Plaguicidas

Dr. Vives

Se verán las intoxicaciones por plaguicidas que son provocados por inhibidores de colinesterasas. Son

frecuentes, severas y de difícil manejo y mucha mortalidad. Se ve más en áreas agrícolas, especialmente en

hospitales regionales. El país se distribuyen muchos tipos de pesticidas, entre estos destacan los insecticidas

(organofosforados y los carbamatos), también hay herbicidas que serán tratados en otra clase.

Todos deben de venir con etiquetas bien marcadas que traen un significado de peligro, traen colores y

símbolos; para que los usuarios vean que tan peligrosos son. En la siguiente tabla se muestra su clasificación

que es del I-IV. Entre más características de las del cuadro presenta la etiqueta, más tóxico es. Los

extremadamente tóxicos incluyen algunos organofosforados y carbamatos. Todos los carbamatos y

organofosforados van de moderadamente tóxica a extremadamente tóxica. Piretrinas, piretroides y algunos

insecticidas que se consiguen en el supermercado para matar cucarachas e insectos andan entre ligeramente

y moderadamente tóxicos; muy importante que influye mucho la cantidad.

El verde no quiere decir que no es toxico, depende de la cantidad que se exponga la persona.

DEFINICIÓN DE PLAQUICIDAS: Es cualquier sustancia o mezcla de sustancias destinadas a prevenir o controlar

plagas; pese a que su uso es común en el área agrícola, se debería tener una regulación estricta de su venta.

Vectores de enfermedades: por ej. para disminuir Aedes Aegyptis.

Especies no deseadas de plantas

Especies no deseadas de animales, insectos, arácnidos, y otros.

Incluye además sustancias reguladores de crecimiento, de plantas, defoliantes, desecantes, y sustancias

aplicadas a los cultivos antes o después de la cosecha. En general el nombre viene de “mata plagas”.

En la formulación de un plaguicida, indistintamente de su presentación, se tienen principios activos e

ingredientes aditivos:

Principio activo:

o Sustancia o sustancias responsables del efecto biológico.

Grado Color Símbolo Indicación

I Rojo Calavera con Huesos Cruzados Extremadamente Tóxico

II Amarillo Calavera con Huesos Cruzados Altamente Tóxico

III Azul Moderadamente Tóxico

IV Verde Ligeramente Tóxico

o Nombre genérico o común y un nombre químico complejo.

Ingredientes aditivos:

Sustancias adicionales sin ser plaguicida, pero que a veces son tóxicos, por ejemplo si se bronco

aspira puede terminar con una neumonitis química que nada tiene que ver con el efecto toxico del

plaguicida.

Algunos le ponen otros principios activos, por ejemplo es gramoxone q es un herbicida, le ponen el paracuat

que es el principio activo, un colorante para identificarlo, y un emético por si alguien lo tomara que lo

vomitara.

Clasificación de plaguicidas:

Según tipo de organismo a controlar: insectos insecticidas, ácaros acaricidas, fungicidas, herbicidas,

nematicidas, molusquicidas, rodenticidas (ratas).

Según grupo químico: organofosforados, carbamatos, pietroides, bipiridilos (paracuat), cumarínicos,

tiocarbamatos...

Según persistencia en el ambiente: persistentes (ej. organoclorados), los no persistentes (se degradan en

días) y poco persistentes (estos son actualmente los más utilizados).

Según toxicidad: extremadamente tóxicos, muy tóxicos, moderadamente tóxicos, poco tóxicos.

Vamos a estudiar:

1. Insecticidas inhibidores de colinesterasas: Organofosforados y carbamatos.

2. Piretrinas y piretroides (de uso domestico)

3. Herbicidas

i. Paracuat, dicuat Son herbicidas de contacto, actúan únicamente en lo q tocan, no afectan toda

la planta.

ii. Glifosato (Roundup) glufosinato, es muy utilizado por su mecanismo de acción sistémica, se coloca

sobre las malezas pero luego se absorbe por la planta y tiene acción hasta su raíz. Herbicida

sistémico. **¡DIFERENCIAR DE PARACUAT!

4. Rodenticidas

i. Cebo de ratas: recordar que son cumarínicos por lo que los sangrados duran lo que se tarde en

reponer los factores Vitamina K dependientes.

ii. Superwarfarinas: son cumarínicos pero tienen en comparación con la warfarina una molécula 100

veces más activa en capacidad inhibitoria de los factores K dependiente; para su manejo se debe

medir INR (>5 se interviene), el antídoto es ponerles vitamina K, plasma fresco congelado.

INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA: Organofosforados y Carbamatos

(Colinérgicos indirectos)

La acetilcolinesterasa metaboliza la acetilcolina en las sinapsis colinérgicas. Este gran grupo esta conformado

por inhibidores de la acetilcolinesterasa que van a llevar a un síndrome colinérgico. Y se les llaman:

Colinérgicos indirectos

Estos fármacos son clasificados en tres grupos:

1. Alcoholes portadores de un grupo amonio cuaternario: Edrofonio, es más terapéutico usado en miastenia,

usado como prueba diagnostica

2. Ésteres del ácido carbámico: Carbamatos, Neostigmina (bloqueador neuromuscular), Carbaryl

3. Derivados orgánicos del ácido fosfórico:

Insecticidas organofosforados (agricultura).

Gases nerviosos: sarín (usado en ataques terroristas), tabun, soman, VX (usados en I y II Guerra Mundial)

CARBAMATOS

Son ésteres del ácido metil dimetil carbámico; se utilizan como insecticidas, nematicidas, y

fungicidas.

Existen más de 25 compuestos y son facilísimos de conseguir en el mercado: Baygon! Otros

como Cruz Verde mezcla carbamatos con piretrinas (son menos tóxicas, derivados de un

repelente natural de insectos).

Molécula básica

Organofosforados

Conformación físico química : Ésteres del ácido fosfórico.

Usados como Insecticidas, Nematicidas, y Fungicidas. Arma química. Existen más de 200 compuestos.(sólido

en granos para echarlo en la tierra, líquido para fumigar o aerosol) son muy liposolubles lo que traduce fácil

absorción, pero no todos se absorben igual por piel. Son poco volátiles y se degradan en el ambiente por

hidrólisis en condiciones alcalinas y eso es una ventaja porque queda muy poco resto en los vegetales, frutas

y tierra. Muy diferente a los pesticidas como los organoclorados (DDT) que se quedaban mucho tiempo en el

ambiente, eran también muy liposolubles y se decía que alguien expuesto a esto, 10 años después aún

quedaban restos en el cuerpo, ya estos no se usan. Se usan mucho los organofosforados porque el paciente

intoxicado tiene que estar en constante exposición, cuando se aleja entonces se elimina totalmente del

cuerpo.

Poseen baja presión de vapor, con excepción de algunos (ej. diclorvos). Esto los hace poco volátiles. Se venden

en centros autorizados y no son de venta libre los que son muy tóxicos. Hay unos utilizados para jardinería

que los venden en viveros y esos si son de venta libre ya que son menos tóxicos.

Molécula básica: El P puede tener dos variantes una tiónica o una oxónica:

Oxón: Hay un oxígeno unido por doble enlace al fósforo. Es muy sensible

a la hidrólisis y muy activo inhibiendo las colinesterasas. Tóxicos.

Tiones: Tienen un átomo de azufre unido al fósforo. Son poco tóxicos pero

son más liposolubles por lo que tienen una mejor absorción. Son más resistentes a la

hidrólisis en el medio ambiente; inhibidores pobres de las colinesterasas. Penetran las

membranas biológicas más eficientemente que los oxones.

Se transforman a oxones por acción de la luz, oxígeno, o enzimas microsomales hepáticas; el problema está

que la forma oxónica es tóxica; entonces la única diferencia entre intoxicarse con un tipo u otro es el tiempo en que

surge el efecto.

Acetilcolinesterasa

La acetilcolinesterasa recibe a la acetilcolina para degradarla y tiene un sitio aniónico y otro estérico. Los

organofosforados se parecen mucho a la acetilcolina entonces se puede unir a la enzima. Con el tiempo se

hace un enlace covalente entre acetilcolinesterasa con organofosforado (este enlace es irreversible) y hace

que no sirva más la enzima (“envejecimiento de la acetilcolinesterasa”). La velocidad de envejecer va a

depender del toxico. Por unos minutos unas sustancias como las oximas pueden revertir esta unión antes de

que se haga covalente por lo tanto se usa esto en la práctica (tiene que ser temprano el uso).

Los carbamatos también se unen a la enzima pero la unión formada no es covalente (unión química con el

grupo carbamil) sino reversible espontáneamente, mas o menos 8 - 12h después las enzimas comienzan a

recuperarse, el carbamato se suelta. En este caso la terapéutica consiste en darle soporte al paciente para

que no se muera en esas 8-12 horas. De hecho si no hay complicaciones, por lo general el px se va a recuperar

dentro de los siguientes 12 a 24h. Para la intoxicación con carbamatos está indicada sólo la atropina.

La gran diferencia entre organofosforados y carbamatos es el tiempo que hay para darle el tx, por lo demás,

el cuadro inicial y la severidad son iguales, la terapéutica casi similar. En ambos se va a utilizar la atropina

como antídoto inicial, luego oximas. Si estamos seguros que es un carbamato solo vamos a usar atropina, ya

que es auto-reversible.

No importa si se ingiere la forma oxónica, o la tiónica, el hígado al final de cuenta va a cambiar la forma tiónica

a la oxónica. Hay algunos envases que solo viene como PFT, sabiendo que cada sigla es un número químico, y

que no tienen un nombre más comercial como Latimet, Counter, Nemycar… En Alajuela durante muchos años,

era frecuente suicidarse con Folidol (el metil-Paration). La DDVP que también es común escucharlo, hay que

saber que es un organofosforado de alta toxicidad. La DDVP es comúnmente utilizado en la agricultura, como

es una sustancia poco volátil, se usa más para esparcir en la tierra. La principal forma en el ambiente es la

hidrólisis, principalmente bajo condiciones alcalinas, que es un proceso importante para la destrucción de

plaguicidas. El Baygon es carbamato.

El Dibrom antes se distribuían en los supermercados como insecticida casero, pero ya está fuera del mercado

al parecer. Entonces ahí está la lista de nombres comerciales de los productos. Vale la pena aprenderse de

memoria algunos de los nombres comerciales del carbamato para diferenciarlos de los organofosforados, ya

que la mayoría de gente trata a los px como intoxicados a organofosforados. Un ejemplo frecuente es el

Lannate, que da un sd colinérgico severísimo, inclusive más severo que el cuadro de un organofosforado

inclusive, pero luego de 12h comienza a hacerse reversible, sin embargo si le puso una dosis muy alta de

atropina al px, puede caer más bien posteriormente a un Sd anticolinérgico (seco, rojo, caliente, loco....) El

propoxur que es famosamente conocido como el Baygon.

Toxicinetica

Es excelente por todas las vías.

Absorción

Cutánea: contacto o exposición laboral. Ya que usualmente son muy liposolubles.

Inhalación: durante la formulación, mezcla o aplicación.

Oral: ingesta voluntaria (frecuente en nuestros medios, son las más serias), accidental. Alimentos

excesivamente expuestos al tóxico (por ej: que se fumigan las matas de los apios el jueves, se cortan el viernes,

y el sábado lo compramos y lo ingerimos. La gente dice que las pesticidas tienen un olor feo, como de ajo

podrido, uno de los tóxicos que poseen olor característico, está el cianuro que dicen que tiene olor a

almendras.

Biotransformación

Una vez que se absorbe, como son tan liposolubles, son biotransformados en el hígado con una vida media de 48h. - Hepática microsomal.

- Vida media corta (48h).

Distribución: Compartimento central y periférico, compromete a un 60% de las colinesterasas.

Redistribución: El hígado lo vuelve a redistribuir y llega a involucrar aún más colinesterasas. (un 15% más).

Eliminación

- Los metabolitos son eliminados por el riñón. Donde la eliminación es máxima en los 2 primeros días postingesta. NO se mide los niveles de estos, porque no valen la pena. Se registra su acción indirecta mediante la medición de colinesterasas. Postingesta, la sustancia se distribuyen en el organismo, se unen a tejidos, principalmente a los grasos, donde va a haber un problema: si es muy liposoluble, el compartimento periférico va a ser grandísimo. Conforme el hígado lo va biotransformando, va a ocurrir redistribución. Ej: si se tomara una dosis de Folidol, se procede al proceso de distribución, y una cierta cantidad de enzimas colinesterasas van a ser comprometidas dependiendo de la severidad, ej si fuera el 60% se habla de una intoxicación moderada. La molécula se va a unir al tejido graso, que luego va a sufrir redistribución, en donde se comprometerá más enzimas colinesterasas. Por lo que vamos a ver que el uso de la pralidoxina, de las oxinas, funciona en este caso. Como antes se decian que el enlace de acetilcolinesterasa se envejecía muy rápido, se le ponía solamente 1 o 2 dosis y ya, pues que ya no había reversibilidad. Sin embargo, se comenzaron a ver una entidad conocido como SD INTERMEDIO, en donde el px mejoraba y post 24, 36 o 72h volvía a empeorar. Parece que al utilizar pralidoxina en las 24, 36 o 72h, disminuye la incidencia de síndrome intermedio. Pero no se ha demostrado que el proceso de la redistribución esté relacionado con el sd, solo se sabe que la prolidoxina ayuda y se le da por 48h.

Colinesterasas : Una disminución de un 20-30% indica intoxicación de gran importancia.

Tenemos dos grandes grupos:

1. Colinesterasas verdaderas (eritrocítica o específica)

Se encuentran en membranas de las neuronas, sinapsis ganglionares y neuromusculares y en los eritrocitos.

Se mide con inmunoanálisis, un proceso caro y que no siempre está disponible (los laboratorios grandes privados

de hospitales si las hacen como en la Bíblica, en la CCSS NO se hacen estas pruebas.)

Esta es la más importante, porque además de que gran porcentaje se inhibe, su recuperación es más lenta

(dura de 1 a 3 meses, y la tasa de recuperación es de 1 al 2% por día.

Es un análisis de elección en los sistemas de vigilancia por exposición crónica a estos compuestos (medicina

de empresa) y se debe dar de uno a tres meses para recuperarse en caso de una disminución de un 20 a 30 %. se

recuperan muy lentamente, (1 a 2 % por día). Por ej: para no tener síntomas respiratorios se debe tener mínimo

30% de colinesterasas buenas. Si se tratara de un px muy grave, puede que esté los 10días con parálisis

respiratoria si lo dejamos en evolución natural.

Esto también es importante para aquellos que están haciendo medicina laboral, y tiene que estar haciendo

vigilancia en gente que trabaje con eso, por la posibilidad de presentar intoxicación de tipo subaguda o crónicas

que muchas veces no presentan sintomatologías hasta que las colinesterasas bajen al 30%.

2. Pseudocolinesterasas (inespecífica o plasmáticas)

Se encuentran en plasma (no en eritrocitos), hígado, en bajas cantidades en SNC o SNP. Esta

pseudocolinesterasa se recupera en días a pocas semanas (rápidamente). Es de poca utilidad su medición para

el pronóstico. Es raro encontrar deficiencia de estas. NO sirven de guía.

La severidad de la intoxicación se determina por pura clínica, NO por el resultado en laboratorios de

colinesterasas plasmáticas. Antes habían cuadros y se le suspendía el tx al px cuando los niveles de

pseudocolinesterasas estaban bien, y al final terminan muertos. Entonces la única utilidad para medir estos

pseudocolinesterasas es en la confirmación dx del síndrome!

Pueden estar bajas por déficit congénito de pseudocolinesterasas, pero este cuadro es muy raro. Se ha visto

en px con anestesia, que le han puesto un relajante muscular que por lo general es metabolizado por las

pseudocolinesterasas para facilitar la intubación, y hasta 24h después siguen estando paralizados.

Se expresa como sensibilidad a neostigmina, son pacientes que no se recuperan luego de ser relajados con

neostigmina y terminan incluso hasta ventilados. Sin embargo, la mayoría de las veces, las

pseudocolinesterasas en baja cantidad es por intoxicación. Entonces, pacientes con colinesterasas específicas

disminuidas se debe siempre pensar en que estuvo expuesto a sustancias inhibidoras de colinesterasas.

Los valores de pseudocolinesterasas no sirven para clasificar la severidad de la intoxicación o para suspender

medidas terapéuticas.

La acetilcolinesterasa degrada al acetilcolina en ácido acético y colina, luego la colina se reabsorbe para

sintetizar más acetilcolina. En esta clase (por inhibidores de colinesterasas) de intoxicaciones se tiene una

disminución de acetilcolinesterasa y un exceso de acetilcolina.

Sinapsis de la acetilcolina

Está la sinapsis colinérgica, la acetilcolina está en la membrana pre sináptica dentro de las vesículas. Cuando

llega el impulso nervioso, entra Ca a la célula y se produce la exocitosis al espacio pre sináptico. Por otro lado

están los receptores de acetil colina para llevar a cabo la función post sináptica. Posterior al efecto ya dado,

esta acetilcolina se va a unir a la acetilcolinesterasa, donde normalmente este complejo se va a degradar en

ácido acético y la colina se recicla. Si hay presencia de organofosforado y carbamato, tendremos un exceso de

acetilcolina dándose un sd colinérgico.

Hay sinapsis de acetilcolina en todas las vías parasimpáticas (pre y post-ganglionar) y en todas las glándulas

exocrinas (las glándulas sudoríparas aunque sea simpático es influido por la acción de acetilcolina), por eso,

en un sd colinérgico, se espera que el individuo produzca gran cantidad de secreciones.

Las vías simpáticas, en la neurona preganglionar, poseen acetilcolina; por lo que se espera, en un sd

colinérgico, observar bradicardia e hipotensión, aunque paradójicamente se puede presentar taquicardia e

hipertensión durante fases iniciales.

Por lo tanto, el px puede presentar tanto efectos muscarínicos, nicotínicos o de SNC.

La primera manifestación clínica presente predominantemente es la colinérgica. Es decir: SECRECIÓN!

Lágrimas, rinorrea, salivación excesiva, náuseas, vómitos, aumento de tránsito intestinal, diarrea, inicialmente

mioticos, el vago está bradicárdico e hipotenso, sin embargo, conforme pasa los minutos puede que ya no se

dé todo los síntomas colinérgicos: que después puede haber midriasis en vez de miosis, en vez de bradicardia

e hipotensión que el px esté taquicárdico e hipertenso. Se dice que es un nombre más apropiado llamándolo

como un Sd de inhibición de colinesterasas más que un sd colinérgico, pues se ve tanto manifestaciones

colinérgicas y simpático miméticas.

La otra parte, que es la somática, sería la acción de la

acetilcolina sobre el músculo esquelético, en donde

primero lo estimula, comienza con fasciculaciones,

luego por el exceso va a producir una parálisis flácida

cuando ya no responden los receptores de acetilcolina.

Esto si se compromete los músculos respiratorios puede

provocar un fallo respiratorio conduciendo a la muerte.

También el px puede estar ansioso, agitado, confuso y

convulsionando, hasta coma inclusive.

Efectos muscarínicos del sd colinérgico

Puede no haber miosis por dilatación causa por las vías simpáticas.

Falla respiratoria es una de las principales causas de muerte en esta patología, entre los causantes de dicha

falla se encuentra:

Hipersecreción bronquial (broncorrea): causa edema, disminuye el diámetro de las vías aéreas y

vuelve turbulento el flujo del aire. Es el parámetro para determinar cuanta atropina usar (se da la cantidad necesaria

para quitar la broncorrea)

Broncoconstricción

Parálisis de los músculos respiratorios: la respuesta a la broncoconstricción es aumentar el esfuerzo

respiratorio, pero en estos pacientes, por la parálisis, dicho esfuerzo está disminuido.

Causa de muerte en forma aguda: debilidad muscular resp con aumento de resistencia en las vías aéreas,

hipoxemia e hipoventilación se da de forma muy rápida, se debe ventilar en seguida al px. Sin embargo, a

veces ni se puede ventilar ni oxigenar al px, porque pueden comportarse como un edema agudo de pulmón,

donde al intubar sale mucho secreción a nivel traqueal, por la presencia de una broncorrea excesiva.

Otra causa importante de muerte en estos pacientes son los bloqueos cardiacos y la bradicardia.

Vamos a usar como parámetro las secreciones bronquiales para ver la cantidad que se va a administrar de

atropina (para secar los bronquios). Ya que puede haber resistencia a la atropina por el exceso de acetilcolina.

Recordemos que la dosis usual de atropina para bradiarritmia es 0.04mg/kg, máx 3mg. Por ej si se le pone

2mg al px intoxicado en realidad no le hace ni cosquillas… por lo tanto, la cantidad adecuada de administración

de atropina depende de la broncorrea que presenta el px! Si aún se ausculta secreciones en los pulmones

traduce a una falta de atropina, mientras que si ya no se le escucha nada en los pechos, o es que llegamos a

la dosis adecuada o que nos pasamos con la dosis de atropina.

La función del páncreas está aumentada, al igual aumentan las secreciones, por lo que los niveles de amilasa

y lipasa son altos. Algunos hasta dicen que es que hacen pancreatitis, pero todo puede ser, que sea una

pancreatitis, o que sea por una sobre estimulación. Pero no cursa con hipoglicemia, más bien, tienden a

hiperglicemia por la descarga simpática y en etapas finales tienden a hipoglicemia.

Efectos nicotínicos del sd colinérgico

Hipertensión y taquicardia pasajera.

Palidez, diaforesis, calambres, debilidad generalizada.

Puede ocurrir parálisis de músculos respiratorios.

Efectos en SNC del sd colinérgico

Desde ansiedad, agitación, confusión, coma, crisis convulsivas, toda

una gama.

Atraviesan fácilmente la Barrera Hematoencefálica

Este tipo de intoxicación suele crear una especie de resistencia a la

atropina.

Existe una diferencia en cuando a la intoxicación entre adultos y

niños:

Los adultos suelen tener mucho cuadro colinérgico, las complicaciones de SNC suelen iniciar como en el

tiempo (más despacio), en los niños las complicaciones del SNC son más agresivas, eso no quiere decir que

periféricamente no tengan síntomas colinérgicos, lo que sí es cierto es que se afecta más de inicio abrupto el

SNC.

Manifestaciones Clínicas de intoxicación por Organofosforados y Carbamatos

1. Intoxicación Aguda o Primera Fase (organofosforados y carbamatos) Inicio: rápido pero depende

de la vía de absorción, de la cantidad y tipo de producto. Puede ser inducida por vapores, sustancias en piel o por

ingesta. En una intoxicación no importa que sea carbamato u organofosforados, lo que sea, lo importante es la

cantidad y la severidad, las hay leves, moderadas y severas.

Leve: al inicio, lo que presentan es debilidad, cefalea, mareo, visión borrosa, después siguen

sialorrea, epifora, náuseas, vómito, pérdida del apetito, dolor abdominal, intranquilidad, miosis, espasmo bronquial

moderado. Podría quedarse así si el contacto es por el ejemplo que fue a echar al jardín y lo usó sin protección, pero

que no pase a más después de dejar el contacto. Con un poquito de atropina posiblemente mejoran.

Moderado: si es de mayor severidad, puede presentar debilidad generalizada instalada

súbitamente, cefalea, miosis, nistagmus, trastornos de la visión, sialorrea, sudoración diaforética (abdominal),

contractura de músculos faciales (fasciculaciones), temblor de manos, cabeza y otras partes del cuerpo, excitación,

trastornos de la marcha, sensación de dificultad respiratoria, cianosis de las mucosas, estertores crepitantes y

mucha broncorrea.

Severo: temblor súbito, convulsiones generalizadas, trastornos psíquicos, cianosis intensa de las

mucosas, hipersecreción bronquial (puede ser tan grande que imite un edema agudo de pulmón, de hecho es un

edema agudo de pulmón no cardiogénico), incontinencia de esfínteres, midriasis (si el paciente está hipóxico) o

puede ser miótico, coma, muerte por fallo cardíaco o respiratorio. Estos pacientes por lo general vienen con diarrea,

orinados y vomitados. Los pacientes que consumen Lannate suelen venir en esta fase. Un paciente puede estar bien

controlado en cuanto a secreciones y broncorrea y de pronto hacer un bloqueo AV completo y terminar en paro,

esto dependiendo del compuesto y su cardiotoxicidad.

Pronóstico: la recuperación depende del grado de intoxicación, así como del manejo y tratamiento del

paciente.

Los pacientes intoxicados con carbamatos solo van a presentar esta fase y a no ser que comiencen con

una neumonía o algún otro daño, en teoría, va cediendo y mejorando la sintomatología. Eso sí, algunos

pacientes incluso llegan a necesitar ventilación mecánica.

Las causas de muerte suelen ser respiratorias, si se corrige la respiración, le quedan arritmias, bloqueos

cardíacos, hipotensión, shock. O bien, salió de todo y broncoaspiró, conllevó a neumonía, shock séptico

y muerte. Entonces, es una intoxicación que sí puede ser severa.

En otros países se dice que ninguna persona intoxicada por organofosforados debería morir, pero en

Costa Rica sí sucede a pesar de múltiples intervenciones, usualmente asociados a pulmones con

múltiples lesiones y complicaciones como sepsis muy severas.

Hasta aquí llegan los carbamatos, si no se murió en esta fase, ya comienza a recuperarse si son

carbamatos puros.

En los organofosforados puede mejorar todo lo colinérgico con atropina, lo ventila-intuba, se le quitan

las secreciones y mejora. Pero hay otros pacientes que 24-96 h después, pasan a segunda fase. El

tratamiento consiste en “secar” al paciente hasta que clínicamente podamos auscultar que ya no esté

lleno secreciones pulmonares y así evitar un distrés respiratorio.

2. Neurotoxicidad Intermedia, Segunda Fase o Síndrome Intermedio (Organofosforados)

Inicio: 24 a 96 horas después de la crisis colinérgica (mejoró la crisis debido al tratamiento con

atropina) y ya cuando el paciente se siente mejor, comienza un cuadro de debilidad y parálisis de

nervios craneales, debilidad de músculos proximales de extremidades y flexores del cuello y debilidad

de músculos respiratorios. Es decir, afecta todos los pares craneales + cintura escapular + diafragma.

Cuando esto se desconocía, el paciente se recuperaba y moría 2-3 días después por un Síndrome

Respiratorio. Ahora se conoce como Síndrome Intermedio.

Se cree que este síndrome ocurre por el fenómeno de la redistribución: los tóxicos disminuyen sus

niveles en el compartimiento central y ahora están en el compartimiento periférico realizando un

bloqueo a las colinesterasas libres. Otras teorías dicen que los organofosforados tienen efectos en

las terminaciones sinápticas.

Se sabe que el Tx con oximas durante 48-72h disminuye la presencia de esta neurotoxicidad y

prevenir el síndrome intermedio. En intoxicación leve suelen no usarse las oximas y si es severa se

da por 72h.

Pronóstico: recuperación en 5-7 a 20 días porque está sin colinesterasas y éstas se recuperan 1-2%

por día. Generalmente, no quedan secuelas. Suelen terminar en unidades de cuidados intensivos,

con VMA y vigilancia estricta. Si es de leve/moderada o por carbamatos, reciben atropina por 12h,

organofosforados por 48-72h, y en moderadas/severas por unos 7 días y después 48-72h de

Pradioxina. Suelen salir muy bien, pero también pueden pasar en un ventilador hasta 20días porque

no tienen colinesterasas. De los que sobreviven, algunos de los de organofosforados, aún tienen una

tercera fase de la intoxicación o bien desarrollan complicaciones como neumonía, shock séptico,

complicaciones iatrogénicas, entre otros.

3. Neurotoxicidad Tardía o Tercera Fase (Organofosforados)

Inicio: 1 a 3 semanas después de la exposición y puede durar hasta 1 año.

Se presentan como polineuropatía periférica: calambres, sensación de quemadura y dolor sordo o

punzante simétrico en pantorrillas y menos frecuente en tobillos y pies, hormigueo en pies y piernas.

Luego asocia atrofia y debilidad de músculos perineos, con caída del pie, seguido de debilidad y

atrofia de las piernas. A veces afectan manos. Posteriormente, cambios de sensibilidad, disminución

de sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura en extremidades inferiores y en menor grado, en

extremidades superiores. Signo de Romberg, pérdida de reflejos aquileano y de contractura de

tobillo. Finalmente, parálisis que afecta miembros inferiores, pero también puede alcanzar los

superiores. Estos cuadros se ven por intoxicaciones predominantemente crónicas, no son usuales en

los casos agudos. Por ejemplo, personas que por su ambiente laboral se han expuesto crónicamente

a estos tóxicos y al cabo de un tiempo consultan por polineuropatía periférica. Por eso, siempre que

llegue una consulta por polineuropatía (parestesias, debilidades), pensar a parte de deficiencias y

otras causas médicas, la posibilidad de exposición crónica a tóxicos: organofosforados y metales

pesados (arsénico, mercurio, cromo, etc.)

Inclusive la exposición sin intoxicación puede terminar generando una neuropatía.

Pronóstico: la recuperación entre 6 a 18 meses, a partir del inicio del déficit neurológico; en casos

severos puede persistir algún tipo de parálisis.

En resumen, la primera fase consiste en un síndrome colinérgico, unos avanzan hacia una segunda

fase que es el síndrome intermedio y menos terminan con una tercera fase de polineuropatía.

Diagnóstico de la Intoxicación por Organofosforados

Datos no específicos: en el laboratorio todo va a estar alto,

1. Hiperglicemia, glucosuria (posiblemente debido a la estimulación de la médula adrenal).

2. Hipokalemia (ocasionalmente por respuesta simpática)

3. Leucocitosis

4. Hiperamilasemia (estimulación del sistema parasimpático mimético con hipersecreción

resultante)

Más Específicos: se puede hacer cuando hay duda, como con la prueba de atropina,

Falta de respuesta a 1-2 mg de atropina es un dato que apoya el dx si existe la duda. La dosis

terapéutica de atropina ronda en 2-3mg. Entonces si con 1-2mg no hay respuesta a la atropina (no

hay mejora de síntomas o inicio de síntomas de atropinización) es por la resistencia a la atropina

provocada por los agentes tóxicos. Si no es eso, estaría “rojo, seco, con taquicardia, midriasis, etc.”

Si hay posibilidad de hacer colinesterasas eritrocíticas se hacen, y si no por lo menos colinesterasas

séricas que servirían únicamente como confirmación de diagnóstico. De no haber respuesta a la

atropina significa que el paciente tiene una intoxicación moderada o severa.

Por lo tanto en casos de Sd. Colinérgico la primera medida terapéutica es 1-2mg de atropina y

luego cada 5 minutos o una infusión de atropina.

Lo más específico: Niveles de colinesterasas

1. Eritrocitaria: “colinesterasa verdadera”. Se regenera aproximadamente 1% por día.

2. Colinesterasa sérica.

Conceptos Fundamentales

Hay que asumir que todos los expuestos presentan contaminación dermatológica. Por lo tanto, a

todo intoxicado con organofosforados y carbamatos se les debe quitar la ropa y bañar (el baño debe

incluir cuero cabelludo, uñas…) con agua y jabón (la persona que realiza el baño debe de protegerse),

y bañarse al menos un par de veces. El baño es necesario porque el vómito, diarrea y sudor contienen

organosfosforados.

La morbilidad y mortalidad se deriva del compromiso de las vías aéreas, secundario al aumento de

secreciones. Se debe asegurar la vía aérea y secar las secreciones.

Puede presentarse taquicardia o bradicardia, hipotensión o hipertensión, miosis o midriasis. En

adultos generalmente predomina más el síndrome colinérgico.

El objetivo clínico de la administración de atropina, es acabar con las secreciones respiratorias.

La pralidoxima debe administrarse a todos los pacientes intoxicados con organofosforados que

requieran atropina, sea cual sea el tiempo desde la exposición. Si uno está seguro que es un

carbamato puro, hay que darle su atropina, si no se está seguro, hay que darle ambas.

Tratamiento

1. Estabilización: Se debe iniciar con el A-B-C-D-E-G (todos son importantes)

Vía aérea protegida

Respiración (es vital la oxigenación)

Circulación: Establecer una vía endovenosa.

Descontaminación (cuando A, B, C estén listos)

o Piel: utilice agua y jabón y quitar toda la ropa.

o Estómago: lavado gástrico y Carbón activado. Parte de la descontaminación gástrica inicial la hace

el paciente con los cuadros de vómito y diarrea. En intoxicación severa se puede dar hasta 2 horas

después de ingerido el tóxico y alcanzar algún éxito (normalmente no se indica después de pasada

la primera hora, pero en este tipo de intoxicación se puede utilizar incluso hasta 4 horas después,

siendo grave es mejor de todas formas sacar algo con el lavado). No hacer nunca lavado si no está

protegida la vía aérea. El tóxico puede venir con un derivado de petróleo y si broncoaspira hace

una neumonitis química. Se debe acotar que el carbón activado no absorbe bien a los

organofosforados, de hecho en algunas indicaciones suele decir que contra organofosforados no

sirve, pero como este tipo de intoxicación es tan seria, mejor siempre utilizarlo. La dosis que se

usa es 1g/kg y cada 4-6h (3 dosis más, pero de 0,5g/kg).

En este tipo de casos, la mayoría de veces se requerirá de una sonda para pasar el carbón

activado.

2. Tratamiento de Soporte:

Respiratorio: buen manejo de la vía aérea.

SNC:

1. Coma: mantenerlo bien ventilado

2. Convulsiones: benzodiacepinas (diazepam) y otras medidas convencionales.

Arritmias ventriculares: tratamiento convencional con atropina o atropina más marcapaso si es un

bloqueo. Las taquiarritmias puede ser benzodiacepinas. En general, mejor no usar antiarrítmicas

que enredan más las cosas. (Se ve en otra clase de bradi-taquiarritmias)

3. Tratamiento específico:

Atropina:

o Antagoniza los efectos muscarínicos, pero no influye en el efecto tóxico del producto, no tiene

efectos nicotínicos. Solo sirve para secar (secreciones).

o Tratamiento agresivo es necesario. La causa más frecuente de falla en el tratamiento es el uso de

dosis insuficientes. La CCSS tiene pradiloxima pero es escasa y es la única que hay en CR, no

alcanza. Es un regenerador de la acetilcolinesterasa y probablemente ayudaría en la recuperación

nicotínica pero ninguna de estos fármacos penetra la BHE. Disminuye las uniones fosforadas de

las zonas activas antes de que se formen los enlaces covalentes permanentes, pero de un

organofosforado a otro, el tiempo varía. Se prefiere dejar tratamiento por 48h y hasta 72h,

previendo el fenómeno de redistribución. Siempre que se tengan los dos fármacos y sea una

intoxicación severa, es mejor dar los dos juntos. La pradiloxima se da una dosis de 2g STAT y 1g

c/12h por 48h.

o Si hay vía endovenosa (si no hay IV se aborda IM), se dan 1 a 3 mg (usualmente 2 mg) de atropina

(cada ampolla trae 1cc o sea 0,5mg –se ocuparían 4 ampollas-). Si con esos 2mg no ocurren

síntomas adrenérgicos se da por positivo una de las pruebas más específicas y se comienza a dar

cada 2-5min hasta secar las secreciones. Luego, se puede continuar con una infusión de atropina

con 1-2mg/h (se puede iniciar con 2-4mg/h si el pte lo amerita). En intoxicaciones leves se puede

obviar la infusión y dar 1mg/2h y luego 1mg/4h.

o En intoxicaciones severas es conveniente montar la infusión de atropina y evaluarlo

frecuentemente ej cada 20 min.

o Lo mejor es apenas llega dar IV los 2mg, y mientras pasan hacer A, B, C, después continuar con

las dosis cada 2-5min. No se debe empezar con la infusión de una vez porque eso requiere tiempo,

se debe abordar primero con dosis de carga.

o El efecto de los carbamatos dura aproximadamente 12h, por lo tanto se debe tomar en cuenta

que a las 12h, si no se tiene el debido cuidado, el pte puede comenzar a mostrar signos de

intoxicación por atropina.

o En cambio si son organofosforados probablemente ocupe atropina por varios días.

o Para las infusiones, de una forma muy arcaica, se toma una bolsa de suero fisiológico de 100cc y

se vacía su contenido, se le llena con 100cc (100 ampollas) de atropina (50mg) y se pasa a razón

de 1-2mg/h (2-4ml/h). Si se desea hacer un uso más conservador de la infusión, se puede empezar

por 25 ampollas en 75cc de suero fisiológico (6-12ml/h)

o Entonces: primero se le da endovenoso para secar las secreciones, luego se monta una infusión y

si no hay mucha atropina, se le dan 25, se sacan 50cc de suero y se le ponen las 25 ampollas de

atropina pero ahí tendría 0.25mg/mL, e igual se estarían dando de 1-2mg/h y lo mantiene por

varias horas o días, depende de si es carbamato (12h) o no. Si se seca y comienza a pasarse a muy

anticolinérgico, se baja la velocidad por hora. La mayoría de las muertes que hay es por dosis

insuficientes. Se debe mantener la infusión según la clínica del paciente, el arte de la Medicina.

Carbamato por lo general ronda las 12h, pero organofosforado el promedio en moderadas a

severas va de 48h a 7 días. Hay casos que han requerido hasta 2000 ampollas. Lo mejor es cargarlo

y ponerlo con infusión. El tóxico se elimina del cuerpo en 48h, pero no se puede olvidar el

fenómeno de redistribución (intermedio) que puede durar hasta 96h. Si una comienza a bajar la

atropina y se llena otra vez de secreciones, quiere decir que aún no es momento y se debe subir

la dosis de nuevo.

o Si el paciente comienza a presentar síntomas de toxicidad por atropina se debe disminuir la

velocidad de infusión y si reaparecen las secreciones se debe aumentar la velocidad de infusión.

Oximas

o Pralidoxima: es un regenerador de la acetilcolinesterasa. Sólo quita los efectos muscarínicos. No

quita los nicotínicos ni los de SNC. Este antagoniza los efectos de estimulación nicotínico

colinérgica. Mecanismo de acción: existen varias teorías. La más aceptada es la destrucción de

las uniones fosforadas dentro de las zonas activas, pero si ya se han invertido no las puede

destruir.

o Obidoxima

o Controversias: uso de atropina sola. Pero depende del tóxico el pte puede terminar con un sd

intermedio, así que si está dispone lo mejor es usarlo.

o Dosis inicial de 1-2g (25-50mg/kg niños) IV. Inicial en bolos en 15-30min

o Repetir c/4-8h por 48h (en severas usar por 72h).

o La infusión es una opción de tx: 200-500mg/h (5-20mg/kg/h en niños) (no se recomienda mucho)

o Algunos libros hablan de continuar con infusión pero no es lo mejor. Lo que se hace es 1-2g en 30

minutos para que no sea muy rápido porque se han reportado QTs prolongados y cosas de esas,

y se repite.

Efectos Neurológicos Tardíos:

Síndrome intermedio.

Polineuropatía motora distal.

Piretrinas y Piretroides

Las piretrinas son insecticidas biológicos derivados de las flores del crisantemo. En general son poco estables

y poco tóxicos. Los piretroides son derivados sintéticos de las piretrinas. Ampliamente utilizados como

insecticidas domésticos, se encuentran en todos los supermercados. Más estables y de baja toxicidad para los

mamíferos. Se encuentran en más de 2000 productos disponibles en el mercado mundial. Prolongan la

activación de los canales de sodio dependientes de voltaje causando una despolarización prolongada (bloquea

la conducción nerviosa). Los canales de sodio de los mamíferos a diferencia de los insectos tienen isoformas

que los hacen más resistentes al piretroide. También tiene que ver el metabolismo de primer paso que es más

amplio en mamíferos, lo que disminuye su biodisponibilidad. Las piretrinas (naturales) son muy alergénicas.

Manifestaciones clínicas:

Hipersensibilidad a las piretrinas (dermatitis de contacto, asma y reacciones

anafilácticas)

Conjuntivitis, fotofobia

Ingesta:

Nauseas, vómitos, cefalea, parestesias

Fasciculaciones y alteraciones de la conciencia

Crisis convulsivas en casos graves

Hay 2 tipos de piretrinas, las que tienen o no grupos alfa ciano.

Tipo I: sin grupos Cn

Permetrina (de las más usadas)

Menos tóxicos

Tremor, hiperexitabilidad

Tipo II: con grupos Cn

Cypermetrina

Más toxico y provoca gran liberación de catecolaminas

Salivación, hiperexcitabilidad y coreoatetosis

Son de los insecticidas más ampliamente utilizados en la actualidad.