Glomerulonefritis

Dr. Herra

La glomerulonefritis actualmente puede ser de manejo ambulatorio. Es

una entidad aguda de aparición muy súbita; de origen inflamatorio.

TRIADA CLASICA:

1. Edema.

2. Hematuria.

3. Hipertensión Arterial.

Además: Inflamación ↑ VES, PCR, insuficiencia renal.

Ocurre como consecuencia de un fenómeno inflamatorio, secundario a

una reacción antígeno-anticuerpo, consecuencia de una infección, que al

ser excretados por riñón estos complejos en algunas personas causan la

glomerulonefritis.

Más raro pero puede presentarse como:

Crisis hipertensiva (ICC, EAP, AVC, Encefalopatía hipertensiva, IMA,

Crisis convulsivas).

Insuficiencia Renal Aguda.

Anemia hemolítica aguda.

Anasarca.

Hasta una cuarta parte de los pacientes con IRC son glomerulonefritis

evolucionadas; sin embargo, muchas veces el paciente no tiene recuerdo

de eso.

¿Por qué se presenta hematuria?

Porque al inflamarse se altera la selectividad y permite el paso de glóbulos

rojos, algo importante es que las pérdidas sanguíneas no son tan

importantes por lo que rara vez va a generar anemia.

Estos glóbulos rojos son distintos de los que se verían en una cistitis, ya

que al chocar contra las capas del glomérulo, las paredes de los túbulos y

los cambios de pH generan GR polimórficos, crenados y se van a apiñar

unos sobre otros formando cilindros.

Al haber un proceso inflamatorio en el glomérulo no se va a filtrar

adecuadamente todo el volumen de sangre que llega al riñón entonces

disminuye en alguna medida el paso de líquido y este se acumula en el

cuerpo generando edemas; se produce un aumento en el gasto cardiaco e

hipertensión arterial.

Este problema de inflamación nos va a generar una respuesta sistémica,

afectando VES y PCR, acúmulo de sustancias que se deberían estar

filtrando, por lo tanto aumento de creatinina, acidosis metabólica ya que

se pierde la capacidad de excretar hidrogeniones y reabsorber HCO3.

Funciones del glomérulo:

Regular tono de arteriola aferente.

Regular tono de arteriola eferente.

Función antitrombótica y antiadhesiva plaquetario y leucocitario (por integridad del endotelio).

Regular la superficie de filtración por contractilidad de células mesangiales.

Prevenir filtración de proteínas y células sanguíneas.

Nomenclatura:

Glomerulonefritis vs Glomerulopatía: Glomerulonefritis se utiliza cuando

hay datos de inflamación: Infiltración leucocitaria, depósitos de

anticuerpos y activación de complemento. Glomerulopatía se utiliza más

para referirse a enfermedades más crónicas.

Causas:

Primaria o idiopática cuando hay un proceso inflamatorio a nivel

glomerular y secundaria o sistémica cuando se presenta como

consecuencia de una infección, por ejemplo una endocarditis.

Evolución:

1. Agudo: lo usual es tener una glomerulonefritis aguda que resuelve.

2. Sin embargo se pueden presentar algunas que siguen un curso de

deterioro crítico que cada vez deteriora más la función renal (Subagudo

o Rápidamente progresivo).

3. O el paciente mantiene la clínica de glomérulonefritis por lo menos 6

meses (Crónico).

Grado de lesión

1. Focal < 50%

2. Difusa > 50%

Glomerulonefritis SIEMPRE afecta los 2 riñones.

Algunos términos importantes desde el punto de vista histológico:

Proliferativa: hay un aumento en el # de células glomerulares.

Dependiendo de dónde está la lesión:

Intracapilar o endocapilar – Células endoteliales o mesangiales.

Extracapilar – Células dentro del espacio de Bowman.

Importante si hay semilunas, si hay fibrosis y esclerosis; ya que estas

presentan capacidad pronóstica (*).

Semilunas: Depósito celular en el espacio de Bowman por

células parietales y macrófagos.*

Membranosa : Aumento de la MBG por depósitos inmunes.

Esclerosis: Aumento del material no-fibrilar en la matriz.*

Fibrosis: Depósito de colágeno tipo I o III como consecuencia

de cicatrización posterior a inflamación.*

Si se reporta una biopsia con semilunas tiene muy mal pronóstico, implica

que hay células glomerularess que se han inflamado severamente, que

han perdido en menor o mayor grado su función, por tanto alterando la

función renal.

Entidades clínico-patológicas

Glomerulopatías inflamatorias

GN focal proliferativa = GN mesangio proliferativa

GN difusa proliferativa

GN en semilunas o GNRP

Síndrome nefrítico

Proteinuria subnefrótica (<3.4grs./día).

Glomerulopatías con afección de barrera

Glomerulopatía membranosa

Enf. Cambios mínimos

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

Síndrome nefrótico

Determinantes de la lesión glomerular:

1. Naturaleza del daño primario y los sistemas mediadores secundarios.

2. Sitio de la lesión glomerular.

3. Velocidad de inicio, intensidad y extensión de la enfermedad.

Generalidades:

Inflamación intraglomerular y proliferación celular asociado a hematuria.

Hematuria se caracteriza por la presencia de glóbulos rojos dismórficos o cilindros hemáticos en orina.

Proteinuria (500mg-3g/d).

Se puede presentar como diversos síndromes clínicos (IRA, IRC, Anasarca, Síndrome Nefrótico, Hipertensión y sus variantes).

Puede haber edema.

Mecanismos de inflamación glomerular

1. Involucradas tanto la inmunidad humoral como la celular.

Se han identificado 2 mecanismos de daño glomerular

mediado por anticuerpos:

o Anticuerpos se pueden unir a un componente

estructural del glomérulo (Auto antígeno

Goodpasture). Pronódtico muy reservado;

normalmente es de gente joven que inicia con

enfermedad progresiva.

o Complejos antígeno-anticuerpo circulantes se

depositan en el glomérulo.

2. Alteraciones hemodinámicas llevan a hiperfiltración, hipertensión

intraglomerular y disfunción endotelial.

3. Daño glomerular.

Diagnóstico:

Historia clínica.

Examen físico.

Análisis sedimento urinario

o Hematuria

o Crenocitos (>30%).

o Eritrocitos dismórficos.

Cilindros eritrocitarios o hemáticos.

o Proteinuria

Menor 3.5g/dL.

Fisiopatología del edema

Flujo sanguíneo renal conservado.

VFG reducida 30-40%.

Reducción de la fracción de filtración.

Menor oferta distal de sodio y agua.

Incremento en la reabsorción distal de sodio y agua.

Manifestaciones clínicas

Hematuria 100%.

Edema 89%.

Hipertensión arterial 85%.

HTA Grave 52%.

Oliguria menos de 400cc/día 50%.

Severa menos de 100cc/día 15%.

Malestar General 55%.

Anorexia 55%.

Nausea 15%.

Vomito 15%.

Dolor Lumbar 5%.

Laboratorio

Hematuria 100%.

Proteinuria 80%.

Proteinuria mayor de 2 gr/día 10%.

Disminución de C3 89%.

Creatinina sérica mayor de 2mg/dl 25%.

IgG mayor 1600mg/dl 90%.

Diagnóstico diferencial (Otras causas de hematuria)

1. Nefritis focal.

2. Hematuria benigna.

3. Hematuria recurrente.

4. Nefropatía por IgA.

5. Síndrome Alport.

6. Hipercalciuria.

Síndrome Nefrítico o Glomerulonefritis

Síndrome Nefrítico agudo: comienzo brusco en persona previamente

sana, potencialmente reversible.

Síndrome nefrítico rápidamente progresivo: comienzo parecido al agudo,

a veces más insidioso, tendencia al deterioro de la función renal en pocas

semanas o meses y se acompaña de oligoanuria.

Síndrome nefrítico crónico: comienzo insidioso, con deterioro lento pero

progresivo de la función renal, con presencia de grados variables de

hematuria y proteinuria, con frecuencia se acompaña de hipertensión

arterial.

Hematuria asíntomática

Histológicamente se asocia a uno de 2 patrones de inflamación

proliferativa:

1. Glomerulonefritis proliferativa focal

< 50 % glomérulos afectados.

Proliferación mesangial, endotelial y epitelial.

2. Glomerulonefritis mesangioproliferativa

> 50% de glomérulos afectados.

Predomina proliferación mesangial.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva:

Los pacientes con GNRP tienen datos de enfermedad renal glomerular,

con pérdida rápida de la función renal en el transcurso de días o semanas.

El dato anatomopatológico característico es la presencia de semilunas en

la biopsia renal.

Lesión Hemodinámica

Incremento de la presión intraglomerular por cambios sistémicos o locales

(↑phcg). FG: Kf (phcg – ph t) – π cg

HTA

Alteración morfológica y funcional glomerular.

Necrosis fibrinoide de arteriolas aferentes y del glomérulo.

Microangiopatía trombótica.

Vasoconstricción arteriolar sostenida.

Atrofia y esclerosis glomerular y túbulo-intersticial.

Proliferación miointimal.

Liberación de sustancias vasoactivas:

o Ang. II, EGF, PDGF, CTGF, TGF-, Ca++

Los tres cuadros clínicos principales son:

1. Glomerulonefritis Postestreptocócica o Posinfecciosa (GNPE).

2. Nefropatía por Ig A (Enf. De Berger).

3. Nefritis túbulo intersticial.

*Hasta aquí llegó la clase, adjunto la información de la presentación (que

básicamente es lo mismo que él dice más sus historias)*

Glomerulonefritis posinfecciosa

Es una enfermedad glomerular mediada por complejos inmunitarios, aunque aún no se define la naturaleza precisa del complejo antígeno-anticuerpo. Infecciones frecuentes que se relacionan con esta glomerulonefritis:

1.- Faringitis aguda. 2.- Otras infecciones altas de las vías respiratorias. 3.- Piodermitis. 4.- Infecciones de las derivaciones ventriculoatriales o ventriculoperitoneales. 5.- Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.

GNPE: Ocurre 15 días en promedio después de FAA, y 21 días posterior a piodermitis. Usualmente evoluciona bien, 10% pueden evolucionar hacia la cronicidad. Cepas nefritógenas específicas del estreptococo beta-hemolítico del grupo A, son los microorganismos que se relacionan con GNDA. Otros agentes infecciosos: diversas bacterias o virus; staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis y otros estreptococos se relacionan con endocarditis bacteriana subaguda, infecciones shunts Arteriovenosos. VIH, Adenovirus y virus de la influenza A, fiebre manchada de las Montañas Rocosas, fiebre por arañazo de gato, triquinosis y toxoplasmosis.

Glomerulonefritis postinfecciosa

>incidencia en niños 2-10 años

< 10% son mayores de 40 años

Se ha asociado a ciertas cepas nefrogénicas de estreptococos

Posterior a infecciones de piel e IVRS

Depósitos de complejos inmunes, IgG y C3 a nivel glomerular

Durante la fase temprana de la infección, antígenos estreptocócicos son implantados a nivel glomerular

10-14 días después se produce la respuesta inmune con liberación de Anticuerpos.

Reversible en > de pacientes, Resolución usualmente rápida

Hematuria y edema 7- 12 semanas luego del proceso infeccioso, aunque la hematuria puede persistir por meses o años.

↓ C3 en etapas tempranas y retorna a nivel basal luego 8 semanas, ↓ C3 persistente debe alertar la posibilidad de LES o glomerulonefritis membranoproliferativa

ASO evidencia infección reciente

5-20% pacientes avanzan a falla renal crónica

Tratamiento es de soporte con diuréticos y antihipertensivos

Glomerulonefritis por IgA

Nefropatía por Ig A o Enf. de Berger: Descrita en el Hosp. Necker en Paris en 1968, requiere inmunoflurescencia para su diagnostico.

Se creía que evolucionaba en forma benigna.

Ocurre simultáneamente a una Infección de vías respiratorias superiores.

No hay tratamiento conocido.

Ocurre en todos los grupos de edad con incidencia máxima durante el segundo y tercer decenios de la vida.

Hay predominio en varones de al menos 2:1.

Es rara en afro-estadounidenses.

Se desconoce la causa subyacente de las anormalidades; sin embargo, la relación frecuente entre hematuria macroscópica e infecciones de las vías respiratorias o del tubo digestivo sugiere que la producción anormal de IgA puede desencadenarse por exposición de la mucosa a antígenos ambientales.

Difícil estimar la prevalencia exacta, porque es probable que la > parte de los casos sea subclínica. Sin embargo, ahora se reconoce como la forma más frecuente de nefropatía primaria en el mundo.

Hay tasas altas en la costa oeste del Pacífico y relativamente bajas en EEUU y Europa septentrional (Norte).

Pueden reflejar diferencias de las tendencias genéticas a la aparición del trastorno.

También es posible que las variaciones geográficas de la prevalencia reflejen las prácticas de las pruebas de detección locales o las indicaciones de biopsia renal.

No existe evidencia de que la Nefropatía por IgA sea una enfermedad sola

No hay pruebas de que la Nefropatía por IgA sea la misma enfermedad en distintas partes del mundo

Alteración en la producción o estructura de IgA.

IgA es glicosilada en forma aberrante → escapa del SRE → se deposita en el glomérulo.

Exposición a un antígeno exógeno.

Concentraciones plasmática de IgA aumentadas en 50% pacientes

Clínica

Hematuria macroscópica con antecedente de IVRS o gastroenteritis reciente o concomitante + proteinuria mínima (60%).

Hematuria microscópica persistente asociada a proteinuria (30%).

Resto de pacientes se presentaran con glomerulonefritis aguda o síndrome nefrótico.

20-40% de los pacientes desarrollaran IRC, luego de 5-25 años del diagnóstico.

El tratamiento esteroidal solo o en combinación con azatioprina pareciera ser efectivo para mejorar la Nefropatía por Ig A, reduciendo la proteinuria y estabilizando la función renal, aun en presencia de datos de cronicidad

Estudios posteriores son necesarios para confirmar los hallazgos, en un número mayor de pacientes para lograr confirmar los resultados y establecer el tratamiento de elección para la Nefropatía por IgA.

Difenil hidantoína ↓ niveles de Ig A, pero no cambia curso de la enfermedad, solo en estudios.

Sexo masculino, edad avanzada, hipertensión, proteinuria persistente, deterioro de función renal al momento del diagnóstico, ausencia de hematuria macroscópica y fibrosis en la biopsia renal son factores de mal pronóstico.

Glucocorticoides +/- agentes citotóxicos → ↓ proteinuria.

Ácidos grasos σ-3.

IECA ↓ progresión a IRC.

Otros.

Deterioro agudo de función renal

Respuesta inflamatoria aguda del intersticio

Drogas /Infecciones/ idiopáticas

No oligúricas

Túbulos e intersticio

20-40% IRC, 10-15% IRA

Agudo /crónico

Primario / secundario

Etiología o DROGAS 71%

Antibióticos AINE Anticonvulsivantes Diuréticos Omeprazol/lanzoprazol Otros

o ENF. AUTOINMUNES Sarcoidosis Sjögen LES Crioglobulinemia Vasculitis

o RECHAZO AGUDO DE TRASPLANTE o IDIOPÁTICAS

TINU NTIA aislada

o INFECCIONES 15% Bacterianas

Invasión directa: PNA Inmunológicas

Brucella, campylobacter, Cdiphtheriae, E coli, Legionella, leptospira, Mycobactrium, Salmonella, Staphylococus, Streptococus, Yersinia, etc

Virus

CMV, VEB, Hanta, HSV, VIH, Poliomavirus Fúngicas histoplasmosis Parásitos Toxoplasma, Leishmaniasis Otros: Chlamydia, mycoplasma, rickettsia

Histología

Edema

Infiltrado linfocitario, eosinófilos, macrófagos, células plasmáticas y neutrófilos

Granulomas no caseificantes

Grados variables de daño tubular

Atrofia o dilatación de túbulos con extensa fibrosis intersticial

Puede acompañarse de glomeruloesclerosis.

Nefritis intersticial aguda

NO dosis dependiente o Excepciones casos de penicilina y allopurinol

Clásica o Hematuria (90%) o Leucocituria (90%) o Rash (25%) o Eosinofiluria o Fiebre

10-20 días post exposición

2-3 días Reexposición

IRA oligúrica

Rifampicina anticuerpos Ig G circulantes

Depósitos en Membrana basal tubular de cadenas livianas

NO DOSIS DEPENDIENTE

Antibióticos o Beta lactámicos, cuadro más característico o Meticilina

Síntomas 2-60 días Fiebre, bimodal Pérdida de sodio, hiperkalemia, y/o ATR distal

Corticoides o Usados si persiste IRA al retirar fármaco o Estudios retrospectivos sugieren utilizarlos

Recuperación más rápida Datos contradictorios

o Falta de estudios clínicos randomizados

Pronóstico o Recuperación de función renal

Menor en otras drogas que meticilina o Diálisis crónica 10% o 40% recuperación parcial de función renal

No se correlaciona con el peak de creatinina o Factores de riesgo

IR prolongada (>a 3 semanas) AINEs

Hallazgos Histológicos o Granulomas, fibrosis, atrofia tubular

Nefritis intersticial crónica

Grupo de enfermedades caracterizadas por lesión histológica común.

Esclerosis progresiva de intersticio y los túbulos con atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltración por linfocitos y macrófagos que respetan inicialmente los glomérulos.

Etiologías: o Riñones normales:

Nefropatía por uratos Nefropatía por litio Nefropatía por plomo y otros metales pesados Nefropatía por hierbas chinas Nefropatía por radiacón Nefropatía de los Balcanes Nefropatía por hipokalemia Nefropatía por hipercalcemia Enf. Sistémicas: LES, Sarcoidosis, Sjögren

o Riñones macro anormal Nefropatía por analgésicos Nefropatía por reflujo y PN crónica Uropatía obstructiva

Nefropatía por analgésicos

Lentamente progresiva

Ingesta diaria de fármacos que contienen habitualmente analgésicos- antipiréticos y usualmente codeina o cafeína

Necrosis papilar

Clínica o Abuso crónico (5) o Mujeres 30-70 años o Trastornos de personalidad o “Polialgias” o Piuria estéril y/o proteinuria o Anomalías en función tubular o HTA o Necrosis papilar parcial/ completa 25%-40% dolor

Pielonefritis crónica

Daño renal asociado a infección recurrente o persistente del riñón

Asociado a o Reflujo vesicoureteral o Obstrucción de vía urinaria

Litiasis

HTA hasta 60%

Diagnóstico o Radiológico

Reducción de tamaño renal, ASIMETRÍA Aumento de ecogenicidad Contorno lobulado por cicatrices

NTI inducida por litio

Uso Crónico

Diabetes insípida nefrogénica (20%-70%) o Litio afecta túbulo distal y colector o ATR, Síndrome nefrótico

Años de tratamiento o Proteinuria levee, hipercalcemia (HPTH 2º) o Disminuir dosis o suspender

Conclusiones

NTIA debe ser considerada como causa de IRA una vez descartada causa pre-post renal

Considerar numerosas etiologías

El tratamiento debe ser enfocado en el retiro del agente causal y/o tratamiento de enfermedad sistémica

Considerar uso de corticoides en casos refractarios

Diagnóstico oportuno!!!

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Signos de glomerulonefritis asociado a deterioro rápido de la función renal que puede llevar a falla renal en días a semanas.

2-4 % de todos los pacientes con GN aguda.

Hallazgo patológico característico es la presencia de semilunas rodeando la mayoría de los glomérulos.

Proliferación de células epiteliales y macrófagos en el espacio de Bowman.

Puede ocurrir como trastorno primario o en el contexto de una enfermedad sistémica.

Se clasifica según la presencia o ausencia de depósitos inmunes.

Se observan depósitos inmunes en el 60% de los pacientes.

En el resto no se observan depósitos (enfermedad “pauci inmune”).

Asociación entre anticuerpos antineutrófilos y glomerulonefritis pauci inmune.

Inicio insidioso con síntomas inespecíficos.

Hematuria y proteinuria moderada, deterioro d función renal.

Descartar enfermedad sistémica (vasculitis, Goodpasture, LES).

Tratamiento temprano y agresivo.

Glucocorticoides + ciclofosfamida.

Plasmaféresis para remover autoanticuerpos ?.

Sobrevida es buena, sin embargo, 60% van a requerir diálisis, semilunas en la histolología

Glomeruloesclerosis Focal Segmentaria

Pérdida de >50% nefronas lleva a: o Vasodilatación compensatoria de las AA o Aumento de la presión glomerular o Aumento de la tasa de filtración

o Liberación de Áng. II, PDGF, CTGF, TGF-

Consecuencias: o Acúmulo de matriz extracelular. o Alteración de función epitelial y mesangial. o Incremento del flujo de macromoléculas a través de la membrana glomerular. o Microtrombosis intracapilar. o Reclutamiento de macrófagos.

Tratamiento

OBJETIVOS o Retrasar progresión de la glomerulonefritis o Retrasar necesidad de terapia de reemplazo renal

ESTRATEGIAS PARA RETRASAR PROGRESIÓN o Seguimiento cercano o Control presión arterial o Bloqueo SRAA o Restricción proteica? o Control dislipidemia

INMUNOSUPRESORES o No uniformemente efectivos o Efectos adversos severos o Indicaciones

Deterioro progresivo función renal Proteinuria masiva Hipertensión Presencia de fibrosis

Vías finales de lesión glomerular o Glomeruloesclerosis focal segmentaria. o Fibrosis túbulo-intersticial.