FrankfurtMain Gallengangsverletzungen
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
S.-C. Schmidt, P. Neuhaus Klinik für Allgemein- Visceral- und
Transplantationschirurgie
Charité - Campus Virchow-Klinikum
Universitätsmedizin Berlin
Therapie der Gallengangsverletzung in der
Ära der laparoskopischen Chirurgie
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
•Konventionelle Cholecystektomie ~ 0,2-0,3%
•Laparoskopische Cholecystektomie ~ 0,3-0,6%
Gallengangsverletzungen
Inzidenz
Flum et al. JAMA 2003
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Einfluß laparoskopisches Training
Archer et al. Ann Surg 2001
Gruppe A Gruppe B Gesamt
n Chirurgen 1122 539 1661
≥1GG-Kompl. 38% 27% 34% (p=0,05)
n GG-Kompl. 533 171 704
Gruppe A: Lap. Training nach Facharztausbildung
Gruppe B: Lap. Training während Facharztausbildung
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Gallengangsverletzungen
Einfluß laparoskopisches Training
Archer et al. Ann Surg 2001
0
1020
3040
50
6070
80
<51 <101 <201
Anzahl der bereits operierten lap. Cholecystektomien bei Auftreten der ersten
Verletzung
Ch
iru
rgen
[%
] Gruppe A
Gruppe B
p<0,01p=0,08
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Savassi-Rocha et al. Surg Endosc 2003
Gallengangsverletzungen
Einfluß des „Case loads“
00,1
0,20,30,4
0,50,60,7
0,80,9
<51 >51 >100 >500 >1000
Anzahl laparoskopischer Cholecystektomien pro Jahr
GG
Ver
letz
un
g [
%]
Krankenhäuser
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Gallengangsverletzungen
Risikofaktoren
• Gefährliche Pathologie
• Gefährliche Anatomie
• Gefährliche Chirurgie
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• Mirizzi Syndrom
• Empyematöse/Gangränöse Cholecystitis
• Chronische Cholecystitis
• Massiv periportales Fett
• Portale Hypertension/Leberzirrhose
Gallengangsverletzungen
Gefährliche Pathologie
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Lygidakis NJ (Ed). Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies: Diagnosis, Medical, and Surgical Management. 1998; S 227 ff.
Gallengangsverletzungen
Akzessorischer rechter Gallengang
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Lygidakis NJ (Ed). Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies: Diagnosis, Medical, and Surgical Management. 1998; S 227 ff.
Gallengangsverletzungen
Varianten des D. cysticus
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Lygidakis NJ (Ed). Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies: Diagnosis, Medical, and Surgical Management. 1998; S 227 ff.
Gallengangsverletzungen
Gefährlicher Verlauf der rechten Leberarterie
In 15-20% verläuft die rechte Leberarterie sehr nah am D. cysticus.
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Gallengangsverletzungen
Vermeidung von Gallengangsverletzungen
A) Falsch: Durch Zug nach kranial kann der DHC mit dem D. cysticus verwechselt werden
B) Richtig: Zug des Infundibulums nach lateral
Modifiziert nach Callery et al. Surg Endosc 2007
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„Critical view of safety“
Strasberg et al. J Am Coll Surg 1995
• Vorsichtig koagulieren
• Keine unkontrollierten
Clips
• Frühe Konversion
• Bei unklarer Anatomie,
intraoperative
Cholangiographie
Gallengangsverletzungen
Vermeidung von Gallengangsverletzungen
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Gallengangsverletzungen
Diagnostik der Verletzung
• Cholangiographie (ERC, PTC)
• Art
• Ausmaß
• Höhe
• Angio-CT/-MR
• Verletzung rechte Leberarterie?
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Gallengangsverletzungen
Klassifikation
StrasbergBektas
•Bismuth 1982
•Siewert 1994
•McMahon 1995
•Strasberg 1995
•Amsterdam 1996
•Neuhaus 2000
•Csendes 2001
•Stewart/Way 2004
•Lau 2007
•Bektas 2007
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Gallengangsverletzungen
KlassifikationNeuhaus et al. Chirurg 2000
Typ A: Periphere Leckage
Typ B: Clip Okklusion
Typ C: Tangentiale Läsion
Typ D: Transsektion
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Typ E: Späte Stenose
Gallengangsverletzungen
Klassifikation
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Gallengangsverletzungen
Begleitkomplikation:
Verletzung der rechten Leberarterie
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Gallengangsverletzungen
„Hilar Plexus“
Hisashi et al. Am J Surg 2006
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
• Sofortige operative Versorgung der Läsion
in spezialisierten Zentren
• Intervalltherapie bei Peritonitis/Sepsis
• Antibiotika
• Biliom-/Abszeßdrainage
• Dekompression der Gallenwege (ERC/PTCD)
Gallengangsverletzungen
Prinzipielles Management
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Gallengangsverletzungen
Therapie kleiner Leckagen und Stenosen
• Leakage (Typ A, C1)
• Drainage
• ERC/EST, (Stent)
• Stenose/Okklusion des DHC (Typ B, E)
• Lap. Clip Entfernung
• Endoskopische Stentbehandlung
Zystikusleckage Stenose DHC
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Gallengangsverletzungen
Beispiel Typ B1
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Gallengangsverletzungen
Doublestenttherapie:
Ergebnis nach 2 Monaten
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Gallengangsverletzungen
Beispiel Typ C1
Tangentiale Läsion DHC Ergebnis nach 2 Monaten Stenttherapie
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Späte Stenose 6 Monate nach laparoskopischer Cholecystektomie
Gallengangsverletzungen
Beispiel Typ E2
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUMErgebnis nach 2 Monaten Ergebnis nach 18 Monaten
Gallengangsverletzungen
Typ E2 - Parallelstenting
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Therapie von größeren Verletzungen
• Tangentiale Verletzung (Typ C2)• Offene Übernähung mit T-Drainage
• evt. Roux-Y-Hepaticojejunostomie
• Komplette Durchtrennung (D1, D2)• DHC ohne Substanzverlsut: D1 (selten):
End-zu-End Anastomose, T-Drainage
• DHC mit Substanzverlsut: D2Roux-Y Hepaticojejunostomie
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Clips auf dem distalen Gallengang
VMI Interponat
Offener DHC unterhalb der Bifurkation
Gallengangsverletzungen
Beispiel Typ D2 mit Arterienverletzung
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Gallengangsverletzungen
Intraoperativ erkannte Verletzung
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Darstellung der Hepaticojejunostomieam 5. postoperativen Tag
Gallengangsverletzungen
Beispiel Typ D2 nach Rekonstruktion
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Typ n
Endoskopie Erfolg Chirurgie Erfolg
A1 72 72 (100%)
70/72 (97%)
2 (3%) 2/2 (100%)
A2 17 17 (100%)
17/17 (100%)
0 -
Gallengangsverletzungen
Management bei 89 Patienten mit Typ A-Verletzung
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Typ n
Endoskopie Erfolg Chirurgie Erfolg
B1 12 12 (100%)
92% 1 (8%) 100%
B2 3 0
- 3 (100%) 100%
Gallengangsverletzungen
Management bei 15 Patienten mit Typ B-Verletzung
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Typ n
Endoskopie
Erfolg Chirurgie Erfolg
C1 61 61 (100%)
98%
1 (2%) 100%
C2 21 3 (14%)
0% 21
(100%) 76%
Management bei 82 Patienten mit Typ C-Verletzung
Gallengangsverletzungen
![Page 33: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/33.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Typ n
Endoskopie
Erfolg Chirurgie Erfolg
D1 8 0
- 8 (100%) 100%
D2 43 0
- 43 (100%)
81%
Management bei 51 Patienten mit Typ D-Verletzung
Gallengangsverletzungen
![Page 34: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/34.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Typ n Endoskopie
Erfolg Chirurgie Erfolg
E1 36 34 (94%) 94% 2 (6%) 100%
E2 35 34 (97%) 91% 4 (11%) 100%
E3 21 20 (94%) 95% 2 (10%) 100%
E4 8 6 (75%) 100% 2 (25%) 100%
Management bei 100 Patienten mit Typ E-Verletzung
Gallengangsverletzungen
![Page 35: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/35.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Ergebnisse endoskopische Therapie
De Reuver, Gut 2007 (n=203, Beobachtung: 4,5 Jahre)
• Leckagen (n=93)• Mittlere Behandlungsdauer: 1,5 (0,4-7,8) Monate
(Zystikusstumpfinsuffizienz); 1,8 (0,7-11,2) Monate (Tangentiale Verletzungen)
• Erfolg: 89% (DHC), 97% (D. Cystikus)
• Stenosen (n=110)• Mittlere Behandlungsdauer : 11 (1-69) Monate
• Mediane Anzahl der Stents: 2 (1-7)
• Erfolg: 72%
![Page 36: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/36.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
• 91 Patienten
• 2 x Clip Entfernung (B2)
• 7 x Naht (A2, C2)
• 6 x End-zu-End Anastomose (D1)
• 4 x Hemihepatektomie (allein) (C, D)
• 71 x Hepaticojejunostomie (C, D, E)
• davon 7 mit Hemihepatektomie
Gallengangsverletzungen
Chirurgische Therapie
![Page 37: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/37.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Komplikationen nach 71 Hepaticojejunostomien n=13(18%)
Komplikation n Therapie Verlauf
•Leberabszeß, Sepsis 3 2x Hemihepatektomie 2x MOV1x Drainage 1x gut
•Stenose der Hep.-Jej. 9 2x OLTx bei SBC 2x gut,5x Re-Hep.-Jej. 3x SBC2x Hemihepatektomie gut1x PTCD verstorben
(LAE)
•Insuffizienz 1 1x Re-Hep.-Jej. gut der Hep.-Jej.
Gallengangsverletzungen
Eigene Ergebnisse
![Page 38: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/38.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Autor/Jahr n Vorop Erfolg Beobachtung
Lillemoe/97 52 25% 92% 22 Mo
Huang/03 25 56% 68% 54 Mo
Frilling/04 40 88% 83% 20 Mo
Walsh/07 84 35% 90% 67 Mo
Berlin/07 71 45% 82% 70 Mo
Gallengangsverletzungen
Ergebnisse Hepaticojejunostomie
![Page 39: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/39.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Spätkomplikation nach Rekonstruktion
Stenose der Hepaticojejunostomie8 Monate nach LC
![Page 40: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/40.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Spätkomplikation nach Rekonstruktion
Beginnende SBC bei Stenose der Hepaticojejunostomie8 Monate nach LC mit Verletzung derA. hepatica dextra
![Page 41: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/41.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Peritonitis
![Page 42: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/42.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Läsion der A. hep. dextra
![Page 43: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/43.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Vor-Rekonstruktionen I
![Page 44: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/44.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Vor-Rekonstruktionen II
![Page 45: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/45.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Höhe der Verletzung
p=0,053
Walsh et al. Surgery 2007
p=0,023
![Page 46: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/46.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Zeitpunkt der Reko
p=0,053
Walsh et al. Surgery 2007
![Page 47: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/47.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
• Gallengangskomplikationen bleiben
auch nach der Lernkurve ein
bestehendes Problem
• Folgekomplikationen nach
Rekonstruktion sind nicht zu
unterschätzen
Gallengangsverletzungen
Zusammenfassung I
![Page 48: FrankfurtMain Gallengangsverletzungen](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062705/5571f19c49795947648b6871/html5/thumbnails/48.jpg)
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
• Voraussetzung zu einem erfolgreichen
Management der GG-Komplikationen
nach LC ist die enge interdisziplinäre
Zusammenarbeit zwischen Chirurgie,
Endoskopie und Radiologie
Gallengangsverletzungen
Zusammenfassung II