Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños

Felipe Blanco MoraServicio de Emergencias HNN

¿Qué es diarrea aguda?

La definición toma en cuenta tiempo y hábito intestinal

Diarrea:– Consistencia– Volumen y frecuencia

Aguda: – Hasta 14 días

Las causas infecciosas tienen síntomas asociados

¿Cuáles son las causas más importantes?

Las causas infecciosas (70%) Virus:

– Rotavirus, adenovirus entérico, calicivirus Bacterias:

– ECET, Shigella sp, Campylobacter jejuni, ECEP, Salmonella sp

Parásitos:– Cryptosporidium, Lamblia intestinalis

¿Es frecuente la EDA?

Sí, más de lo deseado– Segunda causa de consulta– Segunda causa de hospitalización– Segunda causa de muerte en el mundo – Incidencia en Costa Rica de 3.3 episodios /

niño /año en los menores de 5 años

¿Hay causas no infecciosas de diarrea?

Sí, son parte del Dx diferencial– Quirúrgicas– Enfermedades sistémicas – Alergia o intolerancia a alimentos– Malabsorción– Inflamatorias– Misceláneas– Psicogénicas e idiopáticas

¿Cómo causan los agentes infecciosos una EDA?

Provocan un desbalance en la secreción y absorción intestinal– Citotoxicidad– Producción de toxinas– Aumento de osmolaridad luminal– Invasión de mucosa– Alteración de la motilidad intestinal

¿Cómo causan los agentes infecciosos una EDA?

¿Cuál es la evolución habitual de la EDA?

Se cura casi siempre por sí sola, aunque se prescriban medicamentos– Remisión espontánea– Duración de 3 a 7 días– El riesgo de complicaciones es bajo cuando se

cumplen las recomendaciones de manejo

¿Pierden más volumen los niños que los adultos?

Sí, por varias razones:– Mayor metabolismo basal– SCT proporcionalmente mayor– Pérdidas insensibles mayores – Menor capacidad de concentración urinaria– Mayor recambio porcentual LEC

¿Hay diagnósticos graves que puedan confundirse con EDA?

Sí, y no los olvide– Invaginación y apendicitis aguda son los principales.– Otros son: Colitis pseudomembranosa, megacolon

tóxico, síndrome de shock tóxico, síndrome urémico hemolítico, salmonelosis en en período neonatal

¿Cuáles son las complicaciones de la EDA?

Son varias:– Depleción de volumen y shock– Vómitos frecuentes o incoercibles– Diarrea profusa o de alta tasa– Dolor abdominal atípico– Distensión abdominal– Alteración neurológica– Desgaste nutricional– Diarrea prolongada o persistente

¿Es depleción de volumen lo mismo que deshidratación? No. Las pérdidas intestinales tienen una

concentración alta de electrolitos Deshidratación es pérdida de agua Sin embargo, ambos términos son

intercambiables. Otro término correcto es desequilibrio hidroelectrolítico.

¿Hay pacientes con más riesgo de complicarse?

Sí:– Lactantes sin leche materna– Menores de un año– Los que tienen pérdidas voluminosas– Los inmunosuprimidos– Los que tienen FPP o desnutrición– Los que tienen ECM– Los de familias con muy malas condiciones

socioeconómicas

¿Qué debemos hacer cuando atendemos a un niño con EDA? Hacemos cuatro cosas: Buscar complicaciones Buscar causas graves de diarrea Detectar y ser más cuidadosos con los niños

con mas riesgo de complicarse, y por último Dar las recomendaciones generales

(Plan A de la OMS)

¿Cuáles son las prioridades en la historia clínica en un niño con EDA?

Historia: – Antecedentes del niño, padecimiento actual,

tratamientos utilizados Examen físico:

– ABC, estado de conciencia, abdomen, signos de depleción de volumen

¿Cuál es el plan A de la OMS?

Contiene cuatros aspectos de educación: Prevención de la deshidratación Prevención de la desnutrición Prevención de la diarrea Instrucción de las razones para consultar

nuevamente

Prevención de la depleción de volumen Dar líquidos adecuados a libre demanda Suministrar en cucharaditas lentamente si hay historia

de vómitos Líquidos recomendados: Cereales en agua o en

leche, sopas y caldos de carnes o de granos, refrescos naturales, sales de rehidratación oral (opcionales)

Líquidos no recomendados: Refrescos gaseosos o comerciales, sopas comerciales, lechehervida, bebidas para deportistas.

¿Se puede dar leche con diarrea aguda?

Sí, especialmente en el primer año de vida No se debe cambiar rutinariamente la fórmula que

toma el niño, y nunca debería suspenderse la lactancia materna

EDA y lactancia materna

Ventajas de continuar la lactancia materna durante la diarrea: – Menor frecuencia de evacuaciones– Menor duración – Menores requerimientos hídricos– Menor riesgo de depleción de volumen

Prevención de la desnutrición

Continuar dieta normal del niño Aumentar la frecuencia y el contenido calórico de las

comidas Saciar el apetito aumentado que ocurre durante la

convalecencia Insistir en una dieta de

alto valor nutricional

EDA y nutrición

Absorción intestinal de nutrientes durante la diarrea:

– Carbohidratos: 80-95%

– Grasas: 50-70%

– Nitrógeno: 50-75%

Prevención de la diarrea

Lavado de manos Agua potable Alimentos frescos y limpios Higiene personal Higiene ambiental Esquema de vacunación de

sarampión al día

Razones para reconsultar

Duración de diarrea mayor de 10 días Sangre en las deposiciones Vómitos o deposiciones cada hora o más frecuentes Signos de depleción de volumen Alteración de la conciencia Dolor abdominal intenso, fijo o localizado Distensión abdominal.

¿Qué hago si la diarrea continúa después de 10 días?

Historiar y examinar al niño otra vez, y pedir laboratorios. – Permanencia del patógeno inicial– Dieta inadecuada– Reinfección o enfermedad reciente– Alimentación con biberón– Huésped inmunocomprometido– Uso inadecuado de medicamentos

¿Y los antidiarreicos y otros medicamentos para la EDA?

Casi ninguno se recomienda Medicamentos recomendados:

– Antipiréticos (acetaminofén)

– Sales de rehidratación oral

– Antibióticos y antiparasitarios

en casos seleccionados

¿Cuál es el plan B de la OMS?

Es la terapia de rehidratación oral para los niños deshidratados.

Se utilizan las SRO recomendadas por la OMS

Se suministran 100 ml/kg a libre demanda, o en cucharaditas cuando hay vómitos (5 ml cada 1-2 minutos), aumentando cantidad o frecuencia a tolerancia

¿Cómo se absorben las sales de rehidratación oral?

Utilizan principalmente el transporte acoplado de sodio a sustratos (hexosas, aminoácidos y otros), que es ATP dependiente

Otros: difusión pasiva, dragado de solvente, transporte acoplado a potasio e hidrogeniones

¿Qué tan efectivas son las SRO?

Son muy efectivas:– Diarreas de cualquier etiología– Cualquier grado de deshidratación– Cualquier desequilibrio electrolítico o ácido/base

secundario a la EDA– Cualquier edad y estado nutricional

Terapia de rehidratación oral

Ventajas: – Barata – Efectiva– Fisiológica– Indolora– Segura– Capacitación a familiares– Sencilla

¿Cuándo se utiliza una gastroclisis? Cuando la TRO falla por:

– 3 o más vómitos por hora, o diarrea profusa – Ausencia de acompañante o personal que

suministre las SRO– Rebeldía para tomar las SRO, o el niño se duerme

durante la TRO– Lesiones en boca que hagan dolorosa la TRO en

cucharaditas

¿Cómo calculo la cantidad y el goteo de una gastroclisis?

– La cantidad se calcula igual. – El goteo inicial es de 5 gtt/kg/minuto (15

ml/kg/hora) y se sube gradualmente al doble– El goteo se disminuye si hay vómitos, a 2-3

gtt/kg/minuto – Se puede utilizar una bomba de infusión, y dar las

SRO en ml/hora

Plan B y TRO

Limitaciones de la TRO:– Sabor poco agradable– Aumenta el gasto fecal– Es muy simple– Poca experiencia por subutilización– Es menospreciada por ignorancia, prejuicios o

resistencia al cambio

¿Es posible calcular el grado de depleción de volumen ?

Sí, hay dos maneras: Medición de pérdida de peso corporal

– peso (H)- peso (DV) x 100

peso (H)

Estimación clínica de la DV– Leve, moderada y grave

Depleción leve de volumen(3 al 5% ppc)

Sed o irritabilidad Palidez Oliguria Saliva poco filante Llanto sin lágrimas

Depleción moderada de volumen (5 al 9 % ppc)

Signos de DHE leve acentuados Signos de depleción de volumen celular

(turgencia de piel, fontanela, ojos hundidos) Signos de hipoperfusión a extremidades

(llenado capilar, pulsos, temperatura) Taquicardia y respiración acidótica

¿Cuándo envío exámenes de laboratorio?

– En niños con DH moderada o severa– Cuando hay alteración de la conciencia o

convulsiones, o distensión abdominal– En niños con una historia o examen físico que no

compaginan con EDA, y– En niños que han recibido una cantidad importante

de líquidos que no son recomendados – En ED persistente

¿Y el frotis de heces?

No se pide de rutina en EDA, pero puede ayudar a definir etiología

Se puede solicitar:– Para un muestreo epidemiológico– En pacientes graves, con diarrea prolongada o si

hicieron un viaje reciente a zona endémica– Con sospecha de enteropatógeno que necesite de

un antimicrobiano

¿Cuándo vuelvo a alimentar al niño que está en el plan B?

Apenas se rehidrate

Ventajas:– Menos desgaste nutricional

– Duración menor de la diarrea

– Maduración enterocitaria más rápida

– Menos deficiencia enzimática en el lumen intestinal

(especialmente disacaridasas)

¿Cuando utilizo el Plan C?

– Si el paciente tiene shock o alteración de la conciencia

– Problema médico asociado– Falla de la TRO por:

Vómitos incoercibles (tres o más por hora por gastroclisis, goteo lento)

Diarrea de alta tasa (>10 ml/kg/hora)Convulsiones durante la misma

Depleción grave de volumen (10% o más de ppc)

Signos de deshidratación moderada acentuados, y los siguientes:– Alteración de la conciencia o coma– Shock, pulsos periféricos filiformes o ausentes

¿Cuáles son las soluciones parenterales del plan C?

Solución 90 Na+: 90 mmol/l K+: 20 mmol/l Cl-: 80 mmol/l HCO3: 30 mmol/l Glucosa: 111 mmol/l

Solución Dhaka Na+: 133 mmol/l K+: 13 mmol/l Cl-: 98 mmol/l HCO3: 48 mmol/l Glucosa: 56 mmol/l

¿Cómo rehidrato a un niño con el Plan C? Por vía endovenosa o intraósea:

– Sol 90 para menores de 10 años, y Sol Dhaka para mayores de 10 años

Velocidad de infusión:– 25 ml/kg/hora hasta rehidratar

DHE grave o shock: – 50 ml/kg en la primera hora, luego

a 25 ml/kg/hora hasta rehidratar

Plan C

Vías de administración de soluciones parenterales: Vena periférica Acceso intraóseo Vena central (femoral, yugular interna, subclavia) Venodisección de vena periférica o central

¿Hay situaciones que obliguen a variar las normas? Sí:

– ECM, síndrome de intestino corto– Hiperplasia suprarrenal congénita– Hipernatremia importante– Hiponatremia sintomática– Diuresis salina– Distensión abdominal con hipokalemia– Niños mayores de 3 años que rehusan TRO

Novedades en EDA/TRO

SRO de osmolaridad reducida SRO basadas en cereales Zinc Ondansetrón Probióticos (Lactobacillus GG y

Saccharomyces boulardii)

“Una diarrea se cura cagando”

Dr. Rodolfo Céspedes Fonseca