NOE Å LÆRE AV

Noe å lære av

En ung mann med luftveisinfeksjon og intense smerter 658 – 61

658

Are Bergsvein Tvinnereim

uxtvar@ous-hf.noAvdeling for anestesiologiGenerell intensiv

Helge Opdahl

Nasjonalt kompetansesenter for NBC-medisin

Morten Rostrup

Akuttmedisinsk avdeling

Kjetil Sunde

Avdeling for anestesiologiGenerell intensivOslo universitetssykehus, Ullevål

En ung mann med opprinnelse fra Vest-Afrika ble innlagt på sykehus

grunnet hoste og sterke smerter i overkroppen. På kort tid ble sykdoms-

bildet dramatisk forverret. Pasienten hadde en kjent kronisk sykdom, og

historien illustrerer viktigheten av at symptomer på infeksjon tas alvorlig

hos slike pasienter.

En aktiv idrettsungdom i slutten av tenårene ten helt utslitt av det tunge respirasjonsarbei-

hadde hatt hoste og sekret fra luftveiene i etpar dager før han utviklet kraftige smerter iskuldre, bryst og rygg. Han var født og opp-vokst i Norge med vestafrikanske foreldre.Som barn hadde han fått påvist sigdcelle-anemi. Etter fire dager med luftveisinfeksjonble smertene så kraftige at han ble innlagt påmedisinsk avdeling. Ved undersøkelse vardet krepitasjoner på begge lungeflater vedauskultasjon, leukocytose og infiltrater pårøntgen thorax. C-reaktivt protein (CRP) var15 mg/l (0,0 – 10mg/l).

Hoste, slapphet, krepitasjoner og infiltraterble tolket som tegn på pneumoni. CRP varkun lett forhøyet, men man antok at detskyldtes at det var tidlig i forløpet. Mot-takende lege leste i journalen at pasientenhadde kjent sigdcelleanemi og skulle harikelig intravenøs morfin og væske vedsmerter (ramme 1). Av samme grunn valgteman å starte antibiotikabehandling med breddekning med cefuroksim og erytromycin.

Smertene ble etter hvert så kraftige at pa-sienten trengte opptil 20 mg morfin intrave-nøst i timen. Han fikk i tillegg væskeinfusjonmed Ringer-acetat. Etter undersøkelse imottak ble han plassert på medisinsk senge-avdeling. I løpet av de neste 6 – 8 timene blehan sløvere og tiltakende hypoksisk. Til trossfor ekstra oksygentilskudd var pulsoksyme-trisk oksygenmetning (SpO2) nede i 80 %.Omtrent 12 timer etter innleggelse ble deterkjent at en fulminant sigdcellekrise varunder utvikling, og pasienten ble overført tilmedisinsk intensivavdeling. På dette tids-punktet var han sløv, men vekkbar, haddeoliguri og svært anstrengt respirasjon.

Pasientens tilstand forverret seg kraftig deneste timene. Ikke-invasiv ventilasjonsstøttemed kontinuerlig overtrykk (CPAP) og BiPAPmed økt oksygenmengde i inspirasjonsluftenhadde liten effekt, og oksygeneringen av blo-det forverret seg stadig. Han ble sirkulatoriskustabil. Man økte derfor den intravenøsevæsketilførselen og ga infusjoner med vaso-aktive medikamenter (dopamin og noradre-nalin). Ett døgn etter innleggelsen var pasien-

det og måtte intuberes. Under intubasjonenkom det opp store mengder blodig, skum-mende væske fra luftveiene. Høyt luftveis-trykk var nødvendig for å sikre adekvat venti-lasjon. Til tross for 100 % oksygen i inspira-sjonsluften lå oksygenmetningen i arterie-blod (SaO2) rundt 90 % de påfølgende timene.

Transtorakal ekkokardiografi viste svikten-de hjertefunksjon på både høyre og venstreside, betydelig dilatasjon av atrium og ventrik-kel på høyre side samt økt trykk i pulmonal-arterien. På grunn av vedvarende hypotensjonmed middelarterietrykk rundt 40 – 50 mm Hgble det innlagt et lungearteriekateter. Målin-ger viste at motstanden i systemkretsløpetvar redusert til ca. 25 % av normalverdien,mens motstanden i lungekarsengen var øktmed mer enn 100 %. Fordi det var vedvarendelavt blodtrykk og høyt noradrenalinnivå, blevasopressin også lagt til.

Pasienten var nå i en sigdcellekrise med livs-truende kardiopulmonal svikt og akutt dila-tasjon av høyre hjertehalvdel på grunn avden høye lungekarmotstanden. Tilførsel avmer væske for å redusere blodets viskositethadde ikke hatt noen effekt, og lungesviktenvar allerede så massiv at man ikke klarte åoppnå normal oksygenering av blodet. Enmulig strategi for å stoppe den massive mi-krosirkulatoriske emboliseringen som finnersted ved en sigdcellekrise, er å fjerne sigd-cellene fra sirkulasjonen. Dette kan gjøresgjennom en utskiftningstransfusjon der mantapper 300 – 400 ml blod fra en arteriekraneller en stor vene, og deretter gir én pose ery-trocyttkonsentrat på vanlig måte. Det måogså gis væske for å unngå høyt hemoglo-binnivå. Hemoglobinverdier over 10 g/dl erikke gunstig fordi økt viskositet fremmervasookklusjon (1 – 4). Samtidig må hemo-globinnivået ikke bli så lavt at man risikerergenerell oksygenmangel i mikrosirkulasjo-nen og ytterligere økt danning av sigdceller.Målet bør derfor være at hemoblobinverdienligger i området 9 – 10 g/dl (3, 4).

En utskiftningstransfusjon var indisert, menoppstarten ble forsinket fordi det var proble-

Tidsskr Nor Legeforen nr. 7, 2015; 135: 658 – 61

NOE Å LÆRE AV

mer med å få forlikt blod. Man startet derformed å tappe blod og erstatte volum medklare væsker, etter hvert også med SAG nårforliket blod ble tilgjengelig. I løpet av de tolvførste timene på intensivavdelingen var to-talt 5 000 ml, altså så å si hele blodvolumet,erstattet.

Kreatinin steg raskt og han utviklet nyre-svikt. Kalium, som ved innkomsten var 4,1mmol/l (3,6 – 5,0mmol/l), steg raskt (fig 1).Da kaliumverdier over 7,0 innebærer bety-delig fare for arytmier, ble det forberedtoppstart av kontinuerlig venovenøs hemo-filtrasjon, og i påvente av dette fikk han in-fusjon med glukoseinsulin samt kalsium-klorid og Bricanyl intravenøst. Innen dialysehadde kommet i gang, fikk han imidlertidhjertestans. Det var pulsløs elektrisk akti-vitet og asystole (fig 1). Han ble resuscitert i18 minutter før egen hjertefunksjon varreetablert. Kort etter etablering av egen-sirkulasjon viste en arteriell blodprøve pH

6,99 (7,35 – 7,45) og laktat 12,7 mmol/l(0,5 – 1,6 mmol/l). Sentralvenøs oksygen-metning (SvO2) var 21 % (normalt over 75 %)og var et ytterligere tegn på svært dårlig ok-sygenering av blodet i mikrosirkulasjonen.

Få timer etter hjertestansepisoden begyntekreatinkinase- (CK) og myoglobinverdiene,som tidligere bare hadde vært moderat for-høyet, å stige kraftig (fig 1). Myoglobin varmaksimalt 119 894 ug/l (30 – 70 ug/l) 25 timeretter hjertestansen, mens maksimal CK var81 128 U/l( 50 – 400U/l) 45 timer etter. Musku-laturen, spesielt på underekstremitetene,hadde en svært hard konsistens. Ortoped blekonsultert og konkluderte med at dette skyld-tes muskeliskemi pga. okkluderte kar, ogdermed ikke et klassisk kompartmentsyn-drom som kunne avlastes kirurgisk.

Det forelå altså en uttalt rhabdomyolyse. Utifra mønsteret for myoglobin- og CK-frigjø-ring kan man anta at uttalt vevshypoksi i for-bindelse med hjertestans ga en akselere-rende sigdcelledanning med mikrosirkulato-risk embolisering.

Etter utskiftningstransfusjon, intensivbe-handling og dialyse stabiliserte situasjonenseg gradvis i løpet av de neste dagene. Pa-sienten var imidlertid avhengig av dialysei ytterligere fire uker og respiratorbehandling

i vel seks uker før organfunksjonene var til-fredsstillende. Da pasienten ble utskrevet fraintensivavdelingen, var han mentalt adekvatuten nevrologiske utfall, men hadde betydeligsvekkelse av muskulaturen i underekstremi-tetene etter uttalt myonekrose. Etter ni ukerpå sykehus ble han utskrevet til et rehabilite-ringssenter, der han etter hvert trente segopp til å gå med krykke. Han kunne ikke fort-sette idrettskarrieren, men har startet påhøyskoleutdanning.

DiskusjonKasuistikken handler om en ung mann medkjent sigdcelleanemi som legges inn på sy-kehus med symptomer på luftveisinfeksjonog sterke smerter. I løpet av noen få timerblir tilstanden hans svært kritisk, da han ut-vikler sigdcellekrise med sviktende lunge-funksjon (acute chest syndrome) (5). Histo-rien er en viktig påminner om at infeksjonerog andre sykdommer som påvirker oksygen-innholdet i blodet hos pasienter med sigd-celleanemi, må tas på største alvor. Selv omintervensjoner som for eksempel utskift-ningstransfusjon ikke er garantert å stoppeen sigdcellekrise, er det rimelig å anta at for-løpet kunne blitt mindre dramatisk hvis manhadde startet en mer aggressiv overvåkningog behandling direkte etter innleggelsen.

Sigdcelleanemi er en av verdens mest ut-

RAMME 1Sigdcelleanemi

Sigdcellesykdom (sigdcelleanemi) er en arvelig sykdom der erytrocyttene endrer form i oksygenfattig miljø slik at de hindrer blodstrømmen i mikrosirkulasjonen. Syk-dommen er sjelden i Norge, men vanlig i visse områder, først og fremst Vest-Afrika. Sykdomsforløpet svinger. Lange symptom-frie perioder kan avløses av alvorlige anfall (sigdcellekriser). Symptomene preges da av intense muskel- og beinsmerter, eventuelt også akutt lungesvikt som i startfasen kan likne på pneumoni.

Profylaktisk behandling (3, 4)Behandling med hydroksyurea kan øke mengden føtalt hemoglobin (HbF) i blodet, noe som beskytter mot utvikling av sigdcelle-kriser. Ikke like effektivt hos alle pasienter.

Behandling ved sigdcellekriser (3, 4)• Ekstra oksygen for å sikre arteriell oksy-

genmetning• Effektiv smertelindring med intravenøse

opiater• Intravenøs væske• Eventuell transfusjon av 1 – 2 SAG-enheter

(unngå hematokritøkning)• Eventuell utskiftningstransfusjon• Antibiotika ved minste mistanke om infek-

sjon

På grunn av fare for organsvikt ved akutte kriser bør pasienten overvåkes på overvåk-nings- eller intensivavdeling inntil sympto-mene er i remisjon.

Figur 1 Pasientens sykdomsforløp. Endringer av kaliumnivå, nyrefunksjon (kreatinin) og muskeliskemi (myoglobin, CK)

12

10

8

6

4

2

0

Antall enheter

Kalium (mmol/l) Kreatinin (0,5.102 µmol/l)

Myoglobin (103 µg/l) Kreatinkinase (104 U/l)

Timer etter innleggelse

1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Intensiv-avdeling

Intubasjon

HjertestansAnuri

Kontinuerlig hemodiafiltrasjon (CVVHDF)Utskiftnings-transfusjon

Tidsskr Nor Legeforen nr. 7, 2015; 135 659

NOE Å LÆRE AV

bredte arvelige sykdommer. Verdens helseor-ganisasjon beregner at det hvert år fødes over200 000 barn i verden som er homozygote,mens ca. 5 % av verdens befolkning er hetero-zygote bærere. Over 90 % lever i Afrika, Indiaog på den arabiske halvøy, men pga. migra-sjon ses sigdcelleanemi stadig oftere i Nord-Amerika og Europa (6, 7). Hos voksne består

normalt hemoglobinmolekylet HbA (adult)av fire globinkjeder, to alfa- og to betakjeder(fig 2). Ved sigdcelleanemi finnes sigdcelle-hemoglobin, HbS, der en punktmutasjon iDNA gjør at den 6. aminosyren i betakjeden,glutamin, er erstattet med valin. Dette gir HbSendrede egenskaper med økt tendens til poly-merisering av hemoglobinmolekylene ved re-

dusert oksygenmengde i blodet. HbS beskyt-ter mot malaria, noe som antas å forklarehvorfor mutasjonen er spesielt vanlig i vest-afrikanske områder der malaria er vanlig (2).

Hos heterozygote bærere dannes både HbAog HbS, sistnevnte utgjør da ca 35 % – 45 %av totalen. Mengden HbS i blodet er vanligvisfor lav til at det utvikles sigdcellekriser, men

Figur 2 Patofysiologi ved sigdcelleanemi

660 Tidsskr Nor Legeforen nr. 7, 2015; 135

NOE Å LÆRE AV

personene er likevel beskyttet mot malaria.For at sykdommen skal gi alvorlige konse-kvenser må mengden HbS i blodet være høy,noe som bare forekommer hos homozygote(HbSS)(1). Dette var tilfellet hos vår pasient.

De fleste homozygote vil gjennomgå eneller flere sigdcellekriser i løpet av livet, ogsigdcellekrise med lungeaffeksjon er langtden hyppigste dødsårsaken hos denne pasient-gruppen (5). Halvparten av dem som blir inn-lagt på intensivavdeling pga. sigdcellekrisedør, og av disse dør 50 % i løpet av 24 timer(6, 7). Vår pasient hadde kjent sigdcellesyk-dom siden barndommen, og hadde som litenhatt én alvorlig sigdcellekrise. Selv om defleste homozygote pasienter får sigdcellekri-ser av varierende alvorlighetsgrad, ses livstru-ende sigdcellekriser relativt sjelden i Norge.Dette skyldes at andelen innbyggere medgenetisk mutasjon er lav. Med økende inn-vandring må vi forvente at antallet personermed homozygot sigdcellesykdom vil økeogså i Norge. Dette gjør at alle sykehuslegerog allmennpraktikere kan komme i kontaktmed slike pasienter.

Ved høyt HbS-innhold i blodet er luftveis-infeksjoner, dehydrering og hard fysisk akti-vitet kjente risikofaktorer som kan utløse ensigdcellekrise. Både muskelsmerter og lun-gesvikt hos personer med sigdcellesykdomhar sammenheng med at blodstrømmengjennom mikrosirkulasjonen hindres avhalvmåne- eller sigdformede erytrocytter,sigdceller (fig 2). Danningen av slike cellerskyldes at genetisk endrede hemoglobin-molekyler (HbS) danner polymerer nårhemoglobinets oksygenmetning (HbSO2)reduseres (1). Polymerisering gjør den intra-cellulære hemoglobinsuspensjonen mindredeformerbar. Hvis oksygeninnholdet i blo-det normaliseres raskt, vil polymeriseringenreverseres. Hvis dette ikke skjer, går HbS-polymerene over til en krystallstruktur, ogprosessen blir irreversibel. HbS- krystallenefungerer da som et indre skjelett. Erytrocyt-tene får den karakteristiske sigdformen oghindres i å tilpasse seg karenes dimensjonunder passasjen gjennom mikrosirkulasjo-nen. Aggregater av erytrocytter og andreblodceller danner mikroembolier og trom-boser. Tendensen til polymerisering økerved enhver tilstand som reduserer oksygen-innholdet i mikrosirkulasjonen. Acidose oghøy temperatur øker også polymeriseringen.Ved formforandringen oppstår det ogsålesjoner i cellemembranen. Kaliumtap fra

Tidsskr Nor Legeforen nr. 7, 2015; 135

erytrocyttene kommer derfor som tilleggtil kaliumtap fra celler i hypoksiskadet vev(1, 2).

Milten er spesielt utsatt for sirkulasjons-forstyrrelser, ettersom den har lavere blod-strømshastighet. På grunn av multiple infark-ter over tid vil miltvevet hos mange pasientererstattes av arrvev. Miltens normale funksjonfaller bort, noe som kalles «autosplenekt-omi». Nedsatt miltfunksjon medfører redu-sert immunforsvar og økt infeksjonstendens,som er spesielt uheldig for pasienter medsigdcelleanemi. Vaksinasjon mot pneumo-kokker og Haemophilus influenza samt lavterskel for antibiotikabehandling ved infek-sjonsmistanke er derfor viktig hos disse pa-sientene. I tillegg har rikelig væsketilførselved fysisk aktivitet eller sterk varme en be-skyttende effekt (4).

Diagnosen sigdcelleanemi stilles ved he-moglobinsubtyping ved kromatografi. Detteutføres ved universitetssykehusene i Norge.Hvis disse pasientene innlegges i sykehusmed mistanke om begynnende sigdcelle-krise, bør det tas full hematologisk statusmed blodutstryk og retikulocytter samt utvi-det blodgruppeundersøkelse med tanke påtransfusjonsbehov.

Pasienten vår sto på hydroksyurea, deneneste profylaksemedisinen som finnes forsigdcelleanemi. Hydroksyurea stimulererproduksjon av føtalt hemoglobin, HbF, slikat den prosentvise mengden HbS i blodet re-duseres. Behandlingen er ikke like effektivhos alle, og mange pasienter trenger mer ennvanlig startdose (20 mg/kg) for å få god nokeffekt. Voksnes evne til å produsere HbFvarierer betydelig (3), noe som kan forklarevariasjonen i behandlingseffekt.

En sigdcellekrise kan raskt utvikle seg tilå bli livstruende. Riktig intervensjon på ettidlig stadium kan bryte en ond sirkel og re-dusere skadevirkningene. Kjennskap til syk-domsbildet og behandlingsmuligheter erderfor viktig. Tidlig behandling består avrikelig væsketilførsel, optimal smertelind-ring, inkludert intravenøs behandling medopioider ved sterke smerter, og ekstra oksy-gen i inspirasjonsluften (3, 4). Antibiotika-behandling bør også startes tidlig ved mis-tanke om luftveisinfeksjon. Behandling medrikelig intravenøs væske og oksygen børstartes prehospitalt hvis det er lang vei til sy-kehus. Terskelen for utskiftningstransfusjonbør være lav hvis tilstanden ikke stabilisererseg eller går tilbake i løpet av få timer. Ved

mistanke om utvikling av sigdcellekrise skalpasienten innlegges på overvåknings- ellerintensivavdeling for nøye observasjon ogoptimal behandling.

Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blirpublisert.

Are Bergsvein Tvinnereim (f. 1972)

er spesialist i anestesiologi og overlege.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

ingen interessekonflikter.

Helge Opdahl (f. 1942)

er dr.med., spesialist i anestesiologi og seksjons-

overlege.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

ingen interessekonflikter.

Morten Rostrup (f. 1958)

er dr.med., spesialist i indremedisin og overlege.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

ingen interessekonflikter.

Kjetil Sunde (f. 1964)

er dr.med., spesialist i anestesiologi, overlege

og professor.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

følgende interessekonflikter: Han har mottatt

reise- og forelesningshonorar fra Bard Medical

som produserer utstyr for terapeutisk hypotermi.

Litteratur

1. Bunn HF. Pathogenesis and treatment of sickle cell disease. N Engl J Med 1997; 337: 762 – 9.

2. Stuart MJ, Nagel RL. Sickle-cell disease. Lancet 2004; 364: 1343 – 60.

3. Yawn BP, Buchanan GR, Afenyi-Annan AN et al. Management of sickle cell disease: summary of the 2014 evidence-based report by expert panel members. JAMA 2014; 312: 1033 – 48.

4. Hellebostad M. Handlingsplan for pasienter med sigdcelleanemi. Oslo: Helsebiblioteket, 2007.

5. Vichinsky EP, Styles LA, Colangelo LH et al. Acute chest syndrome in sickle cell disease: clinical pre-sentation and course. Blood 1997; 89: 1787 – 92.

6. Cecchini J, Lionnet F, Djibré M et al. Outcomes of adult patients with sickle cell disease admitted to the ICU: a case series. Crit Care Med 2014; 42: 1629 – 39.

7. Gardner K, Bell C, Bartram JL. Outcomes of adults with sickle cell disease admitted to critical care- experience of a single institution in the UK. Br J Haematol 2010; 150: 610 – 3.

Mottatt 26.9. 2014, første revisjon innsendt 12.1. 2015, godkjent 13.2. 2015. Redaktør: Lise Mørkved Helsingen.

661