1

Hjerteinfarkt med ST-elevasjon

Logistikk og patofysiologi

Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt

Trondheim, 11/10-16

Rune Wiseth

Klinikk for hjertemedisin

St. Olavs Hospital

2

Nomenklatur

STEMI NSTEMI

3

STEMI eller NSTEMI ?

4

STEMI eller NSTEMI ?

EKG

5

Norsk hjerteinfarktregister 2014

Data fra Norsk hjerteinfarktregister 2014

– 13 330 hjerteinfarkter hos 12 555 pasienter

– 76 % NSTEMI

– 24 % STEMI

– 30 dagers mortalitet: 10%

6

–Ruptur

STEMI

–Plakk

–Trombolyse

– PCI

7

Akutt ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) -

trombotisk okklusjon av koronarkar

Rask,

fullstendig og

vedvarende

REPERFUSJON

avgjørende for

prognose

8

Myokardnekrose

• Starter 30-45min etter okklusjonen

• Etter 90min er 40-50% nekrotisert

• Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig • Kollateraler modifiserer disse utsagnene

• Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende

AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999

9

• Time 0-1, Golden hour

– 65 liv spart v/1000 behand.

• Time 1-2

– 37 liv spart v/1000 behand.

• Time 2-3

– 26 liv spart v/1000 behand.

• Time 3-6;

– 29 liv spart v/1000 behand.

–Tidsaspektet!

– Vindu på noen timer

– Minutter teller

10

ESC 2012

11

ESC 2012

12

13

Trombolyse eller primær PCI ved

STEMI

-

Hva er best?

14

Trombolyse eller primær PCI ved

STEMI

Primær PCI er best hvis det kan tilbys raskt av erfarent team

”..timely manner in high volume PCI centres with experienced

operators and 24/7 catheterization laboratory activation…”

15

–Intravenøs trombolytisk behandling

God dokumentasjon

Enkel administrasjon

Kan iverksettes raskt

Prehospitalbehandling mulig og dokumentert

16

Intravenøs trombolytisk behandling

Begrensninger

• Manglende reperfusjon hos 30-35%

• Rest-stenose - ofte70-80% diameterstenose

– Risiko for reokklusjon/reinfarkt

• Blødningsrisiko

– Kontraindikasjoner

17

Rest-stenose etter vellykket trombolytisk

behandling

18

Andel STEMI som behandles med trombolyse

Kilde: Norsk hjerteinfarktregister

19

Andel STEMI som behandles med trombolyse

Kilde: Norsk hjerteinfarktregister

20

Andel STEMI som behandles med trombolyse

Kilde: Norsk hjerteinfarktregister

–Ca 400 trombolysebehandlede STEMI

–Ingen forskjell i 30-dagers mortalitet

mellom regionene

21

30 dagers overlevelse lik mellom regionene

22

Primær PCI

• 62 år gammel mann

• Hypertensjon

• Tobakk

• Brystsmerter i en og en

halv time

• Kort vei til s.hus

23

ESC 2012

24

Rescue PCI

– Indikasjon

• < 50% ST-resolusjon 60 minutter etter trombolytisk behandling

• Ofte vanskelig vurdering

25

JACC September 2009

26

NORDISTEMI

• n=266

• Prehospital trombolyse, > 90 min til PCI-senter

• Randomisert til: – Transport til invasivt senter

– Transport til lokalsykehus

• 27% overflyttet for RESCUE-PCI

• Primært endepunkt: – Død, reinfarkt, slag, ny ischemiepisode etter 12 mnd

27

28

–NORDISTEMI

–Bøhmer et al, JACC 2009

p=0.19

p=0.01

29

Trombolyse vs PCI ved kort

sykehistorie

STREAM

30

STREAM-studien

Prehospital trombolyse eller primær PCI

N= 1892

STEMI < 3 timers sykehistorie

>1 time til primær PCI

Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer

Primært endepunkt:

Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager

NEJM april 2013

31

STREAM-studien

P=0.21

Totalmoratiltet -30 dg:

4.6% Tenecteplase

4.4% Prim PCI

32

STREAM – mer intrakraniell blødning med

trombolyse

’

33

Påstand

Hvis STEMI behandling i Norge skal bli enda bedre må enda

flere få trombolyse enda tidligere!

34

STREAM-studien – konklusjon:

Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse

etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort

sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning.

35

Tidstap ved STEMI

Resultater fra studentoppgave

”Tidsnok?” En kvalitetsstudie av akutt STEMI-behandling i Helse Midt-

Norge

Stein Morten Jordalen Meyer

Øystein Berge

36

Det tar ofte mer tid enn vi tror….

0

10

20

30

40

50

60

70

80

< 2timer til FMC

PCI innen 90 min?

>2timer tilFMC

PCI innen 120 min?

%

37

Kampen mot klokken

• 65 år gammel kvinne

• Legekontor Ulsteinvik kl 1930

– Brystmerter - EKG u.a.

• Kl 1955 - sterke smerter

– Nytt EKG.

38

Kampen mot klokken

• 65 år gammel kvinne

• Legekontor Ulsteinvik kl 1930

– Brystmerter - EKG u.a.

• Kl 1955 - sterke smerter

– Nytt EKG.

”Helikopter på vei”

39

Kampen mot klokken

• Trombolyse kl 2015 – 25 min etter sterke smerter

• Luftambulanse – ikke

helikopter pga vær

• Ankomst STOH 2300 – 3 timer etter smertedebut

40

Kampen mot klokken

• Landet Værnes 2210

– Nytt EKG 2216

• Angio neste morgen

41

Full revaskularisering etter primær PCI?

• PRAMI

• DANAMI-3-PRIMULTI

42

PRAMI –studien - ”Preventive angioplasty in

myocardial infarction”

• n= 465

• Primær PCI – Hvis stenose > 50% i annen

arterie – randomisert til enten:

• A) PCI av ”ikke-culprit”

• B) Ingen ytterligere PCI

– Primært endepunkt: • Kardial død, MI, refraktær

angina

”Staged PCI was discouraged”

NEJM sept 2013

Problemstilling: PCI kun av culprit eller også av andre stenoser?

43

FFR-guided

44

48 år gammel mann

STEMI fremre vegg desember 2015

Prehospital trombolyse

Rescue PCI av LAD

Dominant RCA

Hva så?

– PCI av RCA under index prosedyre?

– PCI av RCA under index opphold?

– QCA-styrt?

– FFR styrt ?

– Er dette bare et spørsmål om

hemodynamisk betydning?

45

QCA 54%

FFR 0.88

46

QCA 54%

FFR 0.88

47

Litt patofysiologi til slutt

48

Behandling av STEMI

Hvor står vi?

• LOGISTIKK - +++

• Rekanalisering av epikardiale arterie +++

• Mikrosirkulasjon + • No-reflow er et problem

49

This scheme illustrates the benefits of timely reperfusion and the addition of a therapeutic intervention for preventing myocardial reperfusion injury (RI) on myocardial infarct size and myocardial salvage.

Fröhlich G M et al. Eur Heart J 2013;34:1714-1722

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2013. For permissions please email: journals.permissions@oup.com

50 –Frohlich et al Eur Heart J 2013

Myocardial salvation index

–Infarct size –Area at risk

51

Mikrovaskulær obstruksjon ved STEMI

Patofysiologiske mekanismer

–Pre-eksisterende mikrovaskulær dysfunksjon

–Ischemi

–Reperfusjonsskade

–Distal embolisering

52 –Frohlich et al Eur Heart J 2013

53

Hva har vært forsøkt for å redusere reperfusjonsskade?

54

55

56 –Frohlich et al Eur Heart J 2013

57

Stadig nye forsøk - hva med modulering av

inflammatorisk respons?

58

Kleveland et al EHJ 2016

Stadig nye forsøk - hva med modulering av

inflammatorisk respons? IL-6 blokkade?

NSTEMI-pas

59

LAND HER !

60

LAND HER ! Med eller uten trombolyse!

Med eller uten IL-6 blokkade