EKG og hjerteinfarkt
-
Upload
tor-erlend-pedersen -
Category
Documents
-
view
374 -
download
1
description
Transcript of EKG og hjerteinfarkt
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
EKG og hjerteinfarkt
Eller: Når ST-elevasjon ikke er STEMI, og STEMI ikke ST-
elevasjon
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Hvorfor er det så viktig
Dette vet vi jo godt: ”Time is muscle” Fibrinolyse er ikke ufarlig
1-2% insidens av hjerneblødning 40% mortalitet De øvrige – sekvele!
PCI er heller ikke ufarlig Invasivt Tilgjengelighet/kapasitet Embolier og blødning
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
???
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
ST-elevasjon = STEMI ?
Studie av pasienter med brystsmerter og signifikant ST-elevasjon (n=202)
Hvor mange hadde STEMI? Bare 15%!
Så hva hadde de da?
Brady et al. Cause of ST segment abnormality in ED chest pain patients (Am J Emerg Med 2001 Jan;19(1):25-8)
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
ST-elevasjon er ofte ikke STEMI
Årsak til ST-elevasjon blant 202 pasienter: STEMI: 15% Venstre hypertrofi (LVH): 25% Venstre grenblokk (LBBB): 15% Benign tidlig repolarisering (BER): 12% Høyre grenblokk (RBBB): 5% Uspesifisert grenblokk (BBB): 5% Ventrikulært aneurisme (VA): 3% Pericarditt: 1% Andre årsaker eller ukjent: 17%
Bla ventrikulær pacemaker Andre studier: STEMI hos 15-31%
Studie av Miller et al. av intensivpasienter: fortsatt bare 50%
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Venstre hypertrofi
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Venstre hypertrofi Kriterier: amplitude
S(V1 eller V2) + R(V5 eller V6) > 35mm Alder > 35 år
Ofte dårlig R-progresjon i prekordialavledningene Repolariseringsforstyrrelse –”strain”
asymmetrisk T-bølge Går i motsatt retning av QRS’ hoveddefleksjon ”Tar med seg ST-segmentet” Utslaget er proporsjonalt med QRS-utslaget
Dvs: jo større amplitude på QRS, jo større ST-elevasjon/depresjon og T-bølge
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
”The rule of appropriate discordance”
”Regelen om passende diskordans” Hva menes med diskordans?
En ST-segmentendring er diskordant når den går i motsatt retning av siste defleksjonen i QRS-komplekset
Og konkordant når den går i samme retning som siste defleksjonen i QRSet
Diskordant ST-elevasjon ersom regel benignt
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Venstre hypertrofi
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Benign tidlig repolarisering
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Benign tidlig repolarisering
Normalvariant Veldig vanlig hos voksne!
I studie av friske voksne som gjennomgikk screeningundersøkelse Hele 29% hadde BER! Særlig gjaldt dette <40 år, menn, mer trente individer
Sjeldent hos de >50år, nesten aldri >70år
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Benign tidlig repolarisering ST-elevasjon i mange avledninger/diffus fordeling
Som regel i V1-V3 Aldri bare i ekstremitetsavledninger
ST-segmentets går skrått oppover Første del er konkav oppad
Oftest <3.5mm, sjeldent (2%) > 5mm. Omvendt proporsjonal med hjertefrekvens
Som regel er R-bølgen > 5mm i avledninger med ST-elevasjon
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Benign tidlig repolarisering
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Benign tidlig repolarisering ST-elevasjon i mange avledninger/diffus fordeling
Som regel i V1-V3 Aldri bare i ekstremitetsavledninger
ST-segmentets går skrått oppover Første del er konkav oppad
Oftest <3.5mm, sjeldent (2%) > 5mm. Omvendt proporsjonal med hjertefrekvens
Som regel er R-bølgen > 5mm i avledninger med ST-elevasjon
QTc tiden oftest kort (snitt 390ms) J-punktet ofte hevet fra baseline
Kan gi ”hakk” – ST-segmentet ser ut som fiskekrok med mothake
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Benign tidlig repolarisering – hakk ved J-punktet
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Benign tidlig repolarisering – hvordan skille fra infarkt?
Alder > 50år: Sannsynligvis ikke BER R-regelen: Hvis R-amplitude < 5mm så er det oftest
hjerteinfarkt! En mer komplisert formel:
høy spesifisitet og sensitivitet Score = 1.553*A + 0.0546*B – 0.3813*C
A = snitt ST-elevasjon i J-punktet for V2-V4 (i mm) B = QTc-tiden (i ms) C = snitt R-amplitude i V2-V4 (i mm)
Score > 21 er sannsynligvis hjerteinfarkt Score <= 21 er sannsynligvis BER
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Ventrikulært aneurisme
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Ventrikulært aneurisme Vanskelig, fordi det jo skyldes gjennomgått infarkt! Oftest i I, aVL og V1-V6 Finner signifikante Q-bølger i samme avledninger
som har ST-elevasjon >0.04s og amplitude >1/3 av R-bølgens amplitude
Viktige verktøy: Sykehistorien – pasienten har tidligere hatt infarkt Gjentatte EKG – endringene er konstante over tid T/QRS-ratio
Amplitude av T-bølge / amplitude av QRS Hvis < 0.36 = Ventrikulær aneurisme, > 0.36 = infarkt?
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Ventrikulært aneurisme
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Perikarditt
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Perikarditt
ST-elevasjon i første akutte fasen I alle avledninger unntatt aVR, V1
Kan være resiprokal ST-depresjon i aVR, V1 Som regel 2-4mm, sjelden >5mm
Ledsagende depresjon av PR-segmentet Nesten diagnostisk for akutt myoperikarditt Mest uttalt i laterale og inferiore avledninger Resiprokal elevasjon av PR-segmentet i aVR
Ofte mer tydelig og iøynefallende enn PR-depresjonene
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Perikarditt
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Noen andre litt sære ting…
Brugada syndrom Kriterier:
Høyre grenblokk Konveks eller salformet ST-elevasjon i V1-
V3 Mutasjon i Na-kanal
Også observert ved forgiftning med TCA, kokain, tramadol
Assosiert med tendens til plutselig død fra polymorf VT
Takostubo cardiomyopati Stress/katekolaminindusert ST-elevasjon med T-inversjon og
patologiske Q-bølger
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Så hvordan skal et ekte STEMI se ut? Signifikant ST-elevasjon
I minst to naboavledninger Amplitude:
Måles 0.08s (4mm) fra J-punktet Måles ifht TP-segmentet! Menn >2mm i V2-3 Kvinner >1.5mm i V2-3 >1mm i alle andre avledninger.
Morfologi Ikke-konkavt ST-segment
Sensitivitet 77% Spesifisitet 97% => PPV 94% og NPV 88%
Ofte spisse, hyperakutte T-bølger Utvikler seg over tid! Resiprokale forandringer
Svært høy spesifisitet! Intermediær (62-80%) sensitivitet
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Don’t worry, be happy…
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Og STEMI er dynamisk!
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Nytt EKG tatt 12 minutter senere
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Venstre grenblokk
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Venstre grenblokk Klassisk STEMI-lookalike
Gir oftest tydelige ST-elevasjoner i V1-V3 Viktig ifht klinikk og prognose
Nyoppstått venstre grenblokk hos 0.5% med AMI Betyr at store mengder muskel er i fare!
Pasienten med ”gammel” venstre grenblokk Har fra før av dårligere venstre ventrikkelfunksjon Fare for kardiell dekompensering ved nytt AMI
”Det går ikke an å si noe om ferskt infarkt hvis det er venstre grenblokk” Derfor skal nyoppstått venstre grenblokk hos symptomatisk
pasient behandles som AMI
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Venstre grenblokk
Studie av pasienter innlagt med brystsmerter og antatt nyoppstått venstre grenblokk Så på forekomst av akutt infarkt hos de med
ny v.grenblokk (n=55) ”gammel” v.grenblokk (136) ingen v.grenblokk (n=7746)
Ikke signifikant forskjell mellom gruppene!
Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients Anna Marie Chang, Frances S. Shofer, Jeffrey A. Tabas, David J. Magid, Christine M. McCusker, Judd E. Hollander. American Journal of Emergency Medicine - October 2009 (Vol. 27, Issue 8, Pages 916-921, DOI: 10.1016/j.ajem.2008.07.007)
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Men går det an å se om VGB skyldes infarkt eller ei?
Sgarbossa-kriteriene Studie av Sgarbossa et al. så på en rekke ulike foreslåtte
EKG-tegn Materiale: Database med 26003 pasienter med AMI, hvorav 131 med
venstre grenblokk Blanding av nyoppstått og ”gammel” venstre grenblokk
Fra dette utarbeidet de en en scoringsmodell:
Score >=3: Sannsynlig infarkt. Score =2: Mistenkt infarkt Evaluert av Wong et al. mot 240 pasienter med AMI+LBBB
Fant høy spesifisitet, men intermediær sensitivitet
Kriterie Oddsratio (95% CI): Poeng:
Konkordant ST-elevasjon >=1mm 25.2 (11.6-54.7) 5
ST-depresjon >=1mm i V1, V2 eller V3 6.0 (1.9-19.3) 3
Diskordant ST-elevasjon >=5mmForeslått endret til >=5mm ELLER >=25% av QRS-amplitude
4.3 (1.8-10.6) 2
Sgarbossa et al. Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle-Branch Block. N Engl J Med 1996 334: 481-487
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Venstre grenblokk - Sgarbossakriteriene
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Er dette noe?
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Posteriort STEMI
Oftest pga okklusjon av RCA Gir ofte samtidig infarkt i nedrevegg
MEN: kan opptre isolert!
Gir kun resiprokale endringer i V1-V3 Kan hjelpe å se på EKGet opp-ned!
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Posteriort infarkt
Oftest pga okklusjon av RCA Gir ofte samtidig infarkt i nedrevegg
MEN: kan opptre isolert!
Gir kun resiprokale endringer i V1-V3 Kan hjelpe å se på EKGet opp-ned! Lokalisert, i motsetning til NSTEMI
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
NSTEMI/AP vs posteriort STEMI
NSTEMI/AP er ikke lokalisert Finnes mer diffust: Ofte i II, III, aVF og V4-6
gir nesten aldri endringer i V1-3!
Posteriort infarkt gir ST-depresjon kun i V1-V3
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Posteriort infarkt
Oftest pga okklusjon av RCA Gir ofte samtidig infarkt i nedrevegg
MEN: kan opptre isolert!
Gir kun resiprokale endringer i V1-V3 Kan hjelpe å se på EKGet opp-ned! Lokalisert, i motsetning til NSTEMI Ved mistanke: ta posteriore avledninger
V8 lokalisert under angulus scapulae V7 samme høyde som V8, i bakre aksillærlinje V9 samme høyde som V9, paraspinalt
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Okklusjon av venstre hovedstamme
Vidspredt ST-depresjon, mest uttalt i V4-6, I, II ST-elevasjon i aVR >= 1mm ST-elevasjon i aVR> V1
Ved okklusjon av proximale LAD: V1>aVR
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Okklusjon av venstre hovedstamme
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Okklusjon av venstre hovedstamme
Vidspredt ST-depresjon, mest uttalt i V4-6, I, II ST-elevasjon i aVR >= 1mm ST-elevasjon i aVR> V1
Ved okklusjon av proximale LAD: V1>aVR ”STEMI-ekvivalent”
Ved ST-elevasjon i aVR>=1mm høy mortalitet og trenger oftest ACB(bypass) innen kort tid Konsekvens: Konferer før det gis Plavix da dette kan gi
økt blødning/komplikasjoner ved ACB-operasjon!
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Når bør man tenke at det er et hjerteinfarkt?
EKG-funn Sannsynlighet for infarkt
QRS breddeforøket (BBB/VPR) eller økt amplitude (LVH)
Tenk mulighet for STEMI-lookalike
Diffust/vidspredt ÷÷Lokalisert +Endring over tid +STE konkav oppad (÷)STE ikke-konkav oppad ++Resiprokale forandringer ++Bare lateralvegg +”Passende diskordant” STE med <5mm elevasjon
÷
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
QUIZ
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Case 1
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Case 2
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Case 3
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Case 4
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Case 5
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Case 6
(c) 2013 Tor E Pedersen, Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger
Case 6 - 2