor de los 4 meq/L.

Una variante al último esquema citado,se ha venido practicando en los últimos añosen el Hospital Dr. Rafael A. Calderón G. conmuy buenos resultados y consiste en lainfusión endovenosa de 400 cc de una solu­ción de sulfato de magnesio al 1% en formarápida para posteriormente dejar un sumi­nistro de 1 gramo por hora (aprox. 33 gotaspor minuto). Se alcanzan niveles inicialesde 8 meq/L en la primera hora y luego unnivel promedio de 4 meq/L. Debe recalcarse

que este último método está supeditado a seradministrado una vez que las cifras tensio­nales hayan o estén siendo disminuidassimultáneamente, a fin de no ofrecer unasobrecarga de volumen a una pacientevasoconstriccionada. De esta manera seconsigue mejorar la volemia de la pacienteperfundiendo mejor los territorios renal yplacentario sin violar los postulados deAssali (9).

Otras clases de agentes anticonvulsivanteshan sido empleados y su uso recomendadopero nunca como sustitutos del magnesio,sino como coadyuvantes de tratamiento, esel caso específico del Diacepán el cual esaltamente efectivo para detener en formainmediata la crisis convulsiva previo a la

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terapia con sulfato de magnesio (55). Haydescritos efectos adversos a nivel fetal (2,22,23) cuando se le usa exclusivamente comoanticonvulsivante en eclampsia (depresión,pérdida de reflejo de succión, hipotoníamuscular, depresión respiratoria, hipotermia).Con base en ello se emplea generalmente enla cantidad necesaria para detener el fenó­meno convulsivo. (2)

El tercer lugar en frecuencia, lo ocupanlos barbitúricos de acción rápida (amobarbitalsódico, tiopental sódico, fenobarbital sódico),a quienes también le han sido descritosefectos adversos a nivel fetal (24). Pritchard(10) describe el empleo de amobarbitalsódico ante recidivas insistentes del fenómenoconvulsivo tratado inicialmente con sulfatode magnesio (eventualidad que este autorseñala como muy infrecuente). Si bien elempleo de barbitúricos por vía parenteralconlleva peligro de depresión fetal ante laimposibilidad del feto para metabolizarlos,su empleo por vía oral (caso del feno­barbital) carece de estos efectos (25,26,56).El fenobarbital ha sido recomendado nosólo como un medio de prevenir hiperbili­rrubinemias por inmadurez hepática a través

de su mecanismo de aceleración enzimáticaen el hígado fetal y del neonato, sino porquese le considera la droga más inocua a nivelfetal entre todos los barbitúricos, razón porla cual se la recomienda como de elecciónen la epiléptica embarazada (57). Estosconceptos anteriores, aunados al hecho bienconocido de que el fenobarbital es unmagnífico sedante que disminuye conside­rablemente el tenor de catecoláminas, justi­fican plenamente su empleo en forma oral enlos casos de grado leve y moderado dehipertensión arterial inducida.

Drogas antihipertensivasRedman, en 1976 (11), expone la conside­

ración de que los vaso-dilatadores directosson las drogas antihipertensivas más indicadasen los casos de H.I.E., ya que la etiopato­genia de la enfermedad es un fenómenovasoconstrictivo de etiología aún no muy biendilucidada. En efecto, los casodilatadoresdirectos han sido las drogas de más uso eneste sentido, y son muchos los autores queabogan por el uso de la hidralazina (1,2,10,11) específicamente. Pritchard (lO) revisandodoce años de experiencia no reporta un

Cuadro VlllMANEJO ESQUEMATICO DE LA H.LE. CON ENCEFALOPATIA HIPERTENSrvA.

(Independiente de madurez fetal pulmonar)

.---__Ec_I_am_p_s_ia_"_ln_li_ne_"_le__---,' ) ('r E_c_la_m_I'S_,ia_I_"S_'''_lia_d_a__--,

Prufilaxia anticonvulsiv3nle. Terapia anticol1vulsivallll',

Terapia a

L"tihi

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te_"_Si_va_p_,R_'_N_' T_e_ra_p_ia_a_"I_ih_iP_e_rt_el1_S_iV,_'_P'_R_'N_'---,J

Valoración de las condil'iom'~ Ct'rvicah:s y ohstétricas.

___----'1 ,'----- .-------,fAVORABLES I ' DlSFAVORABLES

~

Prueba de trabajo de parto,Máximo 6 horas,

Inducción o conducción.CONTROL ESTRICTO U,f,P,

Si no hay resultados ose evidencia deterioro de la U,f,P,

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Ces:irea.

Cuadro 9Niveles Sanguíneos

y su correlación con Toxicidad

solo caso de falla con este agente en elmanejo de la paciente eclámptica. Algunosotros autores han destacado el uso deldiazóxido (Hyperstat) (11) en esquemamodificado al originalmente descrito porFinnerty en 1975 (38) Y especialmenteindicado en casos de presiones diastólicasextremas. Aunque de drogas alfa­bloqueadoras y simpaticolíticas en generalse han hecho diversas publicaciones, cabe enel presente estudio concentrar la atención enlos dos vasodilatadores directos antes mencio­nados por dos razones, su extraordinariaeficacia y la experiencia acumulada con ellos.

HidralazinaSu efecto hipotensor, ha sido atribuido a

dos mecanismos básicamente, a) acción vaso­dilatadora directa sobre la musculaturaarteriolar(13)y b) efecto leve sobre el centrovasomotor del bulbo con disminución conse­cuente del tono simpático general. (2).Entre sus efectos colaterales más importantesdestacan el tener un efecto ino y crono­trópico positivo (30) que junto con larespuesta simpática de rebote, propia de todovaso dilatador directo, redunda en unaumento del gasto cardíaco que no deja deser una ventaja cuando se disminuye lapresión en una paciente hipovolémica. Pro­ducto de este mecanismo, cefalea, rubi­cundez e intranquilidad pueden presentarseen la paciente.

Zacest (36) en 1972 establece que larespuesta a la droga está condicionada a queel individuo sea genéticamente un acetiladorrápido o lento de la misma. Esto explica lavariabilidad individual en la magnitud de la

Nivelen el suero(MeqfL.)

2

7 ·10

12

15

24

Efecto

Concent.fisiol.embarazo

Disminuc.reflejo patelar

Prolong.cond .auric.vento

Insuf. respiratoria

Paro cardíaco

respuesta y a la vez, este concepto unido alde que bajo ciertos límites de descenso de lapresión arterial se puede perjudicar más quebeneficiar la Unidad feto-placentaria, condi·cionan la administración de la misma en laforma más racional y prudente posible.

Pritchard recomienda su uso endovenoso,a razón de 5 mgs cada 5 minutos de modoque si en 20 minutos la presión no hadescendido a niveles deseados (alrededor de100 mm Hg la diastólica) se procederá aduplicar la dosis en igual esquema. Losresultados que obtiene este autor son del'todo satisfactorios.

Un esquema diferente, pero igualmenteexitoso es el que tradicionalmente se havenido empleando en el Servicio de Obste­tricia del Hospital Dr. RA. Calderón Guardiay que consiste en la infusión controlada dehidralazina diluida en solución glucosada,específicamente 80 mgs de hidralazina en250 cc de sol. glucosada iniciando a 30gotas por minuto durante los primeros 20minutos y aumentando 10 gotas cada 20minutos hasta descender la presión a losvalores deseados (diastólica alrededor de100 mm Hg). Generalmente no se demandanmás de 30 minutos para conseguir el efectodeseado. El cuadro 10 pormenoriza lanilación entre velocidad de infusión, tiempode infusión y dosis suministrada. En opinióndel autor, este segundo método de adminis­tración tiene la ventaja de una dosificaciónmás controlada, lo que permite obviardescensos peligrosos en las cifras tensionalescomo los descritos por Vink (37) con laadministración directa de dosis un pocomayores de los 10 mgs.

DiazóxidoVasodilatador directo extraordinariamente

potente; al igual que la hidralazina produceuna respuesta simpática refleja caracterizadapor palpitaciones, bochorno, cefalea eintranquilidad. Inicialmente se aconsejó suuso (38) de manera endovenosa directa yrápida (lOa 15 segundos) ya que su afinidadpor las proteínas plasmáticas disminuye suefectividad. La dosis originalmente reco­mendada era de 300 mgs. En algunos centros(12) en donde se acumuló gran experienciacon este medicamento se ha llegado a reco­mendar el uso fraccionado del mismo, estoes, aplicaciones de 30 mgs/minuto en forma

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directa con control de presión arterial en elmiembro contralateral también en formaminutada. Se concluye con este método queno es necesaria la aplicación de los 300 mgscomo dosis total, ya que con cantidadesmenores se consiguen cifras diastólicascercanas a los 100 mm Hg, evitando caer enhipotensiones que comprometan aún más yen forma aguda, una reserva placentariaprecaria. Algunos otros efectos colateralesdescritos al diazóxido son hiperuricemia,hiperglicemia, y relajación de la musculaturauterina, efecto este último beneficioso conbase en la concepción fisiopatológica de laenfermedad. El uso del diazóxido se harecomendado para aquellos casos de hiper­tensiones muy severas, con valores diastó­licos que sobrepasan los 120 mm Hg.

Uso de diuréticosAl igual que la medicación antihipertensiva,

el uso de diuréticos ha quedado restringidoa situaciones críticas, toda vez que su usorutinario en la H.LE. redunda a la luz de lasinvestigaciones realizadas' al respecto, enperjuicio directo de la unidad feto­placentaria (2,10,38). La oliguria que acom­paña a los casos de mayor severidad, enpresencia de un riñón sano, es debida a lavasoconstricción actuando a nivel de laarteriola eferente del glomérulo renal, demanera que la corrección del fenómeno devasoconstric'ción, suele acompañarse de unadiuresis mayor (lO). Por esta razón no sonpocos los autores que mantienen una líneade abstención frente al empleo de diuréticos,salvo en muy específicas situaciones:a) Edema pulmonar por insuficiencia cardíacacongestiva o por una infusión de líquidosque rebasó los límites de tolerabilidad para

capacitancia vascular de la paciente. En talescasos la furosemida ha sido recomendadacomo droga de elección en dosis de 40 a80 mgs por vía endovenosa. Probablementeel uso más frecuente de diuréticos en H.I.E.ocurre cuando éstos deben acompañar aalgunos agentes antihipertensivos retenedores.de sal por excelencia (caso del Diazóxido),en donde también la furosemida es amplia­mente recomendada. Se ha recomendado eluso de manitol ante insuficiencia renalinminente (2) dado su poder para mejorar elflujo plasmático renal, sin embargo, deberáestar muy bien documen tado el diagnósticode insuficiencia renal en estos casos ya que elaporte que traduce el manitol al torrentecirculatorio de la paciente a expensas delespacio intersticial, puede comprometer tam­bién la capacitancia disminuida de la pacientecon H.LE. y provocar un cuadro de insufi­ciencia cardíaca, incluso edema agudopulmonar.

HIPERTENSIONARTERIAL CRONICA CONCOMITANTEA EMBARAZO (HACCE)

Es muy difícil hablar de "bases" o"fundamentos racionales" para tratar a lahipertensa crónica que se embaraza. Esto sedebe a que no hay nada escrito que puedaconsiderarse concluyente en cuanto a suscaracterísticas hemodinámicas y al efectosobre las mismas de determinada terapiaantihipertensiva. En el precepto anteriorestriba el que se hayan empleado diversasmodalidades de manejo, sin que cada una deellas haya podido ser sensurada poropositores que ostenten principios anta­gónicos, ya que en el fondo cada quien

Cuadro 10IDDRALAZINA (80 rngs/2S0 ce sol. gluc.).

RELACION VELOC. DE INFUSION, TIEMPO DE INFUSION y DOSIS SUMINISTRADA

Minutos 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Gotas/min. 30 30 30 30 40 40 40 40 50 50 50 50 60 60 60 60

Dosis en20 mino 9.6 12.8 16 19.2Mgs.

Dosis totalsuministro 22.4 38.4 57.6Mgs.

358 Act. Méd. Costo - Vol. 24 - No. 4, 1981 - 279-368

guarda sus dudas. Muy honestamente,Zuspan (41) recomienda el uso de la menordosis posible de fármacos antihipertensivosya que si bien éstos no aumentan la morta­lidad perinatal, tampoco la disminuyen, deacuerdo a los trabajos de Kincaid (66).Por otra parte, mientras que los postuladosde Assali (9) y Dixon (67) preconizan que ladisminución del flujo útero-placentario puedeser resultado del fenómeno hipertensivo ensí (con 10 que el uso de drogas antihiper­tensivas sería lógico), de trabajos como los deGant (3,7,8) y de Vink (37), el uso de tales.fármacos podría deteriorar la perfusiónútero-placentaria. A toda esta controversia,Zuspan (41) antepone una filosofía decarácter práctico: La morbimortalidadmaterna por accidente vascular cerebral ocomplicaciones cardiovasculares es mayor enlas pacientes con hipertensión arterialcrónica, máxime cuando se les adiciona unahipertensión inducida por el embarazo (68),y concluye que aunque sólo sea por estarazón, deberán emplearse antihipertensivosen la menor dosis posible.

Es importante mencionar que si bien lacontroversia se suscita cuando se valora elefecto de los hipotensores sobre la unidadfetoplacentaria, hay un punto en queprácticamente todos los autores están deacuerdo y es que, en mayor o menor grado,existe hipovolemia en la embarazada hiper­tensa crónica cuando se la compara con unapaciente normal (41). Dicha contractura devolumen intravascular ha sido correlacionadapositivamente con retraso del crecimientointrauterino (49) y este último también' conla severidad del proceso hipertensivo. Sesupone como causa de esta falta de expansiónvolumétrica la incapacidad de retener elsodio que normalmente se retiene en elembarazo normal (41). Por último, convienemencionar que cuando una HIE se instalasobre una hipertensión arterial crónica lascaracterísticas clínicas y bioquímicas de laprimera se imponen y que son éstos los casosde pronóstico perinatal más sombrío a la vezque de mayor riesgo materno. Obviamentecuando esta situación se presenta, el manejode la misma corresponderá al esquema yadescrito para la H.LE.

Dado que de los casos de hipertensiónarterial crónica concomitante a embarazo del15 al 30% desarrollarán H.LE. sobreagregada

(53) porcentajes que en presencia de impor­tante disfunción renal se elevan al 90% (52),conviene dividir a estas pacientes para efectosde manejo en dos grupos, las que tienen unaH.LE. sobreagregada y las que no la tienen.

Hipertensión arterial crónica no complicaday embarazo.

Las cinco fases de Zuspan (41) para elmanejo de estas pacientes contemplan engeneral los principios seguidos por otrosinvestigadores (13,14) por 10 que una conden­sación de las mismas determina los princi­pales lineamientos (Cuadro 11).

Hipertensión arterial crónica con H.LE.sobreagregada.

Deberá manejarse de acuerdo a las pautasestablecidas para hipertensión inducida por elembarazo. Conviene aclarar, por considerarlode importancia conceptual, que de acuerdo aSelman (13) un 40 a 50% de las hipertensascrónicas que se embarazan, descenderán suscifras tensionales avalores normales (aumentode la red vascular), de modo que un SO a60% no 10 harán, de ahí que recomiendeeste autor el uso de antihipertensivos en esteúltimo grupo cuando sus valores diastólicossean superiores a 100 mm Hg. El principioque sustenta esta posición, de evitar anti·hipertensivos en el grupo de "buen pronós­tico" (las que descienden sus cifras tensio­nales) se contempla también en el cuadro 11,al recomendar el uso de estas drogas enaquellas pacientes con cifras tensionalessuperiores a 90 mm Hg.

Farmacología.Muchas drogas se citan en la literatura en

relación a hipertensión arterial crónica yembarazo. Leather (12) se ha referido al usode diazóxido por períodos prolongados enasocio de otros agentes, Selman (13) hamencionado sus riesgos a nivel fetal y enrealidad ningún hecho de verdadera utilidadclínica se ha destacado como para preconizarsu uso sistemático. Page (30) y Kelly (2) sehan referido a la clonidina, llegando a conclu­siones similares en cuanto a su aplicabilidadpráctica. De igual manera, el propanolol hasido objeto de revisión por diferentes investi­gadores (2,13,33,41), impresionando enúltima instancia como más perjudicial quebenéfico (33), excepto en aquellos casos de

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Cuadro 11PARAMETROS PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

y EMBARAZO(Condensado de Zuspan 41-)

Clasificar el cuadrosegún severidad

Uso de antihipertensivos

Vigilancia Unidad Feto-Placentaria

Atención a signos de H.LE.sobreagregada

Terminación del embarazo

hipertensión arterial de origen tirotóxico.Llegamos así a la conclusión que son dos

las drogas que cuentan con aceptación prácti­camente universal: Alfametildopa e hidra­lazina, en ellas es importante pormenorizar,dado que hoy día son consideradas las drogasde elección en hipertensión arterial crónicano complicada y embarazo.

Alfametildopa.Es la droga de elección para la terapia de

sostén en la embarazada hipertensa, datoconsignado en las más extensas y autorizadasrevisiones (2,13,14,41). Actúa a través de laformación de un falso neurotrasmisor en laterminal nerviosa, el que compite con lanoradrenalina por el alfareceptor de la paredarteriolar, aunque también se le atribuye unaacción central tendiente a disminuir el tonosimpático de toda la economía (2). Se le

Cuadro S

Presión arto diastólicasobre 90 mm Hg, a fm demantenerla bajo 100 mm Hg.

Registro basal.Test de Toler. Contracciones.Ultrasonido.Amnioscopía.Amniocentesis.Estrioles Urinarios.Lactógeno Placentario.

Agravación de la hipertensión.Edemas en reposo.Proteinuria sin que la hubieracon .anterioridad.Hiperuricemia.Alteración pruebas coagulación.

Madurez fetal.Retraso del crecimiento intrauterino.Insuf. placentaria progresiva.Hipertensión incontrolable.Deterioro progresivo de la función renal.

recomienda en dosis de medio a dos gramosdiarios (13), aunque existen publicaciones(14) en donde se destaca que ha sido usadaen dosis de hasta 4 gramos en 24 horas. Secalcula inicia su acción eficientemente a las

-doce horas de administrada y su efectoperdura alrededor de ocho horas (13). Deacuerdo con Kelly (2) destacan como efectossecundarios la retención de sodio y líquidos,por lo que autores como Zuspan (41) reco­miendan el empleo simultáneo de diuréticostipo hidroclorotiacida SO mgs. día por medio.Otros efectos colaterales son la posibilidadde inducir letargo, fiebre medicamentosa,anemia hemolítica en la madre (13), asícomo hipotensión postural proporcional ala dosis administrada. No hay datos especí­ficamente consignados a nivel fetal, exceptola posibilidad de disminuir la perfusiónútero placentaria y por ende ser capaz de

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conllevar diversos grados de retraso delcrecimiento intrauterino, concepto queconviene recordar es aplicable a cualquierdroga hipotensora que se use durante elembarazo.

Hidralazina.Puede decirse que después de la metildopa

es la droga con que más experiencia secuenta para uso prolongado durante el emba­razo, concepto que se desprende tanto de laliteratura norteamericana como europea.Su mecanismo de acción y efectos colateralesfueron ya revisados con anterioridad en estapublicación. Administrada por vía oral,comienza a actuar aproximadamente encuatro horas y su acción perdura alrededorde seis (13).

En términos generales, se la considera deuso más fácil pero menos efectiva que lametildopa (41). Dado que su mecanismo deacción es enteramente diferente al de lametildopa se la ha usado con muy buenosresultados para potencializar el efecto de estaúltima (11). Entre sus efectos colateralesestán los propios de los vasodilatadoresdirectos, cefalea, taquicardia, bochornos,retención de sodio yagua, razón esta últimapor lo que suele usársele en asocio de undiurético. Kelly destaca la posibilidad deproducir un estado reumatoide similar al dellupus eritematoso, fiebre medicamentosa ydiscracias sanguíneas (2). Se le recomienda endosis de 40 a 200 mgs. por día. Tampocose le conocen efectos específicamente nocivosal feto, que no sean achacables a la dismi­nución del flujo útero-placentario, comúnen teoría para cualquier agente antihiper­tensivo.

Conceptos fundamentales para la adminis­tración de cualquier agente antihipertensivodurante el embarazo.

Hay tres consideraciones básicas que hayque tener presentes cuando se programe laadministración prolongada de antihiperten­sivos durante el embarazo:

1. La mayor parte de los autores recomiendael empleo inicial de un solo agente hipo­tensor y en la menor dosis posible (13,41).

2. Si tanto con el uso de metildopa comocon el de hidralazina y eventualmente undiurético el cuadro hipertensivo no cede

o se estabiliza convenientemente, procederevalorar el aspecto clínico y manejofuturo programado para la paciente, yaque su cuadro hipertensivo sería muysevero y el estado fetal probablementecrítico.

3. Prácticamente todas las publicacionesmodernas en relación a la terapia anti­hipertensiva prolongada en el embarazo,hacen mención de algunas asociaciones dedrogas con metildopa o hidralazina a finde potencializar la acción de las mismas,pero se llama la atención sobre el riesgode toxicidad especialmente fetal queentrañan.

AGRADECIMIENTODeseo agradecer al Dr. Arturo Esquivel

Grillo, Jefe del Servicio de Obstetricia delHospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardiapor su colaboración en la revisión de estetrabajo y por haber sido, en mis años deestudiante, quien me inculcara el interés porel estudio de esta patología.

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