FISIOLOGIA DEL TRABAJO DE PARTO

DR. MIGUEL A. PARRA SAAVEDRA

GINELOCOLOGO Y OBSTETRA

DEFINICION

PROCESO FISIOLOGICO MEDIANTE EL CUAL UN FETO (>500 gr O > DE 20 SEMANAS DE GESTACION) ES EXPULSADO DEL ORGANISMO MATERNO POR LAS VIAS NATURALES

FACTORES QUE INFLUYEN

AGONISTAS:

- DINAMICA UTERINA

- MUSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL

ANTAGONISTAS: - FETO

- PELVIS

- CUELLO UTERINO

- MUSCULOS PISO PELVICO

FASES

FASE O : FASE INACTIVIDAD CONTRACTIL

FASE 1: PREPARACION UTERINA.

FASE 2 : TRABAJO DE PARTO

FASE 3 : FASE RECUPERACION

FASE O

INACTIVIDAD CONTRACTIL CON - INSENSIBILIDAD A LOS ESTIMULOS

NATURALES. - NO RESPUESTA A LA OXITOCINA RIGIDEZ CERVICAL DESDE LA FECUNDACION HASTA LAS

ULTIMAS ETAPAS DE LA GESTACION 95% DE TODA LA GESTACION PROGESTERONA PREVIENE LA ACTIVIDAD

UTERINA.

FASE I

PREPARACION UTERINA PARA EL TRABAJO DE PARTO.

CESAN LOS MECANISMOS QUE PREVIENEN LAS CONTRACCIONES UTERINAS.

MADURACION CERVICAL. AUMENTAN RECEPTORES OXITOCINA SE ESTABLECEN UNIONES GAP

(INTERCELULARES, FACILITAN PASO DE IMPULSOS).

AUMENTA RESPUESTA A UTEROTONINAS.

FASE II

TRABAJO DE PARTO SE DIVIDE EN TRES FASES:

1. DILATACION

2. EXPULSIVO

3. ALUMBRAMIENTO

FASE III

FASE DE RECUPERACION UTERINA

CONTRACCION DEL UTERO (HEMOSTASIA).

INVOLUCION UTERINA. INICIO DE LA LACTANCIA . RESTAURACION DE LA FERTILIDAD.

TRABAJO DE PARTO

CONJUNTO DE MECANISMOS Y PROCESOS FISIOLOGICOS CUYOS COMPONENTES VOLUNTARIOS E INVOLUNTARIOS, SUMAN SUS ESFUERZOS DE FORMA COORDINADA PARA LLEGAR A UN FELIZ TERMINO.

FACTORES DESENCADENANTES DEL PARTO. TEORIAS

FETO

ULTIMO TRIMESTRE HIPERFUNCION

HIPOTALAMICA

OXITOCINA

ACTH

FACTORES DESENCADENANTES DEL PARTO. TEORIAS

FETOS ANANCEFALICOS

HIPOPLASIA SUPRARRENAL

EMBARAZO PROLONGADO

FACTORES DESENCADENANTES DEL PARTO. TEORIAS

FETOS HIPERPLASIA SUPRARRENAL

SE ACOMPAÑAN DE PARTO PREMATURO ENCONTRANDO NIVELES ELEVADOS DE CORTISOL EN LA.

FACTORES DESENCADENANTES DEL PARTO. TEORIAS

RELACION

ESTROGENO - PROGESTERONA

EN EL PREPARTO EN LA PLACENTA SE ELEVA 17 ALFA HIDROXILASA. FACILITA LA PRODUCCION DE Es Y DISMINUYE LA DE PROGESTERONA .

ESTA ALTERACION + PROSTAGLANDINAS.

FACTORES DESENCADENANTES DEL PARTO. TEORIAS

LOS ESTROGENOS:

1. ELEVAN EL POTENCIAL DE MEMBRANA EN REPOSOS.

2. FACILITA LA LIBERACION DE PROSTAGLANDINAS F2 ALFA.

SISTEMA NERVIOSOS AUTONOMO

TIPO ALFA

ESTIMULACION DEL MIOMETRIO

SISTEMA NERVIOSOS AUTONOMO

TIPO B RELAJACION: AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA

AL POTASIO

DISMINUCION DE LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA AL SODIO

AUMENTO DE LA UNION DEL CALCIO AL RETICULOSARCOPLASMICO.

AUMENTO DEL AMPc QUE INICIA LA RELAJACION UTERINA.

OXITOCINA ENDOGENA

UNION BRUSCA A LOS RECEPTORES UTERO.

MAYOR CONCENTRACION EN EL EXPULSIVO.

FACILITA LA PRODUCCION DE PROSTAGLANDINAS.

PROSTAGLANDINAS

SE FORMAN A PARTIR DEL ACIDO ARAQUIDONICO POR EFECTO DE CICLOOXIGENASA.

SE PRODUCEN EN AMNIOS, CORION LISO DECIDUA UTERINA, MIOMETRIO, ENDOMETRIO Y CUELLO UTERINO.

EL CALCIO FAVORECE LIBERACION DE ACIDO ARAQUIDONICO.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA

MUSCULO LISO CONTRACCION RELAJACION COORDINACION FUNCIONA SIN CONTROL VOLUNTARIO. CONTRACCIONES RITMICAS SOSTENIDAS

TONO CAMBIA SU LONGUITUD SIN ALTERAR SU

TENSION ISOTONICO.

METODOS DE REGISTRO DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

CLINICO: SE DETECTA CONTRACCION CUANDO EL TONO SOBREPASA LOS 10 mm Hg.

METODOS DE REGISTRO DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

TOCOGRAFIA INTRAMIOMETRIAL:

DESCRITA POR ALVAREZ Y CALDEYRO 1950 REGISTRO ONDA CONTRACTIL EN DIFERENTES SITIOS DEL CUERPO Y EL SECMENTO MEDIANTE MICROBALONES Y UN CATETER EN CAVIDAD AMNIOTICA PARA MEDIR PRESION.

PERMITIO ESTABLECER EL SENTIDO

DESENDENTE DE PROPAGACION DE LA ONDA Y LA VELOCIDAD DE 1 A 2 cm/seg.

METODOS DE REGISTRO DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

TOCOGRAFIA EXTERNA:

TRASDUCTOR DE PRESION SOBRE PARED ABDOMINAL DE LA MADRE REGISTRA:

- FRECUENCIA

- DURACION.

NO REGISTRA PRESION INTRAUTERINA NI VELOCIDAD.

METODOS DE REGISTRO DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

TOCOGRAFIA INTERNA:

- CATETER TRANSABDOMINAL. - CATETER A TRAVES DEL CUELLO

UTERINO.

DETERMINA TONO FRECUENCIA Y LA INTENSIDAD DE CADA CONTRACCION.

METODOS DE REGISTRO DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

TOCOGRAFIA EXTRAOVULAR:

- SISTEMA INALAMBRICO. - CATETER DE DREW- SMYTHE ENTRE LAS

MEMBRANAS Y PARED UTERINA. - MIDE TONO INTENSIDAD FRECUENCIA Y

FCF. - TECNICA COMPLEJA. - RADIO INTERFERENCIA.

CUANTIFICACION DE LA ACTIVIDAD UTERINA

TONO:TONO: MENOR PRESION QUE SE REGISTRA EN EL INTERVALO ENTRE LAS CONTRACCIONES VALOR NORMAL 8 – 12 mm Hg.

INTENSIDAD: INTENSIDAD: MAYOR PRESION QUE SE REGISTRA DURANTE LA CONTRACCION VARIA ENTRE 40 – 80 mm Hg.

CUANTIFICACION DE LA ACTIVIDAD UTERINA

FRECUENCIA: NUMERO DE CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS.

DURACION : TIEMPO ENTRE EL INICIO DE LA ELEVACION DE LA ONDA CONTRACTIL EN EL REGISTRO GRAFICO HASTA CUANDO TERMINA Y COMIENZA LA RELAJACION.

UNIDADES DE ACTIVIDAD UTERINA

UNIDADES MONTEVIDEO: INTENSIDAD X FRECUENCIA EN 10

MINUTOS. VALORES SUPERIORES A 80 UM DESENCADENAN EL TRABAJO DE PARTO.

UNIDADES ALEJANDRIA. INTENSIDAD X DURACION. AREA

BAJO LA CURVA INTENSIDAD – DURACION PLANIMETRIA.

CONTRACTILIDAD UTERINA DURANTE EL EMBARAZO Y EL

PARTO

DURANTE LAS PRIMERAS 30 SEMANAS EXISTEN 2 TIPOS DE CONTRACCIONES:

TIPO A : FRECUENCIA ELEVADA Y BAJA INTENSIDAD.

BRAXTON HICKS : BAJA FRECUENCIA Y AUMENTO PROGRESIVO DE INTENSIDAD PUEDEN LLEGAR A 20 mm Hg CON INTERVALO DE 1 HORA. FAVORECEN LA MADURACION DEL CUELLO

CONTRACTILIDAD UTERINA DURANTE EL EMBARAZO Y EL

PARTO

LA INTENSIDAD AL COMIENZO DE LA DILATACION DE 25 mm Hg PUEDE LLEGAR A 50 – 60 mm Hg DURANTE EL EXPULSIVO.

LA FRECUENCIA PUEDE LLEGAR A 4 EN 10 MINUTOS. CINCO CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS SE CONSIDERA POLISISTOLIA.

SE PUEDEN ALCANZAR LAS 250 – 300 UM EN ESTE PERIODO.

MODIFICACIONES CON LA POSTURA

DECUBITO DORSAL: AUMENTA FRECUENCIA DISMINUYE INTENSIDAD.

DECUBITO LATERAL: DISMINUYE FRECUENCIA AUMENTA INTENSIDAD.

POSICION ERECTA: FACILITA LA DILATACION DEL CUELLO.

TRIPLE GRADIENTE DESENDENTE DE LA ONDA CONTRACTIL

1. PROPAGACION: DEL CUERNO DERECHO IZQUIERDO HACIA

ABAJO TODO EL UTERO EN 15 seg.

2. DURACION : LA DURACION DE LA CONTRACCION ES MAYOR

EN EL FONDO UTERINO.

3. INTENSIDAD: LA CONTRACCION ES DE MAYOR INTENSIDAD EN

EL FONDO.

CONFORMACION FUNCIONAL DEL UTERO

FONDO UTERINO: MAYOR CANTIDAD DE FIBRAS MUSCULARES.

CUERPO: PARTE ACTIVA. SEGMENTO INFERIOR: MENOR

CANTIDAD DE FIBRAS MUSCULARES MAYOR CANTIDAD FIBRAS ELASTICAS.

CUELLO: MAYOR CANTIDAD COLAGENO.

DIVISION FUNCIONAL DEL UTERO

EL SEGMENTO SUPERIOR:

SE CONTRAE ACTIVAMENTE SE TORNA MAS GRUESO.

EL SEGMENTO INFERIOR:

SE ADELGASA Y EXPANDE PERMITE LA SALIDA DEL FETO.

EL LIMITE ENTRE LOS DOS ES EL ANILLO FISIOLOGICO .

ANILLO PATOLOGICO DE BANDL

SI HAY OBSTRUCCION A LA SALIDA SE FORMA EL ANILLO PATOLOGICO DE RETRACCION DE BANDL QUE MARCA EL LIMITE ENTRE EL SEGMENTO UTERINO SUPERIOR Y EL INFERIOR.

ANILLO PATOLOGICO DE BANDL

SIGNOS: DOLOR SEGMENTO UTERINO

INFERIOR. AUMENTO DE LA FC MATERNA. SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL. PRE – RUPTURA UTERINA.

FISIOLOGIA DEL CUELLO UTERINO

1. SE DITALTA.

2. SE BORRA EN TRABAJO DE PARTO.

-PRIMIGESTANTE: BORRA Y LUEGO DILATAN.

- MULTIGESTANTE: JUNTO DILATACION Y BORRAMIENTO

TRABAJO DE PARTO

PREPARTO: 2 - 4 SEMANAS ANTES DE INICIAR DILATACION

- ENCAJAMIENTO DE LA PRESENTACION EN PRIMIGESTANTES.

- CONTRACCIONES DE BRAXTON HICKS DECIENDEN EL FETO.

- SE EXPULSA TAPON MUCOSO 24 – 72 HORAS ANTES DEL PARTO.

- DOLORES IRREGULARES

FALSO TRABAJO DE PARTO

ACTIVIDAD UTERINA:• CONTRACCIONES IRREGULARES O

AUSENTES.• DOLOR EN REGION INFERIOR.• DISMINUYE CON MOVIMIENTOS

MATERNOS.

CUELLO: FORMADO SIN DILATACION NO HAY

EXPULSION DE TAPON MUCOSOS.

VERDADERO TRABAJO DE PARTO

ACTIVIDAD UTERINA:- REGULAR Y EN AUMENTO - FRECUENCIA 2 – 3 EN 10 MINUTOS.- AUMENTAAL CAMINAR.- SE IRRADIA A REGION LUMBAR. CUELLO : - BORRAMIENTO TOTAL - DILATACION > 2 A 3 cm.- EXPULSION DEL TAPON MUCOSOS.

DIVISION DEL TRABAJO DE PARTO

1. DILATACION LATENCIA ACTIVA ACELERACION

MAXIMA PENDIENTE

DESACELERACION

2. EXPULSIVO

3. ALUMBRAMIENTO4. POST-PARTO : TIEMPO QUE SIGUE AL

ALUMBRAMIENTO

DILATACION

FASE LATENCIA:- PREPARATORIA- HAY DILATACION LENTA ( 1 – 2 cm)

DURACION:- PRIMIGESTANTES 6 – 8 HORAS

MAXIMO 20 HORAS.- MULTIGESTANTES: 4 – 6 HORAS

MAXIMO 14 HORAS.

FASE ACTIVA

DILATACION > 3 cm Y 100% BORRAMIENTO.

VELOCIDAD DE DILATACION DE 1 -1,2 cm/ HORA.

SE INICIA CUANDO CAMBIA LA VELOCIDAD DE DILATACION.

DURACION 6 HORAS PROMEDIO.

EXPULSIVO

DESDE LA DILATACION ( 10cm) Y BORRAMIENTO 100% HASTA LA EXPULSION DEL FETO.

DURACION: - PRIMIGESTANTE 41 MINUTOS 2 HORAS- MULTIGESTANTE 17 MINUTOS 1 HORA

ALUMBRAMIENTO

EXPULSION DE LA PLACENTA O TERCERA FASE TIPO SCHULTZE

- MAS FRECUENTE (80%).- MUESTRA CARA FETAL.- DESPRENDIMIENTO CENTRAL.

ALUMBRAMIENTO

TIPO DUNCAN:

- DESPRENDIMEINTO LATER.

- MUESTRA LA CARA MATERNA.

ALUMBRAMIENTO

SE DEBE A CONTRACCION Y RETRACCION DEL UTERO, HAY RUPTURA DE LAS VENAS DE LA DESIDUA BASAL.

- HEMATOMA RETROPACENTAREO QUE PROVOCA LA EXPULSION DE LA PLACENTA..

- AUMENTO DE LAS CONTRACCIONES.

- UTERO DURO Y GLOBOSO.

- DURACION: 1-5 MINUTOS MAXIMO 1 HORAS. LUEGO DE 15 MINUTOS HACER MANIOBRAS EVITANDO LA INVERSION UTERINA.

ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO

USO DE OXITOCINA PARA ACORTAR LA DURACION Y EL SANGRADO. POSTERIOR A LA SALIDA DE LA PLACENTA.

MASAJE UTERINO PARA FACILITAR EL DESPRENDIMIENTO.

EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA.

REVISION DE MEMBRANAS Y COTILEDONES.

CUARTO PERIODO

TIEMPO QUE SIGUE AL ALUMBRAMIENTO.

- OXITOCINA 10 UI EN 500 CC A 10 GOTAS X MIN.

- MASAJE UTERINO.

- METILERGONOVINA IM.

- REVISION DEL CANAL DEL PARTO.

- REVISION EPISIORAFIA.