Resumen de Conceptos de Medicina Integral 1 y Modelos de atención del SNS

Dra. Vargas/Dra. Cascante

Martes 9 de Febrero

Resumen de Conceptos de Medicina Integral 1. 1. Salud y Enfermedad

Son conceptos abstractos, arraigados a diferentes culturas a lo largo del tiempo y que han ido sufriendo cambios.

“La salud en su concepción individual como colectiva es producto de complejas interacciones entre procesos biológicos, ecológicos, culturales y económico-sociales que se dan en la sociedad. Por lo tanto está determinada por la estructura y dinámica de la sociedad, por el grado de desarrollo de sus fuerzas productivas, el tipo de relaciones sociales que establece, el modelo económico, la organización del Estado y las condiciones en que la sociedad se desarrolla” OPS-OMS: Planificación local participativa. Metodologías para la Promoción de la Salud en América Latina y el Caribe. Serie PALTEX, Canadá, 1999.

El proceso salud-enfermedad podría definirse como un “aspecto inherente a la existencia humana, definido por sus potencialidades biológicas, psicológicas, sociales y su capacidad de adaptación activa al medio en que se desenvuelve”. Tomado de la clase de medicina integral y comunitaria, 2015.

Enfermedad: ausencia de salud. Procesos deletéreos biológicos, psicosociales y funcionales que se manifiestan por medio de signos y síntomas. En algunos casos tiene una etiología conocida y una evolución en el paciente.

2. Determinantes sociales de la salud

Son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. A su vez, esas circunstancias están configuradas por un conjunto más amplio de fuerzas: económicas, sociales, normativas y políticas. Dependen de:

·la distribución del dinero

·la distribución del poder

·la distribución de los recursos a nivel mundial, nacional y local

·las políticas adoptadas por diferentes gobiernos

Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria. (Tomado de: http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/es/).

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Características personales como edad, sexo, factores físicos y genéticos y estilos de vida pueden alterar significativamente la concepción de salud de cada población. Fuera del individuo son importantes las relaciones sociales con que cuenta, además de otros factores presentes en la imagen previa.

Respecto a las enfermedades infecciosas (dengue, chikungunya...), el tema del entorno, condición social y estilos de vida toma mucha importancia, ya que son enfermedades que se aprovechan de hacinamiento, condiciones de limpieza, etc.

3. Atención primaria en salud

Como se declaró en la Conferencia de Alma-Ata: «La atención primaria de salud es una atención esencial de la salud sustentada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente válidos y socialmente aceptables que se ponen universalmente a disposición de las personas y de las familias en la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener en todas las etapas de su desarrollo en un espíritu de autovalimiento y libre determinación». En el Informe sobre la salud en el mundo 2008 se profundizará más en esa definición. (Tomado de: http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/es/). Es la puerta por la que se entra al sistema de salud, es el primer contacto que la comunidad tiene con los servicios de salud. La meta de la atención primaria en salud es la protección de la comunidad, por medio de la resolución de las necesidades que ésta tenga, por medio de un abordaje que incluye promoción y prevención de la salud, tratamiento, curación y rehabilitación del paciente. Lo anterior se alcanza gracias a que la atención en salud es integrada, continúa y permanente, basada en un trabajo en equipo programado y evaluable. Las características del sistema de salud que debe cumplir a nivel primario son: Equitativa, solidaria, universal. En Costa Rica se empezó a hablar de atención primaria porque se quería brindar atención en salud necesaria (y básica) accesible para todos. Es importante resaltar que atención primaria no es lo mismo que primer nivel de atención. Con atención primaria nos referimos a la puerta de entrada al sistema de salud, pero no significa que ese lugar corresponda a un primer nivel, como lo es el EBAIS. En otras palabras, la atención primaria puede brindarse en cualquier lugar, ya sea hospital o EBAIS, lo que importa es que es la recepción del paciente al sistema de salud, mientras que primer nivel de atención sí son los EBAIS, donde posteriormente, si no se cuenta con los recursos personales o materiales para darle seguimiento al paciente puede escalar de nivel.

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4. Enfoque Integral de la salud

En Costa Rica, el sistema de salud procura brindar una atención integral al individuo, su familia y la comunidad por medio de acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación. El equipo básico encargado de esta tarea es el EBAIS (equipo básico de atención integral de la salud), y está conformado por el médico, la auxiliar en enfermería y el ATAP. Trata de abordar al paciente dentro de su entorno, englobando todos los aspectos en los que se desenvuelve: esfera biológica, psicológica y social.

5a. Promoción

Consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer mayor control sobre la misma; lo que se necesita es un estado físico, mental y social de un individuo o grupo que sea capaz de identificar y realizar sus aspiraciones de satisfacer las necesidades de cambiar y adaptarse al medio ambiente. La salud no es objetivo, es fuente de riqueza de la vida diaria, es un proceso político y social que dirige a cambiar condiciones sociales, ambientales y económicas.

5b. Prevención

Se va dividir en:

Primaria: Prevenir la enfermedad. Todas aquellas acciones que como médico se le dicen a pacientes que tienen factores de riesgo, para que no presenten la enfermedad o prevenir la manifestación de la misma. Se actúa sobre la incidencia (casos nuevos) de la enfermedad. Ej:

o Uso de condones para prevención de ETS y VIH. o Donación de agujas en pacientes adictos para la disminución de transmisión de hepatitis y VIH. o En países como Canada, también hay centros de desintoxicación. En este caso la adicción es la

enfermedad como tal, entonces el factor de riesgo es la exposición a estas enferme des por las agujas sucias.

Secundaria: Detener el avance de la enfermedad. Todas aquellas acciones que como médico se le realizan a pacientes que tienen una enfermedad, para evitar complicaciones, o sea detener el avance de la enfermedad. Si ya tiene la enfermedad lo que voy a disminuir es la prevalencia de las complicaciones. o Prevención de la enfermedad: Medidas designadas no solamente a prevenir la aparición de la

enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo y detener el avance una establecidas.

o A un paciente con obesidad se intenta que controle su peso, lo más ideal posible para eliminar ese factor de riesgo. Es importante manejar los factores de riesgo modificables.

o Todas las pruebas de tamizaje son prevención secundaria. También el dx temprano de cualquier enfermedad.

o Ejemplo: Tratamiento adecuado de HTA en sus estadios iniciales y detectar a tiempo posibles complicaciones.

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Terciaria: Atenuar las consecuencias. Todas aquellas acciones que se realizan en pacientes que tienen complicaciones para que no presenten otras complicaciones. Un ejemplo clásico es la rehabilitación cardíaca. Reducir las recidivas y mejorar la calidad de vida. Ejemplos: o Educación al paciente diabético sobre el cuidado de sus pies para evitar el pie diabético. o Terapia física al paciente con secuelas de un AVC. o Entrenamiento al paciente con ceguera para que pueda movilizarse de forma independiente.o Evitar, retardar o reducir las secuelas de una enfermedad.

Cuaternaria: conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario.

o Medidas adoptadas para identificar al paciente en riesgo de sobremedicalización, para protegerlo de nuevas incursiones médicas, y sugerirle las intervenciones que son éticamente aceptables.

o La prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otra opción preventiva, diagnóstica y terapéutica, pues es la versión práctica del primum non nocere.

Prevención Promoción

Son acciones específicas contras las enfermedades

Son acciones generales hacia la comunidad o la sociedad, por eso las campañas masivas se toman como la promoción de la enfermedad

Actúan sobre el riesgo individual o sobre grupos específicos. Actúa sobre los determinantes de la salud

Alto impacto por beneficios a corto plazoMenos impacto a corto plazo, pero más impacto a largo plazo

Genera mayor motivación Genera menor motivación

Prevención y promoción se define sobre poblaciones y sobre lo que el médico va a tratar de disminuir.

Modelos de atención del SNS. Dra. Cascante

Historia del Sistema Nacional de Salud (SNS)

• Anteriormente casi no existías médicos• 1934- Unidades Sanitaria (Dr. Solón Núñez en Turrialba)

o Ubicadas en cabeceras de cantón

Contenidos • Historia

o Reformas del sector Salud • Modelo de atención integral de Salud • Ofertas básicas del modelo de Atención de Salud

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o Llegaron a funcionar un total de 74 unidadeso Cada unidad sanitaria contaba con un médico general, enfermeras, auxiliar, inspector sanitario,

técnico en farmacia y un técnico de laboratorio.o Eran administradas por el Ministerio de salud.

• 1963- se crearon unidades móviles de salud terrestres y algunas marítimas.• 1985- US = Centros de Salud (1985). Existió un máximo de 80, hasta el cierre técnico en los años 90,

cuando la CCSS se hizo cargo del sistema.

En resumen, para 1970 los servicios de salud que el país disponía se ubicaban principalmente en las ciudades y en las poblaciones rurales concentradas, cabeceras de los cantones; además de un pequeño contingente de Unidades Móviles, como se mencion , que cubrían una porción de la población rural dispersa. La CCSS inició un ó́importante programa de construcción de clínicas ubicadas principalmente en el Área Metropolitana de San Jos ,é́ en las cabeceras de provincia y en algunos otros cantones. La población rural dispersa, que entonces era de alrededor de un millón de habitantes, permanecía muy desprotegida.

La primera Unidad Sanitaria fue creada e inaugurada por el Dr. Solón Núñez Frutos en 1934 en la ciudad de Turrialba.

En ese tiempo, las principales causas de muerte eran infecciosas, como tuberculosis, malaria, parasitosis, ETS, no habían vacunas ni antiparasitarion, los partos eran atendidos en las casa por parteras, por lo que, dentro de los objetivos de las Unidades Sanitarias estaban:

• Atención de los enfermos de todas las edades • Programas preventivos de salud para el niño y la mujer: el control de crecimiento y desarrollo, las

vacunaciones, el control prenatal y de posparto, planificación familiar y el programa de salud escolar• Se fortalecieron y se impulsaron las cuatro “luchas” (basadas en los datos epidemiológicos)

• Antivenérea• Antituberculosis• Antiparasitaria • Antimalárica

• Servicios de odontología.

Es importante ver el importante cambio de mortalidad entre 1930 y 1970 que reflejan la importancia de las Unidades Sanitarias

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Además, en el siguiente gráfico se puede observar como disminuyó la tasa de mortalidad por muchas causas infeccionas como diarrea, parásitos, malaria y otras enfermedades infecciosas.

-Primera gran reforma del sistema de salud de CR 70 s – 80s.Ya en este momento estaba el sistema de salud en manos de la CCSS, los cuales a pesar de que lograron construir muchos hospitales y demás infraestructura, sin embargo su enfoque era más hacia curaciones, dejando de lado la atención primaria como tal.

• 1970- Universalización de la atención (a través de los seguros), régimen de enfermedad y maternidad.o Asistentes de Salud Rural o Asistente de Salud Comunitaria Urbana.o Comités de salud Estos comités se crearon con el fin de involucrar a los ciudadanos en el programa, todavía existen pero han ido cambiando

• 1974- Se crea FODESAF (Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares), financiar las acciones preventivas del Ministerio de Salud.

• En los 70s fue que se propuso integrar un Sistema Nacional de salud como tal que estaba integrado por:o Ministerio de salud encargado de la planificación y la presidenciao CCSSo INSo UCR

En la siguiente tabla se muestra como, ya para el 1980 la mortalidad infantil había caído a 19.0 por mil.

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Hospital sin paredes de San Ramón.

Sistema implementado por el Dr. Ortiz, director del hospital en 1971. Este sistema se instauró con recursos propios del hospital, sin la ayuda de la CCSS ni del Ministerio de Salud. Consistía en pequeñas unidades en las localidades que eran áreas de tracción del hospital, eran atendidas por un auxiliar de enfermería que estaba encargado de conocer las causas de muerte y las patologías de las personas de esa población. Con base en los datos suministrados por el encargado de cada localidad, cada cierto tiempo iba el médico general y algunos especialistas del Hospital de San Ramón. Gracias a esta modalidad se trabajó mucho con la comunidad implementando comités de salud, el puesto de evaluador de salud y otros enfocados en la promoción y prevención.

Esta iniciativa demostró que el cuidado de la salud es un problema de equipos y no de profesiones o tecnologías individuales.

El Programa Hospital sin Paredes tuvo su auge hasta el año 1986 en que la administración del Hospital Carlos Luis Valverde Vega fue transferida del Ministerio de Salud a la CCSS. A partir de entonces y con el retiro de su fundador y líder, que caracterizó y dinamizó el Programa por más de 15 años, se produce su decadencia progresiva hasta mediados de los años noventas, en que se revitaliza con la puesta en marcha de la Segunda Reforma.

Esta iniciativa se trató de implementar también en Nicoya con pediatras pero no tuvo tanto éxito ni duración como en San Ramón.

-Segunda gran reforma de salud de los años 90.El nuevo modelo de atención en salud surge gracias a la aparición de nuevas ideas:

• Planificación basada en necesidades y prioridad de salud.

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• Asignación de familias a equipos de salud: se originaron los EBAIS. • Capacitación y educación permanente de recursos humanos.• Integración de equipos básicos y equipos de apoyo. • Participación social.• Financiamiento del modelo (sistema de seguridad social).

Gracias a estas ideas, es que aparece el modelo de atención integral de salud (el actual).

Modelo de Atención integral de salud

Principios del modelo:• Equidad (distribución justa).• Universalidad (cobertura todo el territorio).• Solidaridad (aporte según posibilidades).• Enfoque integral.

o Integralidad. o Sujeto de atención. Es muy importante que el sujeto de atención ya no es el individuo, es la

familia, la comunidad, el país. o Continuidad. Se trata de darle seguimiento al paciente desde que es captado por el sistema de

salud, pasando por todas las etapas hasta ser un adulto mayor. También se puede referir a la importancia de unificar la atención desde el primer hasta el tercer nivel en algunos casos.

o Interdisciplinariedad y multidisciplinaridad. Esto se refiere básicamente al trabajo en equipo tanto de personal de salud entre sí como con el paciente.

Gracias a todas estas reformas, al analizar las tasas de mortalidad infantil en nuestro país, se hace evidente el impacto de los cambios en el campo de la salud. Se pasó de 160.2 en 1930 a 10.1 en el 2003, como se observa en el siguiente cuadro.

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Bases organizativas y funcionales del modelo¿Cómo es que se pone en práctica este nuevo modelo a lo largo y ancho del país?Esto se logra:

• A través de una oferta básica de servicios que debe ser garantizada a toda la población asegurada, en igualdad de condiciones.

• A partir de ella se define la conformación de:o Equipo de salud.o Los niveles de atención. o Y el sistema de referencia y contrarreferencia.

Niveles de AtenciónEstán divididos en 3:

En el primer nivel de atención, el equipo básico de atención integral de salud (EBAIS) originalmente estaba pensado para estar encargado de un promedio de 1000 a 1200 familias (4000 a 4500 asegurados) que residan en un sector geográfico del Área de Salud.

En algún momento de la historia la CCSS decidió contratar a terceros para ofrecer servicios en algunos lugares y así aparecieron las cooperativas (funcionamiento parecido al de los EBAIS de la Unibe y la UCR). Lo que hacen es licitar el poder ofrecer estos servicios, ósea compiten. Estructuralmente funcionan hasta mejor que un EBAIS de la CCSS porque se les suministra un presupuesto para que ofrezcan los servicios bajo las condiciones que dice el contrato.

La diferencia entre un hospital periférico y uno regional se establece según la oferta de servicios (cantidad de especialidades), no por el lugar donde se ubique. Por esto un hospital periférico puede pasar a ser regional si de repente cuenta con una mayor cantidad de especialidades.

En aquel entonces, la idea fue distribuir a la población de la siguiente manera:• 1 País

o 7 Regiones

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104 Áreas de Salud 947 EBAIS

**Datos del 2007 que parecen seguir iguales, hubo un estancamiento en el crecimiento.

Existe otro esquema que facilita la comprensión de las áreas de tracción. Básicamente hay que saber que hay 3 grandes hospitales: el Hospital México, el Calderón Guardia y el San Juan de Dios. Y todas las regiones que existen pertenecen a alguno de ellos.

Ofertas básicas del modelo de Atención de Salud Se hace a través de los EBAIS y los programas prioritarios.

Los Programas Prioritarios. • Son cinco programas de atención integral a las personas y uno de atención al ambiente.• Deben desarrollarse en forma coordinada en la red de servicios de salud en todos los niveles de

atención.

Entendiendo cómo está organizada y cómo funciona la institución, este curso pretende abarcar a profundidad cada uno de los estos programas prioritarios de atención. Cada uno de los programas prioritarios tiene objetivos y para garantizar que estos se cumplan, se utilizan los compromisos de gestión. En algún momento también se utilizaron para recompensar por las metas alcanzadas.

Es importante conocer las guías de la CCSS, si bien es cierto que están viejas y desactualizadas, por lo menos la base es valiosa.