Hemorragia durante parto y puerperio.

Ivonne Zagal Ramírez

Introducción

• Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo.

• La hemorragia posparto es la complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos del puerperio patológico.

Hemorragia Obstétrica

• Pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a través de los genitales externos).

Hemorragia posparto

• Es la pérdida sanguínea mayor a 1000 ml posterior al nacimiento y que produce alteraciones hemodinámicas como hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas (choque hipovolémico)

Hemorragia posparto

• Se divide en hemorragia postparto precoz (antes de las 24 h) y tardía (de 24 h hasta 6 semanas postparto). Aparece en el 5-8% de los partos, siendo la primera causa de trasfusión obstétrica. Puede producir el síndrome de Sheehan.

Atonía uterina• Es el fracaso del útero para contraerse

de manera apropiada después del parto.

• Factores de riesgo:• Trabajo de parto prolongado o

precipitado• Macrosomía• Embarazo múltiple• Hidramnios• Miomatosis uterina

Atonía uterina

• Trabajo de parto inducido o conducido con oxitocina

• Multiparidad

• Hemorragia posparto previa

• Mala atención en la tercera etapa del trabajo de parto (extracción manual)

Atonía uterina

• Prevención:

• Manejo activo del alumbramiento: consiste en la administración de medicamentos uterotónicos y la realización de maniobras para prevenir la hemorragia postparto. Se recomienda este método en pacientes con y sin riesgo de hemorragia postparto.

Atonía uterina

• Tratamiento:

• Oxitocina 10-80U diluidas en 1000mL de solución Hartman o fisiológica IV a 10mL/min

• Metilergonovina 0.2mg IM o IV DU

Posterior al nacimiento del hombro anterior.

Atonía uterina

• F2 (Carboprost) Dosis inicial de 0.25mg IM a intervalos de 15 a 90 min hasta un máximo de 8 dosis

• E2 en supositorios de 20mg VR

• Misoprostol (cytotec) 1mg VR, 600mcg VO

ES: diarrea, HAS, vómito, fiebre, rubor, taquicardia

Atonía uterina

• Maniobras:

• Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto.

• Pinzamiento precoz del cordón umbilical.• Tracción controlada del cordón umbilical.• Inicio inmediato de la lactancia. (Ferguson

Harris 2)

Atonía uterina

TECNICAS MECANICAS:• La técnica manual consiste en la presión

bimanual del útero una vez terminado el tercer período del parto, previa verificación de que no existe retención de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del cérvix, vagina y de vulva; reduce la hemorragia hasta en un 50% y es una técnica efectivacon baja morbilidad.

Atonía uterina

Atonía uterina

• El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja morbilidad. Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estériles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remoción de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administración profiláctica de antibióticos.

Atonía uterina

• Resumen:• Maniobras manuales, estimulacion del

pezón• Si no hay medicamentos, realizar el

tamponamiento• Masaje uterino• 10U oxitocina directa o hasta 80 U diluidas • Sin respuesta: Histerectomia

Retención placentaria

• Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 45 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada. El desprendimiento se retrasa porque la placenta muestra gran adherencia al sitio de implantación.

• Alta morbimortalidad por:• hemorragia grave• perforación uterina • infección

Acretismo placentario

• ACRETA. Cualquier implantación de la placenta en la cual hay adherencia anormalmente firme a la pared del útero, como consecuencia de falta de decidua basal y desarrollo imperfecto de la capa fobrinoide. Las vellocidades están fijas al miometrio.

• Total • Parcial • Focal

Acretismo placentario• INCRETA. Las vellocidades invaden el

miometrio.

• PERCRETA. Las vellocidades atraviesan el miometrio y alcanza la serosa peritoneal

Acretismo placentario

• La adherencia anormal de la placenta se encuentra cuando la formación decidual es defectuosa.

• Factores de riesgo:

• Placenta previa• Cicatriz Qx• Legrado previo• Embarazo múltiple

Acretismo placentario

• Es probable que en la placenta acreta focal, el cotiledón afectado se desprenda del miometrio con hemorragia excesiva.

• Con la placenta acreta total, quizá haya poca hemorragia, en tanto que no se intente extracción manual de la placenta.

Acretismo placentario

• Para la extracción manual de la placenta (preferentemente con analgesia) se necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el cordón umbilical, mientras el médico introduce una mano dentro del útero previa asepsia, insinuando la punta de lo dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realiza presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y contracción. (Imágenes A y B)

Acretismo placentario

Acretismo placentario

• Condiciones para el traslado:

• Disponibilidad de 2 venas permeables • Administrar solución Hartmman 1 000 ml

con 40 unidades de oxitocina a goteo rápido y Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida.

• Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal.

Acretismo placentario

• Mantener vías aéreas permeables.• Administrar oxígeno 3 litros por minuto

mediante puntas nasales.• Mantener en posición de decúbito lateral

izquierdo.• Monitoreo continuo• Vendaje abdominal compresivo.

Eversión uterina

• Prolapso del fondo uterino a través del cérvix y se debe a una fuerte tracción sobre el cordón umbilical fijo a una placenta implantada en el fondo. Se relaciona más a menudo con hemorragia inmediata que pone en peligro la vida.

Eversión uterina

• Tratamiento:• El útero recién invertido con la placenta ya

separada de él a menudo puede restituirse a su sitio simplemente al ejercer presión de inmediato sobre el fondo con la palma y los dedos en la dirección del eje largo de la vagina.

• Dos vías IV lenta y continua, Sol. Hartman y paquetes globulares.

Eversión uterina

• No quitar la placenta hasta que se estén administrando líquidos y anestesia (halotano o enflurano). Los tocolíticos (terbutalina, rotodrina y sulfato de magnesio se han usado para la relajación del útero. Si el útero invertido muestra prolapso más allá de la vagina, volver a colocarlo dentro.

• Después de quitar la placenta, colocar la palma sobre el centro del fondo con los dedos extendidos para identificar los márgenes del cuello. Aplicar presión para empujar el fondo hacia arriba a través del cervix. Retirar anestésicos e inicial oxitocina.

Eversión uterina

• Intervención qx.

• Laparotomía, el fondo se puede empujar hacia arriba desde abajo y tirar del mismo desde arriba.

• Después de colocar el fondo en su sitio, se suspende el anestésico, se inicia oxitocina y se repara la incisión en el útero. (en caso de perforación)

Desgarros de las vías genitales

• Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del periné.

• Segundo lesionando el músculo transverso del periné y exponiendo el esfínter.

• Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos.

Desgarros de las vías genitales

• Factores de riesgo:

• Macrosomía fetal.• Atención de parto en presentación

pélvica.• Aplicación de fórceps.• Parto precipitado.

Desgarros de las vías genitales

• PERINEALES. Lesión de la parte inferior de la vagina, pueden alcanzar suficiente profundidad como para afectar el esfínter anal y se pueden extender hasta profundidades variables a través de las paredes de la vagina.

Desgarros de las vías genitales• VAGINALES. Afectan el tercio medio y

superior pero no se relacionan con los perineales o del cuello uterino. Regularmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante el parto con fórceps o vacío.

Desgarros de las vías genitales

• ELEVADOR DEL ANO. Por distensión excesiva del conducto del parto.

• CUELLO UTERINO. Casi todos los desgarros son de menos de 0.5cm, estos no se reparan, existen datos similares a desgarro cervical en las comisuras, se debe valorar si estos están sangrando y si son > 4 cm los cuales se deben reparar

Desgarros de las vías genitales

• Siempre se debe sospechar un desgarro cervicouterino profundo con hemorragia profusa durante la tercera etapa del trabajo de parto y después si hay contracción excesiva del útero.

• Se deben reparar los desgarros con sangrado activo o > 4cm