HEMORRAGIA POSPARTO (HOP) Y RETENCIÓN PLACENTARIA (RP)

Módulo: Parto Puerperio y Periodo PerinatoBello Munguía Andrés 1107Prof. M.C. Eduardo Tamayo Cruz

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FES ZARAGOZA

«Princesa 13 pedernal serpiente emplumada», Códice Nuttal, Universidad de Oxford, Inglaterra

Definición (Cualitativa):•Es la complicación más frecuente de

distintas anomalías presentadas durante el desarrollo intrauterino y el parto, ya que estas tienen que ver con alteración de la anatomía del útero o sus tejidos musculares y vasculares.

Definición (Cuantitativa):•Hemorragia posparto se refiere a la

perdida de más de 500 ml. de sangre posterior a un parto vaginal o 1000 ml. Si se trata de una cesárea así como también la baja de hematocrito de un 10%. Se considera temprana si es dentro de las 24 horas posteriores al parto y tardía sí esta de después de las 24 horas.

IMSS, Guía de Práctica Clínica para la Hemorragia Obstétrica Posparto. 2009, México p. 9

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA POSPARTO

Definición:

1000 mL en caso de cesárea

500 mL en caso de parto vaginal

Sangrado que cause síntomas de hipovolemia

Baja del hematocrito

mayor al 10%

IMSS, Guía de Práctica Clínica para la Hemorragia Obstétrica Posparto. 2009, México p. 9

Clasificación

CLASIFICACIÓN

Temprana: Después del parto y antes de las 24 horas posterior

Tardía: Posterior a 24 horas después del trabajo de parto y antes de 7 días (se habla incuso de 12 días) 1

1. Cunningham E, Leveno K. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill, México, 2011, p. 757-65

Factores de Riesgo•Edad materna mayor a 35 años•Multiparidad•Cicatrices uterinas previas•Trabajo de parto prolongado •Corioamnioitis•Mala administración de oxitocina durante

el trabajo de parto

EpidemiologíaSegún la OMS, más de medio millón de mujeres muere cada año por complicaciones asociadas al embarazo y parto

En México

EtiologíaSe han clasificado los orígenes de la hemorragia obstétrica posparto en una mnemotecnia para su fácil aplicación clínica.Se han establecido las cuatro T de la HOP:•Tono: El tono muscular del útero•Trombina: Problemas de coagulación y

PQ•Trauma: Desgarros en el canal y el útero •Tejidos: Daños al endometrio y RPHernández G, Garciano L, Buensuesso J. Hemorragia obstétrica posparto: reanimación guiada por

metas . Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191

70%

17%

12%

1%

Origen de la Hemorragia obstetrica posparto en México

Tono Trauma Tejidos Trombina

Hernández G, Garciano L, Buensuesso J. Hemorragia obstétrica posparto: reanimación guiada por metas . Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191

Primera T•La atonía uterina se refiere a la pérdida

del tono de la musculatura del útero que conlleva a la ausencia de contracción del mismo y un consecuente retraso en su involución tras el parto. Lo cual provoca un sangrado por el lento cierre de los vasos sanguíneos del útero

Primera T•Se trata de

un sangrado leve pero duradero, y es la principal causa de HOP temprana

Tratamiento•El tratamiento es la atención directa por

oxitocina Incrementándose de 300-500 UI/ min hasta el cierre de las arterias . Respuesta al daño hemodinamico por la pérdida de sangre

Segunda TEn la segunda T tenemos diversos trastornos biomoleculares que están relacionados con la preeclampsia y eclampsia. Tales como:

•Plaquetopenia•Purpura trombocitopenia ideopática•Coagulacion intravascular diseminada.

Segunda T•PÚRPURA TROMBOCITOPENIA

IDEOPATICA

Segunda T•COAGULACIÓN INTRAVASCULAR

DISEMINADA (CID)

Segunda TEn estos casos las hemorragias suelen ser en el puerperio temprano y muy abundantes, son fácilmente distinguidas del loquio por coloración y cantidad

Tercera T•La rotura uterina o las lesiones del canal

de parto son las principales dentro de esta categoria, muchas de estas son causadas por las malas practicas médicas o por cicatrices anteriores a la gesta

Tercera T•La ruptura uterina, es la complicación,

más grave de una prueba de trabajo de parto o después de una cesárea. Se define como la completa separación del miometrio con o sin expulsión de las partes fetales en la cavidad uterina peritoneal y requiere de una cesárea de emergencia o de una lapatotomía.

Cuarta T•La cuarta T hace referencia a la retención

de tejidos placentarios después del trabajo de parto, y eso provoca el cierra parcial o nulo de las venas enndometriales lo cual produce en un tiempo un poco más tardío un cuadro hemorragico

RETENCION PLACENTARIA

Alumbramiento patológicoEl tercer periodo del parto o mejor conocido como alumbramiento comprende desde el término de la expulsión del producto hasta la salida de la placenta.Los problemas más comunes del 3er. Periodo del parto son los siguientes:

• Retención placentaria• Hemorragia puerperal• Útero invertido

Retención placentaria• Definición:• «Se le considera retención placentaria a la falta de

expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento o bien la expulsión parcial de la misma (dejando atrás restos placentarios)»

• Es la causa de HOP tardía más frecuente

Pernoll. I.M Diagnostico y tratamiento gineco-obstetrico. El Manual Moderno 2000 p. 234

Se clasifica en: •Retención total:Esta se da cuando después del tiempo esperado no se da la expulsión de ninguna parte de la placenta•Retención parcial:Esta se da cuando ocurre la retención de uno o más cotiledones o restos de membranas en el endometrio

Epidemiología• Se cree que ocurre de 4 a 5 partos normales en

cada 100,000• Aumenta su frecuencia en pacientes con

antecedentes de incorrecta implantación placentaria

Pernoll. I.M Diagnostico y tratamiento gineco-obstetrico. El Manual Moderno 2000 p. 234

FACTORES DE RIESGO▫Antecedente de cesárea (cirugías

uterinas)▫Legrado uterino▫Fibromatosis uterina ▫Adherencia anormal de la placenta▫Lóbulo placentario aberrante▫Parto prematuro▫Mala conducción del parto, mal

manejo del alumbramiento.

Etiología•CONTRACCIONES ANORMALES•No se producen contracciones uterinas

normales que originan el despegamiento placentario anormal. Esta atonía uterina es frecuente en partos prolongados o con gran distensión uterina (parto gemelar, hidramnios).

Etiología •ALTERACIONES UTERINAS•Existencia de alteraciones uterinas

(miomas, malformaciones) o anomalías de la placenta

Etiología• INSERCION PLACENTARIA• Placenta insertada en un lugar poco habitual

(cuerno uterino) o que se trate de una adherencia normal, o que se trate de una placenta acreta

• Dentro de los cambios que se dan por la implantación placentaria son:

Inserción invasiva de placentaPlacenta acreta: Fallo en la decidua. Las vellosidades se insertan directamente sobre el miométrio.Placenta increta: Las vellosidades penetran en el interior del miométrio.Placenta percreta: Las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos. 

Cuadro clínico•La placenta no se desprende. El útero

está blando, elevado hasta el ombligo, puede que desviado hacia un lado (generalmente hacia la derecha). En algunos casos (incarceraciones y engatillamientos) mediante palpación el útero presenta irregularidades e induraciones

Tratamiento•1. Se rectifica la postura del útero, se

endereza y se aplica un masaje suave para que se contraiga.

•2. Se administra oxitocina (vía intravenosa). Si se había administrado durante el periodo expulsivo se incrementará la dosis hasta 100-500 mU/minuto

Tratamiento• 3. Si no se logra el desprendimiento se realiza la maniobra

de Credé: consiste en ejercer una buena presión sobre el útero, abarcándole con la mano, el dedo pulgar sobre la cara anterior y los demás en la posterior. Repetir 3-4 veces.

• 4. Si no se logra el desprendimiento realizar la extracción manual de la placenta: con la enferma anestesiada, se introduce la mano con los dedos unidos (mano en comadrón) en el útero y se despega cuidadosamente la placenta con el borde cubital, mientras la mano externa sujeta el útero. Despegada la placenta la mano externa tira del cordón para extraer la placenta y la mano interna comprueba que el útero ha quedado vacío.

Extracción manual de la placenta

Bibliografía• IMSS, Guía de Práctica Clínica para la

Hemorragia Obstétrica Posparto. 2009, México p. 9

• Hernández G, Garciano L, Buensuesso J. Hemorragia obstétrica posparto: reanimación guiada por metas . Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191

• Cunningham E, Leveno K. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill, México, 2011, p. 757-65

• Pernoll. I.M Diagnostico y tratamiento gineco-obstetrico. El Manual Moderno 2000 p. 234