INTRODUKSJONS FORELESNING IMUSKELSYKDOMMER OG CEREBRAL PARESE

.

Jasmina Majkic-Tajsic

Avd. overlege

Barnehabiliteringen

Barne- og ungdomsklinikken

UNN Tromsø

Om foreslått tema

Omfattende tema

Flere forskjell mellom

Noen felles

Nevromuskulære sykdommer

Svært stor gruppe av sykdommer

Muskelsykdommer er en undergruppe

Omfatter både SNS, PNS og muskulatur

Eksempler på hver gruppe kommer

Hovedsakelig arvelige, men ny oppstått mutasjon forekommer,

Finner også ervervede ( som inflammatoriske myopatier)

Kroniske lidelser

Progredierende forløp, alvorlig eller langsomt

Muskelsykdommene

Forskjellige årsak:

a) signalene kommer ikke til musklene

b) signalene ikke overføres

c) musklene er ikke normale

( strukturelle avvik)

Motorisk enhet består av:

nervecellene i ryggmargens fornhornceller,

nervefiber og muskelfibre

: Spinalt /motor neuron/ forhorn

( SMA, Poliomyelitt)

Axon ( CMT, PMD, Diabetes)

Muskel fibre (DMD, DM,

CMD, myopatier)

Hvordan gjenkjenne?

Forskjellige symptomer avhengig av alder og type - hypotoni (floppy infant),spisevansker - forsinket motorisk utvikling - redusert muskelkraft i store muskler - progredierende muskelsvakhet- gangvansker, å hinke, gå i trapp, - munnmotoriske vansker, - lite mimikk, slitenhet, - redusert lungekapasitet, hjertesvikt, - kontrakturer, feil stilling i ledd, skoliose, - svake dype senereflekser,

Debutalder: fosterlivet – tidlig barndom – sen barndom – voksenlivet

Forløp: progredierende – langsomt forløp

Hvordan utrede?

Anamnese inkl. familie

Klinisk undersøkelse

Lab.

Genetiske analyser / DNA-tester / muskelpanel

Nevrofysiologiske u.s.: EMG / Nevrografi

Muskelbiopsi / Nervebiopsi

MR av muskulatur

Lunge- og Hjerteutredning, andre spes. Øye…

Hvordan hjelpe ?

Tverrfaglig spesialistteam

Fysio: vedlikehold av ledd- og muskler, hjelpemidler

Optimal ernæring

Medikamentell behandling: støttende

Medikamentell behandling kausal: genterapi ved DMD, SMA

Ortopedisk kirurgi

Genetisk veiledning

Psykososial og pedagogisk oppfølging

Forening for muskelsyke

Frambu-kurs

SMA

En av de hyppigste nevromuskulære sykdommene

Forekomst: 1 per 6000 levendefødte barn

Nedsatt produksjon av SMN protein som er viktig for vedlikehold av motornevroner i ryggmargen

Genforandring (mutasjon) i gener SMN1 og SMN2. Pasienter med SMA mangler SMN1 genet og dermed bli det mindre produksjon av SMN proteinet.

Antall kopier av SMN2-genet har stor betydning for sykdomsutviklingen.

Autosomal recessiv arv

Avvik ligger i ryggmargen, dermed kan ikke musklene stimuleres og styres av spinale motoriske nerveceller (forhornsceller) » forårsaker muskelsvakhet som er mere proksimalt og symmetrisk

Kognitiv funksjon er vanligvis normal.

ca. 50 personer under 18 år med SMA i Norge

SMA typer

½ Spinal muskelatrofi I – sympt. 0-6 mnd.. alder

høyeste motoriske funksjon er liggende

Spinal muskelatrofi II – sympt. 6-18 mnd.. alder

høyeste motoriske funksjon er sittende

Spinal muskelatrofi III –

høyeste motoriske funksjon er stående/gående

Spinal muskelatrofi IV –

er en mildere form med start i voksen alder

SMA klinikk

Muskelsvakhet rundt hofte og skuldre

Svelge- og pusteproblemer

Senere svake alle muskler: mage, rygg, arm

Respiratorbehandling

Skoliose

DNA-analyse

SMA behandling med Spinraza

(Nusinersen)

Godkjent i fjor for behandling i Norge

Antisense oligonukleotid rettet mot

motornevron 2 (SMN-2) som øker SMN

proteiner i motornevronene

Administreres via intratekal injeksjoner

Livslang behandling, kostbar 1 mil / heteglass

Charcot-Marie-Tooth

Primær en nevropati og sekundær myopati Rammer perifere nerver, først de motoriske og

senere de sensitive, kalles HMSN «Herefitar Motor Sensor Neuropati»

Arvegang autos.dominant: - type 1( 6 undergrupper1A-1F) - type 2 (16 undergrupper)

Autos.recessiv CMT type 4 X-bundet Spontant mutasjon Duplikasjon av PMP 22 regionen på kromosom 7 Den oftest genetisk nevropati(4:100 000) Debutalder: sent barndom – voksen

Langsomt progressiv forløp

CMT Hovedproblem er nedsatt muskelkraft i legg og føtter

forårsaket av en muskel-ubalanse: affeksjon i leggens fremre losjen og bevært bakre losjen

Ustabil gange / Snubletendens / overtråkk /Løpevansker Pareser i underekstremitetene ( symmetrisk kraftsvekkelse),

Svak oppløfting av foten (dorsalfleksjon) » ”drop-fot”

Deformitet av fot pes cavus og klo-tærNerver mye sårbar for kompresjon » - hud under foten: kald, rødt, svette, - parestesi (hyperestesi, hyperalgesi, allodyni), - smerter under forfoten. - liktær

Mindre grad av sensorisk svekkelse i overekstremitetene (ofte senere i forløpet) med distal atrofi og svakhet » feil stilling i hender ”klo-hånd”

CMT

Symptomene er lokalisert i den perifere nerve utbredelse

Symptomene starter distalt i føttene

Nedsatt vibrasjonssans i føttene, redusert overfladisk sensibilitet for berøring og smerter i tær, fingre

Svekkete og bortfall av achillessenereflekser

Etter hvert affeksjon av motoriske fibre som føre til muskelsvakhet og muskelatrofi

Tendens til å snuble lett pga. svakhet i føttenes ekstensorer

CMT dg

Positiv familiær historie som regel

Klinisk u.s.

Lab: DNA-analyse, CK normal

EMG: nerveledningshastighet sterk redusert

(motor og sensor nerve conduksjon) pga.

denervasjon av muskler

Nervebiopsi (n.suralis) viser redusert antall av

nerve fibre, segmental demyelinisering med

”onion bulb formasjon”

CMT Behandling

Kan ikke helbredes

Tiltak: viktig med stabilisering av ankler,

styrke fremre losjen, myke fotsenger,

AFO, droppfotskinner, håndortoser

Indikasjon for operasjon: progredierende

deformitet, smerter, ankel instabilitet

CMT kirurgi Algoritmev/ortoped Reidar Høiness

Resultat Cole’osteotomi

Duchenne /Becker

Arvelig: X-bundet, I ⅔ er mødrene bærere og overføre sykdommen til sønner 50% eller etter ny oppstått mutasjon dvs. rammer gutter,

men hos ⅓ del syke gutter er det ny oppstått mutasjon! Mødrene kan ha en liten grad av muskelsvakhet, viktig med hjertekontroll.

Hos 65% delesjon eller duplikasjon av et område i DMD-genet

Ca.1: 5000 ( 5 nye barn/år)

Avvik lokalisert i muskelcellene, skyldes defekt i produksjon av

proteinet Dystrofin, som holder muskelmembran intakt.

Mangel på Dystrofin » muskelsvekkelse

Normal utvikling inntil 2 års alder.

Nedsatt muskelkraft proksimalt først rundt hoftene » må støtte seg

ved oppreising, vagging, gangvansker, trappegangsvansker, → mister gangevne 10-13 år, rundt puberteten mister evne til å løfte opp armene, senere skoliose

Svekket respirasjon og hjertefunksjon

Muskelmembran

Ved DMD neste full mangel på Dystrofin og

ved BMD er nedsatt mengde av Dystrofin

Utredning Muskelbiopsi

Klinisk u.s.

CK ↑↑

ASAT, ALAT

Genetisk analyse

Tiltak / Behandling

Internasjonale retningslinjer

Fysikalsk oppfølging / forebygge/ lett styrketrening

Støttebehandling med corticosteroider forsinker komplikasjoner, Prednisolon/Calcort obs! mange bivirkninger

Respirasjonsstøtte om natta, hostemaskin

Hjertesviktbehandling

Genterapi ved bestemt mutasjon

Genetisk veiledning

Ortopedisk kirurgi: spissfot, scolioseoperasjon

KEF

LGMD

Skuldre-hofte affeksjon

Autosomal recessiv arvegang: 25% risiko

Forekomst 1:20000 ( ca. 250 nye per år)

Mange typer

CMD Congenitt muskeldystrofi

Uttalt hypotoni /slapphet tidlig i de store

muskelgruppene

Debut: de første månedene , spisevansker

Forsinket motorisk utvikling

Kontrakturer, skoliose

Forandringer i hvitt substans i hjernen

Epilepsi

Noen med psykiskutviklingshemming

Forekomst: 4-5/100 000

CMD

Genfeil sitter på flere kromosomer: -

1p3 (muskel.øye-hjerne sykdom) -

6q2 (Merosin defekt) CMD 1A 40% av CMD

- 9q3 (Fukyma)

- 21q (Ullrich)

Arv: autos. Recessivt

Dystrofi bilde i muskeldystrofien: kaliber

veksling av celler, fibrose, nekrose, regen. +

spesifikke strukturelle endringer

FSHD

Facio-scapulo-humeral muskeldystrofi

Sykdom i musklene: ansikt, skulderbladene og

overarmene

Genetisk mutasjon som påvirke produksjon av

proteinet DUX4 hos 95% som er nødvendig for

muskelfunksjon

Arvegang: AD, hos begge kjønn

Forekomst 5: 100 000

Debutalder: alle alder, hyppigst fra 15-20 års alder

Langsomt progredierende

FSHD klinikk og dg

Lite mimikk ( svekket ansiktsmuskulatur) særlig

rundt munn og øynene: vanskelig å smile, spytte,

sugerør, lukke øynene

Vanskelig å løfte armene, englevinger

Klinisk u.s. viktig √: leddbevegelighet,

muskelkraft

Lab: DNA-analyse √. CK N eller lett ↑

Muskelbiopsi: muskelatrofi

DM

Dystrofia myotonica, klassisk juvenil Dystrofi = feil funksjon i muskel

Myotoni = forsinket avslapping etter kontraksjon(hånd, tunge)

Dominant arvegang: 50% risiko, Forekomst: 1:8000 ( ca 600 nye/år). Genfeil på kromosom 19

Mere uttalt fra generasjon til generasjon (anticipation)

2 typer: DM1 og DM2

DM1 (Steinert) oftest fra nyfødt-voksen DM2 sjeldnere, debut hos voksne

Påvirker muskulatur: svake muskler distalt > myotoni typisk

Ansikt: mimikkfattig, stor panne, åpen munn, ptosis

Stivhet i muskulatur, smerter

Andre organer: øye (ptose, katarakt), hjerterytme, magetarm, hjerne

Fattig, initiativ løshet ( obs. nattlig hypoventilasjon)

Kognisjon / lærevansker /taleproblemer

Hormonelle: lav stoffskifter, diabetes,

DM, Kongenitt form

Nyfødte med slappe pareser, kan dø tidlig

Uttalt hypotoni, kan ikke bevege armer og beina mot tyngdekraften, ingen hodekontroll,

Suge- og svelgeproblemer, kan ikke ammes, fare for feilsvelging

Hypotoni kan avta ved 4-5 års alder, men forsinket motorisk utvikling blir

Myotoni ses sjelden hos de minste, mere synlig senere i barndommen

Talevansker, psykisk utviklingshemming

Klumpfot, kyfoscoliose senere

EDMD /Emery-Dreifuss muskeldystrofi

Sjelden

Årsak: defekt i proteinet Emerin og Lamin A/C

( som holder muskelcellene intakte)

Arvelig; AD, AR, X-bundet

Debutalder: 2 år – voksen

Triade av symptomer:

1. Nedsatt bevegelighet i leddene pga. kontrakturer

2. Nedsatt muskelkraft (rundt skulderblad og legg),

stivhet i nakken, rygg, albuer, ankel, tå-gange

3. Redusert hjertefunksjon, hjertebank, nedsatt

utholdenhet, nærbesvimelser, hjertesvikt

Cerebral Parese

Cerebral parese

En permanent og ikke progredierende

utviklingsforstyrrelse, hovedsakelig

en motorisk funksjonsforstyrrelse som påvirker

kroppsholdning og bevegelse

Forårsaket av skade i en umoden hjerne

Skaden oppstår enten i fosterlivet, under

fødselen, i nyfødtperioden eller i løpet av de

første to leveårene

DD

Progredierende tilstander med tap av

ferdigheter

Sykdommer i ryggmargen og muskler

Hypotoni hos barn som eneste funn

Hvor skjer skade

Skade i fosterlivet og hos termin barn

→ skade i cortex (hjernebarken) dvs. i hjernens periferien

Skade hos premature → sentral skade på basal gangliene / nervefibrene som ligger dypt i hjernen

Forekomst

Frekvens: 1,89 per 1000 levende fødte (CPRN)

Fra lette former til veldig affiserte

Årsaker

En skade i den umodne hjerne: • hemmet fostervekst • medfødt utviklingsavvik • for tidlig fødsel / prematuritet /PVL • oksygenmangel under fødselen / asfyksi • infeksjoner , hjerneblødning • andre komplikasjoner i perinatalperioden • traume før fylte 2 år

Årsaker

Hyperbilirubinemi – rhesusimmunisering

kjerneikterus – choreoatethose og hørselsskade

Infeksjoner i svangerskapet

Placentainsuffisienser

Akutte vaskulære hendelser

Medikamenter, alkohol, kronisk sykdom hos mor

Syndromer, misdannelser

Ukjent årsak

Konsekvenser

Redusert motorisk kontroll: hyper- eller hypotoni

Avvikende muskelspenning

Vanskelig å holde seg i stabile utgangsstillinger → unormal stilling og/eller bevegelsesmønster

Nedsatt selektiv motorisk kontroll

Spastisitet

Kontrakturer

Feil stillinger

Hvordan gjenkjenne

Vanskelig diagnose før 6 mnd.; - barnet er mindre aktiv, asymmetrisk grovmotorikk, - kan ligge stiv med strak kropp / bøyd bakover i bue de første månedene - eller hypoton manglende hodekontroll, - spiseproblemer

Ofte litt senere debut av symptomene, når den normale motoriske utviklingen milepæler uteblir og når dårligere kvalitet på bevegelsene en forventet ( 6-18 mnd. alder): - kan ikke snu seg, kan ikke sitte uten støtte, - lite bruk av en arm eller bøy i albuer og innover rotering i skuldre og albuer - høy tonus i eks. / tendens til spissfot / saksing - dype senereflekser forsterket

Noen ganger er optimal alder for beskrivelse av klinikken: 4-5 års alder ( fra pilotprosjekt CPRN)

Forskjellig lokalisering

Både armer og beina (kvadriplegi)

Hovedsakelig beina (diplegi)

Halvsides affeksjon (hemiplegi)

⅔ gående uten hjelpemidler,

⅓ rullestolbrukere

Spastisk CP

Minst 2 av:

Unormalt stillings- og/ eller bevegelses –mønster

Økt tonus (ikke nødvendigvis konstant)

Unormale reflekser

Dyskinetisk CP

Både1. Unormalt stillings- og/ eller bevegelses-

mønster og

2. Ufrivillige, ukontrollerte, gjentatte, noen ganger stereotype bevegelser i affiserte kroppsdeler

dystoni- ↑ tonus og ”stive bevegelser”

choreoatethose- ↓ tonus og ”stormfulle bevegelser”

Ataktisk CP

Både Unormalt stillings- og/ eller bevegelses-

mønster og

Tap av muskelkoordinasjon slik at bevegelsene utføres med unormal rytme, kraft og nøyaktighet

Ved blandingsformer

spastisk/dyskinetisk eller

spastisk/ataktisk

skal det dominerende kliniske funn avgjøre hva diagnosen blir.

Forskjellige typer (data fra CPRN)

Spastisk type 86%- økt muskelspenning, hyperrefleksi

Dyskinetiske typer 7%- dystonske (med vekslende tonus) - atetose (ufrivillige, langsomme vridninger i underarmer,håndledd, fingre og talevansker, ofte normal intellekt ) - choreoatetose (rykkende bevegelser i større ledd ( etter kernicterus og hypoksi i basalgangliene)

Ataktisk type 5% - nedsatt tonus, dysmetri, tremor, koordinasjonsproblemer, nystagmus - ataxi

Uklassifiserte 2%

! Blandningsformer forekommer

Klassifikasjon etter grovmotorisk

funksjonsnivå GMFCS

Level I: Normal gange. begrensninger i mer avanserte motoriske funksjoner.

Level II: Går uten hjelpemidler, men med begrensninger utendørs og i samfunnet.

Level III: Går med hjelpemidlerLevel IV: Begrenset evne til å bevege

seg. Barn blir transportert eller bruker motoriserte hjelpemidler utendørs.

LevelV: Store begrensninger i å bevege seg, også ved hjelp av teknologi.

Tilleggsvansker

Spisevansker og sikling

Gastroøsofagal reflux (GØR)

Obstipasjon

Sanser:

- synsvansker ca. 35% ,

- hørselnedsettelse ca. 7%

Talevansker 35%

Epilepsi 33%

Spisevansker 23% ved dg, 88% ved 5 års alder og

54% behov for PEG da

PUH 17% ( lett 11%, moderat-dyp 6%)

Kartlegging

CPOP: - GMFCS, - MASC (Manual Ability system) - BFMF (Bimanual Fine Motor Function)

Spise- og drikke ferdigheter EDACS

Kommunikative ferdigheter

CPRN

CPcog : ved 5/6 år og 12/13 år CP gir økt risiko for både generelle- og spesifikke kognitive vansker

CPung

DBA - Tredimensjonal databasert ganganalyse

- Funksjonsundersøkelse for gående barn

- Barnets gangmønster måles i tre plan.

- Anbefales nå som rutinemessig

undersøkelse for alle barn med CP for å

få et bedre grunnlag for valg av behandling

og evaluering av resultatet.

Andre u.s.

Hørselsundersøkelse.

Regelmessige kontroller hos øyelege (brytningfeil, skjeling osv.).

Røntgen av hofter og rygg

EEG gjøres ved mistanke om epilepsi (forekomst 10-20%).

MR caput, obs! normal i ca 12%

Spesialpedagogisk vurdering.

Psykologisk vurdering av lærevansker (kan utsettes til barnet kan samarbeide).

Tannlege/tannpleier kontroll.

Hvordan hjelpe

Psyko-motorisk stimulering

Tidlig innsats

Fysioterapi / Ergoterapi/ Kommunikasjon

Tilrettelegging til det daglige

Hjelpemidler

Mål: forbedre eller vedlikeholde funksjonsnivå og unngå komplikasjoner

Tverrfaglig spesialist team / veiledninger:

Medikamentell behandling av spastisitet, epilepsi, GØR, obstipasjon, smerter

Kirurgisk behandling: PEG, Hofter, rygg

Lokale instanser / ansvarsgruppe

Livskvalitet! Aktivitet og deltakelse!

Spastisitet

Skade i øvre motornevron gir mindre ”input” til forhornet og dermed færre effektive motoriske enheter → redusert muskulær kraft og kontroll

Samtidig gir reduksjon i nedadgående inhibitoriske baner økt eksitabilitet i γ- og α-nevroner → spastisitet

Klinisk som motstand mot raskt strekk av muskel

Medikamentell behandling

Botulinum toksin A (Botox®)

◦ injisert i.m. i spastisk kontrahert muskulatur

(ikke fikserte kontrakturer)

◦ Gir en selektiv og reversibel denervasjon

◦ må gjentas etter noen (4-6) mnd.

◦ kan ikke settes i for mange muskler

Systemeffekt ved for høy dose

◦ Bør vurderes tidlig, mest effektiv ved 2-6 års

alder?

Botox

Mest effekt ved kombinasjon med

- spesifikk motorisk trening

- ortoser (6 timer i døgnet*)

- ev. gipsing i 3-4 uker for å forsterke tøyningseffekten i vektbærende stillinger

- Gir sjelden bivirkninger

Baklofen

Intratekalt baklofen .

◦ Presynaptisk inhibitorisk effekt lokalt i ryggmargen (via GABA reseptor)

◦ Programmerbar subkutan pumpe

◦ Men kan gi generell hypotoni – utprøving før operasjon viktig

Baklofen

Baklofen indikasjoner:

- Uttalte spasmer

- Smerter

- Spiseproblemer

- Vanskelig stell

- Dårlig søvnmønster Baklofen – spasmolitikum som reduserer

synaptiske refleksoverføringer- Per os (ca. 3% når CNS)- Intratekalt, pumpe (ca. 95% når CNS)- Virker globalt, men mest på spasmer i bena og lite

på armene. Alvorlig spastisk diplegi, spastisk kvadriplegi og betydelig dyskinesi

Kontraktur

Mangel på full bevegelse (ROM), grunnet ledd,

muskel eller bindevevs begrensninger

Kirurgiske inngrep

Ortopedisk kirurgi Røntgen

Indikasjoner: -øke leddbevegelighet-stabilisere ledd-korrigere feilstillinger-bedre biomekaniske forholdViktig å skille mellom:-inngrep som haster

(stabilisering av en subluksert hofte)

-inngrep som kan vente eller erstattes av medikamentell spasmebehandling

Ortopedi

Indikasjoner:

◦ progredierende deformiteter som gir smerte eller redusert funksjon

◦ Fikserte kontrakturer

◦ Subluksasjoner og luksasjoner

◦ Deformiteter i ryggsøyle / skoliose

Mange teknikker:

◦ Nervereseksjoner SDR

◦ Bløtdels kirurgi / Adduktortenotomi/psoastenotomi

◦ Sene transposisjoner

◦ Beinet kirurgi / Femur osteotomier og tak plastikk

.

Selektiv dorsal rhisotomi .

◦ reduserer spastisitet ved

å kutte i dorsale

spinalrotbaner

◦ Kan være aktuelt ved ren

spastisk diplegi uten

kontrakturer

◦ gjøres ikke i Norge

Prognose

A - holde hodet i 3 sek (sittende m

støtte)

B – sitte uten støtte i 3 sek

C – gå 10 skritt framover

D – gå ned trapp 4 skritt

Takk!