Apostila de patologia clnicaAdriane Pimenta da Costa Val Bicalho Rubens Antnio Carneiro

ndiceFundamentos de hematologia Composio do sangue Volume sangneo Sistema hematopoitico/ltico Hematopoiese Eritropoiese Exigncias Nutricionais da Hematopoiese Eritropoiese ineficaz Eritropoiese anormal Anticoagulantes Colheita de sangue Colheita de material e exame da medula ssea Bibliografia Literatura Recomendada

Estudo do eritron Introduo Eritrograma Contagem total de eritrcitos Dosagem total de hemoglobina Hematcrito (Hc) ou volume globular (VG) ndices hematimtricos ou valores globulares mdios

Bibliografia Literatura recomendada

Avaliao das anemias Introduo Sintomatologia clnica Colheirta Classificao das anemias Hemoparasitas Intensidade da anemia Bibliografia e leitura recomendada

Avaliao das policitemias Introduo Sintomatologia Clnica Classificao das policitemias Avaliao laboratorial Bibliografia e leitura recomendada

Os leucticos Leucopoiese / compartimentos Caractersticas dos leuccitos Formas de atuao dos leuccitos Os leuccitos e a inflamao Referncias bibliogrficas

Interpretao clnica das alteraes no nmero dos leuccitos Alteraes no nmero de leuccitos na circulao

Respostas leucocitrias nos ruminantes Contagens leucocitrias absolutas e relativas Interpretao do leucograma Referncias bibliogrficas

Hemostasia Introduo Sintomatologia clnica Fatores envolvidos Hemostasia primria Hemostasia secundria Fibrinlise Avaliao laboratorial Esquema diagnstico Anormalidades de hemostasia Nomenclatura internacional dos fatores de coagulao do sangue

Avaliao laboratorial do lquido cfalo raquidiano Introduo Produo / circulao Funes Colheita Riscos e contra indicaes Tcnica de colheita Anlise laboratorial Bibliografia e literatura recomendada

Aspectos laboratoriais das afeces de pele

Introduo Colheita Artrpodes Helmintos Fungos

Avaliao laboratorial do sistema renal Sistema renal Formao da urina Concentrao e diluio da urina Rim, rgo endcrino Avaliao e interpretao do exame de urina Caractersticas da qumica urinria (Elementos anormais) Bibliografia Literatura recomendada

Avaliao laboratorial das doenas hepticas Introduo Anatomia Circulao heptica Sistema biliar e produo de bile Funes hepticas Causas de doenas hepticas Sinais clnicos Mecanismo da leso Avaliao Mecanismo da leso Testes indicativos de leses hepatocelulares Testes relacionados com captao, conjugao, e secreo

Testes relacionados com clareamento portal Testes relacionados com a sntese heptica

Exame de fezes Introduo Colheita Conservao Exame fsico Elementos anormais Exame qumico Exame microscpico Mtodos de pesquisa de parasitas Tabelas

Avaliao laboratorial das efuses corporais Introduo Diagnstico das efuses Exame laboratorial dos fludos corporais

Fundamentos de hematologiandiceComposio do sangue Volume sangneo Sistema hematopoitico/ltico Hematopoiese Eritropoiese Exigncias Nutricionais da Hematopoiese Eritropoiese ineficaz Eritropoiese anormal Anticoagulantes Colheita de sangue Colheita de material e exame da medula ssea Bibliografia Literatura Recomendada

Composio do sangueO sangue um tecido formado por trs tipos de clulas: os glbulos vermelhos, tambm conhecidos como hemcias ou eritrcitos; os glbulos brancos ou leuccitos e ainda as plaquetas, que so fragmentos de citoplasma dos megacaricitos e por um meio intercelular, denominado plasma, que por sua vez composto de 91,5% de gua, 7,5% de slidos orgnicos. Protenas, tais como albumina, globulinas e o fibrinognio e demais fatores de coagulao respondem por 7% dos slidos orgnicos do plasma, os 0,5% restantes so um conjunto de substncias nitrogenadas, gorduras neutras, colesterol, fosfolipdeos, glicose, enzimas e hormnios. A parte restante compe-se de slidos inorgnicos, os minerais como Na, K, Mg, Cu, e HCO3.

Volume sangneoO sangue responsvel por cerca de 7,5% do peso de um animal. Esse valor mantm-se estvel, pela passagem de lquidos intersticiais para o meio vascular e vice e versa. Mas alguns fatores, como a ingesto de lquidos, a produo de gua metablica e perda de gua corporal podem determinar variaes neste percentual.

Sistema hematopoitico/ltico

Sabemos que as clulas do sangue possuem natureza temporria, ou seja, apresentam um perodo de vida curto e limitado. Portanto, para que se mantenha uma quantidade estvel destas clulas na circulao necessria a existncia de um conjunto de rgos e tecidos chamados de sistema hematopoitico/ltico, que tem a funo de produzir e destruir glbulos do sangue e plaquetas, de modo a manter a populao sempre constante. Medula ssea o tecido existente no interior das cavidades sseas, podendo ser divido em dois meios, o intravascular e o extravascular, sendo que neste ltimo so produzidos os glbulos brancos, vermelhos e plaquetas. Sistema monoctico fagocitrio (S.M.F.) um conjunto de clulas com poder fagocitrio que destri os eritrcitos velhos ou anormais, desmembra a hemoglobina em globina e bilirrubina livre e armazena o ferro. O S.M.F. encontra-se espalhado por todo o organismo, mas sua maior concentrao nos rgos linfticos, principalmente o bao. Bao e linfonodos Produzem linfcitos T e B, alm de serem os locais de maior concentrao do S.M.F. Mantm a sua capacidade hematopoitica embrionria por toda a vida adulta, que pode ser acionada nos casos de anemias regenerativas. O bao ainda um importante local de reserva de eritrcitos. Fgado o local de reserva de vitamina B12, cido flico e ferro, elementos necessrios hematopoiese e sntese de hemoglobina. o local predominante de produo de eritropoietina no feto. Nos animais adultos, produz ainda uma pequena quantidade desta glicoprotena, exceto no co. Tambm mantm sua capacidade embrionria de hematopoiese. Mucosa estomacal Produz cido clordrico, que libera o ferro das molculas complexas e o fator intrnseco, que facilita a absoro da vitamina B12. Mucosa intestinal Absorve vitamina B12, folatos e ferro e ainda elimina boa parte da bilirrubina. Rim Produz eritropoietina e trombopoietina e elimina uma parte da bilirrubina.

HematopoiesePode ser definida como a produo de clulas do sangue, compreendendo ento a eritropoiese, a leucopoiese e a trombocitopoiese. Pode ser dividida em duas fases, a hematopoiese pr-natal e a hematopoiese ps natal.

Os primeiros indcios da hematopoiese so extra-embrionrios. Esta fase se inicia em torno do dcimo dia de gestao. So observados, no saco vitelnico, as primeiras ilhas de clulas eritropoiticas, juntamente com os primeiros precursores dos leuccitos. Logo a seguir vem a hematopoiese embrionria, que comea no final do primeiro tero de gestao e composta por trs fases. A primeira heptica, quando a eritropoiese predomina no fgado e a leucopoiese se torna mais evidente. Em seguida vem a fase esplnica/linftica, quando estes acontecimentos tm lugar tambm no bao e linfonodos. A ltima fase, que a medular comea aproximadamente na metade da gestao e perdura por toda a vida.. A hematopoiese ps-natal limita-se exclusivamente a medula ssea e pode ser dividida em duas fases: a infantil, que envolve a medula ssea de todos os ossos e a adulta, quando a atividade a hematopoitica se limita aos ossos chatos a s extremidades dos ossos longos. Nesta fase, as demais medulas sseas so tomadas por tecido adiposo e se tornam amarelas. Porm, em casos de necessidade a medula amarela volta a ser vermelha, ou seja, recupera sua atividade hematopoitica, o que pode ocorrer com os demais rgos que desempenharam funes a hematopoiticas na vida pr-natal. Formao das clulas do sangue Atualmente, a teoria mais aceita que exista na medula ssea uma clula pluripotencial indiferenciada. Ao se dividir, esta clula d origem a duas clulas: uma igual a si prpria, destinada a manter a populao constante e a uma outra clula chamada Unidade Formadora de Colnias (UFC). A UFC pode ser uma UFCe, formadora de linhagem eritroctica; uma UFCmg, formadora de linhagem megacarioctica ou uma UFCmm, formadora de linhagem mielomonoctica, que por sua vez da origem a duas linhagens, a mieloctica ou granuloctica e a monoctica. A clula tronco provavelmente d tambm origem a clula que originar os linfcitos. Aps formadas, as UFCs seguem um processo de amadurecimento, com vrias divises, dando origem a um clone de clulas de seu grupo.

EritropoieseFator estimulante O fator estimulante para a produo de eritrcitos a eritropoietina. Este hormnio atua sobre a clula tronco da medula ssea, determinando a sua diviso e a produo da UFCe. O amadurecimento da clulas tronco e precursora ocorrem sob o estmulo de grandes concentraes de eritropoietina. As quatro divises que ocorrem (de rubroblasto at metarubrcito) so mitticas, e acontecem paralelamente com a maturao das clulas. Estes dois processos so caracterizados pelos seguintes eventos: perda dos nuclolos, diminuio do tamanho da clula e do ncleo, aumento na condensao da cromatina nuclear, diminuio da basofilia nuclear e aumento na policromasia, seguida ento de normocromasia e sntese de hemoglobina. Ocorre, por fim, perda da capacidade mittica. Tanto as divises como a maturao dos eritrcitos ocorrem sob o estmulo de concentraes basais de eritropoietina. Em situaes normais, o nvel basal de eritropoietina fornece estmulos necessrios para a reposio de eritrcitos perdidos, mantendo a massa normal destas clulas. Quando h transporte insuficiente de O2 para os tecidos, sensores renais localizados no aparelho justaglomerular dos rins sinalizam para que haja aumento na secreo de eritropoietina. A eritropoietina possui duas origens: produzida na medula renal tanto na forma de eritropoietina ativa como de pr-eritropoietina, que ativada por um fator srico no momento da liberao e nas clulas de Kupfer, as produzem uma molcula precursora, que ativada por uma fator renal para produzir eritropoietina ativa. O rim a nica fonte de eritropoietina no co, ao contrrio das outras espcies.

UFCe Como foi visto anteriormente, a clula tronco se divide em duas, uma igual a si e outra que dar origem Unidade Formadora de Colnias da linha eritroctica ou UFCe. Rubroblasto a clula que vem em seguida a UFCe, tambm chamado de proeritoblasto. uma clula trs vezes maior que o eritrcito maduro, tem ncleo geralmente central, que ocupa quase toda a rea da clula e formado por cromatina de aspecto delicado, onde pode-se ver dois ou at trs nuclolos. Apresenta DNA e RNA em atividade, alm da sntese proteca, mas no sintetiza hemoglobina. Pr-rubrcito O rubroblasto se divide em duas clulas chamadas de pr-rubrcito ou eritroblasto. um pouco menor que o rubroblasto, a cromatina um pouco mais grosseira e os nuclolos menos evidentes. Nesta fase inicia-se a sntese de hemoglobina, que persiste at a fase de reticulcitos. Rubrcito basfilo O pr-rubrcito divide-se em dois rubrcitos basfilos ou eritroblasto basfilo. Nesta fase, o citoplasma j se torna um pouco acidfilo, devido ao acmulo de hemoglobina j nele produzida. Ocorre diminuio da sntese de cidos. uma clula bem menor que a anterior, o ncleo j no apresenta nuclolos e a cromatina bem mais compacta. Rubrcito policromtico O rubrcito basfilo se divide em dois rubrcitos policromticos ou eritroblastos policromatfilos. Nesta fase, ocorre a finalizao da sntese de DNA, que por sua vez controlada pelo aumento da sntese de hemoglobina. Metarubrcito O rubrcito policromtico se divide em dois metarubrcitos. a menor clula dos precursores nucleados dos eritrcitos e neste estgio o ncleo apenas uma mancha de cromatina compacta. Neste estgio est o auge da produo de hemoglobina. Reticulcito O metarubrcito no se divide mais, apenas amadurece, perde o ncleo e passa a se chamar reticulcito. A substncia basfila dessas clulas o RNA, pode se apresentar em formas de grnulos. Quando corados pelo novo azul de metileno ou outro corante vital, esta substncia basfila precipita-se em forma de retculos, da o nome reticulcito. Quando corados pelos mtodos usuais, os reticulcitos so vistos como clulas no nucleadas, um pouco maiores que os eritrcitos adultos, apresentando certa policromatofilia. Essas clulas no so achadas normalmente na circulao de cavalos e ruminantes sadios, pois toda a maturao eritrocitria nestas espcies ocorre dentro da medula ssea. Em sunos sadios so observados cerca de 2% de reticulcitos na circulao. J em ces e gatos normais podem ser encontrados em percentuais que variam de 0,5-1,5; sendo que nestes ltimos animais se apresentam em duas formas: os reticulcitos agregados e ponteados e refletem diferenas significativas no estdio de maturao e tempo de vida no sangue. Os reticulcitos agregados apresentam a substncia basfila de forma linear e se maturam em ponteados, que apresentam apenas pequenos pontos de retculo, sem formaes lineares. A contagem

de reticulcitos pode ser usada na avaliao da resposta individual a uma anemia em todos os animais e avaliao da terapia usada, com exceo dos eqinos, pois nestes animais os reticulcitos s so liberados da medula aps sua total maturao. Cerca de 20% da hemoglobina contida nos eritrcitos ainda sintetizada nos reticulcitos. Eritrcitos Os reticulcitos se maturam em eritrcitos ou hemcias, clulas anucleadas e sem incluses de retculo. Os eritrcitos so as clulas mais numerosas no sangue, seu citoplasma formado por 1/3 de hemoglobina e 2/3 de gua. Sua funo carrear hemoglobina, que por sua vez, transporta O2 dos pulmes para os tecidos e CO2 dos tecidos para os pulmes. A membrana eritrocitria formada por duas camadas proticas, envolvendo uma camada de lipdios; flexvel permitindo a deformao e passagem da clula pelos estreitos sinusides do bao e dos tecidos. A medida que a clula envelhece e flexibilidade vai diminuindo, no consegue mais atravessar os sinusides do bao e ento fagocitada pelo S.M.F.

Exigncias Nutricionais da HematopoieseProtenas So extremamente necessrias na formao da globina Vitaminas Em especial, a riboflavina ou vitamina B2, a piridoxina ou vitamina B6, a niacina, o cido flico, a tiamina e a vitamina B12, sendo esta ltima extremamente necessria diviso das fases nucleadas das clulas. Minerais O mais importante o ferro, utilizado na sntese do heme. Outros minerais importantes na eritropoiese so o cobalto, necessrio sntese da vitamina B12 e o cobre, co-fator da enzima ALA-dehidrase, necessria sntese do heme. Lipdios Os lipdios so integrantes da membrana do eritrcito. Alm disto, o colesterol funciona como regulador da resistncia osmtica da clula.

Eritropoiese ineficazEste termo designa a quantidade de eritrcitos que morrem ainda no interior da medula, sem chegar a circulao. A taxa de eritropoiese ineficaz cerca de 10% na maioria das espcies, mas pode estar aumentada em algumas doenas.

Eritropoiese anormalNa ausncia dos fatores apropriados a eritropoiese, como por exemplo os fatores nutricionais, este processo pode ocorrer de forma anormal, sendo lanadas na circulao

eritrcitos com teor de hemoglobina incompleto ou clulas atpicas, deficientes em nmero ou com anormalidades fisiolgicas. Na eritropoiese anormal, em alguns casos, pode ser produzido nmero excessivo de eritrcitos.

AnticoagulantesEDTA o cido etilenodiaminotetractico. Este anticoagulante o mais utilizado na rotina dos laboratrios pois possuem um excelente poder preservador da morfologia e caractersticas de colorao das clulas vermelhas e brancas. Atuam como quelantes, evitando a coagulao do sangue ao se combinar com o clcio. No se deve exceder o nvel recomendado de EDTA, pois o excesso prejudica a determinao do hematcrito, provocando uma falsa diminuio deste devido ao "encarquilhamento" celular". As quantidades recomendadas so: 1 gota de uma soluo a 10% para 5 ml de sangue ou 1 mg de p por ml de sangue. Na rotina laboratorial o tubo que o contm identificado por uma tampa de borracha de cor roxa. Heparina Evita a coagulao do sangue ao interferir na converso de pr-trombina em trombina. Afeta de forma intensa e prejudicial as qualidades de colorao dos leuccitos, por isto usado em provas bioqumicas, como por exemplo a dosagem de Ca++ no sangue. Tem um custo bastante elevado. Por estes motivos, utilizado na rotina como anticoagulante, sem apresentar propriedades preservativas. Na rotina laboratorial o tubo que o contm identificado por uma tampa de borracha de cor verde. Fluoreto de sdio Atua como anticoagulante e conservador de glicose, por isto usado quando se deseja a determinao da glicemia. Na rotina laboratorial o tubo que o contm identificado por uma tampa de borracha de cor cinza.

Colheita de sangueLocal de puno O local de puno varia de acordo com a espcie, quantidade de sangue a ser colhido e a finalidade laboratorial da amostra. Eqinos: Principalmente na veia jugular, quando se deseja maiores quantidades. Para pequenas quantidades e pesquisa de hemoparasitas pode-se realizar uma pequena inciso na borda das orelhas, realizando-se o esfregao do sangue obtido logo em seguida. Bovinos: Para obteno de maiores quantidades, utiliza-se a veia jugular, a veia mamria e a veia coccgea. Para pesquisa de hemoparasitas utiliza-se tambm a borda das orelhas, realizando-se o esfregao do sangue obtido logo em seguida Ces: Quando se deseja realizar pesquisas de hemoparasitas ou alguns testes sorolgicos, como por exemplo para a Leishmaniose Visceral, realiza-se um pequeno corte na ponta da orelha, recolhendo o sangue em um papel de filtro no segundo caso e realizando um

esfregao sangneo normal no primeiro. Para obteno de maiores quantidades de sangue utiliza-se as veias jugular, ceflica ou safena. Gatos: Para maiores quantidades, utiliza-se a veia jugular e ceflica Para pesquisas de hemoparasitas, faz-se o mesmo procedimento que os outros animais. Sunos: Veia cava anterior ou seio venoso orbital. Para pesquisas de hemoparasitas, faz-se o mesmo procedimento que os outros animais. Tcnica de puno A realizao de anti-sepsia no local antes que a agulha seja introduzida na veia de suma importncia na colheita do sangue. Seria desejvel que a rea a ser puncionada fosse depilada antes da anti-sepsia com lcool ou lcool iodado, mas na rotina hospitalar, este procedimento nem sempre feito; sendo resguardado para momentos em que se necessite melhor visualizao do vaso a ser puncionado. Aps a escolha do local adequado e realizao da ant-sepsia, faz-se ento o garrote, isto , a compresso da veia escolhida cranialmente ao local desejado. Se for necessrio, pode-se distender a pele sobre a veia, para que esse fique mais firme. Em seguida, introduzir a agulha na pele com o bisel posicionado para cima, puncionando a veia. Soltar o garrote, recolher o sangue, retirar a agulha e comprimir a regio, para evitar a formao de hematomas. Cuidados a serem observados durante a colheita visando evitar a hemlise e danos aos leuccitos

Observar se a agulha possui dimetro adequado quantidade de sangue que se deseja e ao calibre da veia escolhida; Aderir bem a seringa ao canho da agulha; Deixar o sangue fluir com o mnimo de vcuo; Evitar o bombeamento do sangue; Evitar o excesso de presso na seringa, pois isto poder provocar o colabamento da parede da veia contra o bisel da agulha; Se o sangue parar de fluir, rotacionar cuidadosamente a seringa e a agulha, procurando posicionamento mais adequado; Em sunos, pode ocorrer entupimento da agulha por tecido adiposo e cogulos de sangue quando se tente puncionar mais que uma vez. Este ltimo fato pode acontecer tambm nos outros animais, especialmente os pequenos; Retirar a agulha da seringa antes de colocar o sangue no recipiente.

Colheita de material e exame da medula sseaO exame da medula ssea fornece informaes a respeito do estado hematopoitico dos animais. Existem vrias ocasies em que este estudo se faz necessrio: anemias no regenerativas, neutropenias e trombocitopenias persistentes, quando so observadas clulas atpicas no sangue, sugerindo uma alterao neoplsica, intoxicao por drogas, radiao. o nico meio de avaliar a resposta a anemias em cavalos. Coloraes especiais fornecem informaes sobre os estoques de ferro e ajuda na diferenciao entre anemias ferroprivas e por inflamao crnica. A medula ssea ativa vermelha, enquanto que aquela no produtiva amarela. Nos animais adultos a maioria das cavidades sseas dos ossos longos so preenchidas por medula amarela, estando a atividade hematopoitica reservada aos ossos chatos, tais como costelas, plvis e ossos da cabea, a ossos menores como as vrtebras e as extremidades

dos ossos longos. Portanto, para obteno de amostras para estudo, necessria a escolha de algum destes stios. O esterno pode ser escolhido para este procedimento em grandes animais, bem como a poro dorsal da oitava a dcima primeira costelas. A crista ilaca um local adequado para colheita tanto em grandes animais como nos pequenos, sendo que nestes utiliza-se tambm a poro proximal do mero e do fmur. A aspirao da material medular na maioria das vezes adequada para a avaliao desejada. Mas em alguns casos necessria a bipsia, especialmente quando se desejam informaes sobre a topografia e arquitetura medulares, quando no de obtm material aps diversas aspiraes ou h suspeita de mielofibrose. Existem agulhas adequadas tanto para obteno de material por aspirao ou para bipsia. No casa de obteno do material por aspirao deve-se ter o cuidado de no aspirar mais que 0,5 ml de material, pois pode haver contaminao com sangue, o que pode dificultar ou mesmo impedir o estudo do esfregao do material obtido. Pela mesma razo no se deve aspirar material medular com muita fora.

Bibliografia1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. 2) NAVARRO, C.E.K.G., PACHALY, J.R. Manual de Hematologia Veterinria. Livraria Varela, So Paulo, 1994, 163p.

Literatura Recomendada1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p.

Estudo do eritronndiceIntroduo Eritrograma Contagem total de eritrcitos Dosagem total de hemoglobina Hematcrito (Hc) ou volume globular (VG) ndices hematimtricos ou valores globulares mdios Bibliografia Literatura recomendada

IntroduoO termo eritron define a massa total de eritrcitos circulantes associado ao tecido eritropoitico da medula ssea. Os mtodos para a avaliao do estado funcional do eritron so a contagem total de hemcias; a avaliao do teor de hemoglobina e a determinao do hematcrito. Estes trs valores, por sua vez, so utilizados para o clculo dos ndices Hematimtricos ou seja, o Volume Globular Mdio (VGM), a Hemoglobina Globular Mdia (HGM) e a Concentrao da Hemoglobina Globular Mdia (CHGM). Tais ndices so utilizados para a elucidao das alteraes do eritron, especialmente na avaliao dos tipos de anemia.

Eritrograma a avaliao dos eritrcitos, do hematcrito e da hemoglobina, assim como a contagem e avaliao dos reticulcitos, nos casos necessrios.

Contagem total de eritrcitosPara a realizao da contagem total de eritrcitos podem ser utilizados vrios mtodos, que so divididos em manuais e automticos. O mtodo manual utilizado o mtodo do hemocitmetro ou seja, a Cmara de Neubauer. As contagens automticas so realizadas atravs de aparelhos fotoeltricos, eletrnicos ou a lazer. Hemocitmetro: Utilizado quando em pequenos laboratrios, onde o volume de servios no justifica a compra de um aparelho para a contagem por mtodos automticos. Este mtodo apresenta erros de at 20%. Automticos: Utilizados em grandes laboratrios, onde o volume de exames justifica a compra de um aparelho destes. Podem ser fotoeltricos, que medem a quantidade de luz que transmitida atravs de uma suspenso de hemcias; eletrnicos, quando as hemcias so diludas em uma soluo eletroltica e passadas por uma abertura, que apresenta certa

resistncia eltrica. A alterao na freqncia eltrica igual ao nmero de clulas. Nos aparelhos a laser a difrao da luz incidida sobre as clulas faz a contagem, baseada no tamanho e complexidade interna de cada uma. Estes mtodos apresentam erros de at 5%.

Dosagem total de hemoglobinaA hemoglobina uma protena conjugada, composta por uma protena simples, a globina e por um ncleo prosttico do tipo porfirina, chamado heme, cujo principal componente qumico o ferro. A hemoglobina responsvel por at 90% do peso seco de um eritrcito adulto e por aproximadamente 1/3 de seu contedo celular e sua sntese se faz no citoplasma dos precursores nucleados dos eritrcitos. A molcula de hemoglobina tem peso molecular que varia entre 66.000 e 69.0000 daltons. formada por um conjunto de quatro molculas de heme, ligadas a uma cadeia peptdica, formando um conjunto de duas cadeias alfa e duas beta. O grupamento heme um composto metlico, com um tomo de ferro em seu interior e uma estrutura porfirnica, formada por quatro anis pirrlicos. Os grupamentos heme e polipepitdicos ligam-se atravs de pontes que se abrem facilmente para fazer a ligao com o O2 ou com o CO2. Estas ligaes obedecem ao grau local de tenso destes gases. Nos capilares pulmonares, a tenso de O2 elevada e de CO2 baixa. Desta forma, a ligao de da hemoglobina com o O2 acontece juntamente com a liberao de CO2. Nos capilares dos tecidos ocorre o contrrio. Dentro de uma mesma espcie existem vrias formas de hemoglobina, sendo as principais, alm da hemoglobina, a oxi hemoglobina, meta hemoglobina e hemoglobina reduzida. Essa variedade determinada por alteraes na seqncia de aminocidos da molcula, havendo ainda diferenas entre as hemoglobinas fetais e adultas. O eritrcito, no fim de sua vida til, perde a sua elasticidade, no conseguindo mais passar pelos sinusides do bao, onde fagocitado por um macrfago. No interior desta clula ocorre o desmembramento da hemoglobina, com liberao do ferro do heme e da globina, formando-se ento a bilirrubina, que abandona o macrfago e passa a circular no plasma. A dosagem total da hemoglobina reflete diretamente a capacidade do eritron como carreador de oxignio. A determinao exata do teor de hemoglobina no fcil de ser obtida, pois algumas tcnicas, especialmente as de comparao visual com algum padro, no so suficientemente precisas. Na prtica atual so utilizados mtodos qumicos, em que a leitura feita por espectofotometria, que possuem preciso suficiente para uma interpretao correta. Tais mtodos convertem todas as formas de hemoglobina presentes no interior do eritrcito em cianometahemoglobina, cuja dosagem ento determinada pelo espectofotmetro. A dosagem de hemoglobina dada em g/% ou g/dl.

Hematcrito (Hc) ou volume globular (VG)Literalmente, a palavra hematcrito significa separao do sangue e essa separao obtida facilmente no laboratrio atravs da centrifugao. Aps este processo, o sangue fica separado em trs partes: a massa vermelha de eritrcitos ao fundo, uma camada bastante fina, branca ou acinzentada, formada de leuccitos e plaquetas logo acima da camada vermelha que chamada de boto leucocitrio e por fim, o plasma. Define-se como hematcrito o volume do sangue total que ocupado pelas hemcias sendo os resultados expressos em porcentagem.

Para a determinao do hematcrito deve ser usado sangue com anticoagulante. O mtodo do microhematcrito atualmente o de eleio para a determinao do volume globular, por requerer menor quantidade de sangue e possuir maior rapidez, sendo realizado em 5 minutos e a leitura feita comparando-se o tubo do microhematcrito com grfico especial. Existem ocasies em que o hematcrito pode estar falsamente aumentado. A principal destas so os casos de desidratao, pela perda de lquidos do organismo. Neste caso, as protenas plasmticas totais estaro tambm aumentadas, diferenciando a desidratao de outra situao na qual haver um aumento real do hematcrito. Quando sangue colhido em situaes de excitao ou estresse, principalmente em eqinos, pois nestes animais o bao reserva cerca de 1/3 do potencial de eritrcitos circulantes, alm de possuir musculatura muito enervada. Portanto, sob estmulos adrenrgicos, ocorre a contrao deste rgo e liberao de grande quantidade de eritrcitos na corrente circulatria, e isto causar alteraes de 10-15% na determinao do hematcrito. Em menor grau, este fato tambm observado em certas raas de ces de difcil manuseio. Por outro lado, existem situaes em que o hematcrito pode estar falsamente diminudo. Em amostras colhidas com excesso de EDTA, uso de amostras velhas e ainda o uso de anestsicos ou conteno qumica pode ocorrer o "encarquilhamento celular", isto uma diminuio do tamanho dos glbulos. Alm da determinao da massa eritroctica em si, outras avaliaes podem ser feitas a partir do hematcrito. Por exemplo, uma avaliao do boto leucocitrio pode sugerir um excesso de leuccitos, se esse estiver muito largo; o teor de protenas plasmticas totais, se o tubo quebrado e o plasma colocado em um proteinmetro para leitura. O aspecto do plasma pode ainda oferecer informaes sobre o estado da amostra colhida, pois normalmente ele se apresenta claro, mas em outras situaes pode ter aspecto avermelhado se h hemlise, esbranquiado se h uma lipemia ou ainda amarelado, se h ictercia. Alguns protozorios pode ser observados no plasma, dentro do tubo do hematcrito, logo acima do boto leucocitrio. So eles Tripanossoma eqinun e T. equiperdum vistos no plasma de equdeos e T. Cruzi, em ces e tatus. Larvas de helmintos so tambm observados, especialmente as microfilrias dos gneros Dirofilaria e Diptalonema, no plasma de ces habitantes de regies litorneas, onde existam insetos transmissores.

ndices hematimtricos ou valores globulares mdiosUtilizando a contagem total de eritrcitos, o teor de hemoglobina e o hematcrito possvel calcular o volume de um eritrcito mdio e sua concentrao de hemoglobina. Estes valores so de importncia particular na determinao do tipo morfolgico das anemias, servindo de guia para a determinao do tratamento e monitorao do paciente. Em alguns contadores automticos, estes ndices so calculados automaticamente. Volume Globular Mdio (VGM) Este ndice determina o tamanho mdio dos eritrcitos ou seja o volume de um eritrcito mdio. Se estiver aumentado, normal ou diminudo, indica se as clulas esto macrocticas, normocticas ou microcticas. O VGM determinado pela diviso do hematcrito em 1.000 ml de sangue (porcentagem x 10) pelo nmero de hemcias em milhes. Os resultados so expressos em fentolitros (fl). A frmula portanto : VGM: Hc x 10 /no He (106) Observao: 1 fl = 1015l

Concentrao hemoglobnica globular mdia (CHGM) uma medida da concentrao de hemoglobina nas hemcias. Expressa a taxa de peso da hemoglobina em relao a um dl de eritrcitos, e no a um dl de sangue total. Se est normal ou diminudo, define morfologicamente se o eritrcito normocrmico ou hipocrmico. O CHGM calculado pela diviso do teor de hemoglobina em 1.000 ml de sangue (g/dl x 100) pelo Hc. Os resultados so expressos em g/dl ou g/%. Portanto, a frmula : CHGM: Hb x 100 / Hc Hemoglobina Globular Mdia (HGM) Indica o contedo hemoglobnico de cada hemcia, sendo porm o peso da hemoglobina em uma clula mdia. menos preciso que o CHGM, pois calculado por dois ndices menos sensveis, que so a dosagem de hemoglobina e contagem total de hemcias. de pouco valor prtico direto. O HGM calculado pela diviso do teor de hemoglobina em 1.000 ml de sangue (g/dl x 10) pelo nmero de hemcias em milhes. Os resultados expressos em picogramas (pg). Portanto, a frmula : HGM: Hb x 10 / no He (106)

Bibliografia1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. 2) NAVARRO, C.E.K.G., PACHALY, J.R. Manual de Hematologia Veterinria. Livraria Varela, So Paulo, 1994, 163p.

Literatura recomendada

1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p.

Avaliao das anemiasndiceIntroduo Sintomatologia clnica Colheita Classificao das anemias Hemoparasitas Intensidade da anemia Bibliografia e leitura recomendada

IntroduoPode-se caracterizar anemia quando a contagem de eritrcitos, a dosagem de hemoglobina e a determinao do hematcrito demonstrarem valores abaixo dos normais. Estes valores normais ou de referncia so caracterizados de acordo com a espcie, raa, sexo e idade. No pedido enviado ao laboratrio ou na realizao do exame a anotao da espcie imprescindvel, pois a variao dos valores entre os animais muito grande. Estes valores esto relacionados com o tamanho dos eritrcitos e conseqentemente, com o contedo de hemoglobina. Por exemplo, quando compararmos os eritrcitos de ces e dos caprinos veremos que, os eritrcitos dos caprinos por serem menores, em um mesmo volume sero em maior nmero. Por outro lado, o contedo de hemoglobina est relacionado com a atividade animal isto , animais mais lpidos como os ces e os cavalos tendem a ter contedo maior de hemoglobina que os bovinos. Animais de mesma espcie tambm apresentam variaes; os cavalos utilizados para corrida apresentam os eritrcitos maiores que os animais de trabalho ou trao; os ces da raa Akita apresentam eritrcitos menores, enquanto que os da raa Poodle apresentam eritrcitos maiores em relao ao tamanho mdio para a espcie. A idade outro parmetro importante a ser observado; os animais recm nascidos possuem eritrcitos maiores, ainda de origem fetal que so substitudos gradativamente durante as primeiras semanas de vida. A variao entre sexos discreta podendo haver variaes durante a gestao devido a hemodiluio inerente a gestao.

Sintomatologia clnicaO animal anmico apresenta mucosas plidas e, dependendo da intensidade, pode-se observar tambm fraqueza, aumento da freqncia e sopros cardacos, depresso mental e sede. Tais sintomas so relacionados com a reduzida capacidade de oxigenao sangnea devido aos valores reduzidos da taxa de hemoglobina e dependero da intensidade da mesma. Pela resistncia individual de alguns animais, de mesma espcie ou no, o quadro de anemia pode ser assintomtico.

Colheita

Para avaliao adequada das anemias importante que a amostra seja colhida e manuseada corretamente, pois caso contrrio os resultados podem ser alterados total ou parcialmente. Primeiramente, no estressar muito os animais, em especial os cavalos e os gatos, a contrao esplnica resultante lanar eritrcitos na corrente sangnea alterando o valor do eritrograma. A relao sangue-anticoagulante deve ser correta, pois volumes maiores do anticoagulante podem diluir a amostra e alterar a caracterstica das clulas, como por exemplo, o excesso de EDTA pode causar encolhimento dos eritrcitos. Estase prolongada provoca hemoconcentrao, presso exagerada no mbolo da seringa causar hemlise diminuindo o valor do volume globular e aumentando o valor da hemoglobina alm de aumentar a densidade tica da amostra. A observao de jejum muito importante, pois a lipemia ps prandial pode aumentar a fragilidade osmtica dos eritrcitos tornando-os facilmente lisveis.

Classificao das anemiasAs anemias podem ser divididas em relativas e absolutas. As anemias relativas so aquelas nas quais no h reduo da massa celular, ocorre apenas expanso do volume plasmtico. Situam-se nestes casos, as fmeas gestantes, os neonatos e os animais submetidos a fluidoterapia. Por outro lado as absolutas so tambm chamadas de anemias verdadeiras onde verifica-se reduo da massa celular e so classificadas baseando-se na resposta medular, na morfologia e colorao dos eritrcitos e na patofisiologia. Classificao baseada na resposta medular Est relacionada totalmente com a resposta reticulocitria, que est na dependncia da produo e liberao da eritropoetina renal e ou heptica, variando de acordo com a espcie. Baseado na resposta as anemias so consideradas regenerativas, pouco regenerativas e arregenerativas. As anemias regenerativas so aquelas onde se verifica resposta satisfatria da medula ssea, com produo e liberao de clulas jovens, como no caso das anemias hemolticas e perdas sangneas por parasitas ou traumas. As pouco regenerativas so aquelas nas quais se verifica diminuio dos precursores eritrides havendo pouca resposta a estmulos. Ocorre nas deficincias de vitamina B12 e acido flico, vitamina B6 e deficincia de ferro. J nas anemias arregenerativas no se observam precursores eritrides medulares, no h resposta a estmulos como nas anemias aplsticas. No caso particular dos ces, a deficincia de eritropoetina na insuficincia renal crnica grave no gera estmulos para o desenvolvimento e divises da clula tronco e linhagens, causando depresso medular, pois nesta espcie a produo de eritropoetina somente renal. Podem ser tambm causadas por eritropoiese ineficaz isto , ocorre aumento dos precursores eritrides, mas os eritrcitos formados no so liberados na circulao, devido a sua destruio intramedular pelo sistema fagocitrio mononuclear ou por algum defeito de maturao. Podem ter origem em alguma doena primria medular como neoplasias, aplasia eritride, anemia aplstica; ser de origem nutricional ou causadas por algum dano medular, seja qumico e uso de drogas. As doenas nutricionais, tais como deficincias de vitaminas B12 e B6, de ferro, cobalto e cobre geralmente so reversveis bastando para isso corrigir a causa. Por outro lado as outras causas podem provocar leses irreversveis nas clulas tronco eritropoiticas. Essas causas podem ser doenas hepticas, renais, radiao, txicos (samambaia, estrgenos, chumbo), doenas mieloproliferativas, medicamentos (quimioterpicos, fenilbutazona, sulfatrimetropina). A avaliao do sangue perifrico de cada animal oferece indcios da resposta medular: nos ces e gatos encontra-se policromatofilia (indicando reticulocitose); nos cavalos observa-se

macrocitose e anisocitose mas no se observa policromatofilia (por no haver liberao de reticulcitos na corrente sangunea); nos ruminantes observa-se ponteado basfilo e, nos sunos, policromatofilia. A avaliao reticulocitria deve ser relacionada com a espcie em questo, j que so encontrados normalmente no sangue perifrico de ces, raramente em ruminantes e no so encontrados em cavalos. A resposta reticulocitria em ces bastante acentuada permitindo avaliar bem a resposta medular; em ruminantes poucos reticulcitos j so patognomnicos de resposta medular. A avaliao nos eqinos feito pelo exame da medula ssea e ainda, existem atributos bioqumicos celulares nas clulas destes animais que podem ser medidas. Classificao morfolgica. baseada na morfologia do eritrcito e sua concentrao de hemoglobina, utilizando-se os ndices hematimtricos VGM e CHGM. Normoctica e normocrmica Neste tipo de anemia verifica-se pouca ou nenhuma resposta medular, sendo consideradas arregenerativas, ou pouco regenerativas. Geralmente ocorre em doenas crnicas:

doenas inflamatrias: doenas renais com uremia, doenas endcrinas, neoplasias, doenas hepticas, enfim doenas que podem afetar o funcionamento medular ou o estmulo para produo de hemcias; doenas parasitrias que so depressoras de medula como erliquiose e leishmaniose; doenas mieloproliferativas; viroses imunodepressoras e depressoras da medula ssea como cinomose, parvovirose;

Macroctica e normocrmica Relacionada com deficincia de vitamina B12 e cido flico. Com a deficincia vitamnica no h sntese normal de DNA, as clulas no apresentaro divises normais, encontrando-se clulas maiores na corrente sangunea. Como a produo de hemoglobina normal, o ncleo com crescimento contnuo por fim estrusado, dando origem a clulas maiores. Pode ocorrer em doenas hepticas, mieloproliferativas, com o uso de algumas drogas e por distrbios nutricionais. Ocorre na deficincia de cobalto em ruminantes; pois este mineral essencial na sntese de vitamina B12 no rumem. A macrocitose e normocromia pode ser ocorrncia normal em ces da raa Poodle. Macroctica e hipocrmica Geralmente so regenerativas quando ocorre aumento da produo de reticulcitos. A reticulocitose contribui para o aumento do VCM e diminuio do CHCM. Microctica e normocrmica Inicio da deficincia de ferro. Microcitose e normocromia caracterstica dos eritrcitos de ces da raa Akita. Microctica e hipocrmica Ocorre nas deficincias de ferro, cobre e piridoxina (vitamina B6). Nas deficincias de ferro ou falhas na sua utilizao no haver produo normal de hemoglobina e havendo demora na hemoglobinizao no haver parada na sntese de DNA, ocorrendo mitoses extras,

aparecendo clulas menores com pouca hemoglobina na corrente sangnea. O ferro faz parte da molcula de hemoglobina e o cobre co-fator da enzima cido d aminolevilnico (ALA) requerida para sntese do heme, alm de componente principal da ceruloplasmina, enzima responsvel pela transferncia do ferro das clulas da mucosa intestinal para a transferrina, protena de transporte plasmtico. A deficincia de ceruloplasmina dificulta tambm a transferncia do ferro dos macrfagos e do fgado para o plasma. A piridoxina necessria para a eritropoiese , principalmente porque serve de co-fator para a sntese do cido d aminolevilnico que faz parte da biognese do heme. Ocorre em perdas de sangue crnicas como nas leses gastrointestinais, neoplasias, desordens de coagulao, infestao de ecto e endo parasitas hematfagos tais como carrapatos, piolhos, pulgas e vermes. Classificao patofisiolgica Perdas sangneas (hemorragias) podem agudas ou crnicas e esta diferenciao depende da rapidez da instalao do processo. Um animal pode perder at 25% do seu contedo sangneo rapidamente ou cerca de 50% se esta perda for lenta (cerca de 24 horas) sem comprometimento fisiolgico. So exemplos de perdas por hemorragias:

traumas e procedimentos cirrgicos; defeitos de coagulao: envenenamento por samambaia, trevo doce, veneno de rato (dicumarol), trombocitopenias; parasitas, neoplasias, ulceraes intestinais; hemoparasitas: babesiose, ehrlichiose, anaplasmose, hemobartonelose.

Anemias hemolticas tambm tem carter agudo e crnico e geralmente tem carter regenerativo. Causas:

hemoparasitas; anemias hemolticas imunomediadas; intoxicaes: ingesto de cebola por ces e gatos, drogas como acetominofen em gatos, azul de metileno em ces e gatos; anemias hemolticas idiopticas.

Anemias depressivas: relacionadas com o tipo de resposta medular.

nutricionais: deficincia de cido flico e vitamina B12, cobre, cobalto, ferro, vitamina B6; inflamaes: as bactrias e os macrfagos utilizam ferro levando a deplesso orgnica; parasitas. Ehrlichia sp, Babesia sp., parasitoses intestinais crnicas; aplasias idiopticas ou adquiridas; doenas mieloproliferativas.

Anormalidades na forma (Poiquilocitose) A forma normal dos eritrcitos depende do perfeito equilbrio entre as propriedades estruturais da membrana celular e hemoglobina e a influncia dos meios intra e extracelulares. Os eritrcitos possuem forma definida por espcie e a mudana nesta forma pode auxiliar no diagnstico da causa e tipo de anemia. A forma mais comum do disco biconcavo, que pode ser alterado pela passagem atravs da microcirculao.

Codcitos: tambm chamado de clula em alvo; condensao central e perifrica da hemoglobina resultante da redistribuio da hemoglobina celular provavelmente devido ao excesso de membrana (aumento do colesterol da membrana pode variar de 25% a 75%) ou ao pequeno contedo hemoglobnico. So encontradas nas anemias crnicas e em situaes de estase sangnea;

Excentrcitos: condensao da hemoglobina na periferia da hemcia que aparecem como projees em brotamento na borda destas clulas. So encontradas em quadros hemolticos como na ingesto de cebola em ces e ocorrem em casos de animais que receberam drogas oxidantes, como por exemplo a fenotiazina em cavalos ou paracetamol em gatos. Podem surgir em casos de hemoglobinria psparto na vaca; Equincitos: so eritrcitos crenalados. Podem ser artefatos de esfregao, ou excesso de EDTA, como animais em exerccio, em linfomas, glomerulonefrites, como so comuns em sunos. So encontrados em sangue estocado por depleo de ATP; Eliptcitos ou Ovalcitos: so hemcias com forma oval ou elipsoidal. Ocorrem nas leucemias, sendo comum nas espcies de cameldeos; Esfercitos: so eritrcitos pequenos sem o halo central intensamente corados que aparecem como resultado de deformao de membrana citoplasmtica, geralmente produzidas por anticorpos anti-eritrcitos. Somente observadas em ces. Ocorrem em anemias hemolticas imunomediadas. Como estas clulas possuem menor capacidade de deformao, so prematuramente retirados da circulao pelo bao; Acantcitos: so eritrcitos de contorno irregular, assumindo forma estrelar, podendo tambm ser resultado de alterao de membrana atribuido ao aumento do colesterol na mesma. Vistos em doenas renais e esplnicas, no hemangiossarcoma e cirrose heptica, estas clulas so removidas prematuramente pelo bao tendo mais facilidade a lise. No devem ser confundidos com artefatos de tcnica; Esquiscitos ou fragmentos eritrocitrios: so clulas deformadas ou pedaos de clulas ( do grego, schistos, fragmentar), entre os quais se destacam a clula em capacete e a clula em gota. A fragmentao e portanto os esquistcitos ocorrem como resultado de um defeito na produo ou de uma destruio acelerada de eritrcitos. Podem ser vistos em casos de vasculite e na coagulao intravascular disseminada (CID), sendo que nesta ltima as clulas em capacete so caractersticas. Tambm podem aparecer em doenas renais ou esplnicas crnicas e ainda nas anemias ferroprivas; Fuscitos: So hemcias em forma de fuso, nas quais a hemoglobina se polimeriza em forma de tbulos. So encontrados normalmente em cabras de raa angor.

Incluses dos eritrcitos Ponteado basfilo So restos de ribossomos e polirribossomos que apresentam tom azulado formando agregados finos e irregulares no eritrcito. A enzima pirimidina 5'nucleotidase que est presente nos reticulcitos cataboliza estes ribossomas e polirribossomas. Aparecem nas anemias regenerativas em bovinos, ocorre nas intoxicaes por chumbo devido a enibio da enzima pelo chumbo. Corpsculos de Howell-Jolly So restos nucleares observados em forma de pequenos pontos na superfcie do eritrcito apresentando-se como pontos espessos de cor violeta, azul ou quase negros, geralmente na periferia da clula,. Aparecem em casos de anemia severa e so rapidamente retirados de circulao pelo bao e tambm nas anemias regenerativas de ces e gatos, podendo ainda significar inefetividade esplnica. No devem ser confundidos com parasitas do gnero Anaplasma, especialmente Anaplasma marginale pois estes estaro sempre em uma posio fixa e tero o tamanho uniforme, enquanto que os corpsculos apresentam localizao variada e dimenses no uniformes. Em sangue de gatos e cavalos sadios pode ser vistos em at 1%.

Hemoparasitas

Ricketsias Gnero Haemobartonela Aparecem na forma de pequenos cocos ou bacilos escuros na periferia da hemcia. So parasitas do co (H. canis) e do gato (H. felis). Gnero Anaplasma Parasitas dos bovinos, que aparecem como pequenos pontos escuros no citoplasma da clula, sendo que A. marginale possui sempre localizao perifrica e mais numeroso e A. centrale, de localizao central. Protozorios Gnero Babesia Tambm chamados de piroplasmas, pois possuem forma de chama de fogo. Estes hematozorios so vistos no interior dos eritrcitos como gotas nicas ou duplas, unidas pelo vrtice. Podem ser observados no sangue de bovinos (B. bovis ou B. bigemina); eqinos (B. cabali, Nutalia equi); e ces (B. canis). Em eqinos podem parecer em nmero de quatro no mesmo eritrcito, em uma formao chamada de Cruz de Malta. Gnero Plasmodium Tais protozorios podem ser vistos no interior de hemcias de rpteis, aves, ces, gatos e seres humanos.

Intensidade da anemiaA avaliao da intensidade da anemia baseada no valor do hematcrito em relao as varias espcies. Esta intensidade nos direciona na avaliao da necessidade de reposio sangnea. Nos pequenos animais, usa-se os seguintes parmetros de reposio sangunea: hematcrito abaixo de 15% para os ces, abaixo de 10% para os gatos, e para os grandes animais abaixo de 12% mas a melhor avaliao da necessidade de reposio sangunea est na avaliao clnica.

Bibliografia e leitura recomendadaJain, N. C. ESSENTIALS OF VETERINARY HEMATOLOGY. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. Jain N. C. SCHALM'S VETERINARY HEMATOLOGY, 4ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 1986. Campbell, K. Diagnosis and management of policythemia in dog. CONTINUING EDUCATION ARTICLE, v. 2,n. 4, p. 543-550, 1990. Cole, D, J., Roussel, A, J., Whitney, M,S Interpreting a bovine CBC: Collecting a sample and evaluating the erythron. VETERINARY MEDICINE. N.4, P. 460-478, 1978.

Morais, D,D. Review of anemia in horses Part II: Pathophisiologyc mechanisms, specific diseases and treatment. EQUINE PRATICE-HEMATOLOGY. v.2 n.5, p. 39-46, 1989.

Avaliao das policitemiasndiceIntroduo Sintomatologia Clnica Classificao das policitemias Avaliao laboratorial Bibliografia e leitura recomendada

IntroduoAs policitemias so caracterizadas pelo aumento do nmero de eritrcitos, da concentrao da hemoglobina e do volume globular acima do normal avaliado para cada espcie, raa, sexo, idade. Volume globular acima de 50% torna o sangue mais viscoso dificultando o transporte de oxignio e quando este valor supera 60% considerado policitemia.

Sintomatologia ClnicaA viscosidade sangnea aumentada diminue o fluxo sangneo promovendo distenso de capilares e pequenos vasos, que, alm de causar ruptura vascular e mucosas hiprmicas, consequentemente ocorre hipxia, trombose, resultando em poliria, polidipsia, distrbios do SNC, hematemse, epistaxe, hematoquezia, hematria.

Classificao das policitemiasRelativa A caracterstica principal da policitemia relativa que os valores podem voltar ao normal aps a correo do evento. Pode ser devida a dois mecanismos distintos:

Diminuio do volume plasmtico causado principalmente por desidratao, ocasionando aumento do volume globular, mas a massa total de eritrcitos circulantes permanece inalterada. Contrao esplnica aps stress ou dor, com injeo temporria de grande massa de eritrcitos na corrente sangnea.

Absoluta Quando ha aumento da massa celular circulante permanente sem diminuio do volume plasmtico. Policitemia primaria

Tambm chamada de policitemia vera, doena mieloproliferativa caracterizada por excessiva proliferao das clulas tronco hematopoieticas da srie eritride. Esta mieloproliferao independente da produo de eritropoetina. Policitemia secundria Resultado do aumento da eritropoiese resultante de fatores que estimulam a produo de eritropoetina. Causando hipxia renal Neste caso, chamado tambm de policitemia fisiologicamente apropriada, a concentrao de oxignio nos tecidos renais diminui, aumentando a secreo de eritropoetina. So causas:

"Shunt" trio-ventricular Doenas pulmonares crnicas Altitudes elevadas Obesidade acentuada Hemoglobinopatias Depresso do centro respiratrio

Neoplasias produzindo substancia eritropoiticas Nestes casos, a produo de eritropoetina ou outras substancias eritropoiticas tais como corticides, andrgenos e prostaglandinas ocorre sem estmulo da hipxia.

Carcinoma renal Linfossarcoma renal Hepatoma Tumores uterinos Tumores da supra renal

Avaliao laboratorialAlgumas tcnicas inerentes ao laboratrio e a colheita de material podem causar policitemias transitrias. importante a homogeneizao bem feita quando da medida do volume globular pois corre-se o risco de medir a amostra concentrada. Este fato torna-se muito importante no caso dos eqinos que apresentam sedimentao mais rpida. O preenchimento correto do tubo capilar do microhematcrito tambm importante pois quando se preenche mais de 2\3 do tubo dificulta a concentrao da amostra. O exame mais importante o volume globular que deve estar acima de 60%. A medida dos gases arteriais til para se verificar a oxigenao do sangue assim como a dosagem de eritropoetina. Normalmente nas policitemias relativas a saturao de oxignio e os valores da dosagem de eritropoetina so normais enquanto na policitemia primria a saturao de oxignio normal e a dosagem de eritropoetina ligeiramente abaixo do normal; por outro lado, nas policitemias secundarias fisiologicamente apropriadas a saturao de oxignio baixa e a dosagem de eritropoetina alta e nas fisiologicamente inapropriadas, a saturao de oxignio normal mas a dosagem de eritropoetina alta. A anlise clnica e laboratorial das policitemias pode ser feita atravs do fluxograma que se segue:

Bibliografia e leitura recomendadaJain, N. C. ESSENTIALS OF VETERINARY HEMATOLOGY. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. Jain N. C. SCHALM'S VETERINARY HEMATOLOGY, 4ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 1986. Campbell, K. Diagnosis and management of policythemia in dog. CONTINUING EDUCATION ARTICLE, v. 2,n. 4, p. 543-550, 1990. Cole, D, J., Roussel, A, J., Whitney, M,S Interpreting a bovine CBC: Collecting a sample and evaluating the erythron. VETERINARY MEDICINE. N.4, P. 460-478, 1978. Morais, D,D. Review of anemia in horses Part II: Pathophisiologyc mechanisms, specific diseases and treatment. EQUINE PRATICE-HEMATOLOGY. v.2 n.5, p. 39-46, 1989.

Avaliao das policitemiasndiceIntroduo Sintomatologia Clnica Classificao das policitemias Avaliao laboratorial Bibliografia e leitura recomendada

IntroduoAs policitemias so caracterizadas pelo aumento do nmero de eritrcitos, da concentrao da hemoglobina e do volume globular acima do normal avaliado para cada espcie, raa, sexo, idade. Volume globular acima de 50% torna o sangue mais viscoso dificultando o transporte de oxignio e quando este valor supera 60% considerado policitemia.

Sintomatologia ClnicaA viscosidade sangnea aumentada diminue o fluxo sangneo promovendo distenso de capilares e pequenos vasos, que, alm de causar ruptura vascular e mucosas hiprmicas, consequentemente ocorre hipxia, trombose, resultando em poliria, polidipsia, distrbios do SNC, hematemse, epistaxe, hematoquezia, hematria.

Classificao das policitemiasRelativa A caracterstica principal da policitemia relativa que os valores podem voltar ao normal aps a correo do evento. Pode ser devida a dois mecanismos distintos:

Diminuio do volume plasmtico causado principalmente por desidratao, ocasionando aumento do volume globular, mas a massa total de eritrcitos circulantes permanece inalterada. Contrao esplnica aps stress ou dor, com injeo temporria de grande massa de eritrcitos na corrente sangnea.

Absoluta Quando ha aumento da massa celular circulante permanente sem diminuio do volume plasmtico. Policitemia primaria

Tambm chamada de policitemia vera, doena mieloproliferativa caracterizada por excessiva proliferao das clulas tronco hematopoieticas da srie eritride. Esta mieloproliferao independente da produo de eritropoetina. Policitemia secundria Resultado do aumento da eritropoiese resultante de fatores que estimulam a produo de eritropoetina. Causando hipxia renal Neste caso, chamado tambm de policitemia fisiologicamente apropriada, a concentrao de oxignio nos tecidos renais diminui, aumentando a secreo de eritropoetina. So causas:

"Shunt" trio-ventricular Doenas pulmonares crnicas Altitudes elevadas Obesidade acentuada Hemoglobinopatias Depresso do centro respiratrio

Neoplasias produzindo substancia eritropoiticas Nestes casos, a produo de eritropoetina ou outras substancias eritropoiticas tais como corticides, andrgenos e prostaglandinas ocorre sem estmulo da hipxia.

Carcinoma renal Linfossarcoma renal Hepatoma Tumores uterinos Tumores da supra renal

Avaliao laboratorialAlgumas tcnicas inerentes ao laboratrio e a colheita de material podem causar policitemias transitrias. importante a homogeneizao bem feita quando da medida do volume globular pois corre-se o risco de medir a amostra concentrada. Este fato torna-se muito importante no caso dos eqinos que apresentam sedimentao mais rpida. O preenchimento correto do tubo capilar do microhematcrito tambm importante pois quando se preenche mais de 2\3 do tubo dificulta a concentrao da amostra. O exame mais importante o volume globular que deve estar acima de 60%. A medida dos gases arteriais til para se verificar a oxigenao do sangue assim como a dosagem de eritropoetina. Normalmente nas policitemias relativas a saturao de oxignio e os valores da dosagem de eritropoetina so normais enquanto na policitemia primria a saturao de oxignio normal e a dosagem de eritropoetina ligeiramente abaixo do normal; por outro lado, nas policitemias secundarias fisiologicamente apropriadas a saturao de oxignio baixa e a dosagem de eritropoetina alta e nas fisiologicamente inapropriadas, a saturao de oxignio normal mas a dosagem de eritropoetina alta. A anlise clnica e laboratorial das policitemias pode ser feita atravs do fluxograma que se segue:

Bibliografia e leitura recomendadaJain, N. C. ESSENTIALS OF VETERINARY HEMATOLOGY. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. Jain N. C. SCHALM'S VETERINARY HEMATOLOGY, 4ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 1986. Campbell, K. Diagnosis and management of policythemia in dog. CONTINUING EDUCATION ARTICLE, v. 2,n. 4, p. 543-550, 1990. Cole, D, J., Roussel, A, J., Whitney, M,S Interpreting a bovine CBC: Collecting a sample and evaluating the erythron. VETERINARY MEDICINE. N.4, P. 460-478, 1978. Morais, D,D. Review of anemia in horses Part II: Pathophisiologyc mechanisms, specific diseases and treatment. EQUINE PRATICE-HEMATOLOGY. v.2 n.5, p. 39-46, 1989.

Interpretao clnica das alteraes no nmero dos leuccitosndiceAlteraes no nmero de leuccitos na circulao Respostas leucocitrias nos ruminantes Contagens leucocitrias absolutas e relativas Interpretao do leucograma Referncias bibliogrficas

Alteraes no nmero de leuccitos na circulaoVariaes no nmero de leuccitos podem ocorrer em situaes fisiolgicas ou de doena. Os sufixos "ose" ou "filia" so usados para denotar um aumento acima da contagem mxima, enquanto que o sufixo "penia" denota diminuio abaixo dos nveis mnimos. A leucocitose pode ser fisiolgica, patolgica em resposta a doena ou vir como resultado de uma alterao neoplsica. De forma especial, a leucocitose fisiolgica deve ser compreendida, para que haja discernimento entre esta e a patolgica. Pode-se observar elevao na contagem total de leuccitos como resultado de exerccio muscular intenso, excitao, apreenso ou alteraes emocionais. Esta elevao considerada leucocitose fisiolgica. Grandes variaes so observadas na contagem total e na contagem diferencial de leuccitos, talvez refletindo a intensidade do estresse envolvido. A contagem total pode aumentar muito, as vezes 100 ou 200%, inicialmente como resultado de elevao dos neutrfilos maduros; portanto esta condio pode ser chamada de "pseudo' neutrofilia. A leucocitose pode tambm ser observada como resultado de linfocitose, especialmente em animais jovens ou em crescimento e em particular no gato e no cavalo. Entretanto, em alguns casos pode haver aumento em todos os tipos de leuccitos. Leucocitose por neutrofilia e linfocitose geralmente considerada como efeito da adrenalina. Aumentos nos nveis de corticides, sejam eles endgenos ou exgenos esto associadas com alteraes previsveis nas contagens total e diferencial de leuccitos. A resposta tpica consiste em neutrofilia, linfopenia e eosinopenia. A neutrofilia devido as clulas maduras, embora bastonetes possam ser observados em algumas ocasies. Para este estmulo, monocitose uma resposta caracterstica do co enquanto que nas outras espcies a resposta varivel. A leucopenia quase sempre devido a um processo patolgico e na maioria das vezes representa prognstico desfavorvel. As leucopenias acontecem quando a contagem total de leuccitos fica abaixo do nvel mnimo considerado para aquela espcie. Leucopenia pode resultar de um ou mais dos seguintes fatores: diminuio da produo em casos de danos a medula ssea ou necrose do tecido linfide, granulopoiese inefectiva ou diminuio da liberao na circulao, aumento na utilizao ou destruio, como nos casos de sepsias. Alguns dos motivos mais comuns de leucopenia so algumas doenas a vrus, septicemia ou toxemia bacteriana, alguns casos de leucemia, anafilaxia, substncias txicas, drogas ou outros compostos qumicos, que competem na utilizao do cido flico pelas clulas e ainda deficincias nutricionais. Alteraes quantitativas e qualitativas em um tipo particular de leuccito pode refletir a natureza do processo e a resposta do organismo a ele. Existem variaes particulares de

acordo com a espcie em questo. O co responde de forma dramtica as infeces microbianas, doenas ou situaes de estresse. Contagens totais de leuccitos de 30.000/ml50.000/ml so comuns e contagens acima destas marcas tambm no so raras. Pode-se entender isto pelo fato que estes animais liberam tanto neutrfilos quanto moncitos em respostas a hormnios adrenocorticais em situaes de estresse. De modo geral, em resposta a doenas os gatos no respondem de forma to significativa como o co, apresentando contagens mximas de 75.000/ml. Por outro lado, leucocitose fisiolgica, na qual os linfcitos se igualam ou at mesmo superam o nmero de neutrfilos, bastante comum em filhotes amedrontados. Esta resposta dos gatos ao medo a excitao devem ser levados em conta na interpretao do leucograma. A leucopenia tambm um achado comum. Em gatos jovens, ela se d principalmente por infeces ao vrus da pancitopenia, mas em gatos mais velhos esta variao observada em situaes de toxemia, que podem causar depresso de medula. Nos eqinos, o nvel de resposta leucocitria fica entre 15.00025.000/ml. A leucocitose acentuada nestes animais so consideradas aquelas entre 25.00035.000/ml e respostas extremas so consideradas na faixa de 35.000/ml. Os ruminantes so ainda menos responsivos que os equdeos. Muito freqentemente, a faixa normal de resposta fica entre 4.0100-12.000/ml. A leucocitose acentuada seria representada por contagens de 20.000-30.000/ml e extremas por valores discretamente superiores a 30.000/ml. Neutrofilia/Neutropenia (Leucocitose/Leucopenia) Os neutrfilos so as clulas presentes em maior porcentagem no sangue dos animais. Assim sendo, a maioria das leucocitoses, vistas principalmente em ces e gatos, so devido a neutrofilia e da mesma forma, a maioria das leucopenias advindas de neutropenias. Como os neutrfilos so as clulas de primeira linha de defesa contra infeces e nas reaes inflamatrias, natural que as alteraes neste tipo de leuccito sejam melhor percebidas. Assim sendo, os termos desvio para a esquerda e desvio para a direita foram propostos para descrever as alteraes no sangue na contagem diferencial destas clulas. Estes desvios so baseados na contagem total de leuccitos, na contagem diferencial de neutrfilos e no grau de maturao destes. Desvio dos neutrfilos direita Neste tipo de alterao o nmero total de leuccitos varivel, mas h elevao no nmero de neutrfilos muito maduros ou seja, hipersegmentados. As formas jovens estaro ausentes ou em nmeros muito reduzidos. observado em doenas caquetizantes ou em situaes de deficincia de vitamina B12. A elevao nos nveis de corticides na circulao, sejam endgenos ou exgenos, faz com que os neutrfilos permaneam mais tempo no compartimento marginal, amadurecendo mais, ficando assim com o ncleo hipersegmentado. Desvio dos neutrfilos esquerda o aumento, na circulao, do nmero de neutrfilos jovens acima do normal da espcie. Ocorre na fase aguda dos processos inflamatrios, por uma liberao mais acelerada dessas clulas pela medula. Existem dois tipos de desvio esquerda, o regenerativo e o degenerativo. Desvio esquerda regenerativo Neste tipo de desvio observa-se leucocitose e neutrofilia, mas h manuteno da distribuio piramidal dos neutrfilos, isto , os mais jovens em nmero inferior aos mais maduros. considerado pequeno quando so vistos apenas neutrfilos bastonetes, moderado quando

so observados metamielcitos e bastonetes e ainda, acentuado quando so vistos mielcitos, metamielcitos e bastonetes. Representa prognstico bom, pois indica funcionamento normal do processo inflamatrio. Desvio esquerda degenerativo Neste caso o nmero total de neutrfilos normal ou h at mesmo neutropenia, mas h aumento do nmero de formas jovens. H duas explicaes para o desvio esquerda degenerativo. No primeiro caso, o nmero de neutrfilos deveria estar aumentado, mas a destruio dessas clulas processa-se a uma velocidade maior que a sua reposio. No segundo caso h uma interferncia no processo de maturao das clulas, causada por agresses em nvel medular. O prognstico para o desvio a esquerda degenerativo reservado, exceto nos ruminantes em fase inicial de resposta inflamatria. Ocasies em que h neutrofilia A neutrofilia fisiolgica no tem relao com alteraes patolgicas; causada por uma liberao sbita dos neutrfilos do compartimento marginal. Isto ocorre aps as refeies, na gestao, aps exerccios violentos ou prolongados, aps vmitos ou convulses e no estresse. Lembrar que o compartimento marginal na maioria das espcies domsticas igual ao compartimento circulante, nas no gato o tal compartimento chega a ser 2-3 vezes maior que o compartimento circulante. Existem situaes em que a neutrofilia patolgica, como por exemplo na fase aguda das inflamaes e infeces, especialmente aquelas causadas por bactrias piognicas, como a maioria dos cocos. Ocorre tambm na agudizao de processos crnicos anteriormente em equilbrio; intoxicaes metablicas, (uremia, acidose diabtica, e hipocalcemia puerperal) ou no metablicas (chumbo, mercrio, digitlicos, adrenalina, veneno de artrpodes peonhentos); leses com necrose abrangente de rgos e tecidos como miocrdio, pncreas e rins e nas leucemias mielocticas. Observa-se neutrofilia tambm em fase inicial e de regenerao das hemorragias, quando a liberao aumentada de eritrcitos jovens pode vir acompanhada de um maior nmero de neutrfilos. Algumas afeces so caracterizadas por extrema neutrofilia, como por exemplo a piometra na cadela e na gata e a pericardite traumtica nos bovinos. Ocasies em que h neutropenia A neutropenia ocorre basicamente por dois mecanismos, ou seja, quando h diminuio da produo de neutrfilos por uma hipoplasia granuloctica da medula ssea, seja ela de origem infecciosa (parvovirose, erlichiose), uso de drogas como estrgeno e sulfas nos ces e fenilbutazona em eqinos e ainda intoxicaes por plantas, como a samambaia no caso dos bovinos. O segundo mecanismo o excesso de consumo dos neutrfilos, em processos infecciosos graves e demorados. Linfocitose/Linfopenia Em filhotes e animais em crescimento observa-se linfocitose fisiolgica, pois neles a atividade imunognica mais intensa. O mesmo ocorre aps vacinaes ou imunizaes, independentes da natureza do antgeno. A linfocitose patolgica ocorre quando o agente agressor antignico, como por exemplo nas erlichioses e de modo especial nas viroses; infeces crnicas; linfoadenopatias inespecficas, locais ou generalizadas. Algumas protozoonoses so caracterizadas por linfocitose persistente, ainda que moderada, podem ser citadas como exemplo a doena de Chagas e a toxoplasmose. A linfopenia ou linfocitopenia ocorre na fase aguda das inflamaes, em viroses imunodepressoras e em processos infecciosos graves. A administrao de antagonistas do

cido flico e de drogas antineoplsicas tambm levam a linfopenia, bem como em algumas doenas mieloproliferativas como a doena de Hodgkin descrita no co, certos linfossarcomas nesta e em outras espcies e em neoplasias de outros tecidos, quando em estado avanado. O aumento no nvel de corticosterides circulantes, seja endgeno como no hiperadrenocorticismo ou iatrognico um fator determinante de linfopenia. Eosinofilia/Eosinopenia. O aumento no nmero de eosinfilos circulantes acima do normal da espcie ocorre em doenas alrgicas, onde h processos inflamatrios com hipersensibilizao; infeces parasitrias, principalmente naqueles em que h leso profunda de tecido e nas parasitoses intestinais, embora nestas com menor intensidade. Observa-se eosinofilia intensa no granuloma eosinoflico do gato. O reaparecimento dos eosinfilos no trmino da fase aguda da inflamao marca geralmente o incio da recuperao do organismo. J a eosinopenia ocorre na fase aguda das inflamaes, aps intenso estresse emocional ou fsico, nas endotoxemias e nas situaes em que h excesso de hormnios corticosterides circulantes, sejam de origem endgena ou exgena. Monocitose/Monocitopenia A monocitose observada principalmente na fase de recuperao das inflamaes, quando os moncitos iniciam o trabalho de "limpeza" da regio inflamada. Outras situaes em que h monocitose so: desnutrio e caquexia, inflamaes inespecficas ou doenas crnicas e leucemia monoctica. A monocitopenia no alterao significante, pois pequenos nmeros destas clulas so normalmente observados. Basofilia No observada normalmente, pois estas clulas esto presentes em nmero bastante reduzido na circulao dos animais domsticos. Em alguns casos, porem, pode ser observada: nas mesmas ocasies em que h eosinofilia, quando h lipemia nos ces ou ainda em casos de tuberculose.

Respostas leucocitrias nos ruminantesNestes animais, os linfcitos so as clulas presentes em maior nmero na circulao e o compartimento medular de reserva de neutrfilos segmentados bastante pequeno. Nos estgios iniciais das inflamaes os neutrfilos segmentados dos compartimentos marginal e circulante migram para o local atingido, tendo seu nmero diminudo na circulao. A medula ssea libera ento neutrfilos imaturos que ento superam os maduros. H uma diminuio acentuada dos linfcitos e eosinfilos devido a presena de hormnios corticosterides endgenos, observando-se ento uma leucopenia. Este quadro condizente com desvio para a esquerda degenerativo, no significando prognstico desfavorvel como para as outras espcies. Esta situao pode se manter por 6-24 horas, quando h ento progressiva liberao de neutrfilos maduros pela medula, sendo que a o quadro leucocitrio deve retornar ao normal em 3-4 dias.

Contagens leucocitrias absolutas e relativas

A contagem diferencial de leuccitos feita manualmente deve ser baseada na identificao de 100 clulas. A partir da contagem diferencial de leuccitos, expressa em porcentagem (contagem relativa) e o nmero total da contagem de leuccitos por ml de sangue, obtm-se o nmero total de cada leuccito por ml de sangue (contagem absoluta), determinando-se assim se houve um aumento ou decrscimo no nmero total daquele leuccito em particular. Os erros de interpretao so menos provveis de ocorrer quando os valores absolutos so usados, pois eles permitem a avaliao mais precisa que os valores relativos. Por exemplo, 65% de neutrfilos segmentados, para um co adulto com uma contagem total de leuccitos de 10.000/ml normal? Sim, pois 6500 neutrfilos segmentados/ml uma contagem normal para esta espcie, nesta faixa etria. Por outro lado, 65% de neutrfilos segmentados sempre normal? No. Se o animal apresentar uma contagem total de 1000 leuccitos/ml, sero 650 neutrfilos segmentados, significando uma neutropenia. Se a contagem total for 50.000/ml, sero 32.500 neutrfilos segmentados, o que significa uma neutrofilia. Outro exemplo, se a contagem total de leuccitos for 1.000/ml, 20% neutrfilos segmentados iro corresponder a 200 clulas. Este mesmo valor, isto , 200 clulas significam apenas 2% se a contagem total 10.000 leuccitos/ml e 2% de neutrfilos segmentados representam 1.200 clulas se a contagem total de leuccitos for de 60.000/l.

Interpretao do leucogramaQualquer interpretao do leucograma deve levar em considerao os valores normais para a espcie em questo, idade do animal e respostas espcie-especficas. Sabemos que animais mais jovens possuem mais linfcitos que os adultos. Por exemplo, linfocitopenia deve ser considerada se encontramos < 2.000/ml em um co com menos de 6 meses de idade; < 1.500/ml em um co com menos de 1 ano e < 1.000/ml em um co adulto. A raa do animal deve ser levada em considerao especialmente em cavalos e ruminantes. A diferenciao entre leucocitose fisiolgica e leucocitose reativa requer muitas vezes considerao de outros fatores do hemograma e difcil em algumas ocasies. Hemogramas seqenciais podem ser feitos diariamente em tais pacientes, pois a leucocitose fisiolgica transitria. As alteraes nas contagens dos leuccitos podem envolver alteraes na produo, liberao, distribuio intravascular e consumo pelos tecidos. Por exemplo, os neutrfilos circulantes esto em equilbrio com os neutrfilos do compartimento marginal e do compartimento de reserva da medula. Uma demanda inicial de neutrfilos atendida pela mobilizao das clulas do compartimento marginal e do compartimento circulante, depois pelo compartimento de reserva da medula e finalmente por aumento na granulopoiese e liberao acelerada. Portanto, o tamanho do compartimento circulante, compartimento marginal e do compartimento de reserva e a capacidade proliferativa da medula so importantes na resposta neutroflica do organismo.

Referncias bibliogrficasBUSH, B.M. Interpretation of Laboratory Results for Small Animal Clinicians Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1994, 515p. JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. NAVARRO, C.E.K.G., PACHALY, J.R. Manual de Hematologia Veterinria. Livraria Varela, So Paulo, 1994, 163p.

WILLARD, M.D., TVEDTEN, H., TURNVALD, G.H. Small animal diagnosis by laboratory methods.. W.B. Saunders Company, 2 ed., Philadelphia, 1994, 377 p.

HemostasiandiceIntroduo Sintomatologia clnica Fatores envolvidos Hemostasia primria Hemostasia secundria Fibrinlise Avaliao laboratorial Esquema diagnstico Anormalidades de hemostasia Nomenclatura internacional dos fatores de coagulao do sangue

IntroduoEntende-se por hemostasia processos naturais e ou artificiais, fisiolgicos e bioqumicos envolvendo tanto estimulantes como inibidores da coagulao, necessrios para impedir que o sangue escape dos vasos lesados. Esses processos englobam vasos, plaquetas, fatores de coagulao e mecanismo fibrinoltico tendo as funes de limitar a perda sangnea, preservar a perfuso tecidual e reparar a leso local. Quando envolve apenas substancia intravasculares chamado sistema intrnseco e quando envolve tambm fatores teciduais denominado sistema extrnseco. O histrico do animal constando a idade, sexo e raa muito importante pois as coagulopatias hereditrias so muito comuns em animais jovens; as adquiridas so mais comuns em animais idosos; aquelas envolvendo os fatores VIII e IX so ligados ao cromossoma X ocorrendo primariamente em machos e algumas raas so mais propcias a apresentarem deficincias de fatores de coagulao, tais como Doberman, Pastor Alemo e outros. Estes processos hemostticos envolvem sistema intrnseco e extrnseco. O primeiro envolve apenas as substncias intravasculares e o segundo envolve tambm fatores teciduais.

Sintomatologia clnicaOs sinais e sintomas das alteraes hemostticas podem ser brandos ou emergenciais, observando-se hemorragias puntiformes (petequias), epistaxe, sangramentos gastrointestinais (hematoquezia e melena), hematmese, hemorragias oculares, hemartroses, hematomas.

Fatores envolvidosVasculares Dependem da existncia de vasos sangneos funcionais e com estrutura ntegra, pois o endotlio vascular participante dinmico em muitos aspectos da hemostasia. O mesmo constitui-se de monocamada de clulas na superfcie luminal dos vasos, possuindo caractersticas prprias nas artrias, veias, vnulas, arterolas e capilares nas vrias partes do corpo. As caractersticas superficiais do endotlio e o glicoclix endotelial associado contribuem para a tromboresistncia endotelial. Tromboresistncia o mecanismo pelo qual o sangue no coagula dentro dos vasos, sendo a maior funo das clulas endoteliais e depende de atributos estruturais, sintticos e metablicos. Essas propriedades antitrombognicas incluem mecanismos ativos e passivos. O mecanismo passivo corresponde a carga negativa que repele substncias de carga similar e clulas. Os constituintes do glicoclix so anticoagulantes naturais como o sulfato de heparan, a heparina e o sulfato de dermatan. O sulfato de heparan estimula a atividade da antitrombina III, anticoagulante mais importante circulante no plasma, provendo 80% do efeito anticoagulante. A heparina o anticoagulante mais importante encontrado na microcirculao. As clulas endoteliais tambm processam a trombomodulina que receptor superficial para a trombina ajudando a inativ-la. O complexo trombina-trombomodulina estimula a protena C, substncia vitamina K dependente, que tem atividade tambm anticoagulante, mediando a inibio dos fatores V e VIII ativados. O endotlio produz ainda ADPase, (enzima que inativa o ADP) e a prostaciclina (PGI). O ADP ativador fisiolgico das plaquetas e o PGI vasodilatador e inibidor da agregao plaquetria atravs da elevao do contedo celular de monofosfato cclico de adenosina (CAMP) inibindo a agregao plaquetria. O tromboxano A2 a prostaglandina plaquetria mais ativa e antagonista dos efeitos da PGI. As clulas endoteliais produzem ainda elastina, colgeno, fibronectina e fator de Von Willebrand que tem papel importante na formao do tampo hemosttico primrio. O colgeno promotor de aderncia das plaquetas aos componentes subendoteliais; a fibronectina e a globulina promovem adeso, agregao e aglutinao plaquetria e o fator de Von Willebrand componente da molcula do fator VIII, sua falta dificulta a adeso plaquetria e liberao de fator VIII. Outra funo endotelial produo de ativador tecidual do plasminognio (ATP) que converte plasminognio em plasmina responsvel pela lise do cogulo de fibrina. Plaquetas Tambm denominados trombcitos so pequenos fragmentos citoplasmticos derivados dos megacaricitos produzidos na medula ssea, bao, fgado e pulmes que apresentam as seguintes funes: adeso e liberao de eventos contrateis, agregao e retrao do cogulo. Fatores de coagulao So protenas plasmticas (glicoprotenas), que circulam em estado inativo sendo seqencialmente ativadas aps exposio ao colgeno ou fator tecidual. O nico fator no proteico o fator IV (Ca2+ ), que necessrio na maioria das reaes.Todos esses fatores so produzidos no fgado com exceo dos fatores VIII e o fator IV. Acredita-se que a sntese do fator VIII seja dividido em duas partes:, o fator VIII:von Willebrand (F VIII:VWF) vem das clulas endoteliais e megacaricitos e a outra parte, o (F VIII:C), possivelmente do fgado. Todos os fatores esto presentes no plasma, com excesso do fator III (tromboplastina tecidual). Estas protenas so divididas em trs grupos: o primeiro grupo ou famlia fibrinognio, compe-se de fibrinognio (fator I) e dos fatores V, VIII, e XIII; o fator XIII estabiliza a fibrina e os outros atuam como substrato para trombina. Os fatores V e VIII servem como cofatores que aceleram o processo de coagulao, so lbeis no sendo encontrados em sangue estocado. No segundo grupo, que vitamina K dependente, tambm chamado complexo protrombnico. incluem os fatores II, VII, IX, X e as protenas C e S. J o

terceiro grupo chamado grupo de contato, incluem os fatores XI, XII, cininognio e calicreina. Biosntese dos fatores Os fatores II, VII, IX e X so inicialmente sintetizados pelos hepatcitos como percursores inativos e requerem vitamina K para sua ativao. Os macrfagos produzem vrios fatores de coagulao como os fatores II, V, VII, IX e X e fator tecidual. O fator V tambm sintetizado pelos megacaricitos e possivelmente por clulas endoteliais. O fator de Von Willebrand (VWF) sintetizado por clulas endoteliais e megacaricitos, estando presente nos a grnulos plaquetrios. O fator XIII alm do fgado, sintetizado nos megacaricitos, moncitos e tambm pela placenta. Os megacaricitos produzem tambm fibrinognio. Sistema fibrinoltico Consiste no plasmonognio e todas as molculas que convergem o convergem em plasmina. Tem funo de dissolver o cogulo de fibrina.

Hemostasia primriaA hemostasia secundria consiste na formao de fibrina pelos fatores de coagulao para estabilizar o tampo hemosttico primrio. A mesma exposio ao colgeno atravs da leso vascular inicia a cascata de coagulao. A pr cralicreina e o cininognio dos tecidos lesados potenciam esta ativao. A prpria carga negativa tecidual estimula a ativao do fator XII, ativando o sistema intrnseco. Ao mesmo tempo as clulas endoteliais lesadas provocam exudao da tromboplastina tecidual (fator III) que ativa o fator VII, iniciando o sistema extrnseco. Finalmente o fator X ativado dispara a formao da fibrina entrelaada na qual se formar a malha de eritrcitos. A trombostenina dentro do cogulo plaquetrio se contrai, formando o grande tampo em cobertura. Durante todo o processo mecanismos reguladores mantm o processo de coagulao localizado. A trombina liga-se aos receptores das clulas endoteliais integras e liberam a PGI2 que tem a funo de inibir a agregao plaquetria; o complexo heparina antitrombina III cessa o processo de coagulao. Estes fatores de coagulao ativados precisam ser eliminados e o so por processos celulares (SFM, fgado, pulmes, neutrfilos) e humorais.

Hemostasia secundriaA hemostasia secundria consiste na formao de fibrina pelos fatores de coagulao para estabilizar o tampo hemosttico primrio. A mesma exposio ao colgeno atravs da leso vascular inicia a cascata de coagulao. A pr cralicreina e o cininognio dos tecidos lesados potenciam esta ativao. A prpria carga negativa tecidual estimula a ativao do fator XII, ativando o sistema intrnseco. Ao mesmo tempo as clulas endoteliais lesadas provocam exudao da tromboplastina tecidual (fator III) que ativa o fator VII, iniciando o sistema extrnseco. Finalmente o fator X ativado dispara a formao da fibrina entrelaada na qual se formar a malha de eritrcitos. A trombostenina dentro do cogulo plaquetrio se contrai, formando o grande tampo em cobertura. Durante todo o processo mecanismos reguladores mantm o processo de coagulao localizado. A trombina liga-se aos receptores das clulas endoteliais integras e liberam a PGI2 que tem a funo de inibir a agregao plaquetria; o complexo heparina antitrombina III cessa o processo de coagulao. Estes fatores de

coagulao ativados precisam ser eliminados e o so por processos celulares (SFM, fgado, pulmes, neutrfilos) e humorais.

FibrinliseConsiste na dissoluo do cogulo de fibrina. O sistema fibrinoltico o plasminognio e todas as substancias que convergem o plasminognio em plasmina, que responsvel pela dissoluo do cogulo de fibrina. A plasmina gerada pelos ativadores do plasminognio que so produzidos pelas clulas endoteliais em resposta a leso. A fibrina dissolvida em vrios fragmentos chamados de produtos de degradao da fibrina (FDP) que tem ao anticoagulante, interferem com a funo plaquetria e tambm atuam sobre a inibio da trombina. So removidos da circulao pelo fgado. A leso vascular recuperada por fibroblastos estimulados que migram para a rea lesada e produzem colgeno para reparo vascular permanente. Fatores de crescimento plaquetrio estimulam a formao de novas clulas endoteliais e colgeno, estimulando a produo de fibroblastos para reparar a rea lesada.

Avaliao laboratorialA avaliao laboratorial deve ser sempre relacionada com a sintomatologia e histrico clnico. Como exemplo animais com distrbio de sangramento causado pela Doena de von Willebrand apresentam testes de coagulao normais apesar dos sintomas clnicos, por outro lado, animais com deficincia de fator XII ou deficincia de prcralicrena podero apresentar testes anormais, mas no apresentar sangramentos. Os testes de hemostasia podem ser divididos em testes gerais que avaliam a atividade de todo o mecanismo hemosttico (vasculares, plaquetas, coagulao e resposta fibrinoltica) e testes mais especficos que avaliam os componentes passo a passo desses processos. Colheita A veninpunctura inadequada pode acrescentar ao sangue colhido tromboplastina tecidual ativando fatores de coagulao e plaquetas. Qualquer remoo de sangue resulta em alguma ativao, por isso para qualquer avaliao laboratorial de hemostasia, o vaso deve ser puncionado da primeira vez. O uso de seringas descartveis recomendado pois o vidro ativa as plaquetas. Para avaliao dos fatores de coagulao, deve-se usar sempre plasma, que no seja colhido em EDTA, pois este evita a coagulao quelando o Ca++ . O soro tambm no deve ser utilizado porque deficiente em fatores I, II, V e tem concentraes reduzidas de fator XIII e maior concentrao de fator IX se comparado ao plasma. O uso de seringas de plstico e vidros siliconizados imprescindvel na avaliao do processo hemosttico, no sentido de diminuir a superfcie de ativao plaquetria e protenas de coagulao. O manuseio rpido e cuidadoso do sangue importante na avaliao da funo plaquetria, estas se deterioram rapidamente quando retiradas da corrente sangunea. Testes gerais para avaliao da hemostasia Hemostasia geral Tempo de sangria Tempo Tempo Tempo Tempo de de de de coagulao protrombina tromboplastina parcial trombina

Perfil de coagulao

Atividade plaquetria Fibrinlise

Contagem e avaliao plaquetria Retrao do cogulo Lise do cogulo Produtos de degradao da fibrina

Avaliao das plaquetas Para a contagem de plaquetas deve ser usado sangue colhido em EDTA que impede a agregao das mesmas. Pode-se contar por mtodos diretos usando o hemocitmetro ou via indireta por avaliao do esfregao sangneo correlacionando com o nmero de hemcias. Por esse mesmo mtodo avalia-se tambm a forma e tamanho das mesmas. A avaliao plaquetria via esfregao sanguneo oferece resultados satisfatrios de forma rpida. A contagem de 10 a 30 plaquetas em um campo de imerso sugere nmeros normais, isto , cada plaqueta em tal campo microscpio representa cerca de 15000/mm3. A presena de plaquetas gigantes indica hipertrofia de megacaricitos e resposta regenerativa. Tempo de sangria (TS) Este mtodo avalia-se as desordens plaquetrias e vasculares. Mede-se o tempo de sangramento desde o momento da perfurao da leso at o cessar o sangramento. No um teste especificamente laboratorial e no muito preciso, depende da espessura da pele, da profundidade da leso perfurante, do estado emocional do animal. Retrao do cogulo A porcentagem de retrao do cogulo representada pelo volume do soro obtido, aps a coagulao de uma quantidade determinada de sangue. Aps a retrao, o soro expulso da malha de fibrina, que se retrai pela ao das plaquetas. Este teste nos fornece dados relativos atividade plaquetria, em relao a quantidade e qualidade. um teste que apresenta variveis, no sendo muito preciso. A quantidade de trombina, de fibrinognio e valores anormais do hematcrito, influenciam o resultado. Por exemplo, nas policitemias, obtm-se pouca quantidade de soro e nas anemias, o hematcrito baixo fornece cogulo proporcionalmente reduzido. Avaliao da coagulao Tempo de coagulao (TC) Avalia o sistema intrnseco, simples, mas pouco sensvel, sendo influenciado por muitos fatores como volume do sangue, tipo do tubo, temperatura, valor do hematcrito, concentrao de plaquetas. Tempo de protrombina (TP) Avalia o sistema extrnseco e os fatores de coagulao da cascata comum I, II, III, V, VII, X. O princpio do mtodo, baseia-se no fato que, ao plasma descalcificado adicionado excesso de tromboplastina. Considerando que a protrombina convertida em trombina em tempo uniforme, a recalcificao com quantidade correta de cloreto de clcio produz coagulao do plasma. Por ser um mtodo avaliado em segundos, os processos devem ser precisos desde a colheita, sem hemlise e sem traumatismos, com relao certa do anticoagulante correto (Oxalato ou citrato). Este teste no afetado por alteraes plaquetrias.

Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) Avalia o sistema intrnseco e a cascata comum sendo utilizado no diagnstico das hemofilias. Este teste envolve tambm a recalcificao do plasma, porm, em presena de uma cefalina. A cefalina uma lipoprotena que funciona como substituto das plaquetas, fornecendo uma concentrao tima de fosfolpede. O meio de ativao por contato obtido pela adio de suspenso de caolin ao reagente.

Esquema diagnsticoTTPa Deficincia plaquetria Deficincia do fator VII Sistema intrnseco Normal Normal Aumentado TP Normal Aumentado Normal TC Normal Normal Aumentado TS Aumentado Normal Normal Normal

Deficincia de fibrinognio Aumentado Aumentado Aumentado

Anormalidades de hemostasiaCongnitas . Hemofilia A (Deficincia do fator VIII) Doena hemorrgica ligada ao cromossoma X, podendo ocorrer em ces, cavalos, gatos e bovinos. Doena de Von Willebrand Como o nome indica ocorre por deficincia deste fator, sendo comum em ces das raas Doberman, Pastor Alemo, Poodle e Schnauzer, sunos e eqinos. Deficincia do fator VII Ocorre com alta incidncia em ces da raa Beagle. Deficincia de fator X Descrito em ces da raa Cocker Spaniel. Deficincia de fator XI Observado em bovinos e ces da raa Springer Spaniel. Hipoprotrombinemia Comum em ces da raa Boxer.

Adquiridas Deficincia de vitamina K Intoxicao por veneno de rato (Warfarina). Em sunos devido a tratamento prolongado com antibiticos. Doena heptica Diminuio da sntese de fatores de coagulao, No remoo de produtos de degradao da fibrina, M absoro de vitamina K. Glomerulonefrite Perda de antitrombina 3.

Nomenclatura internacional dos fatores de coagulao do sangueI - Fibrinognio II - Protrombina III - Trombloplastina tissular IV - Clcio V - Fator lbil, AC-globulina, proacelerina VII - Proconvertina, fator estvel VIII - Fator anti-hemoflico (FAH), tromboplastinognio IX - Componente tromboplastnico do plasma (CTP), fator de Christmas X - Fator de Stuart-Power, fator de Stuart XI - Antecedente tromboplastnico do plasma (PTA) XII - Fator de Haegeman, fator de ativao "in vitro" XIII - Fator de estabilizao da fibrina (FEF), fibrinase, fator de Laki-Lorand

Avaliao laboratorial do lquido cfalo raquidianondiceIntroduo Produo / circulao Funes Colheita Riscos e contra indicaes Tcnica de colheita Anlise laboratorial Bibliografia e literatura recomendada

IntroduoO Sistema Nervoso Central (SNC) est completamente alocado dentro de ossos dificultando avaliao clnica satisfatria e procedimentos tais como bipsias e avaliaes radiogrficas. O crebro mantm estrito isolamento do restante do organismo; muitas substncias que circulam pelo corpo podem nunca penetrar no liquido cfalo raquidiano (LCR) e vice versa, sub