INSUFICIENCIA PLACENTARIA

DEFINICIN

La insuficiencia o disfuncin placentaria sedefine como la incapacidad de este rganopara suplir los requerimientos nutricionalesdel feto durante el embarazo, lo querepercute tanto sobre la madre como sobreel feto

Producido por:

El sndrome materno es la consecuencia de una alteracin difusa de la funcin endotelial, que provoca trastornos circulatorios generalizados en el organismo materno (Estados hipertensivos del embarazo).

El sndrome fetal se produce por la falta de aporte de las necesidades nutricionales y respiratorias fetales por parte de la placenta (Crecimiento Intrauterino Restringido).

Causas

Diabetes

Postdatismo

Hipertensin arterial durante el embarazo

Tabaquismo

Consumo de drogas

Coagulopata materna

Marcadores de Insuficiencia Placentaria

Bioquimicos

Doppler

Monitoreo Fetal

BIOQUIMICOS

Marcadores sricos para el cribado de la insuficiencia placentaria en el primer trimestre, entre los cuales tenemos:

La subunidad beta de la gonadotropinacorinica humana (-hCG)

Protena A asociada al embarazo (PAPP-A)

Protena placentaria-13 (PP-13)

Inhibina A desintegrina A y metaloproteasa 12 (ADAM12)

Factor de crecimiento placentario (PlGF)

DOPPLER

El Doppler nos permite conocer lavelocidad de flujo de un vasodeterminado mediante unarepresentacin grfica del mismorepresentada en ondas.

Los ndice s ms utilizados son: Flujo en sstole (S), Flujo en diastole (D), ndice S/D ndice de pulsatilidad o de Gosling (IP

= SD/M). Actualmente ste es el ndice ms utilizado.

ndice de resistencia o de Pourcelot(IR= SD/S).

26 semanas

DOPPLER EN IP

Las alteraciones de la placentacin se traducen en aumento de la resistencia en la arteria umbilical, y el fenmeno es particularmente notorio en los cuadros hipertensivos, en especial la preeclampsia y en el RCIU debido a insuficiencia placentaria, sea idioptica o secundaria a PE.

MONITOREO FETAL ELECTRONICO

Mtodo que permite en el embarazo detectar a los LCF y movimientos fetales, y en el parto adems las contracciones uterinas.

Durante el embarazo: NST (Non Stress Test)

ST (Stress Test)

Durante el Parto: MEF intraparto Continuo

MEF intraparto intermitente

DX. De Enf. Mediante el MEF

Disminucin del Gasto C. materno relacionado con hipotensin por la posicin supina materna.

Deterioro del intercambio gaseoso fetal relacionado con la comprensin del C.U. / insuficiencia placentaria.

Riesgo de lesin fetal relacionado con: Hipoxemia, hipoxia o anoxia no reconocida-

MEF DE LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA

Desaceleracin Tarda

DIP III

MONITOREO FETAL ELECTRONICOValor diagnstico

(n= 7910) (n=5840) (n=1732)

Sensibilidad 31.7 % 40.0 % 67.8 %

Especificidad 94.9 % 90.9 % 89.8 %

VPP 19.2 % 13.3 % 17.6 %

VPN 97.2 % 98. 0 % 98.8 %

FP 80.7 % 86.6 % 82.1 %

FN 3.6 % 1.9 % 1.2 %

NST TST MIP

MONITOREO FETAL ELECTRONICO

MOTIVO DE MONITORIZACIN

INDICACION TOTAL %

Disminucin movimientos

Fetales 4230 40.4

Embarazo prolongado 1849 17.5

Irregularidad L.F. 1354 12.9

HIE (Toxemia) 1028 9.8

RCIU 713 6.8

Otros 1323 12.6

TOTAL 10497 100.0

La causa ms frecuente de solicitud para estudio cardiotocogrfico fue de MV.

SUFRIMIENTO FETAL

DEFINICIONES

ASFIXIA FETAL:

Sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica.

HIPOXIA FETAL:

Falta de suministro de oxgeno a todo el cerebro

HIPOXEMIA :disminucin del contenido de oxgeno que afecta a la sangre arterial solamente.

HIPOXIA: disminucin del contenido de oxgeno que afecta a los tejidos perifricos.

ASFIXIA: deficiencia general de oxgeno que tambin afecta a los rganos centrales de alta prioridad.

HIPOXEMIA

HIPOXIA

ASFIXIA

CRITERIOS ESENCIALES PARA EL DIAGNSTICO DE HIPOXIA AGUDA DURANTE ELPARTO QUE CAUSA DAO CEREBRAL PERSISTENTE1. Prueba de acidosis metablica en la sangre arterial del cordn umbilical o en

las muestras precoces de sangre neonatal (pH < 7,00).

2. Comienzo precoz de encefalopata seria o moderada en el neonato a trmino.

3. Parlisis tetrapljica espstica o discintica cerebral.

Definiciones:

Es aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o fisiolgica, desencadenando un dao permanente del Sistema Nervioso Central (SNC), falla mltiple de rganos y muerte

INFARTOS

LUES

DIABETES MELLITUS

ENVEJECIMIENTO PLACENTARIO

LESIONES PLACENTARIAS

CORDON COMPRESION

TORSION

HEMORRAGIA

TROMBOSIS

NUDO VERDADERO

SEDACION

ANESTESIA

ASPIRACION

LARINGOESPASMO

NEUMIOPATIAS

CARDIOPATIAS CIANOTICAS

HIPOXEMIA MATERNA

IATROGENIA

POSICION SUPINA Y DECUBITO DORSAL (COMPRESION CAVA-AORTA-ILIACAS)

ANESTESIA REGIONAL

OCITOCINA: HIPERDINAMIA

RAM: OHA

AYUDA INADECUADA: JADEO-PUJO

DIAGNOSTICO

AUSCULTACION LCF:

FRECUENCIA DE LINEA DE BASE

DESACELERACIONES SIMULTANEAS

DESACELERACIONES RESIDUALES

LCF ALARMA PELIGRO

R.BASAL

D.SIMULT.

D.RESIDUAL.

180

30-60%

10-30%

-100

+60%

+30%

CONDUCTA TTO .POR 5

contracciones

EXTRACCION

INMEDIATA

MONITORIZACION FETAL

DIAGNOSTICO SFA

MONITORIZACION

DESACELERACIONES TARDIAS PERSISTENTES PRESENTES EN 30 O MAS % DE LAS CONTRACCIONES DE CUALQUIER MAGNITUD

MONITORIZACION

DESACELERACIONES VARIABLES SE VERAS PERSISTENTES (50% O MAS DE LAS CONTRACCIONES)

BRADICARDIA SEVERA Y FIJA (MENOR A 100 LATIDOS POR MINUTO) SIN VARIABILIDAD, NI FLUCTUACIONES ,NI DESACELERACIONES

FETO PREMORTEM

BRADICARDIA- D.VARIABLES

BRADICARDIA GRAVE

SIGNOS DE ALARMA

TAQUICARDIA

BRADICARDIA MODERADA

DESACELERACIONES VARIABLES AISLADAS

PERDIDA DE LA VARIABILIDAD

MEJORAR EL FLUJO POR EL EIV

MEJORAR LA GRADIENTE DE OXIGENO MATERNO-FETAL

CAMBIOS DE POSICION

DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD UTERINA:

SUPENDER OCITOCINA

USO DE BETAMIMETICOS

CORRECCION DE LA HIPOTENSION

DAR OXIGENO

TRATAMIENTO MEDICO

PADRON SFA PERSISTE :

EXTRACCION FETAL VIA MAS EXPEDITA

PADRON SE NORMALIZA:

CONTINUAR VIGILANCIA HASTA EL PARTO

CASO CLINICO

Filiacin

Nombre: L.C.M

Historia Clnica: 819886

Edad: 32 aos

Lugar de Nacimiento: Ica

Lugar de Procedencia: Puente Piedra

Grado de Instruccin: Conviviente

Ocupacin: Ama de casa

Emergencia 14.03.2009 07:10hrs Motivo: Contracciones uterinas tipo parto c/10 desde hace 03 horas.

PLA (-) SV (-)

Movimientos fetales disminuidos desde hace una da. Secrecion amarillenta por vagina desde hace una semana

Examen Fisico:

T 37 FC: 72 FR: 20 P.A: 130/80

Peso: 70kg Talla: 1.50cm

REG, Deambulante.

Abdomen: tero grvido MF: ++

G.E: vagina amplia. No evidencia de PLA. SV (-)

Obstetrico: AU: 32 LCI LCF: 132 No soplos, no DIPs. DU: 1/10 TV: Cervix dilatable un dedo. I: 30% AP: -2 (-1) Pelvis Compatible.

Emergencia 14.03.2009 07:10hrs

Impresin Diagnostica

G4 37ss por UR

No labor de Parto

D/C RPM

Plan: Hgma, Hto, GyF, Perfil de Coagulacion, HIV, RPR, Eco Obstetrica

Reevaluacion Medica 14.03.2009 10:30

Eco: Gestacion Unica Activa por BF. Circular Simple al cuello. ILA disminuido (5). Peso: 3041gr Placenta: III

Examen: AU: 32 LCI LCF: 140 Du: 2/10/+/20 MF: ++ TV: I: 70% Dehiscente dos dedos. AP: -2. M: Integras. SV (-) PLA (-)

Impresin Diagnostica:

Gestante de 37ss UR

PTP

Anemia Leve

Circular simple Al cuelloPlan: Test Estresante.

INFOME CARDIOTOCOGRAFICO

Reevaluacion Medica 14.03.2009 14:30

Se reevalua Paciente con CST: Positivo No reactivo.

Diagnostico:

Sufrimiento Fetal Agudo

Gestante de 37 ss

PTP

Circular simple al cuello

Anemia Leve

Plan: Cesarea

Reporte de Enfermeria

14:40 hrs

Paciente viene de Test Estresante. Pasa a SOP muy urgente, sin via y con orden de sala de operaciones. Pasa a SOP por indicacion de medico Asistente.

Nota: Falta reevaluacion de ginecoobstetrica

Anestesiologia 14.03.0914:50

Se recibe paciente sin historia clinica solo con boleta de pedido con Dx SFA. Dado el diagnostico se acepta pasar a paciente a SOP. Cabe mencionar que paciente no tenia via endovenosa. Se coloca via endovenosa en miembro superior y se monitoriza paciente. Se procede a colocar anestesia epidural continua alrededor 15:06hrs cabe mencionar que no hay cuantificacion de latidos fetales, ya que vino sin historia clinica, previo a pase a sop

Informe Operatorio 14.03.09 15:03 hrs

Dx Pre:

Sufrimiento Fetal Agudo

G4 37ss por UR

PTP

Circular simple al cuello Dx Post: Los mismos Procedimiento: CSTP Tipo de Anestesia: Epidural Hallazgos:

RN varn 2910gr talla: 50cm Apgar: 11 35 410

Placenta Normo inserta

LA claro escaso sin mal olor

SIO: 500cc

Anestesiologia

15:06: se inicia cirugia obteniendose RN varon vivo deprimido severo ante el cual se procede a realizar maniobras de reanimacion con intubacion orotraqueal al primer intento colocado a 9 cm ademas de via endovenosa y reanimacion avanzada con adrenalina intratraqueal por via endovenosa. Apgar: 11 510

Examenes Auxiliares

Hb: 10,2 g/dL Hto: 36% Gpo: O +

Leucocitos: 8590 A: 0% S:61%

TTPa: 37.8

RPR: No reactivo

Ex Orina:

Leuc: 5-7xc Hem: 2-4xc C.Epit: 20-25

NEONATOLOGIA

Fecha de Nacimiento: 14.03.09 Hora: 15:18 Peso: 2910gr Talla: 50cm PC: 32 PT: 30 EG: 40ss APGAR: 11 35 410 Nace RN totalmente deprimido sin esfuerzo

respiratorio y LF de baja intensidad. LA meconial fluido.

Es intubado sin SAT O al primer intento y recupera LF 120 130 pero sensorio deprimido, no reacciona, no llanto hipotermia generalizada.

Neonatologia

Se mantiene TET 3.5 alt: 8.5 9cm. Recibio adrenalina 01 dosis TET y via periferica.

Va a UCI previa coordinacion.

Sat: 87% FC: 126-133x Con TET y amb.

Diagnosticos:

RNT AEG 40sem

Depresion Severa: D/C Asfixia intraparto.

Plan: Pasa a UCI

NEONATOLOGIA 17.03.09

Edad: 03 dias Dx: Asfixia Severa

SALAM

Sindrome Convulsivo

IRA

EHI: Sarnat III

Insuficiencia cardiaca

Shock Distributivo

.Miocardiopatia pos Asifixia

Neonatologia 14.03.09 15:50

FC: 118 FR: VPP Intubado c/SOG sin contenido. En mal estado general

Piel: palido, llenado capilar 3

Torax: flujo aereo pasa AHT

CV: RCR buena intensidad, bradicardica

Abd: RHA (-) B/D

SN: FA normotenso, no reactivo a estimulos. ROT (-) pupilas: 2mm no reactivos. Edema de cuero cabelludo.

Diagnosticos: RNAT AEG MASC 40sem

Depresion Severa

Asfixia Perinatal D/C EHI

Sd Hipoxico Isquemico


18:30 Cateterismo de vasos umbilicales 18:50 Se observa movimiento clonicos de

mandibula e hiperextesion de extremidades. Inicio de Dobutamina y Fenobarbital

20:30 Dx: RNT AEG Masc. Depresion Severa EHI: Sarnat III Acidosis Metabolica en correcion. Hipocapnea. Sd Convulsivo Afebril Tendencia a la hipotermia. T: 36C

Neuro: FA normotensa. Llena tonomuscular disminuido, no moviemientos voluntarios, no respuesta a estimulos


Plan: adicionar Difenilhidantoina 20mg 22:10: Rx Torax: estructuras oseas conservadas,

silueta cardiaca peque;a central. TET a nivel de C7 D1

Cateter de Arteria umbilical a nivel de D5Cateter Venoso umbilical a nivel de D5

Impresiona Atelectasia apical. Infiltrado bilateral. Silencio Abdominal.

23:07 Paciente convulsiona con extension de MSD donde se evidencia flexion y moviemiento vegetativos.

Neonatologia 14.03.09

23:45 cateterismo vesical 23:50 convulsion de MSD. Aumento de dosis

de midazolam. 15.03.09 02:00 convulsion focalizada por MSD (al

estimulo) 07:00 Neurologico: tono muscular disminuido

convulsion al estimulo Dx: RNT Masc AEG Depresion Severa RL

EHI: SARNAT III. Sd Convulsivo. Oligoanuria


09:00: T 35 FC 129 - 162

Dx: Acidosis Metabolica. Edema cerebral

SN: en coma, hipotonia generalizada, reflejos ausentes, convulsiones clonicas persistentes.


Diagnosticos

Encefalopatia Hipoxico Isquemica Sarnat III

Coma

Estatus convulsivo

IRA oligoanurica

Shock secundario a miocardiopatia pos asfixia y distributivo.

SAM


07:45:

Pulso no se palpa. RN en MEG, tendencia a hipotermia, en ventilacin mecnica.

Al examen> MEG edematoso acrocianosis llenado capilar > 3 edema de cuero cabelludo, fontanela normotensa, torax simtrico MV pasa bien en ACP. FC buena intensidad. 110x No soplos. Abdomen globuloso no VMG. RHA ausentes. Neurolgico hipotnico arreflexico.

Neonatologia 17.03.09 07:45 Diagnosticos:

Ecografia Hipoxico isquemico Sarnat III

Coma

Shock Cardiogenico Distributivo

IRA oligurica

Status convulsivo.

SAM en tto


Ausencia de signos vitales se constata fallecimiento se elabora certificado de defuncin y se solicita llamar a la madre.

GRACIAS

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