Nummer 3 – 2006 | Årgång 19 EPILEPSI Status epileptikus - 2006.pdf · Status epileptikus:...

Sir Charles Sherrington (1857—1952) delade 1932 års Nobelpris med Edgar Adrian. Sir Charles var inte bara en stor forskare utan även en sann humanist med många strängar på sin lyra. Han har inom medicinområdet givit ut verk som blivit klassiska: The Interactive Action of the Nervous System (1906), Mammalian Physiology: a Course of Practical Exercises (1919) och Man on his Nature (1937). Sir Charles fi ck sin utbildning i Cambridge och arbetade under många år i Europa med bl.a. Virchow i Tyskland och Horsley i London (efterträdde honom som professor), Cajal i Spanien. Han avslutade sin akademiska karriär som professor i fysiologi vid Liverpools universitet och som krona på verket med ett nobelpris för sina utomordentligt viktiga upptäckter om muskelrefl exernas fysiologi: hur refl exernas nervimpulser balanserar musklerna vid kroppsliga rörelser.

EPILEPSI

NEUROLOGI

PARKINSON

ALKOHOL

• Deep Brain Stimulation• Tester vid Parkinson• Neuroprotektion

• Status epileptikus — patofysiologi och

behandling — död och resttill-

stånd hos barn• Förståelsen av

temporallobsepilepsi ökar

• Högt blodtryck och abstinens

• Könsskillnader i alkoholkonsumtion

• Kombinerad behandling av alkoholberoende

• American Academy of Neurology

• Barnneurologisk olympiad

Nummer 3 – 2006 | Årgång 19

PARKINSONOrsakar störningar i cellens sopsystem Parkinsons sjukdom? ................................... 3

Deep Brain Stimulation vid behandling av Parkinson ......... 4

Diagnostik och prognos vid nydiagnostiserad Parkinsons sjukdom .................................... 8

Neuroprotektion vid Parkinsons sjukdom .................. 9

EPILEPSIStatus epileptikus: patofysiologi och behandling ....................... 10

Död och neurologiska resttillstånd vid status epileptikus hos barn ................ 11

Små deletioner och fattiga vänner må icke föraktas ......... 11

Europeisk epilepsikongress i Helsingfors ............................... 14

ALKOHOLHögt blodtryck i tidig alkoholabstinens ..................... 17

Könsskillnader i alkoholkonsumtion – världen över .......................... 18

Kombinerad behandling av alkoholberoende ger inte bättre resultat ......................... 19

NEUROLOGIAmerican Academy of Neurology – en imponerande kongress ................................... 12

En olympiad i internationell barnneurologi ......................... 16

Kongresstips ............................ 20

Omslagsbild: Sir Charles Sherrington

INNEHÅLL 3 — 2006Bäste läsare

Den långa, varma sommaren smyger sig långsamt över i en kulen höst; så varför inte mjuka upp övergången med en spän-nande stund med höstens första nummer av Orion Pharma NEURO-LOGI.

Förutom de sedvanliga kommen-terade vetenskapliga artiklarna av vår fasta redaktion, har vi glädjen att presentera en för-djupning inom området Deep Brain Stimulation vid behandling av patienter med Parkinsons sjukdom. Det är en auktoritet inom området som skrivit arti-keln: professor Marwan Hariz från Umeå Universitet. Han har också den första professuren i Storbritannien i funktionell neu-rokirurgi.

I detta nummer refererar vi också några intressanta höjd-punkter från internationella kon-ferenser i San Diego (American Academy of Neurology), Helsing-fors (Europeiska epilepsikonfe-rensen) och Montreal (Interna-tionell barnneurologikonferens).

Som alltid avslutas numret med en sida förslag på intressanta vetenskapliga konferenser och kongresser. Fullständig lista fi nner du på vår hemsida www.orionpharma.se/OPN, där du naturligtvis också fi nner hela detta nummer liksom tidigare årgångar.

Årets sista nummer blir också ett litet jubileumsnummer - Orion Pharma NEUROLOGI har då utkom-mit i 20 år!

Redaktören

Tidningen fi nns även på Internet:www.orionpharma.se/OPN

Orion Pharma NEUROLOGI ges ut av:Orion Pharma ABBox 334, 192 30 SollentunaTelefon 020-49 83 60Telefax 08-623 64 80E-post [email protected] elektroniska versionen av tidningen fi nner du på www.orionpharma.se/OPNRedaktör Bengt Sternebring, Beroende-centrum, Universitetssjukhuset MAS, MalmöAnsvarig utgivare Kristoffer Meyner, Orion Pharma ABRedaktion Lars Forsgen, Neurologklini-ken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå | Mårten Kyllerman, Barnmedicinska kliniken, Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg | Jan-Eric Wedlund, Neurologkliniken, Huddinge sjukhus, St Sköndals sjukhus, Stockholm

Tryck AM-Tryck, Hässleholm, 2006ISSN 1401-940X

Artiklar med fullständigt författarnamn får ej kopieras utan tillstånd (© Orion Pharma), medan artiklar med signatur får kopieras fritt med angivande av källa. Tidskriften ges ut i Sverige, Norge och Danmark

Valet av artiklar är fritt och personligt och utgår från redaktionens egna intres-sen och inriktningar. En gemensam målsättning är dock att innehållet skall vara av såväl kliniskt som vetenskapligt intresse. Originalartiklar kan beställas från närmaste universitetsbibliotek.

2 Orion Pharma NEUROLOGI nr 3 - 2006

VETENSKAPLIGA FYND ska kunna reprodu-ceras för att bekräfta sanningshalten eller, om detta inte är möj-ligt, förklara avvikelser (metodvarianter, slarv, fusk). Uppenbart har Mc Naughts djurmodell lå ga odds att överleva för

fortsatta studier av patoge-nesen vid PS. Fast, man kan inte helt utesluta att model-len trots allt kan vara vär-defull och därför förefaller Beal och Langs idé för lös-ning av problemet som ett bra förslag.

Även om McNaughts modell inte skulle visa sig vara en bra djurmodell för PS, så utesluter det inte att störningar i proteasomerna kan ha en central roll i pato-genesen av PS.

LF

Orsakar störningar i cellens sopsystem Parkinsons sjukdom?Tveksamheter kring lovande djurmodell.

Beal F, Lang A. The proteosomal inhibition model of Parkinson’s disease: “boon or bust”? Annals of Neurology 2006;60:158-161

Bland tänkbara mekanismer som kan ge upphov till Parkinsons sjukdom (PS) har defekter i dopamincellernas proteasomer blivit aktuell under de senaste årens forskning. Proteasomerna kan liknas vid en sopstation eller destruktionsanläggning, som cellerna använder sig av för att bryta ner defekta proteinmolekyler. En del av de mutationer som identifi erats i den genetiska forsk ningen om PS kodar för proteiner (parkin och UCH-L1) som är verksamma i nedbrytningsmaskineriet.

Mot bakgrund av ovanstående väcktes det därför stora förhoppningar för ökad förståelse av sjukdomsmekanismerna vid PS när McNaught och medarbetare 2004 publicerade en ny djurmodell där proteasomer häm-mades genom tillförsel av vissa ämnen (proteasominhibitorer: epoxomicin, PSI; McNaught et al. Ann Neurol 2004;56:149-162). Djuren utvecklade en progredierande parkinsonistisk bild, blev bättre när de gavs L-dopa, och patologisk undersökning visade förlust av dopaminceller och förekomst i en del av kvarvarande celler av Lewy body-liknande inklusioner.

I Annals of Neurology har nu (augusti 2006) publicerats en rad artiklar som fi nner olika resultat vid användande av McNaughts djurmodell. Resul-taten från dessa studier kommenteras av två framstående PS-forskare, Flint Beal och Anthony Lang.

Två studier (Zeng et al; Schapira et al) resulterade i fynd som delvis liknar de som initialt beskrevs av MacNaught och medarbetare, och således talar för att McNaughts djurmodell är värdefull för studier av sjukdomsme-kanismer vid PS. Dessa studier kunde dock inte helt reproducera tidigare fynd. Zeng och medarbetare fann att den försämrade rörelseförmågan som råttorna fi ck inte progredierade eller svarade på dopaminerg behandling med L-dopa eller apomorfi n. Schapira och medarbetare kunde i sin studie inte fi nna någon motorisk störning hos djuren och vid patologisk under-sökning noterades visserligen förlust av dopaminerga celler men ingen förekomst av proteinaggregat eller immunreaktivitet mot alfa-synuklein.

Tre studier (Manning-Bog et al; Bové et al; Kordower et al) kunde inte reproducera något av fynden som tidigare beskrivits av McNaught. Detta trots att man följde studieprotokollet noggrant och fi ck handgripligt stöd av McNaught eller dennes medarbetare för genomförande av två av studierna. Kordower och medarbetare gjorde, förutom studier på råttor, även studier på apor.

Beal och Langs slutsats av genomgången av dessa studier är att det fi nns betydande tvivelsmål av validiteten av denna nya djurmodell för PS. Modellen bedöms inte vara användbar för studier av PS, såvida man inte kan fi nna en rimlig förklaring till skillnaderna i de olika studierna. Det föreslås att nästa steg är att upprepa försöken i McNaughts laboratorium och att djuren sedan skickas till andra oberoende laboratorier för utvärdering.

Orion Pharma NEUROLOGI nr 3 - 2006 3

P A R K I N S O N

Marwan Hariz kommer från Libanon, medicinstudierna påbörjades i Reims i Frankrike och avslutades i Umeå. Disputerade 1990 och blev 2001 adjungerad professor i funktionell neurokirurgi vid Umeå Universitet och i oktober 2002 kallad att tillträda Stor-britanniens första professorsstol inom funktionell neurokirurgi vid Institute of Neurology, University College London.

OPERATIONERNA HADE dock sällan effekt på akinesi (rörelsearmod) som kunde utgöra det mest handi-kappande symtomet vid avancerade grader av PS. Dessutom var bilate-rala stereotaktiska lesioner i tha-lamus behäftade med så pass höga risker fram för allt på talförmåga och ba lansen, att neurokirurger föredrog att endast göra unilaterala ingrepp. Introduktionen av levodopa (Mado-park, Sinemet) vid behandling av PS i slutet på 60-talet satte effektivt stopp för den kirurgiska behand-lingen. Endast enstaka centra i värl-den utförde av och till thalamotomier vid fall av besvärlig tremor.

Kirurgins renässans vid Parkinsons sjukdomDet stora, och hittills oöverträffade genombrottet vid behandling av PS var onekligen levodopa. Emellertid, visade det sig att långtidsbehandling med Levodopa framkallade en ny typ av symtomatologi vid PS, den fluktuerande PS, med tilltagande inslag av levodopa-framkallad ofri-villig överrörlighet, s.k. dyskinesier. Ibland kunde dessa tillstånd av överrörlighet utgöra ett lika stort

Deep Brain Stimulation vid behandling av Parkinsons sjukdom Av Marwan Hariz

När neurologen Ernest Spiegel och neurokirurgen Henry Wycis vid Temple University i Philadelphia, introducerade den stereotaktiska metoden hos människa 1947 (1) ledde detta till ett stort uppsving för kirurgi för Parkinsons sjukdom (PS). Man kunde nu nå med olika instrument djupa hjärnstrukturer i thalamus och i de basala ganglierna med en kombination av hög säkerhet och hög precision. Kirurger tillämpade metoden för att elektriskt stimulera och elektriskt skära av eller “bränna” olika delar av de nervbanor som trafi kerar basal ganglio-thalamiska loopen. Operationerna fi ck olika namn beroende på vilka anatomiska strukturer som var målet: Pallidotomi (mediala pallidum), pallido-ansotomi (ansa lenticularis där pallido-thalamiska banor har sitt ursprung), campotomi (från Campus Forelli där pallidot-halamiska och cerebello-rubro-thalamiska fi brer konvergerar ihop strax nedanför thalamus), och seder-mera ventrolateral och ventralis intermedius thalamotomi, blev kirurgiska rutinbehandlingar för framförallt tremor.

handikapp för patienten som sjuk-domens grundsymtom. Patienterna led av plötsliga och oförutsägbara svängningar mellan tillstånd av stelhet och orörlighet med eller utan tremor, och tillstånd av våldsamma ofrivilliga rörelser, trots alltmer sofistikerad medicinerings regim, med olika kombinationer av levo-dopa, dopaminagonister inklusive apomorfi n, amantadin och annat. Operativ behandling, som länge tidigare hade varit synonymt med thalamotomi, återaktualiserades försiktigt, men thalamotomi hade en blygsam effekt på denna typ av avan-cerad fl uktuerande on-off Parkinson symtomatologi.

Man kan datera pånyttfödelsen av kirurgi för PS till den 30 januari 1985. Denna dag utförde överläkaren och docenten vid Umeå Universitet, Lauri Laitinen, vid neurokirurgiska kliniken regionsjukhuset i Umeå, den första moderna posteroven-trala pallidotomin hos en patient med avancerad on-off-problematik. Resultaten var mycket uppmunt-rande och fler och fler patienter opererades med denna metod under kommande åren. Denna specifi ka


P A R K I N S O N

operation hade analyserats i ett arbete från Lund publicerat 1960 av neurologen Svennilson och neuroki-rurgen Leksell (2). Fördelarna med den posteriora och ventrala delen av pallidum som målområde gällde framför allt effekten på stelheten och inte bara på tremorn. Emellertid, på den tiden fanns inte levodopa, alltså fanns inte fl uktuationer och dopa-framkallade dyskinesier. Den ”nya” posteroventrala pallidotomi som återintroducerades av Laitinen 1985, visade sig sedermera även ha sin mest markanta effekt just på överrörligheten och de dystoniska symtom som framkallades av levo-dopa. Dessa sensationella upptäckter och resultaten av Laitinens första 30 opererade patienter publicerades först i januari 1992 i Journal of Neurosurgery (3). Artikeln, som dessförinnan hade refuserats av Läkartidningen, hade titeln Leksell´s posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson´s disease. Denna artikel blev inte bara start-skottet för ett enormt uppsving för pallidotomi i övriga världen, såsom bevittnat av antalet årliga publikatio-ner om denna metod under 90-talet (4), utan blev också den mest citerade enskilda artikeln i den neurokirur-giska litteraturen, och markerade renässansen av kirurgi vid behand-lingen av PS. Av yttermera vikt var att denna Leksells posteroventrala pallidotomi var en kliniskt empiriskt upptäckt som gjordes innan den s.k. Alexander-Delong-modellen av basala ganglie-dysfunktionen vid PS som var baserad på djurexperiment (5), och som just bekräftade värdet av den posteroventrala (= sensori-motoriska) pallidotomins roll vid operation av PS.

Deep brain stimulationParallellt med Laitinens utveckling av pallidotomi i Umeå, introduce-rade neurologen Pierre Pollak och neurokirurgen Alim-Louis Benabid i Grenoble, Frankrike, en annan metod för kirurgisk behandling av PS, nämligen den s.k. Deep Brain Stimulation (DBS). DBS använde sig

av permanent implanterade elektro-der i hjärnan samt en implanterbar neuropacemaker som levererar högfrekvent ström, som således blockerar det stimulerade målom-rådet i hjärnan, och därmed härmar effekten av en lesion, men på ett reversibelt sätt. Initialt tillämpades denna metod endast för tremor, med DBS i thalamus kontralateralt till en thalamotomi för att undvika de svåra biverkningarna av bilaterala thala-miska lesioner. De första resultaten publicerades 1987 (6), men denna artikel gick helt obemärkt förbi och det dröjde en bit in på 90-talet innan metoden började tillämpas i någon större skala, delvis beroende på världens dåvarande fokusering på pallidotomi, och delvis beroende på att DBS-metoden siktade initialt bara på tremor, medan pallidotomins

effekt omfattade mer eller mindre så gott som alla PS-symtom, inklusive dyskinesier.

DBS som metod började appel-lera till neurologer och neurokirurger först när det blev klart att bilaterala lesioner i pallidum var behäftade med högre risker för talsvårigheter och först när DBS-metoden fl yttade från thalamus och började applice-ras på pallidum och sedermera på subthalamiska nukleus (STN) med möjlighet till effektiv och bilateral simultan operation. Denna senare operation, d.v.s. DBS av STN, var ur patofysiologisk synpunkt även mera logisk än pallidotomi eller DBS i pallidum, i och med upptäckten, i djurförsök denna gång, av den nega-tiva roll som en överaktiv STN spelar vid uppkomsten av parkinsonistiska symtom. Denna kärna låg så att

FIGUR 1Axial T2 viktat 2 mm-tunn stereotaktisk MRI som visar en välplacerad elektrodkontakt i varje STN.


P A R K I N S O N

säga ett steg före i den s.k. basala ganglio-thalamo-corticala loopen. Således kunde inaktivering av just denna STN (medelst hög frekvent elektrisk stimulering, alltså DBS) leda till ännu mera effektiv symtom- lindring vid avancerad PS (7, 8). För att citera Lozano ”If the pallidum was the brake on movements, the STN is the foot pushing on the brake”. Ytterligare en orsak till att

denna metod blev alltmer populär var att för första gången kunde en operation för Parkinson möjliggöra en markant minskning av medici-neringsdoserna hos fl ertalet av de opererade patienterna. Det har även spekulerats i att DBS av STN kunde ha en s.k. neuroprotektiv effekt i och med att man observerade, att hos många opererade patienter såg det ut som om att symtomens progression avstannade efter operationen. Detta har dock ej kunnat beläggas.

Från eufori till betänksamhetVid DBS som vid all annan ny behandling, i synnerhet en drama-tisk kirurgisk sådan för en kronisk sjukdom, har en utdragen period av smekmånadens eufori — som i fallet DBS har drabbat neurologer om än mer än neurokirurger (9) —, alltmer börjat ersättas av en viss försiktig betänksamhet i och med att fl er och fl er fall av ibland svåra biverkningar av STN DBS har börjat uppdagas. Detta gäller i synnerhet neuropsy-kiatriska, beteendemässiga och kog-nitiva biverkningar (10). En uppsjö av fallbeskrivningar har publicerats

som redovisar allt från självmord till ohämmad mani eller djup depression och andra beteendestörningar hos patienter som fått DBS i STN. Det märkliga var att hos de fl esta patien-ter som uppvisade sådana biverk-ningar, uppträdde dessa biverk-ningar oberoende av den annars goda effekten på PS motoriska symtom (11). Det har spekulerats huruvida en del av dessa biverkningar hade med STN själv att göra, eller med ett ej optimalt läge av elektroden i hjärnan (trots en god effekt på PS- symtomen!?) eller med påverkan av den elektriska strömmen på den närbelägna hypothalamus, eller som biverkan till den drastiska minskning av dopaminerg medicinering, etc. I vilket fall har dessa biverkningar lett till en ordentlig åtstramning av selektionen av patienter för detta ingrepp. Förut kunde i stort sett vem som helst som hade Parkinson opereras i thalamus eller genomgå en pallidotomi nästan oavsett ålder och utan större psykiatriska, kog-nitiva eller beteendemässiga risker. Nu blev just högre ålder samt de ovanciterade riskerna framträdande hinder och t.o.m. kontraindika-tioner till att föreslå STN DBS för

parkinsonpatienter. Det har gått så långt att framstående experter i STN DBS har defi nierat den ideala bästa kandidat för STN DBS som varande en ung patient, med ej alltför lång sjukdoms duration, med bibehållen god effekt av L-dopa medicinering på motoriska symtomen, även om dyski-nesier förekommer, och som har en bra kognition, ingen depression eller annan psykiatrisk anamnes, inga beteendestörningar och som

åtnjuter stabila familje- och sociala relationer (12). Det säger sig självt att denna idealpatient har föga att göra med realiteten hos den förkrossande majoriteten av PS-patienter som har nått till ett stadium i sjukdomen där kirurgisk behandling har börjat diskuteras.

DBS av STN idagDen första publikationen som redo-visade den nya metoden att tillämpa DBS på nukelus subthalamicus härstammade från Grenoble 1993 (13). Den beskrev effekten av denna kirurgi hos tre patienter. Idag, 13 år, 300 publikationer, och cirka 20 000 patienter senare, fortsätter denna operation att skrämma och impo-nera. De restriktioner som sedermera omger patientselektionen för STN DBS är omfattande. Dessa strikta selektionskriterier, kombinerade med den faktiskt mycket goda och långva-riga effekten av operationen på vissa PS-symtom (14, 15), och ingreppets säkerhet i termer av mycket låg risk för allvarliga livshotande biverk-ningar (blödning, förlamning, död), har framkallat tanken att föreslå denna operation till yngre patienter och framför allt patienter i tidigare skeden av sjukdomen (16). En pilot-

studie utförd i Frankrike, där man randomiserade måttligt sjuka PS patienter till antingen STN DBS eller fortsatt bästa medicinska behand-ling har visat ett överlägset resultat hos de opererade patienterna vid 6 månaders (Houeto et al: Parkinson s disease, neurosurgery at an earlier stage: Impact on quality of life and social adjustment, a preliminary result. 56th meeting of the Ame-rican Academy of Neurology, San

Det råder idag konsensus bland neurologer och neurokirurger för vilka DBS-behandling bör erbjudas.

Om L-dopa har utgjort och utgör än det främsta medicinska genombrottet för symtomatisk behandling av Parkinsons sjukdom, så utgör DBS av STN det främsta kirurgiska genombrottet


P A R K I N S O N

Francisco, April 24 - May 1, 2004) samt 18 månaders (Houeto J-L et al, submitted) uppföljning. Denna pilotstudie har nu initierat en ännu större multicentrisk studie i Tyskland och Frankrike för att utröna värdet av tidig kirurgi vid PS. Sannolikhe-ten är att i ett kort och medellångt perspektiv kommer dessa studier att belägga överlägsenheten för STN DBS framför konservativ behand-ling på samma sätt som två andra randomiserade studier har belagt för inte så länge sedan överlägsenheten av pallidotomi, jämfört med enbart medicinsk behandling hos två grup-per patienter, en i Holland och den andra i USA med upp till två års upp-följning (17, 18). Det skulle krävas dels åtskilliga år av uppföljning, dels utvärdering av resultaten med skalor och instrument som mäter livskvalitet och social integration, för att kunna belysa om STN DBS, i synnerhet tidigt i sjukdomsförloppet, förmår bättre än medicinsk behand-ling att bibehålla en god livs- och social kvalitet hos patienterna.

Vilka patientgrupper ska erbjudas behandling?I väntan på detta, råder det en konsensus idag bland funktionella neurokirurger och interventionella rörelsestörningsneurologer om att DBS av STN bör erbjudas till föl-jande grupp av PS-patienter: Patien-ter under 70 års ålder med klart verifi erad idiopatisk PS, som svarar bra på L-dopa- behandling men lider av motoriska fl uktuationer och dyskinesier trots optimal medicinsk behandling, och som är kognitivt bevarade och utan psykiatrisk eller allvarlig somatisk komorbiditet, och med gott socialt stöd och med normal MR-avbildning av hjärnan. Om dessa kriterier tas i beaktandet, och operationen utföres av erfarna neurokirurger, och uppföljning och programmering av patienterna sköts av kompetenta intresserade tålmodiga neurologer assisterade av dedikerade Parkinsonsköterskor, bör den motoriska förättring över fl era år vara minst 50 procent och medi-

cindoserna vara minst 50% lägre än före operationen.

STN DBS har dock allvarliga tillkortakommanden och det är att det ej förmår förbättra PS-symtom som inte längre svarar på L-dopa, i synnerhet s.k. axiala symtom, såsom frysning av gången och andra gångsvårigheter, balansrubbningar och falltendenser, samt hypofoni och dysartri. Dessa symtom, om de redan finns före operationen och inte svarar på L-dopa-behandling, kommer inte att svara på STN DBS eller kan rent av försämras ytterli-gare av operationen. Vidare, det är just dessa symtom som har visat sig fortsätta att sakteliga försämras på längre sikt hos de patienter som har haft STN DBS under fl era år, såsom påvisats i de två längsta studierna hittills av STN DBS (14, 15).

SammanfattningMan kan säga avslutningsvis att, om L-dopa har utgjort och utgör än det främsta medicinska genom-brottet för symtomatisk behandling av PS, så utgör DBS av STN det främsta kirurgiska genombrottet. Emellertid, medan L-dopa lämpar sig till i stort sett alla patienter med PS, så lämpar sig STN DBS till en minoritet av patienterna p.g.a. av dess risk och biverkningsprofil. DBS av STN kommer aldrig att bli en massbehandling av PS, av olika orsaker, inte minst ekonomiska, men det förblir det bästa som vi har idag som kirurgisk behandling, förutsatt en adekvat selektion och uppföljning av patienterna.

Referenser1. Spiegel EA, Wycis HT, Marks M, Lee AJ: Stereotaxic apparatus for operations on the human brain. Science 106:349-350, 1947.

2. Svennilson E, Torvik A, Lowe R, Leksell L: Treatment of parkinsonism by stereotactic thermolesions in the pallidal region. A clinical evaluation of 81 cases. Acta Psychiatr Scand 1960;35:358-377.

3. Laitinen LV, Bergenheim AT, Hariz MI: Leksell’s posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson’s disease. J Neurosurg 1992;76:53-61.

4. Hariz MI: From functional neurosurgery to “interventional” neurology: survey of publications on thalamotomy, pallidotomy, and deep brain stimulation for Parkinson’s disease from 1966 to 2001. Mov Disord 2003;18:845-853.

5. Alexander GE, Crutcher MD, DeLong MR: Basal ganglia-thalamocortical circuits: parallel substrates for motor, oculomotor, “prefrontal” and “limbic” functions. Prog Brain Res 1990;85:119-146.

6. Benabid AL, Pollak P, Louveau A, Henry S, de Rougemont J: Combined (thalamotomy and stimulation) stereotactic surgery of the VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson disease. Appl Neurophysiol 1987;50:344-346.

7. Lang AE, Lozano AM: Parkinson’s disease. First of two parts. N Engl J Med 1998;339:1044-1053.

8. Lang AE, Lozano AM: Parkinson’s disease. Second of two parts. N Engl J Med. 1998;339:1130-1143.

9. The deep brain stimulation for Parkinsons´s disease study group: Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson´s disease. N Engl J Med 2001;345:956-963.

10. Voon V, Moro E, Saint-Cyr JA, Lozano AM, Lang AE: Psychiatric symptoms following surgery for Parkinson’s disease with an emphasis on subthalamic stimulation. Adv Neurol 2005;96:130-147.

11. Linazasoro G: Subthalamic deep brain stimulation for advanced Parkinson’s disease: all that glitters is not gold. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:827

12. Pollak P, Fraix V, Krack P, Moro E, Mendes A, Chabardes S, Koudsie A, Benabid Treatment results: Parkinson’s disease. Mov Disord 2002;17 Suppl 3:S75-883

13. Pollak P, Benabid AL, Gross C, Gao DM, Laurent A, Benazzouz A, Hoffmann D, Gentil M, Perret J: Effects of the stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson disease. Rev Neurol 1993;149:175-176.

14. Krack P, Batir A, Van Blercom N, Chabardes S, Fraix V, Ardouin C, Koudsie A, Limousin PD, Benazzouz A, LeBas JF, Benabid AL, Pollak P: Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med 2003;349:1925-1934.

15. Schupbach WM, Chastan N, Welter ML, Houeto JL, Mesnage V, Bonnet AM, Czernecki V, Maltete D, Hartmann A, Mallet L, Pidoux B, Dormont D, Navarro S, Cornu P, Mallet A, Agid Y: Stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson’s disease: a 5 year follow up.

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:1640-1644.

16, Mesnage V, Houeto JL, Welter ML, Agid Y, Pidoux B, Dormont D, Cornu P: Parkinson’s disease: neurosurgery at an earlier stage? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73:778-779.

17. de Bie RM, de Haan RJ, Nijssen PC, Rutgers AW, Beute GN, Bosch DA, Haaxma R, Schmand B, Schuurman PR, Staal MJ, Speelman JD: Unilateral pallidotomy in Parkinson’s disease: a randomised, single-blind, multicentre trial. Lancet 1999;354:1665-1669.

18. Vitek JL, Bakay RA, Freeman A, Evatt M, Green J, McDonald W, Haber M, Barnhart H, Wahlay N, Triche S, Mewes K, Chockkan V, Zhang JY, DeLong MR. Randomized trial of pallidotomy versus medical therapy for Parkinson’s disease. Ann Neurol 2003;53:558-569.


P A R K I N S O N

THE QUALITY STANDARDS SUB-COMMITEE of the American Aca-demy of Neurology (QSS) har gjort en genomgång av litteratur för att hitta evidensbaserade underlag för rekommendationer för vilka symtom och vilka test som bäst kan säkerställa diag-nosen Parkinsons sjukdom och

Diagnostik och prognos vid nydiagnostiserad Parkinsons sjukdomGenomgång av evidensbaserat underlag för vilka tester som kan rekommenderas.

Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, Zesiewicz T, Gronseth G, Weiner WJ. Practice Parameter: Diagnosis and prognosis of new onset Parkinson’s dis-ease (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66:968-75

Avsikten med artikeln är att defi niera nyckelfaktorer för att diag-nostisera Parkinsons sjukdom, att defi niera faktorer som bestämmer progressionen och att göra evidensbaserade rekommendationer. Två kliniska frågeställningar identifi erades:

1) vilka kliniska drag och vilka diagnostiska utfall skiljer Parkin-sons sjukdom från andra parkinsonistiska syndrom?

2) vilka kliniska särdrag kan förutsäga progressionstakten? En systematisk genomgång av litteraturen gjordes. Artiklarna klassifi cerades enligt ett schema i fyra nivåer. Rekommenda-tionerna baserad es på dessa bevis.

Resultat och slutsatser: 1) tidiga fall, dåligt svar på levodopa, symmetriska motoriska

symtom, frånvaro av tremor, och tidig autonom dysfunktion är troligen värdefulla drag för att skilja andra parkinsonsyn-drom från Parkinsons sjukdom.

2) levodopa och apomorfi ntest, liksom test av luktsinnet är också troligen av värde för att skilja tillstånden åt.

3) prediktionsfaktorer för snabbare progress, sjukhemsplace-ring, och kortare överlevnad inkluderar ålder vid insjuknande, samtidiga andra sjukdomstillstånd, debut med rigiditet och bradykinesi, liksom dåligt svar på levodopatest.

Fortsatt forskning behövs för att säkrare klarlägga metoder för tidi-gare och mer korrekt diagnos , samt att identifi era och säkerställa vilka faktorer som har betydelse för progresshastigheten.

skilja den från andra parkinson-syndrom. Ambitionen var vidare att hitta faktorer som bestämmer progresshastigheten. Man har gran-skat litteratur fram till 2005, så över-sikten är aktuell. Man har använt sig av sökningar efter litteraturen i databaser, satt upp kriterier för inklusion och grupperat bevisen i 4

nivåer. Man redovisar vilka sökter-mer man använt, och vilka kriterier som krävdes. För fråga 1 fann man 176 artiklar, varav 48 behandlade andra frågor än de aktuella. Av de kvarvarande uppfyllde 31 artiklar inklusionskriterierna. För fråga 2 var motsvarande siffror 59 artiklar, 32 behandlade andra ämnen, 7 fyllde inklusionskriterierna.

Tidigare rekommendationer bekräftasResultaten och rekommendationerna stämmer rätt väl med tidigare upp-fattning som alltså bekräftas här. Dock noteras även här att av den relativt stora mängd undersökningar som fi nns fyller endast ett fåtal de nuvarande kriterierna på vetenskap-lighet, varför underlagen för rekom-mendationerna inte är så starka.

Underligt nog diskuteras inte alls varför åldern slår ut som viktig negativ prognostisk faktor. Man kan få föreställningen att det är bättre att få Parkinsons sjukdom när man är yngre och att prognosen då är bättre. Man borde kanske ha diskuterat hur den äldre människans normala funktions- och aktivitetsförmåga utvecklas.

JEW


P A R K I N S O N

QSS (THE QUALITY STANDARDS SUBCOMMITTEE) har gjort en genomgång av bevisen för neuro-protektion vid Parkinsons sjuk-dom, samt gjort en bedömning av tillgängliga bevis för alterna-tiva metoder. Man slår fast att levodopa inte visats påskynda sjukdomsutvecklingen (inte vara toxiskt), och att inga bevis fi nns

för att någon behandling är neuro-protektiv. På vanligt sätt har man sökt i medicinska databaser, redo-

Neuroprotektion vid Parkinsons sjukdomNyckelfaktorer vid behandling av Parkinsons sjukdom avseende neuroprotektion och alternativa behandlingsmetoder.

Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, Reich S, Zesiewicz T, Weiner WJ. Practice Parameter: Neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson’s disease (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66:976-82

Avsikt: att defi niera nyckelfaktorer vid behandling av Parkinsons sjukdom avseende neuroprotektion och alternativa behandlingsme-toder, samt ge evidensbaserade behandlingsrekommendationer. Två kliniska frågeställningar identifi erades:

1) Hos patienter med Parkinsons sjukdom, fi nns det någon behandling som kan fördröja sjukdomsprogressen?

2) Finns det någon alternativ metod, farmakologisk eller icke-farmakologisk, som har visats förbättra den motoriska funktionen vid Parkinsons sjukdom?

En systematisk genomgång av litteraturen gjordes. Artiklarna klas-sifi cerades enligt ett schema i fyra nivåer. Rekommendationerna baserades på dessa bevis.Resultat och slutsatser:

1) levodopa tycks inte accelerera sjukdomsprocessen 2) ingen behandling har visats vara neuroprotektiv 3) det fi nns inga bevis för att vitaminer eller näringstillskott till

maten kan förbättra den motoriska funktionen 4) träning kan förbättra motoriken 5) talträning kan förbättra röstvolymen 6) ingen manuell terapi har visats förbättra funktionen, men

studier inom detta område saknas i stor utsträckning. Fortsatta studier med strikta vetenskapliga krav behövs för att avgöra värdet av alternativa metoder.

gjort för sökorden, ställt upp krite-rier och värderat artiklarna enligt ett i förväg bestämt system. Av alla artiklar som faller ut i sökningarna sorteras merparten bort på grund av otillräcklig vetenskaplig kvalitet. Man bedömer bevisstyrkan utifrån strikta kriterier.

Diskussionen om levodopas toxicitet (på teoretiska grunder) har under senare år svängt så att man istället har undrat om det fi nns en protektiv effekt. Bevis för detta

saknas dock. Bland mediciner som föreslagits ha skyddande effekt fi nns riluzole, Coenzym 10, vitamin E, ropinirol, pramipexol, men ingen har bevisats ha en sådan effekt.

Alternativa behandlingarNär det gäller alternativa behand-lingar fi nns otillräckligt många god-kända undersökningar. Multidisci-plinär rehabilitering och fysioterapi tycks ha effekt, men inte bestående. Man slår fast att vitamin E saknar effekt och det rekommenderas inte. Akupunktur kan man inte ta ställ-ning till på grund av otillräckliga undersökningar. LSTV (Lee Silver-man Voice Therapy) kan rekom-menderas.

Vid Parkinsons sjukdom används många alternativa metoder och i hög frekvens. Författarna rekommen-derar att dessa metoder utvärderas vetenskapligt. Hur detta ska gå till är en stor utmaning. Det gäller att ställa rätt frågor.

Vad som är rätta frågor behöver diskuteras. Det är alldeles tydligt att den förr så förenklade bilden av Parkinsons sjukdom som en enbart motorisk sjukdom har förändrats kraftigt de senaste åren.

JEW


P A R K I N S O N

TILL SKILLNAD FRÅN många över-siktsartiklar av SE tar författarna inte bara upp behandling utan diskuterar även patofysiologin vid SE. Den patofysiologiska processen vid SE förklarar till stor del varför det blir svårare att bryta anfall ju längre tid de pågått och understryker budskapet att behandla snabbt och med adek-

vata doser. Valproat intravenöst har börjat

användas mer och mer och är i Norge ett ofta använt läkemedel vid SE. Dokumentationen av värdet av denna behandling är ännu bristfäl-lig men kommer får man hoppas. Ketamin vid SE finns beskrivet i enstaka fall, ofta med god effekt men man måste reservera sig för eventuell publikationsbias. Ketamin kan höja det intrakraniella trycket varför neuroradiologi ska göras innan det används vid SE.

LF

Status epileptikus: patofysiologi och behandlingChen JWY, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006;5:246-256

Korrekt diagnostik och behandling av status epilepticus (SE) är något som varje läkare inom akutsjukvård måste kunna. Därför förtjänar en aktuell översiktsartikel av generaliserat konvulsivt SE hos vuxna, av två amerikanska författare, att refereras.

Artikeln inleds med en diskussion om defi nitionen av SE. Den traditionella defi nitionen säger ju att SE föreligger när vi har ett anfall som pågått i minst 30 minuter eller upprepade anfall i minst 30 minuter med medvetandepåverkan mellan anfallen. Under de senaste åren har kortare anfall – 5-10 minuter långa - också kal-lats för SE eftersom de har en benägenhet att fortsätta och inte upphöra spontant och kräver därför aggressiv behandling för att brytas. Artikelns författare menar dock att den gamla ”30-minu-ters” defi nitionen av SE bör vara kvar eftersom många anfall som varar mellan 10-29 minuter slutar spontant (40 % i en studie från Richmond, Virginia) och att mortalitet vid SE nästan enbart ses vid anfall som varar över 30 minuter. Istället föreslås termen ”impend-ing SE” för anfall som varar i minst 5 minuter. En svensk term skulle kunna vara ”hotande SE”. Det förtjänar här att påpekas att 5 minuter långa anfall nästan aldrig kan betraktas som normalt för en patient. Studier visar att ”normala” generaliserade konvulsiva anfall i snitt är en minut och i stort sett aldrig över två minuter.

Patofysiologiskt kan SE tidsmässigt indelas i fyra faser. Den första fasen varar millisekunder till sekunder och domineras av proteinfosforylering och dess konsekvenser. Jonkanaler öppnar och stänger, och neurotransmittorer och modulatorer frisätts. Fas två varar sekunder till minuter och under denna fas sker påtagliga förändringar av receptorer. GABA-A receptorer minskar i antal genom att tas upp från cellmembranet och antingen nedbrytas i cellen av lysosomer eller senare återtransporteras till cellmem-branet. NMDA- och AMPA-receptorer mobiliseras däremot och ökar i antal. Resultatet blir alltså en minskning av inhibitoriska och en ökning av excitatoriska synapser. Detta är den troliga förklaringen till minskad effekt av GABA-erga läkemedel när anfallet pågått ett tag.

Den tredje fasen varar minuter till timmar och innebär en ökning av prokonvulsiva neuropeptider (substans P, neurokinin B) och en minskning av inhibitoriska neuropeptider (dynorfi n, galanin, somatostatin, neuropeptid Y). Den fjärde fasen inträffar timmar, dagar, veckor efter anfall och innebär celldödsutlösta förändringar i genuttryck och en neuronal reorganisation.

När det gäller behandlingen påpekas att det viktigaste är att det fi nns en behandlingsplan för SE. Det vanligaste felet är att man är för långsam med insättning av behandling och att för låga doser

ges, ”too low, too slow”. Bud-skapet är att vara alert i behand-lingen och inte ”seg och feg”.

Det farmakologiska behand lingsschema som redo-visas är i stora drag identiskt med de scheman som redan används. Benzodiazepiner ges initialt och midazolam är också ett tidigt alternativ. Om pati-enten inte svarar på fosfenytoin anser man att intravenöst valproat bör provas innan man går över på sövande preparat. Om patienten inte svarar på de sedvanliga sövande läkemedlen (propofol, midazolam, pento-tal) kan man i de svåraste fallen prova ketamin.


E P I L E P S I

STATUS EPILEPTIKUS ÄR ETT fruktat men ovanligt tillstånd på våra akutmottag-ningar. Barn och ungdomar med kramper som varat kortare tid än 30 minuter löper sällan någon risk såvida fria luftvägar och god syresättning kan upprätthållas. I de fl esta fall kan man få snabb anfallskontroll med bensodiazepin eller proepanutin och febernedsättande åtgärder. När det går dåligt fi nns det oftast en underliggande

akut sjukdom, som bidragit till det svåra förloppet.

Barn som däremot har välkända sjuk-domstillstånd med epilepsi löper som grupp en mycket liten risk att avlida eller få skador. Det finns enstaka tråkiga undantag från detta. Ett bekymmer är de ovanliga fatala till-stånden då ett barn med långvarig behandlig för epilepsi får en oförklarad och hög feber med status epileptikus och trots bästa inten-sivvård glider ur vårt grepp. Vi saknar bra förklaringar till dessa situationer. Det verkar som om barnets metabolism oväntat klappar ihop på ett sätt som liknar en metabol ener-gikris. Vid några av dessa har man faktiskt kunnat belägga en underliggande mitokon-driell sjukdom, men oftast tycks katastrofen kvarstå oförklarad till sin orsak.

Plats för angelägen forskning!MK

Död och neurologiska resttillstånd vid status epileptikus hos barnBarn och ungdomar med kramper som varat kortare tid än 30 minuter löper sällan någon risk.

Maegaki Y, Kutozawa Y, Hanaki K och Ohno K. Risk factors for fatal-ity and neurological sequelae after status epilepticus in children. Neuropediatrics 2005; 36:186-92

Vid ett stort japanskt sjukhus samlade man under åren 1984-2002 konsekutivt in alla barn mellan 1 mån och 18 år som remitterats in på grund av status epileptikus. Detta defi ni-erades som någon typ av epileptiskt anfall under minst 30 minuter eller recidiverande anfall under minst 30 minuter utan att patienten återfått medvetandet.

Av 234 patienter uteslöts 21 på grund av att de hade en akut neurologisk skada som orsak till anfallen eller att de hade en progressiv neurologisk sjukdom. Mortaliteten i relation till anfall var 2,2% eller i relation till antalet patien-ter 3,7%. Bara två av dem som hade en tidigare neurologisk sjukdom fi ck skador och deras anfall var då mycket långa – 10 respektive 24 timmar.

På samma sätt hade endast 4 av 91 patienter, som tidi-gare hade haft ett epileptiskt anfall en dålig prognos vid uppföljning. 13 av 19 patienter i gruppen med akut symto-matisk etiologi hade infektioner med feber såsom meningit eller encephalit. Man slöt sig till att slutresultatet av status epileptikus i gruppen berodde på den underliggande orsaken till anfallen.

Mortalitet och morbiditet var mycket låg när man hade kompenserat för akut symtomatisk och progressiv encepha-lopati, men prognosen var sämre i gruppen med feber, även om man uteslutit känd feberorsak.

AV PATIENTBILDERNA att döma hade nog de fl esta kliniskt verksamma doktorer associerat till ett prenatalt syndrom. Konsten är att inte bara låta utföra en vanlig karyotyp och låta sig nöja utan att gå vidare med en telomer-FISH undersökning. De telomera kromosom-ändarna har visat sig informativa och även små deletioner kan vara signifi kanta.

Så – små deletioner och fattiga vänner skall man inte förakta! De kan bära viktiga

budskap värda att ta på allvar.MK

Små deletioner och fattiga vänner må icke föraktasElia M, Straino P, Fichera M, et al. 6q terminal deletion syn-drome associated with a distinctive EEG and clinical pattern: A report of fi ve cases. Epilepsia 2006; 47:830-838

Fem obesläktade patienter hade mental retardation, avvi-kande ansiktsdrag, MR-förändringar med colpocephali, dysgenesi av corpus callosum och hjärnstam och framför allt ett speciellt anfallsmönster med kräkningar, cyanos och deviation av huvudet eller ögonen kopplade till ett EEG-mönster med bakre spike-wave-komplex, som ökade under sömn. Syndromet kan vara ett kromosomalt dele-tionstillstånd med en igenkännbar typ av epilepsi.


E P I L E P S I

KONGRESSEN UTGÖRS AV två huvudaktiviteter. Under hela kongressen hålls efterutbildnings-kurser inom olika neurologiska områden. Omfattningen varierar från 1-2 timmar (breakfast, lunch and dinner seminars) till halv-dags- och heldagskurser. Ämnena kan vara smala (t.ex. molekylär neuroonkologi) eller mer över-

gripande (t.ex ”Update in Neuro-logy”). Överlag håller kurserna mycket hög standard och skriftlig dokumentation av innehållet delas ut vid registreringen. Nackdelen är att deltagande i varje kurs kostar mycket – en halvdagskurs drygt 1000 kronor och en heldagskurs cirka 2000 kronor. För den ambitiöse drog summan snabbt iväg!

Den andra huvudaktiviteten är den vetenskapliga som huvud-sakligen pågår under fyra av de sju kongressdagarna. De vetenskapliga aktiviteterna utgörs av postrar, korta föreläsningar och några mer övergri-pande föreläsningar. Deltagande i

American Academy of Neurology

– en imponerande kongress

Av Lars Forsgren

American Academy of Neurology (AAN) är en sammanslutning av amerikanska neurologer som startades i slutet av 1940-talet. Före-ningen är även öppen för neurologer från andra länder och ett tiotal svenskar är medlemmar. Tidskriften Neurology utges av AAN. Varje vår, under en vecka som infaller från slutet av mars till början av maj, hålls ett årligt möte. I år hölls AANs 58:e möte i början av april i San Diego, i södra Kalifornien. Uppskattningsvis 10000 neuro-loger och angränsande specialister deltog, de fl esta från USA men även många från Europa och andra världsdelar. Cirka 50-100 svenskar fanns på plats. Medlemskap i AAN krävs inte för delta-gande i kongresserna.

de vetenskapliga aktiviteterna ingår i kongressavgiften och betalas inte separat.

Afasi – förändringar över tidEn kurs handlade om temporala och spatiala aspekter på afasi efter stroke och vid insjuknande i primär progressiv afasi. En utomordentlig presentation gjordes av Argye Hillis, neurolog vid Johns Hopkins Univer-sitetet i Baltimore.

Förbättringen av språkfunk-tioner efter insjuknande i stroke pågår under lång tid. Processen kan tidsmässigt indelas i tre faser. Den första fasen, tidig förbättring, inträf-far under de första timmarna och dagarna efter insjuknandet i stroke. Cirka 20-25 % av strokepatienter som får afasi förbättras påtagligt under de första tre dagarna. Denna förbättring beror på ökat blodfl öde (reperfusion) i de delar av strokeom-rådet som har viabel vävnad med där

cirkulationen initialt är störd (delar av den ischemiska penumbran).

Hillis visade eleganta bilder som stöd för ovanstående påstående. Den ischemiska penumbran kan påvisas med CT-perfusion, eller genom att kombinera två MR-tekniker, dif-fusionviktad imaging (DWI) och perfusionsviktad imaging (PWI). DWI visar området med kraftig ischemi som har liten chans att klara sig medan PWI visar hela området med störd cirkulation, i form av sent kontrastupptag och clearance. Den ischemiska penumbran utgörs av PWI-området minus DWI-området (”diffusion-perfusion mismatch”). De delar av PWI-området som har en initial lätt/måttlig cirkulationsstör-

ning kan om cirkulationen förbättras medföra reduktion av neurologiska bortfall. Hillis använde sig av ”diffu-sion-perfusion mismatch” tekniken i sina studier.

I en studie testades återkoms-ten av auditiv förståelse. Totalt 80 patienters språkfunktioner testades inom 24 timmar från strokeinsjuk-nande av vänster hemisfär, och

Förbättringen av språkfunktioner efter insjuknande i stroke pågår under lång tid

N E U R O L O G I

12 Orion Pharma NEUROLOGI nr 3- 2006

San Diego

igen efter 3-5 dagar. Vid samma tillfällen undersöktes patienterna med PWI och DWI. Bland de 80 fanns 18 patienter med störd auditiv förståelse första dygnet. Tretton av dessa hade en påtagligt förbättrad auditiv förståelse dag 3-5. Alla 13 hade reperfusion av Wernickes area, till skillnad från de fem som inte fi ck bättre auditiv förståelse. Notabelt är att i 11 av de 13 fallen tolkades reperfusionen vara en följd av aktiva åtgärder: i åtta fall genom att höja systemblodtrycket, hos två genom ”halvakut” endartärektomi och en genom ”halvakut” stentning av karo-tis. Hos de två återstående skedde en spontan rekanalisering.

Eftersom det inte fanns någon egentlig kontrollgrupp är det svårt att säga om åtgärderna var orsak till förbättringen eller om spontan rekanalisering skulle inträffa hos fl er än två utan aktiv behandling. I gruppen med höjning av blodtrycket talar förloppet för att åtgärderna faktiskt hade effekt. En höjning av medelartärtrycket till över 100 ledde till betydligt bättre cirkulation i det drabbade området (PWI/DWI) med åtföljande bättre förståelse. Om trycket tilläts sjunka försämrades språkfunktionen för att ånyo för-bättras vid ny höjning av blodtrycket.

Den initiala blodtryckshöjningen skedde med fenylefrin, som sedan byttes till midodrine eller fl orinef. Efter cirka en månad trappades läkemedlen ut eftersom kollateraler då hunnit bildas.

En andra fas av förbättring av afasin ses efter dagar till veckor. I denna fas fi nns indicier som talar för en förbättring genom reorganisa-tion. Det fi nns fallbeskrivningar där höger hemisfär tagit över språkfunk-tionerna. Patienter som språkligt återhämtat sig efter en vänstersidig stroke har ånyo blivit afatiska efter en högersidig stroke och samma sak har inträffat när ”sövning” av höger hemisfär gjorts med amytal. I andra fall kan förbättringen bero på användning av nya områden i den drabbade vänstra hemisfären (runt skadan).

En tredje förbättringsfas fi nns hos en del fortfarande år efter stro-keinsjuknandet. I detta skede hand-lar det om att använda friska delar av hjärnan för att genom intensiv träning åter lära sig vad man tappat. Oftast krävs daglig träning i fl era timmar för förbättring i denna fas – det kan jämföras med den träning som krävs för att lära sig ett nytt språk i vuxen ålder.

LF

N E U R O L O G I


SOM NUMERA ÄR VANLIGT på större kongresser ägnades tidiga morgonen åt ”Teaching Sessions” för vilka en extra avgift betalas. Förmiddagarna bestod av en eller två aktiviteter – symposier, eller huvudsessioner.

TemporallobsepilepsiEpilepsi är vanligen en följd av fokala skador och den vanligaste

fokala epilepsiformen utgörs av temporallobsepilepsi där lesionerna främst sitter i de mediala delarna av temporalloben. Ett symposium handlade om ”New insights in

temporal lobe epilepsy”. En grupp från Utrecht i Nederländerna har studerat uttrycket av olika gener med microarray som innehöll drygt 20000 gener. Jämförelser gjordes mellan patienter som opererats p.g.a. skleros i hippocampus (HS) och andra opererade för temporal-lobsepilepsi utan HS. Avlidna utan epilepsi utgjorde kontroller. Man fann främst nedreglering av gener i glutamatanvändande signalsystem,

Europeisk epilepsikongress i HelsingforsAv Lars Forsgren

Vartannat år hålls den Europeiska Epilepsikongressen. För den sjunde kongressen i ordningen svarade neurologkollegorna i Fin-land, i samarbete med internationella organisationer. Cirka 3500 deltagare från 82 länder deltog i ett Helsingfors med högsommar-värme. Den som motstod solens frestelser hade möjlighet att lyssna till många intressanta föredrag.

både i HS-gruppen (mest uttalat) och i icke-HS gruppen.

Infl ammatoriska processer vid temporallobsepilepsi med eller utan HS redovisades av en grupp från Milano. Man fann i gruppen med HS mikrogliaceller som uttryckte IL-1beta och perivaskulära mono-cyter/makrofager. Man bedömde att denna infl ammatoriska aktivitet var en del av själva sjukdomsprocessen, och inte något sekundärt. Som stöd för detta hade man studier på råttor med inducerat status epileptikus (SE) där mikroglia av den typ som angetts ovan noterades inom 4 timmar från

starten av SE, och rikligt med mak-rofager efter 36 timmar.

Den eventuella åldersmässiga variationen av den kliniska anfalls-bilden vid temporallobsepilepsi har studerats av en grupp från Ungern. Totalt 605 videofi lmade anfall från 155 patienter analyserades. Alla hade genomgått temporallobskirurgi med efterföljande anfallsfrihet och 90 hade HS. Många var unga (29 yngre än sex år; 71 mellan 6-11 år; 55 12

år och äldre). En positiv korrelation fanns mellan ålder och förekomst av lateraliserande anfallssymtom, och en negativ korrelation mellan ålder och förekomst av motoriska symtom. Förekomsten av emotionella och vegetativa symtom var inte kor-relerade till åldern.

Från Bonn redovisades alla 84 patienter över 20 år som opererats p.g.a. temporallobepilepsi under drygt 5 års tid. Patienterna var karakteriserade med histopatologi, autoantikroppar, MRI, PET, neuro-psykologi och kliniskt. Orsakerna var följande: limbisk encefalit 25% (defi nitiv i 11%, trolig i 14%); tumö-rer 21%; HS 21%, skleros i amygdala 12%; posttraumatiskt 6%; övriga 15%. Limbisk encefalit var således oväntat den vanligaste identifi erade orsaken till temporallobsepilepsi i denna grupp.

Den patologiska processen vid temporallobsepilepsi med HS kan vara spridd till andra delar av hjär-nan. En grupp från Tjeckien stude-rade thalamus med MR-spektro-skopi. Tio patienter jämfördes med 11 kontroller (samma ålder och köns-fördelning). Det spektroskopiska mönstret (NAA/Cr+Cho ratio) skilde sig signifi kant mellan grupperna och en korrelation fanns även till dura-tionen av epilepsisjukdomen.

Användning av moderna state-of-art- tekniker gör att vår förståelse av temporallobsepilepsi ökat betydligt.


E P I L E P S I

Interiktal epileptiform aktivitet och den vilande hjärnanEn grupp från London redovisade en intressant studie där man undersökt hur interiktal epileptiform aktivitet påverkar den vilande (icke aktive-rade) hjärnans aktivitet. En jämfö-relse gjordes mellan nio patienter med temporallobsepilepsi och tio med fokal epilepsi utgående från andra delar än temporalloben. För dessa studier användes avancerad teknik som tillåter kontinuerlig korrelation mellan EEG-aktivitet och förändringar i cerebralt blod-fl öde med funktionell MRI-teknik (fMRI).

Hjärnans vakna ”viloläge” inne-bär ökad aktivitet i vissa områden – i mediala frontala och temporo-parie-tala kortexområden, samt precuneus – jämfört med tillstånd då medvetan-det är sänkt eller hjärnan aktiveras av uppgifter. Viloläget har liknats vid ”hjärnans default-läge”. Antalet interiktala urladdningar varierade mellan 1-20 per minut. Man fann att urladdningar från temporalloben sig-nifi kant påverkade hjärnans viloläge medan någon sådan påverkan inte fanns vid urladdningar som utgick från andra lober. Denna spridda påverkan av interiktal epileptisk temporallobsaktivitet kan enligt författarna störa hjärnans funktion och bidra till en kognitiv störning. Man gör liknelsen att hippokampus vid temporallobsepilepsi kan ha en liknande roll som thalamus vid pri-märt generaliserade epilepsier, där båda ger en deaktivering av hjärnans ”default mode”.

Engel från Los Angeles avslu-tande symposiet med att påpeka att användning av moderna state-of-art-tekniker gör att vår förståelse av den vanligaste fokala epilepsiformen – temporallobsepilepsi – ökat betyd-ligt de senaste åren. De forskargrup-per som presenterade sina studier på symposiet kombinerat med liknande studier i hundratals laboratorier runt om i världen, ger gott hopp om bättre prevention och behandling.

Helsingfors. Foto: Bengt Sternebring

Unverricht-Lundborgs sjukdomEftersom mötet hölls i Finland var det på sin plats att ett symposium handlade om Unverricht-Lundborgs sjukdom. Det är i år 10 år sedan den första orsakande mutationen iden-tifi erades i Finland – en patologiskt upprepning av 12 baspar i genen som kodar för cystatin-B. Denna mutation (som nedärvs recessivt) står för över 90% av alla orsakande mutationer. Flera andra mutationer i cystatin-B-genen fi nns men ansva-rar bara för enstaka fall runt om i världen. En mutation på kromosom 12 har också identifi erats i några fall men vilken gen som drabbats är fortfarande oklart. Det fi nns även fall som fenotypiskt liknar Unver-richt-Lundborgs sjukdom men där inga mutationer noterats. Identifi e-ring av nya mutationer är således att förvänta.


E P I L E P S I

AV VIRUSINFEKTIONER i CNS tog man med emfas upp den kata-strofala situationen för barnen i världens utvecklingsområden. De allra fl esta nås inte av stoppmedi-ciner och än viktigare kommer inte effektiva strategier för att bryta den vertikala transmis-sionen från mor till barn. HHV6 och HHV7 kan inte bara orsaka tredagarsfeber utan också vara

en viktig orsak till feberkamper och postencephalitisk mesial skleros i temporalloberna med risk för epi-lepsi och terapiresistens.

Berättelsen om hur Lafora body disease, en fruktad orsak till progres-siv myoklonusepilepsi hos barn och ungdomar, geom omvänd genetik avslöjats som en upplagringsdefekt av glukospolymerer i axonen till följd av åtminstone två olika mutationer av förgreningsenzymet polyglukosan fascinerar. Kanske är grunden nu lagd för en rationell behandling.

Fortfarande gör vissa forskare en stor sak av epidemiologiska studier av CP som en biologiskt enhetlig grupp utan att man vill se att det faktiskt är ett samlingsbe-grepp för många olika tillstånd med olika patogenetiska mekanismer. Den typen av jättestudier leder inte mänskligheten framåt.

Specifi k behandling av Duchen-nes muskeldystrofi är trots alla pro-

10:e ICNA-mötet i Montreal 2006

En olympiad i internationell barnneurologiAv Mårten Kyllerman

1400 barnneurologer från världens alla hörn lyssnade, lärde och minglade under 5 dagar i det kanadensiska Montreal i juni i år. Översikter och djupdykningar på toppklass inom hela det barnneu-rologiska kunskapsfältet revs av i ett oöverträffat tempo. Precis som om det hade varit vilken klinikkonferens som helst. Det var det nu inte - forskare med världsrykte ansträngde sig till det yttersta att vara pedagogiska och tillgängliga för diskussioner och mellansnack.

fetior under de senaste 15 åren om motsatsen ännu ingen verklighet. Corticosteroider, ACE-hämmare och nattrespiratorer har ändå gett väsent-liga förbättringar av muskelstyrka, hjärtfunktion och livskvalitet.

MR-diagnostiken blir alltmer förfi nad och nu kan man med stor precision stu-dera fosterhjärnans tillväxt, gyrering och grova dysmorfo-logi in vivo. Vi kan inte bara få facit på att embryologiböck-erna är korrekta utan också studera fosterpatologi på ett helt nytt sätt. Det fordras 11 cykler i utvecklingen till mogen hjärna hos råtta och troligen inte mycket mer hos högre däggdjur och människa. Förutsätt-ningarna för mikro- och makro-cefali går att fi nna i hur stor andel av storhjärnans embryonala celler, som vid varje cykel går vidare till ny proliferation eller stannar i en färdig differentiering på sin bestämda plats i det sexlagrade kortex. Allt sker i ett regelbundet system med proteiner som styr både gaspedal och broms.

Åtrådda paneldiskussionerVarje konferensdag innehöll 6 panel-sessioner, alla lika åtråvärda, vilket frustrerade många, barnneurologer är ju inte delbara, inte ens om de är i lovande utvecklingsfas. Vem

vill inte veta allt som nu går att veta om transmittormetabolismens sjukdomar, kongenitala myopatier, behandling av epilepsi, myelinets utveckling, akut behandling av traumatisk hjärnskada, neurome-tabolism, migrationsstörningar, neuropatier, neuroimmunologi, neuro-onkologi, jonkanalsjukdomar, kognitiv störning, gendiagnostik, neuroprotektion…..

Lägg därtill intressegrupper i ringkromosom 20, spinal muskel atrofi , specialsymposier för behand-ling av Pompes sjukdom med rekom-

binant enzym och av ADHD plus 500 posterpresentationer.

Så visst var antalet grenar och toppstjärnor betryggande för att räcka till en olympiad i pediatrisk neurologi. Den som vill veta mer, träna mer och kanske delta nästa gång kan börja med att ställa in siktet på det 11:e mötet i Kairo 2010.

N E U R O L O G I

16 Orion Pharma NEUROLOGI nr 3- 2006

ATT ALKOHOLINTAG ÄR kopplat till förhöjt blodtryck är beskrivet redan 1915 av den franske läkaren Lian som beskrev detta fenomen efter undersökning av ett antal vindrickande landsmän. Vi vet att denna koppling av hypertension-alkohol är oberoende ras, kön, alkoholsort, rökning etc. Den franska paradoxen skadesköt

Lian redan innan den uppfanns (1992).

Denna studie undersöker absti-nenstillståndet, men det fi nns också undersökningar som visar att även mindre mängder dagligt intag av alkohol (cirka 40 gram/dag; Keil 1993, Randin 1995, Nakanishi

Högt blodtryck i tidig alkoholabstinens

Ceccanti M, Sasso GF, Nocente R, et al. Hypertension in Early Alcohol With-drawal in Chronic Alcoholics. Alcohol Alcoholism 2006;41:5-10

Den vasodilaterande effekt som alkohol i sig har, överspelas helt genom ökad sympatisk aktivitet vid ökat alkoholintag. Flera studier har visat på förhållandet mellan alkoholintag och förhöjt blodtryck. Dock är mekanismerna bakom alkoholintag och kardiovaskulära sjukdomar oklara, inte minst blodtrycksstegringen. Det i akuta abstinensen förhöjda blodtrycket är hittills minst undersökt, vilket gjorde den italienska forskargruppen nyfi kna och genomförde den här refererade studien på 147 alkoholberoende (DSM IV), vilka de följde under en 18-dagarsperiod.

Resultatet blev att över 50% av patienterna hade förhöjt blod-tryck (milt – moderat) under den akuta abstinensfasen. I de fl esta fallen normaliserades trycket, utan specifi k farmakologisk behand-ling, kort efter det att den akuta abstinensen avklingat. Denna tryckstegring bedömer forskargruppen som ofarlig.

Dock hade 20% av patienterna kvarstående hypertension vid studiens slut (abstinensdag 18) och man drar slutsatsen att denna grupp sannolikt är i behov av farmakologisk behandling och fortsatt uppföljning för sitt tryck. Förutom blodtryckssänkande mediciner, rekommenderas en livsstilsförändring beträffande såväl alkohol (helnykterhet) som födointag med framför allt kraftigt sänkt salt-intag eftersom natriumkänslighet tycks vara av största betydelse vid bestående alkoholrelaterad hypertension.

2002) ger tryckstegring (10 mm Hg per 10 g/dagligt intag).

Högt blodtryck är sannolikt en vanlig komplikation vid alkoholbe-roende, men uppmärksammas inte så ofta. Är denna undersöknings resultat generaliserbara, fi nns det en liten men viktig patientgrupp som i abstinensens efterförlopp har en blodtrycksstegring som inte gett vika. Här behövs uppföljning och eventuell farmakologisk behand-ling.

Sammanfattning De blodtrycksstegringar som före-kommer vid akut alkoholabstinens är som regel ofarliga, men denna studies

budskap är att ta tryckstegringarna på allvar och de som kvarstår efter den akuta fasen ska följas upp efter-som högt blodtryck och alkoholkon-sumtion inte hör ihop.

BS

De blodtrycksstegringar som förekommer vid akut alkoholabstinens är som regel ofarliga.

FÖRFATTARNA KONKLUDERAR ATT

1) alkoholberoende patienter med manifest högt blod-tryck bör avstå från alkohol

2) den abstinensrelaterade tryckstegringen är harmlös och normalisering sker i nästan samtliga fall utan speciell behandling. De med kvarstående blodtryckssteg-ring ska följas upp.

*)Den franska paradoxen. Trots att fransmännen har i stort samma intag av föda inklusive fett som övriga Europa, har man lägre prevalens av hjärt-kärl-sjukdomar, vars förtjänst skulle kunna tillskrivas vinet.


A L K O H O L

DET FINNS ANLEDNING att också erinra om att det inte enbart är volymen alkohol som leder till skador och konsekvenser utan även sättet att dricka. Det är lätt att bortse från dryckesmönstrets betydelse även om detta är en gammal kunskap. Numera är det i vetenskapliga sammanhang tämligen allmänt accepterat att

såväl mängden alkohol som sättet att inta den hör till helhetsbilden (Room R, Drinking patterns as an ideology. Addiction 2005;100:1803-04). Ur detta perspektiv ska även könsrela-terad konsumtion ses.

Vad som nu dock håller på att ske är att kvinnors och mäns alkohol-konsumtion närmar sig varandra, det vill säga kvinnornas alkoholmönster liknar alltmer männens. Detta börjar i unga år, men tycks accentueras i arbetslivet. Anledningen kan bl.a. vara att kvinnors stress i de dubbla rollerna (yrkeskvinna och hemma-fru/ensamstående mor etc.) leder till ökad alkoholkonsumtion. Också att kvinnor och män tar alltmer

Könsskillnader i alkoholkonsumtion – världen överTrots allt större jämställdhet fi nns stora skillnader mellan mäns och kvinnors sätt att dricka alkohol.

Holmila M, Raitasalo K. Gender differences in drinking: why do they still exist? Addiction 2005;100:1763-1769

Två kvinnliga forskare har gått igenom aktuell litteratur för att försöka fi nna förklaring till varför det i alla hittills undersökta kul-turer fi nns en könsskillnad när det gäller alkoholkonsumtion, kanske till och med en av de få könsskillnader som universiellt slår igenom i mänskligt socialt beteende.

Det fi nns fl era teorier om varför skillnaderna fi nns, men över-gripande fi nns ingen vetenskapligt hållbar eller adekvat förklaring till varför detta förhållande är så konsistent världen över inom alla kulturer även om det fi nns stora variationer intrakulturellt (Wilsnack & Wilsnack i Gender and alcohol: Individual and Social Perspectives, 1997). Tre områden fokuserar förklaringsmodellerna kring: det biologiska, det psykologiska och det historiskt-sociala (se ruta).

SAMMANFATTNING AV DEN MÖJLIGA TEORETISKA BAKGRUNDEN TILL KÖNS-SKILLNADER I ALKOHOL-KONSUMTIONEN

Biologiskt/psykiatriskt- lipid-vattenbalansen, - farmakokinetiska olikheter, - hjärnvolym kan måhända

påverka (alkohols vulnerabi-litet),

- berusningsdrickandet vanli-gare hos män,

- stress-depression klarar män och kvinnor olika.

Psykologiskt - behov, - skäl till och - motivering till drickande är

olika för män och kvinnor. Socialt - den sociala kontrollen är

olika; mäns berusningsdrick-ande accepteras bättre,

- i många delar av världen är kvinnans roll som kontrollör och moderator för samhäl-lets drickande (dvs. männen) tillbakahållande på den egna konsumtionen.

lika del i samhällslivet och då även i dryckeskulturen (drinking com-panionship). Kvinnor har i alltfl er kulturer lämnat hemmet och arbetar tillsammans med män och för att bli accepterade (tror man i alla fall) ska man också acceptera och tillskansa sig mäns alkoholvanor. Det har visat sig att kvinnor som arbetar med kvinnor (eller där männen inte är dominerande) har en lägre alkohol-

konsumtion än kvinnor som arbetar i mansdominerande miljöer.

Man kan dock undra varför drinking companionship inte blir det omvända, att män tar till sig kvinnors modestare alkoholkonsum-tionsvanor. Det förekommer, men är, enligt förekommande forskningsrap-porter, ovanligt.

BS


A L K O H O L

Stor amerikansk multicenterstudie:

Kombinerad behandling av alkoholberoende ger inte bättre resultatDen största kliniska studien för behandling av alkoholberoende – ger svar men också funderingar.Anton RF, O’Malley SS, Ciraulo DA et al. Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence. The COMBINE Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006;295:2003-17

Det tog tre år att genomföra (2001 – 2004) och ett år att samman-ställa den hittills mest omfattande studien för kombinationsbehand-ling vid alkoholberoende. De preparat som studerades var naltrexon och akamprosat samt CBI (förklaring, se tabell 1). Vid 11 olika uni-versitetskliniker inkluderades totalt 1383 alkoholberoende (DSM IV) patienter som indelades i 9 grupper (se tabell 1) för en 16-veckor lång behandling. Som positivt resultat värderades nykterhetens längd och tid till första återfallet.

Samtliga grupper uppvisade bra resultat. Bäst resultat uppnåd-des med enbart naltrexon. Något sämre gick det för grupperna med CBI+placebo och CBI+naltrexon. Number Needed to treat var för CBI 7, Naltrexon 6 och för Naltrexon+CBI 7. Vid jämförelse mellan akam-prosat och placebo uppmättes ingen signifi kant skillnad i utfallet. För akamprosat inte heller i kombination med naltrexon eller CBI. Resultaten redovisas i detalj i artikeln. Sammanfattningsvis – i denna studie gav ingen kombinationsbehandling bättre resultat än en enskild behandlingsinsats!

RESULTATET FRÅN DENNA länge emotsedda och gediget genom-förda studie var till viss del väntat, till viss del oväntat. Att behand-ling generellt sett ger resultat vet vi efter många väl genom-förda kliniska studier, framför allt europeiska men även den gigantiska amerikanska Project MATCH. Denna studie motsäger

inte detta. Vissa delresultat är av sådan

karaktär, att de väcker en del frågor som måste besvaras. Flertalet veten-skapligt genomförda och publicerade studier visar på bättre effekt vid akamprosatbehandling än denna studie. Det kan inte vara rimligt att denna undersökning skulle utma-

TABELL 1

STUDIENS UPPLÄGG

A. Vanlig medicinsk intervention1. Placebo2. Akamprosat (Campral)3. Naltrexon (ReVia)4. Akamprosat och naltrexonB. Vanlig medicinsk intervention och CBI*)5. Placebo6. Akamprosat (Campral)7. Naltrexon (ReVia)8. Akamprosat och naltrexonC. Ingen farmakologisk behandling9 Enbart CBI

*) CBI= Combined Behavioral Intervention och

består av en integrerad kognitiv beteende-

terapi med 12-stegsprogrammets intentio-

ner och Motiverande Intervjuteknik.növrera övriga studier varför det finns anledning att fundera över varför akamprosat i den amerikan-ska undersökningen inte bekräftar de europeiska studierna (metaana-lyserna är positiva). Den enklaste förklaringen kan vara att inklu-sionskriterierna är alltför olika eller att studiens design inte stämmer med de tidigare publicerade.

Det blev ingen skillnad mellan behandlingsgruppen för enbart nal-trexon jämfört med gruppen som fi ck läkemedlet plus CBI. Det fi nns stor anledning att vidimera eller omkull-kasta detta resultat då behandlings-insatserna kan förenklas.

Som ovan gäller resultatet att enbart CBI gav i stort sett lika bra

resultat som farmakologisk behand-ling. Finns resurser erbjuds här ett icke-farmakologiskt behandlings-koncept som kan bli synnerligen värdefullt, dock med reservationen att det är mycket resurskrävande.

Ju längre tiden gick, desto fl er återfall rapporterades, vilket föran-ledde forskargruppen att fundera över behovet av antingen långsiktig eller intermittent insatt behandling för denna patientgrupp. Den kliniska verkligheten stöder denna tanke och studier som tar fasta på långsiktiga (fl era års uppföljning) resultat efter-lyses.

BS


A L K O H O L

Kongresstips

200610th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement DisordersKyoto, Japan, Oct 29-Nov 2, 2006E-mail: [email protected]: www.movementdisorders.org

1st North American Epilepsy CongressSan Diego, USA, Dec 1-5, 2006E-mail:[email protected]: www.aesnet.org

17th Annual Meeting & Symposium AAAPAmerican Academy of Addiction PsychiatryMiami Beach, USA, Dec 7-10, 2006E-mail: [email protected]: www.aaap.org

1st European Congress International Neuropsychiatric AssociationAthens, Greece, Dec 7-10, 2006E-mail: secretariat@ ina-wfsbp-dualcongress.grWebb: www.ina-wfsbp-dualcongress.gr

20075th International Congress on the Improvement of the Quality of Life on Dementia, Parkinson’s Disease, Epilepsy, MS and Muscular DisorderCatania, Italy, Jan 25-30, 2007E-mail: [email protected]: docguide.com

3rd Annual Update Symposium on Clinical Neurology and NeurophysiologyTel Aviv, Israel, Feb 19-21 2007E-mail: [email protected]: www.neurophysiology-symposium.com

8th International Conference on Alzheimer’s and Parkinsons DiseasesSalzburg, Austria, March 14-18 2007E-mail: [email protected]: www.kenes.com/adpd/

15th European Congress of PsychiatryMadrid, Spain, March 17-21, 2007E-mail: [email protected]: aep.lu

First International Congress on Epilepsy, Mind & BrainPrague, Czech Rep, March 29-31, 2007E-mail: [email protected]: www.kenes.com/epilepsy/

2nd International Congress Biological PsychiatrySantiago, Chile, Apr 17-21, 2007E-mail: [email protected]: www.wfsbp.org

7:e Orion Pharma Skandinaviska ParkinsonmötetCopenhagen, Denmark, Apr 20-21, 2007E-mail: [email protected]: www.orionpharma.se

160th Annual Meeting APASan Diego, USA, May19-24, 2007E-mail: [email protected]: www.psych.org

Neurologföreningens vårmöteLinköping, Sweden, May 23-25, 2007E-mail: [email protected]: www.neurologforeningen.org

Dopamine 50 yearsGothenburg, Sweden, May 30-June 2, 2007E-mail: [email protected]: www.congrex.se

11th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement DisordersIstanbul, Turkey, June 3-7, 2007E-mail: [email protected]: www.movementdisorders.org

69th Annual Meeting College on Problems of Drug DependenceQuebec, Canada, June 16-21, 2007E-mail: [email protected]: www.cpdd.org

41th Meeting Canadian Congress Neurological Sciences CCNSEdmonton, Canada, June 19–23, 2007E-mail: [email protected]: www.ccns.org

17th International Epilepsy Symposium: Epilepsy SurgeryCleveland, USA, June 27-29, 2007E-mail: [email protected]: docguide.com

Annual Scientifi c Meeting of Research Society on Alcoholism RSAChicago, USA, July 7-12, 2007E-mail: [email protected]: www.rsoa.org

27th International Epilepsy CongressSingapore, July 8-12, 2007Webb: epilepsysingapore2007.org

11th EFNS CongressBrussels, Belgium, Aug 25-28, 2007E-mail: headoffi [email protected]: www.efns.org

1st World Congress on Controversies in NeurologyProgress and New PerspectivesBerlin, Germany, Sep 6-9, 2007E-mail:[email protected]:comtecmed.com/conv/

11th ESBRA CongresssBerlin, Germany, Sep 23-26 2007E-mail: offi [email protected]: www.esbra.com

132nd Annual Meeting American Neurological Association ANAPhiladelphia, USA, sep-okt 2007E-post: [email protected]: www.aneuroa.org

20th European College of Neuropsychopharmacology ECNPVienna, Austria, Oct 13-17, 2007E-mail: [email protected]: www.ecnp.nl

37th Annual Meeting NeuroscienceSan Diego, USA, Nov 3-7, 2007E-mail: [email protected]: web.sfn.org

60th Annual Meeting American Epilepsy SocietyPhiladelphia, USA, Nov 30-Dec 4, 2007E-mail: [email protected]: www.aesnet.org

17th International Congress on Parkinson’s Disease and Related DisordersAmsterdam, Holland, Dec 9-13, 2007E-mail: [email protected]: www.parkinson2007.de

2008161st Annual Meeting APAWashington, USA, 3–8 maj 2008E-mail: [email protected]: www.psych.org

70th Annual Meeting College on Problems of Drug DependenceSan Juan, Puerto Rico, June 14-19, 2008E-mail: [email protected]: www.cpdd.org

42nd Meeting Canadian Congress Neurological Sciences (CCNS)Toronto, Canada, June 17–21, 2008E-mail: [email protected]: www.ccns.org

12th Congress of the Movement Disorder SocietyChicago, USA, June 22-26, 2008E-mail: [email protected]: www.movementdisorders.org

Annual Scientifi c Meeting of Research Society on Alcoholism RSAWashington, USA, June 28-July 2, 2008E-mail: [email protected]: www.rsoa.org

21st European College of Neuropsychopharmacology ECNPBarcelona, Spain, Aug 30-Sep 03, 2008E-mail: [email protected]: www.ecnp.nl

12th Congress European Federation Neurological Societies EFNSBrussels, Belgium, Sep, 2008E-mail: headoffi [email protected]: www.efns.org

61st Annual Meeting American Epilepsy SocietySeattle, USA, Dec 5-9, 2008E-mail: [email protected]: www.aesnet.org

2009162nd Annual Meeting APASan Francisco, USA, 16–21 maj 2009E-mail [email protected]: www.psych.org

43rd Meeting Canadian Congress Neurological Sciences (CCNS)Halifax, Canada, June 9–13, 2009E-mail: [email protected]: www.ccns.org

MEDICINSK SERVICE Orion Pharma AB | Box 334 | 192 30 SollentunaTelefon 020 - 49 83 60 / 08 - 623 64 40 | Telefax 08 - 623 64 80Hemsida www.orionharma.se | E-post [email protected]

POSTTIDNING B

Fler tips på hemsidan www.orionpharma.se/OPN

Nummer 3 – 2006 | Årgång 19 EPILEPSI Status epileptikus - 2006.pdf · Status epileptikus:...

Documents

Transcript of Nummer 3 – 2006 | Årgång 19 EPILEPSI Status epileptikus - 2006.pdf · Status epileptikus:...