UNIVERSIDAD VERACRUZANAFACULTAD DE MEDICINA

POZA RICA TUXPAN

ANEMIA HEMOLITICA ENZIMOPATICAS

ANEMIAS HEMOLITICAS

• Se denomina hemólisis a la destrucción de hematíes. • Si la destrucción de hematíes es superior a la velocidad de

regeneración medular, sobreviene la anemia.

ANEMIA HEMOLITICA

HEREDITARIAS

ADQUIRIDAS

INTRACORPUSCULARES

EXTRACORPUSCULARES

Desde el punto de vista clínico, las anemias hemolíticas se suelen caracterizar por la tríada:

• Anemia• Ictericia • Frecuentemente esplenomegalia.

RECUERDA:Anemia hemolítica: aumento de LDH, bilirrubina indirecta, disminución de haptoglobina y elevación de los reticulocitos.

ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS

Se reconocen tres tipos:

1. Defectos de membrana del hematíe.

2. Enzimopatías o trastornos del metabolismo del hematíe.

3. Trastorno de la hemoglobina.

ENZIMOPATIAS

Conjunto de alteraciones derivadas de la síntesis de una enzima anómala como resultado de una mutación génica. Estas alteraciones son la disminución o anulación de la capacidad catalítica de la enzima.

Que es?

Estructura y síntesis

de Hb normal

Ninguna Anormalidad Morfologica

NO tiene expresión

Clínica

GENERALIDADES

» Autosómicas recesivas excepto G6PD (ligada a x)» También llamadas anemias hemolíticas no esferocíticas.» A veces no hay anemia o la hemolisis es esporádica.» Reticulocitosis, hiperbilirubinemia e ictericia neonatal.» Diagnóstico definitivo requiere medición espectrofotométrica.

FISIOPATOLOGIA

El hematíe obtiene su energía mediante la glucólisis, no por el ciclo de Krebs, ya que carece de mitocondrias. Además, por este ciclo, se genera NADH, que evita la oxidación del hierro ferroso de la hemoglobina (el hierro férrico de la hemoglobina o metahemoglobina impide el transporte adecuado de oxígeno).

Además, se produce 2-3 DPG, que es una sustancia que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, con lo cual el hematíe cede adecuadamente el oxígeno a los tejidos.

Vía Hexosa- monofosfato: generación de NADPH, cuya finalidades reducir el glutation, el cual a su vez evita la oxidación de los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina (la oxidación de los grupos sulfhidrilo produce también metahemoglobina, que precipita en el interior del hematíe, ocasionando los denominados cuerpos de Heinz, lo cual ocasiona hemólisis intra y extravascular por lesión de la membrana del hematíe).

Embden Meyerhof

• Piruvato cinasa (pc)• Glucosa 6 fosfato isomerasa (gpi)• Hexocinada (hc)• Fosfoglicerato cinasa (fc)• Triosafosfato isomerasa (tpi)

Hexosa-Monofosfato• Vía de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. • Glutatión sintetasa• Glutamilcisteína sintetasa

Nucleótido

• Pirimidina 5’. Nucleotidasa • Exceso de adenosina deaminasa• Deficiencia de Adenilato quinasa

TRANTORNO DE LA VIA HEXOSA-MINOFOSFATO

DeficienciadeGlucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa. Es la causa más frecuente de anemia hemolítica enzimopática, y se transmite mediante herencia ligada al cromosoma X

Se estima que hay 400 millones de individuos afectados en el mundo, siendo el 90% de los mismos de sexo masculino.

• Glutatión sintetasa • Glutamilcisteina Sintetasa GSH

» ANEMIA HEMOLITICA NO ESFEROCITICA

• LA GLUTATION REDUCTASA GSSG A GSH

En situaciones especiales, se puede producir un incremento de la hemólisis (crisis hemolítica), que generalmente son secundarias a infecciones. Otros factores productores de crisis hemolíticas son las situaciones de acidosis, la fiebre, el favismo (ingestión o inhalación del polen de habas , guisantes o alcachofas) o fármacos como los antipalúdicos, nitrofurantoína, ácido nalidíxico, sulfamidas, analgésicos o vitamina K.

En el tratamiento es importante evitar las crisis y administrar ácido fólico. La esplenectomía no es curativa.

DEFICIENCIA DEL PIRUVATO CINASA (PC)

» Es la mas común en la vía de embden-meyerhof.

» Tipo grave: durante la lactancia» Tipo leve: vida adulta » Déficit de PC. En algunas leucemias y

trastornos mielodisplasicos.

AUTOSOMICA RECESIVA

FISIOPATOLOGIA

DATOS CLINICOS

» ANEMIA DE LEVE A MODERADA CON ESPLENOMEGALIA.

2,3-DPG.

Afinidad Hb – O.

tolerada al incremento de 2,3-DPG

PUEDE PRODUCIRSE: ICTERICIA CON

HEMOGLOBINURIA INTERMINENTE.

COMPLICACIONES FRECUENTES COMO LOS CALCULOS BILIARES.

TERAPEUTICA

» No existe terapéuticas especificas para el déficit de PC.

La esplenectomía mejora la concentración de Hb y disminuye las transfusiones

Hemolisis avanza

Deficiencia de Hexocinasa

Tiene importancia en el consumo de glucosa. Su actividad disminuye conforme envejecen los eritrocitos y los niveles de 2,3 DPG son normales o bajos.

Es poco común (solo 20 familias descritas y ninguna en México) se a observado ictericia neonatal y la anemia se observa después de los 10 años.

Los mas graves presentan esplenomegalia y necesitan transfusiones periódicas.

Deficiencia de isomerasa del fosfato de glucosa (GPI)

Se han descrito mutaciones de punto del gen estructural y posiblemente supresiones génicas como causa del trastorno.

Los leucocitos y plaquetas también presenta deficiencias pero sin traducción clínica.

La gravedad del cuadro clínico es variable.

Puede complicarse con crisis hiperhemoliticas y aplasticas.

Existe anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia y células rojas nucleadas.

Deficiencia de aldolasa

El primer caso encontrado fue en un hijo de primos hermanos (herencia autosómica recesiva).

En el enfermo se encontró:

Anemia hemolítica moderada, hepatomegalia con depositos de glucógeno y retraso psicomotor.

En otros casos mostraron anemia hemolítica mas acentuada sin otras alteraciones.

Deficiencia de isomerasa del fosfato de triosa (TPI).

La deficiencia de TPI se presenta en muchos tejidos, la enfermedad hemolítica solo es una manifestación de este padecimiento multisistemico.

Se han descrito menos de 20 familias con este trastorno y la tercera parte eran NEGROS del estado de Luisiana en EUA.

Es una enfermedad progresiva y fatal.

Anemia e ictericia son de aparición temprana, le contunua daño neurológico que da lugar a parapesis e hipotonía.

La muerte suele ocurrir a los 5 años por alteraciones del ritmo cardiaco.

Hemolisis asociada a deficiencia de enzimas de la vía de las pentosas

Via de las pentosas

Se inicia con la conversión de glucosa-6-fosfato a 6-fosfogluconato y es catalizada por la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

5 a 10% de la glucosa se metaboliza por esta via pero es importante para la integridad de los globulos rojos ya que es la única fuente para la nicotinamida reducida (NADPH) que junto con el glutatión reductasa convierte el glutatión oxidado a la forma reducida (GSH).

El GSH es un tripeptido que protege a los eritrocitos de agentes oxidantes que se producen en algunas infecciones o por contacto con ciertas sustancias químicas.

Fisiopatología de la hemolisis.

Cuando hay un defecto en la vía metabólica de las pentosas o del metabolismo del glutatión la exposición a agentes oxidantes van a lesionar al eritrocito.

La hemoglobina se oxida a metahemoglobina y luego a sulfahemoglobina la cual precipita intercelularmente y da lugar a los cuerpos de Heinz que se pegan a la membrana celular.

El acortamiento en la vida de los eritrocitos es consecuencia de la formación de los cuerpos de Heinz que son rigidos y se destruyen en la microcirculación del bazo.

Deficiencia de G-6-PD eritrocitica

Es la mas común de las deficiencias enzimáticas del eritrocito asociada con cuadros de anemia hemolítica.

Se calculan mas de 400 millones de personas con la enfermedad, la mayoría en la cuenca del mediterráneo, África y China

Génetica La G6PD es una enzima de distribución ubicua , fundamental para

la homeostasis corporal corporal intracitoplasmatica .

Su gen esta localizado en la región distal del brazo corto del cromosoma X.

La deficiencia de G6PD es un rasgorecesivo ligado al cromosoma X.Se conocen diversos tipos de G6PD pero Solo G6PD- y la G6PD mediterránea Causan anemias hemolíticas significativas

Cuadro Clínico

• Dado a la formación de bilirrubina no conjugada a consecuencia de la hemolisis se produce una ictericia neonatal una de las principales causas de

retardo mental y muerte en los neonatos deficientes de G-6PD.

• Se ha motivado a muchos países a incluir el estudio de la deficiencia de esta enzima en los programas de tamizaje neonatal.

Cuadro clínico

• En la mayoría de los pacientes esta deficiencia cursa asintomática.Mujeres portadoras-AsintomáticaVarones con deficiencia de G6PD el cuadro clínico puede abarcar:FIEBREDEBILIDADMAREOSADINAMIAESPLENOMEGALIAHEPATOMEGALIAICTERICIA.ORINA OSCURA

• Muchas infecciones pueden desencadenar la hemolisis entre las más frecuentes se cuentan:

HEPATITIS VÍRICANEUMONÍAFIEBRE TIFOIDEA

Otros desencadenantes son los fármacos y algunos alimentos como las habas por su contenido de divicina un ingrediente tóxico en las habas.

Fármacos desencadenantes:

• FÁRMACOS: Antipaludicos, primaquina, pamaquina y cloroquina.• Analgésicos que contengan aspirina o fenacetina, como; Aspirina;

Buferina; Anacina…

• ANTIBIOTICOS: Sulfanilamida, sulfacetamida, sodio de glucosulfona.

• VARIOS: Probenecid; Diuréticos tiazidicos; Fenotiazina;• Cloranfenicol; Azul de metileno; vitamina K.

DIAGNÓSTICO

• Se puede hacer un examen de sangre para verificar los niveles de G-6-PD. glucosa-6-fosfato deshidrogenasa .

• Otros exámenes que se pueden hacer abarcan:• Nivel de bilirrubina• Conteo sanguíneo completo (hemograma), incluyendo conteo de

glóbulos rojos• Hemoglobina en la sangre• Hemoglobina en la orina• Nivel de haptoglobina• Examen de LDH• Examen de la reducción de la metahemoglobina• Conteo de reticulocitos

COMPLICACIONES

En raras ocasiones se puede producir:• Insuficiencia renal • Muerte (después de un evento hemolítico severo.)

La deficiencia completa de G-6PD es incompatible con la vida.

TRATAMIENTO

No existe tratamiento que cure la deficiencia de G-6PD.

Medicamento para tratar una infección si se presenta. Suspensión de cualquier medicamento que este causando la

destrucción de los glóbulos rojos. Transfusiones recomendadas sólo en algunos casos de anemia .