Foredrag Berlin 2014 - b-sessions.no€¦ · Litt om forhistorien….. NMK (nevromuskulært...

15.02.2019

1

Nevromuskulære tilstander

- innføring

Kristin Ørstavik

seksjonsleder, overlege, dr. med

Seksjon for sjeldne nevromuskulære tilstander

herunder EMAN, nevrologisk avdeling, OUS

NMK-samarbeidet – en del av Nasjonal

Kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKSD)

Litt om forhistorien…..

NMK (nevromuskulært kompetansesenter), UNN

Frambu-på det nevromuskulære området

EMAN ( enhet for medfødte og arvelige nevromuskulære tilstander), OUS

Felles senterråd med representanter

fra hele landet, ledes av brukerrepresentant

Fysioterapeuter_110219

EMAN Tar i mot voksne og barn fra hele landet, flest fra Helse Sør- Øst -diagnostikk og vurdering -et særlig ansvar for barn i NMK-samarbeidet -veiledning av lokale behandlere -kompetanseoppbygging -kompetansespredning -kvalitetsstudier -forskning (Duchenne, Dystrofia myotonica mm)

Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser • Den største nasjonale kompetansetjenesten i Norge, organisert i KVB, OUS.

– Vilkår og oppgaver gitt i forskrift 1706 med veileder – Sentralt; Bygge opp og formidle kunnskap om sjeldne tilstander

• Etablert kompetansetjenestetilbud til flere hundre sjeldne diagnoser, tilbud til ca 18.000 personer i 2014

• Regner med at det finnes rundt 30.000 med en sjelden diagnose i Norge, dvs. det er

fortsatt mange som ikke har et kompetansesenter

• Lavterskel- og livsløpstilbud, tverrsektorielt og tverrfaglig, tilbud til brukere og hele behandlingskjeden

• Supplement til øvrige tjenester, gi det tilbudet som ikke gis i det ordinære tjenesteapparatet

Fysioterapeuter_110219 Fysioterapeuter_110219

1.Duchenne muskeldystrofi

2.FSHD

3.LGMD

-dominante LGMD 1A-H

-recessive LGMD 2A-T

Hvilke pasienter har vi særlig kompetanseansvar for

-sjeldne nevromuskulære tilstander eller mistanke om det

Ca 4000 personer i Norge?

Mange ulike diagnoser

15.02.2019

2

Til de nevromuskulære hører også diagnoser som ikke er arvelige.

Sjeldne hos barn

• Polio (diare, feber)

• Botulisme (obs honning)

• Guillain Barre, CIDP, kroniske polynevropatier

• Myastenia gravis

• Metabolske myopatier

• Myositter


Forekomst av nevromuskulære sykdommer hos personer < 18 år i Sør-Øst Norge, 2005

(Rasmussen M et al., J Ped Neurol 2012;10:95-100)

Befolkningsgrunnlag 396 000 i aktuell aldersgruppe

(n)

Spinal muskelatrofi 10

Polynevropatier 32

Kongenitte myopatier 9

Kongenitt muskeldystrofi 4

Duchenne muskeldystrofi 33 Limb-girdle MD 10

Dystrofia myotonica 13

Myastenia gravis 2


Hva tenker jeg man skal se etter ved ulike aldersgrupper

Spedbarn

- Manglende trivsel og sugeproblemer

- Manglende vektoppgang

- Rask pust

- Hyppige infeksjoner spesielt luftveiene

- Hyptoni og oppnår ikke vanlige milepæler


15.02.2019

3

Ulike tester på hypotoni Skjerftesten og skuldertesten

Førskolebarn

• Lite aktiv i lek

• Klarer ikke hoppe/løpe

• Problemer med trappegang

• Smerter…

• Fotdeformiteter

• Kontrakturer


Større barn og ungdom

• Scolioseutvikling

• Kontrakturer (tågjenger?)

• Hulfot, hammertær

• Dårlig kondisjon

• Snubler lett

• Henger ikke med i gymmen

• Ev også læringsvansker


15.02.2019

4

Utredning ved mistanke om nevromuskulær sykdom

• Anamnese med vekt på tidligere sykehistorie inklusive svangerskap og milepæler, symptomdebut, affeksjon av andre organer…

• Familieanamnese-andre i familien med lignende

• Klinisk nevrologisk us

• Hjerte, lunger, svelg, naturlige funksjoner

• Blodprøver -obs CK, Borellia, thyreoidea, metabolsk screening

• Spinalvæskeus?

• MR av nerverøtter eller muskler

• Klinisk nevrofysiologi (Nevrografi/EMG)

• DNA


Hva er nevrografi/EMG

• Nevrografi undersøker funksjonen til de perifere nervene ved at man gir svake strømstøt over nervene og henter ut svaret fra huden eller musklene

• EMG innebærer at det settes en nål inn i musklene og man henter ut elektriske signaler fra muskelen

- Begge deler er ubehagelige og spesielt hos barn kan det være vanskelig å få til EMG


15

Nevrografi/EMG

I

II

III III

II

I

Dyck PJ og Thomas PK ”Peripheral neuropathy”

DMI_Ørstavik_Frambu24mai2016

16

EMG – ”ser” på musklene og kan derved indirekte påvise hvordan nervene fungerer og si noe om hvordan musklene har det

(både ved nevropati og myopati)

DMI_Ørstavik_Frambu24mai2016

15.02.2019

5

SMA - spinal muskel atrofi

• Forekomst 1: 11 000

• Autosomal recessiv. Kromosom 5q13

• Rammer spinale motoriske forhornceller (i alvorlige tilfelle også bulbær affeksjon)

• Type I-IV

• Diagnose: Klinikk, DNA (nevrofysiologi)


SMA – type I (Werdnig-Hoffmann)

• Ofte reduserte fosterbevegelser

• Rammer først proksimal muskulatur samt interkostalmuskler. Diafragma spares.

• Svakt skrik. Suge- og pustevansker

• Hypoton. Tungefascikulasjoner.

• God kontakt

SMA type II

• Noe senere debut, mildere forløp. Sjeldnere bulbære symptomer. Hånd-tremor vanlig.

• Alvorlige deformiteter, bl.a. skoliose.

• Utsatt for luftveisinfeksjoner, respirasjonssvikt

• Normale kognitive evner. Snakker tidlig.

15.02.2019

6

SMA type III

Debut etter at barnet har lært å gå.

Dype senereflekser kan være normale

Oftest ikke affisert respirasjon

Kan forbli gående i mange år. Evt. forverring ved vekstspurt eller interkurrent immobilisering

SMA - respirasjon

• Sykdommen gir muskelsvakhet

• Thorax’ ettergivelighet nedsatt

• Interkostalmusklene rammes mer enn diafragma

• Puster ofte relativt hurtig og overflatisk

• Mest utsatt under søvn

SMA/respirasjon

• Type I: tidlig betydelige problemer

– Pustesvikt, svelgvansker og infeksjoner

• Type II: lungefunksjonen anslagsvis 50% redusert ved 12 år

– I de første årene infeksjoner og atelektaser

– Senere økende problem med hypoventilasjon

• Type III: eventuelle lungeproblem først i voksen alder

SMA/Respirasjon

• Hva gjør vi ved type I?

• Frankrike: evt. to undergrupper:

– Debut før 3 mnd. Kan ikke løfte hodet:”True” (”type 0”, kan også starte før fødsel)

– Debut 3-6mnd: ”Intermediate”

(C.Ioos et al, Chest 2004;126:831-837)

”Intermediate” evt. mer lik type II, men blant annet mer svelgvansker → oftere behov for tracheostomi

15.02.2019

7

Kronisk respirasjonssvikt

• Non-invasiv ventilasjonsstøtte for å avhjelpe puste-arbeidet og motvirke at deler av lungen klapper sammen. – OBS lekkasje samt endringer av overkjeven

• Trakeostomi/respirator i enkelte tilfelle

• ”Cough Assist” – Kan mobilisere slim/redusere risiko for nedre

luftveisinfeksjoner/forebygge atelektaser/bedre surstoffmetningen

SMN-genet (S.Nicole et al.,Muscle & Nerve 2002;26:4-13)

Genetikk, forts.

• De aller fleste SMA-pasienter er homozygote for mangel av SMN1-genet

• Tendens: Jo flere kopier av SMN2-genet, jo mildere sykdom.

• Grunnlag for prognose

Korrelasjon antall SMN2-kopier/prognose

• Tysk studie:

– SMA I: 80% hadde 1 eller 2 kopier

– SMA II: 82% hadde 3 kopier

– SMA III: 96% hadde 3 eller 4 kopier

15.02.2019

8

Educational resource provided in response to unsolicited request (Content current 08-October-2016)

Spinraza til barn med SMA 1 (N Engl J Med 2017;377: 1723-32)

• 51% klassifiert som respondere etter minst 6

mnd. behandling; dvs.oppnådde på forhånd definerte krav til bedret motorikk

• Eksempler på oppnådde milepæler: – 22% fikk full hodekontroll – 8 % kunne sitte uten støtte – 1 % kunne stå med støtte – Ingen i kontrollgruppen oppnådde noe av dette

• 36% hadde nevrofysiologisk respons (CMAP) mot 5% i kontrollgruppen

HINE-2 Scores.

NEJM 2017;377:1723-32

SMA 1: Endring i motorisk score (Hammersmith Infant Neurological Examination 2) fra

Oppstart til minst 6 mnd behandling Event-free Survival and Overall Survival.

NEJM 2017;377:1723-32

SMA 1: Sannsynlighet for å være i live uten behov for permanent

ventilasjonsstøtte (A) og sannsynlighet for å være i live (B)

15.02.2019

9

Oppdaterte retningslinjer SMA

• Neuromuscul Disord 2018, vol.28

– Diagnosis and management of spinal muscular atrophy

• Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care (E.Mercuri, R.Finkel et al.,

p103-115)

• Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics (R.Finkel, E.Mercuri et al., p.197-207)

Kompetansesentre og referanseprogrammer

• NMK (UNN-Frambu-OUS)

• Nasjonalt kompetansesenter for hjemmerespiratorbehandling (Haukeland)

• Skandinavisk referanseprogram for diagnostikk og behandling ved

– Spinal muskelatrofi

– Duchenne muskeldystrofi

– Dystrofia myotonica

Arvelige polynevropatier -CMT, HSMN osv

• Dominante, recessive og x-bundne

• Primært demyeliniserende eller primært aksonale

• Økende fokus på at det finnes undergrupper med affeksjon av mer enn bare de perifere nervene


Ulike undergrupper av arvelige polynevropatier -viktig med nevrofysiologi

36

Kleopas et al, Neurol Clin N Am, 2002


15.02.2019

10

Hvordan skille arvelige fra andre typer polynevropati?

-bruk anamnesen, klinikk og nevrofysiologi

Burns T M , and Mauermann M L Neurology 2011;76:S6-

S13


Typisk CMT-sykehistorie

• 35 år ellers frisk kvinne

• Fra barnealder litt klomsete gange

• Kan ikke løpe fort og ertes på skolen

• Tendens til å tråkke over

• 4 år gammel sønn litt sen motorisk-snakker med ortoped om sønnen og viser frem egne føtter

• Ved us: hammertær, hulfot og slanke ankler, utslukkede reflekser

• Nevrografi patologisk



15.02.2019

11

Hvordan utrede?

• Avklare om

- Demyeliniserende (CMT1A vanligst) eller aksonal-NCV

- Familieanamnese-recessiv eller dominant-ev X-bundet

- Tilleggsymptomer; scoliose, hjernenerver

- Genetikk-hør med laboratorium


Fra ”Muscle Disease”

Av Goebel, Sewry og Weller, 2014

42


Gilhus NE et al Tidsskr Nor Laegeforen, 2014

Myasthenia gravis -en autoimmun sykdom som er sjelden hos barn


15.02.2019

12


Bönneman, Asilomar 2013


Typiske symptomer og funn ved myopatier/muskeldystrofier

Vanlige symptomer -svakhet proksimalt med problemer

med å løfte armer over hodet, reise seg fra en stol og vaggende gange

Ev

- Kramper i muskler, distal svakhet

- Diplopi, ptose, fatigue, dysatri, dysfagi, kortpustet

Vanlige funn - positiv Trendelenburg, økt lumbal

lordose, axial svakhet

Ev

- Ømhet ved palpasjon av muskler, nasal tale, pes cavus


I tillegg kommer affeksjon av andre organer enn skjelettmuskulatur

• Arrytmi/kardiomyopati

• Katarakt

• Endokrine forstyrrelser

• Mental retardasjon


15.02.2019

13


Affeksjon ved ulike muskeldystrofier

A) Duchenne/Becker

B) Emery-Dreyfuss

C) Limb-girdle

D) FSHD

E) Distale

muskeldystrofier

F) Oculopharyngeal



A) Duchenne/Becker

Duchenne muskeldystrofi

X-bundet recessiv

Ca. 1 pr. 3500 gutter født.

Klinisk forutsigbart forløp (?)

CK økt allerede i spedbarnsalder

Symptomer fra 2-4 års alder (var evt. ”sen”)

15.02.2019

14

Duchenne, forts.

• Proksimal affeksjon før distal, hofter før skuldre

• Gowers’tegn. Tidlig red. av patellarrefleks.

• Kontrakturer hofter, achillessene.

• Pseudohypertrofi

• Interkurrent immobilisering forverrer

• Rullestolsbundet innen 12-13 år. Tendens til skoliose og kontrakturer forverres da.

• Progressiv forverring av lungefunksjon

Duchenne, forts.

• EKG-avvik vanlig. Kardiomyopatiutvikling

• En del har redusert kognitivt nivå

• Livslengde: – 14-15 år ubehandlet

– 19-20 år med fysioterapi, tøyninger, antibiotika ved LVI, skolioseoperasjon

– 25år ++ med tillegg av steroidbehandling og respirasjonshjelpemidler

Becker muskeldystrofi

• Ca. 3-6 per 100 000 gutter (BMD:DMD ca.1:6)

• Debut ofte ved 10-20 år, evt. noe før

• Mange i rullestol ved 30 år (etter 16 år)

• Sjeldnere mental retardasjon

• Relativt ofte kardial affeksjon

Duchenne/Becker:Diagnose

- CK

- DNA-analyse

- Muskelbiopsi (dystrofinfarging)

15.02.2019

15

Behandling, Duchenne

• ”Krisehjelp”. Informasjon

• Tverrfaglig habilitering: fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier, pedagog,psykolog, sosionom

• Aktive øvelser, mobilisering. Kontrakturprofylakse. Ortoser.

• Ortopedi

Behandling, forts.

• Influensavaksine

• OBS respirasjon.

– Lungefunksjonsmåling

– Nattlig pulsoksymetri

– Ventilasjonshjelpemidler: BiPAP,CPAP, respirator

• Kardial oppfølging

– Ekko-doppler cor ved diagnose; senere hvert 2.år til 10 års alder, deretter årlig

• OBS ved anestesi

Behandling, forts.

• Ernæringsveiledning

• Følge opp familien

• Planlegge bolig, utdanning

• Genetisk veiledning

• Genterapi ???

Steroidbehandling ved DMD

• Aktuelt å starte Prednisolonbehandling tidlig etter diagnose

• 0,5 – 0,75 mg/kg/ d

• Følg blodtrykk, blodsukker, elektrolytter, vekt/høyde, kardial ekko, vitalkapasitet og motorikk, dessuten øyestatus, vitamin D-status

• Bl.a. overvekt og atferdsvansker kan være kontraindikasjon

15.02.2019

16

Steroidbehandling ved DMD

• Gutter med DMD har økt tendens til osteoporose.

• Tendensen øker ytterligere med steroidbehandling, særlig når det gjelder columna

• I.v. bisphosphonat ved kompresjons-frakturer

DMD- scoliose

• Oppfordre til ståtrening

• Se om asymmetrisk belastning. Ta rtg. ved minste mistanke om skjevhet; deretter igjen etter 6 mnd. for å se om progresjon.

Senere eventuelt sjeldnere.

• Diskuter med ortoped og anestesilege når operasjon kan være aktuelt. Samarbeide med lungelege.

DMD - forebygge lungeproblematikk

• Få opp slim • Hostehjelp • Bevegelse/skifte stilling • Sitte, ikke ligge, det meste av dagen • Tilstrekkelig væske • Motvirke forstoppelse i tarm • Forsiktig med beroligende og hostedempende midler • Forsiktig med alkohol og røyking, også passiv • Ventilasjonshjelpemidler når behov

Behandlingsmetodene som undersøkes vil modifisere effekten av

mutasjonene ved å endre gen-transkripsjon/translasjon

15.02.2019

17

Modifisert effekt av mutasjonene

• To ulike prinsipper undersøkes

– Minimalisere effekt av stop codons (PTC124)

– Exon skipping

Begge metoder tar sikte på å bedre muskelfunksjonen ved at mer funksjonelt dystrofin produseres. Full normalisering forventes ikke

Exon skipping

• Ved ”exon skipping” gjøres en ”out of frame” mutasjon om til en ”in frame” mutasjon slik at leserammen gjenopprettes og DNA koden kan gi mer korrekt informasjon for dystrofin produksjon

• En DMD fenotype endres til en BMD fenotype

”Exon skipping”

15.02.2019

18

Lancet Neurol 2018; 17: 347–61



Duchenne muskledystrofi-betydelig økt overlevelse

• Gjennomsnittlig levealder 1960: 14 år. Eagle M et al. Neuromuscular Disorders 12 (2002) 926–929

• Gjennomsnittlig levealder 1990: 19 år. Bushby K et al. Lancet Neurol 2010; 9: 77–93

• Gjennomsnittlig levealder 2000: 25 år. Eagle M et al. Neuromuscular Disorders 12 (2002) 926–929

• 2016: Muligheter for et godt liv inn i 40-årene. Rahbek J et al. Pediatr Rehabil 2005; 8: 17-28. Utviklingen skyldes assistert ventilasjon (NIV, tracheostomi) glukokortikoider (prednisolon, deflazacort) proaktiv omfattende habilitering, lav terskel for antibiotika ved luftveisinfeksjoner bedre hjerteoppfølging scolioseoperasjon

Utlånt fra stipendiat Ellen Annexstad, EMAN

Pågående studier på ulike former for terapi hvor undergruppe av Duchenne

(hvilken mutasjon) vil være avgjørende Fysioterapeuter_110219

B) Emery – Dreyfuss

C) Limb-girdle muskeldystrofi

(LGMD) – både recessive og

dominante former, stadig nye

mutasjoner oppdages-

navngis etter alfabetet.

Eksempel: En lærerik familie

Index-pasient: I 50 årene,

svak proksimalt.

Hjertesykdom.

Hans sønn: LGMD som barn

Hans bror: hjertesykdom og

litt gangsperre


Tidsskrift

15.02.2019

19


LGMD 2i

-vanligste i Norge

-obs hjerte

FSHD

-Autosomal dominant

-Asymmetrisk

-Sparing av deltoid

-Fold ved pectoralis

-Ikke hjerteaffeksjon

-Respirasjonsproblemer


Distale muskeldystrofier/myopatier

-Negativ familiehistorie

-Vasaloppet da han var 19 år

-Fra tidlig 20-år problemer med å

løpe

-Stadig tynnere legger

-Høy CK, myopatisk EMG

-Muskelbiopsi tydet på dysferlinopati

-Bekreftet genetisk (compound

heterozygot)


Myotone tilstander-2 hovedgrupper

• Dystrofiske myotonier (Dystrophia myotonica 1 og 2)

• Non-dystrofiske myotonier (Myotonia congenita og andre kanalopatier med myotoni)


15.02.2019

20


Pasienteksempel

• Asbergerdiagnosen som barn

• Myokarditt (?) som 14 – åring etter dette atrieflimmer i perioder

• Fra slutten av tenårene svelgvansker

• Fra begynnelsen av tyveårene økende kraftsvikt i hender og føtter og dropfot

Klinisk us : - fascies myopatica, - ptose, -temporalisatrofi, - perifere pareser og atrofi, - myotoni ved testing i hånden



Dystrophia myotonica I

• Hyppigste arvelige nevromuskulære tilstand

• 1/8000 (1/500 i Quebec)

• Autosomal dominant

• Veldig stor variasjon i debutalder, alvorlighetsgrad

• Anticipering


15.02.2019

21

Dystrophia myotonica 1(DM1) – multiorgan affeksjon


A mother with DM1 in centre (approximately 230 CTG repeats) with her affected daughter on the left (approximately 630 CTG repeats) and affected son (approximately 730 CTG repeats).

Turner C , Hilton-Jones D J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:358-367

©2010 by BMJ Publishing Group Ltd


Turner C , Hilton-Jones D J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:358-367

©2010 by BMJ Publishing Group Ltd

Selv om allelene fra far

ser ut til å være mer

ustabile, synes

pasienter med

congenital dystrophia

myotonica overveiende

å ha arvet dette fra mor.

Udd& Krahe, Lancet, Neurology,

2012

Hypotoni ved fødsel: kan være congenital dystrophia myotonica


DM 2 (også kalt PROMM)

• Senere debut (20-30-årene)

• Spesielt svakhet og atrofi av proksimal muskulatur

• Ingen kjent congenital form

• Mindre alvorlige systemaffeksjoner

• Sannsynligvis ikke antisipering

• Mindre affeksjon av ansiktsmuskulatur


15.02.2019

22

Men hvorfor viktig med diagnose?

• Standards of care inklusive ikke-medikamentell behandling og tverrfaglig oppfølging

• Skandinaviske retningslinjer

-SMA, -Duchenne, -Dystrophia myotonica

• Naturlig forløp -forskning på dette viktig nå

• Utfallsmål for studier?

• Fysioterapeuter enormt viktig ressurs (SMA-Spinraza)


Også for pasientene

• Foreningen for muskelsyke-www.ffm.no

• Rehabiliteringsopphold

• Frambu -kurs for pasienter, pårørende og fagfolk



Hvorfor registrere ? -samtykkebasert kvalitetsregister

-kunnskap om antall, geografisk utbredelse og om de får riktig oppfølging

-politisk

-forskning

-finne pasienter når spesifikk behandling utprøves eller etableres

Hvem skal registreres og hvem kan registrere

• Pasienten selv

• Legen eller annen helsearbeider

• Fra sykehus helst elektronisk og må da bli godkjent som en som har registreringsrettigheter

• VIKTIGSTE er SAMTYKKE UNDERTEGNET!


15.02.2019

23


Trenger dere hjelp?

• Ta kontakt med

- Hanne Ludt Fossmo : [email protected]

- Emma Brørs: [email protected]

- Kristin Ørstavik: [email protected]

Eller ring på 23072763


Diagnostiske videokonferanser i NMK-samarbeidet

NMK, UNN

St.Olav

HUS EMAN, OUS

Organiseres fra EMAN, OUS

Fast deltagelse fra 4 Universitetssykehus

-Kliniske miljøer og representanter for laboratoriemedisin

Også deltagelse fra andre sykehus

(nevrologi/barnenevrologi): Kristiansand, Molde,

Lillehammer, Bodø, Ahus, Stavanger, Vestre Viken og

Frambu, Ahus, Vestfold

Program

-Presentasjon av pasienter/familier med uavklart diagnose,

diskusjon rundt diagnostiske overveielser

-Presentasjon av lærerike kasus

-Korte temaforedrag faglig/politisk

-Forskningssamarbeid

•kartlegging av norske fenotyper/genotyper

mailto:[email protected]






15.02.2019

24

Oppsummering • Arvelige og medfødte nevromuskulære tilstander hører til de sjeldne sykdommene

men utgjør en stor gruppe diagnoser

• Stor variasjon i

-alvorlighetsgrad

-debutalder

-grad av involvering av andre organer

-behov for oppfølging

-behov for rehabilitering

• Felles er at hos de aller fleste har vi ingen spesifikk behandling, men viktig med diagnostikk med tanke på symptomatisk behandling, ortoser, tilrettelegging og genetisk veiledning

• Fysioterapeuter spiller en vesentlig rolle både for tidlig diagnostikk, habilitering og etter hvert monitorering av behandling

• Viktig med registrering for å få oversikt og med tanke på forskning/politikk

• De neste årene er spennende med tanke på utvikling av mer spesifikk behandling


Takk!

Foredrag Berlin 2014 - b-sessions.no€¦ · Litt om forhistorien….. NMK (nevromuskulært...

Documents

Transcript of Foredrag Berlin 2014 - b-sessions.no€¦ · Litt om forhistorien….. NMK (nevromuskulært...