UNNGÅ FEIL I EKG- OPPTAKET Feil innstilt EKG-apparat EKG ...
Transcript of UNNGÅ FEIL I EKG- OPPTAKET Feil innstilt EKG-apparat EKG ...
11.01.2021
1
EKG - et nyttig verktøynår det brukes riktig
«takst 707 innebærer både taking og tyding.
Hvordan unngå feiltolkninger?».
Knut Gjesdal, Oslo 19.1.2021
MÅLSETTINGER
UNNGÅ FEIL I EKG- OPPTAKET
• Feil innstilt EKG-apparat
• Feilplasserte elektroder
• Forbyttede
• Bruk av trunkus i stedet for ekstremitetene
• Feil høydenivå for prekordialene
UNNGÅ FEILTOLKNINGER
• Komputerens tolkeprogram
• De vanligste og viktigste diagnosene
• Finn et system for second opinion
«Det moderne menneskets lykke er mer truet av et feiltolket EKG enn av atombomben».
Bernhard LownGjesdal 2021
10 elektroder
MÅ PLASSERES RIKTIG
• Under clavicula:
«0. intercostalrom»
• 2. intercostalrom nedad
for Ludwigs vinkel
(angulus Ludovici)
• V4 midt på krageben
• V3 mellom 2 og 4
• V5 fremre aksillelinje
• V6 midtre aksillelinje
• Obs ved hengebryst: riktig
plassering NÅR EKG TAS
knekken
Gjesdal 2021
På linje
Korrekt tatt Ett icr for høyt
v
Gjesdal 2021
Elektroder på kroppen?
• Aksene dreies mer loddrett, ev. mot høyre
V. arm v. clavicula har forstyrrer mest
• spor etter nedreveggs infarkt forsvant hos 50%
– Farrell RM et al. J Electrocardiol 2008;41:536
• 36 % av normale EKG ble unormale ved
truncusplasserte avledninger
– Jowett NI et al. Postgrad Med J 2005;81:122
Gjesdal 2021
Elektroder på kroppen?
• Aksene dreies mer loddrett, ev. mot høyre
V. arm v. clavicula har forstyrrer mest
• spor etter nedreveggs infarkt forsvant hos 50%
– Farrell RM et al. J Electrocardiol 2008;41:536
• 36 % av normale EKG ble unormale ved
truncusplasserte avledninger
– Jowett NI et al. Postgrad Med J 2005;81:122
Distalt på ekstremitetene perfektProksimalt OK (men litt mer muskelstøy)
Svart (jord) hvor som helst
Gjesdal 2021
11.01.2021
2
Ikke bruk 35 hertz
muskelstøyfilter ved hvile-EKG
20150,05-150 Hz
2017
0,05-35 Hz
Gjesdal 2021
Vektor viser størrelse og retning
(og dermed hvor impulsen kommer fra)
her sett fra bena: aVF
Fra sinusknuten, HA
Fra lavt i atriet
«Ektopisk», fra høyt i
HA
Ingen synlig P
Gjesdal 2021
Cabrera’s kunstgrep ordner avledningene(«snu» aVR)
I aVL
II
aVF
III
aVRI
II
III
aVR
aVL
aVF
Gjesdal 2021
Cabrera’s kunstgrep ordner avledningene(«snu» aVR)
-aVR
I
aVL
IIaVF
III
aVRI
II
III
aVR
aVL
aVF
aVL
I
-aVR
II
aVF
III
Gjesdal 2021
Presentasjon
50 mm/s, 10 mm/mV, ikke
muskelstøyfilter, 2 x 6 kanaler
Gjesdal 2021
KVALITETSSIKRINGSjekk først I og II
-aVR
I
aVL
IIaVF
III
aVL
I
-aVR
II
aVF
III
Gjesdal 2021
P+
QRS+
T+
11.01.2021
3
jevn R-utvikling i begge plan
KVALITETSSIKRING
Gjesdal 2021
Nå er du kommet langt
De aller fleste normale EKG er
sannsynliggjort
Det gjenstår å lete etter
sykdomstegn
Wellens. JACC 2004;44:1155
H
V
Gjesdal 2021
V grenblokk kan
1. skyldes
hjertesvikt
2. føre til hjertesvikt
3. ødelegge videre
EKG-tolkning
Grenblokk gir brede QRS
SJEKK v1 og v6
V1 V6
Er det patologisk Q-takk?
Bred q-takk
Sikker patologi: > 40 ms
Mulig patologi: > 30 ms
Dyp q-takk
> 25 % av R
Infarktdiagnose krever patologiske Q i
minst to nabo-avledninger
50 mm/s
1 mm = 20 ms
Gjesdal 2021
V
Er det ST-løft/senkning?Deler av hjertet er i elektrisk utakt
Gjesdal 2021
• Konstant?• Noe er galt
• Nyoppstått?• Obs infarkt
• Forbigående?• Angina?
Er T-bølgen snudd i forhold til QRS?
(forstyrret repolarisering, diskordans)
• Minst 2 nabo-avledninger
• Noe er galt:• Grenblokk
• Gml infarkt
• Hypertrofi
• Hjertesvikt
• Takykardi
• Preeksitasjon
• mm
Gjesdal 2021
11.01.2021
4
Gjesdal 2021
Gammelt anteroseptalt infarkt?Nei, for høyt plasserte prekordialer
Sinus 67/min. Normale intervaller. V1 og V2 har QS-mønster, dvs viser gjennomgått anteroseptalt
infarkt. Det er likevel mindre sannsynlig fordi
1. V1 er lik aVR. Det er et nokså sikkert tegn på feilplassert elektrode
(1 ev 2 interkostalrom for høyt).
2. 35 hertz muskelstøyfilter er brukt: det klipper ned og deformerer QRS,
og brukes ikke ved hvile-EKG
Gjesdal 2021
Gjesdal 2021
Men:
Veltrente, spesielt unge menn, kan ha
svære QRS-utslag (atlethjerte)
Sokolow-Lyon >35 mm
VENSTRE VENTRIKKELHYPERTROFI
VVH
VVH når
sum R i aVL
+ S i v3
20mm+ (♀)
28mm+ (♂)
Cornells VVH
Gjesdal 2021
Muskelstøyfilteret klipper ned QRS
Forandringer ved patologisk hypertrofi:
langsommere myokardledning
• Betennelse og fibrose gir dårlig
ledning
• Tykkere myokard krever mer tid
1. QRS-bredden øker, mest i V5-
V6 (>90 ms)
2. Ventrikkel aktiveringstid VAT
øker (50ms+ i V5-V6)
3. ST-vektor >0,5 mm
(lov over septum)
4. Økt QRS-T-vinkel (diskordans,
T-bølgeinversjon)QRS 0,10-0,12
Gjesdal 2021 Gjesdal 2021
Rutinekontroll ved diabetesGML FORVEGGSINFARKT
Patologiske
q-takker
Fragmenterte
QRS
11.01.2021
5
ATRIEFLIMMER
• Mangler tydelige P-bølger
• Kaotisk atrieaktivitet
• Uregelmessig ventrikkelrytme
Gjesdal 2021
• Screening: puls hos de med
forhøyet CHA2DS2 -VASc
• EKG-diagnosen som regel lett
Maskintolkning upålitelig
• Frekvens?
• Hvile
• Anstrengelse
• Rytme- eller frekvenskontroll?
• Antikoagulering?
Ikke atrieflimmer
Gjesdal 2021
støysignal
Supraventrikulære ekstrasystoler
Gjesdal 2021
Pasienten med hjertesvikt
• Tung pust, lite ork
• Lungestuvning
• Væske i kroppen
• Hovne ben, ascites
• HalsvenestuvningBlodtrykk
• For høyt
• For lavt
• Puls
• For rask
• For langsom
• Ujevn
• Ev blå lepper
• EKG er sjelden
helt normalt
• NTproBNP er
forhøyet
• Ekkokardiografi
viser nesten
alltid et unormalt
bilde
Gjesdal 2021
90-årig dame med «uberettiget takykardi»
sliten ved anstrengelse
Gjesdal 2021
Ventrikulære ekstrasystoler VES
Normale sinusslag + VES i
bigemini
• Forsvinner de ved
anstrengelse?
• 20 knebøy
• 24t EKG
• Er de uttrykk for
hjertesvikt?
• Kan de føre til
hjertesvikt?
• >5000/døgn kan det
• 1 VES PÅ 10s
tilsvarer 8640/dg
Gjesdal 2021
11.01.2021
6
«LETT, USPESIFIKK
PATOLOGI»
• AV-blokk grad I (PQ 0,22-0,24)
assosiert med AF og økt
dødelighet
• Venstre aksedeviasjon (< -30o),
fremre v hemiblokk (< -45o)
assosiert med hypertrofi
• Flate/lett inverterte T-bølger
som enefunn
assosiert med økt dødelighet
• Lett intraventrikulært
ledningshinder /QRS 0,10-0,12)
assosiert med økt dødelighet
• Små utslag (alle < 5 mm) i
standardavledningene
uten betydning?
1. Puls > 80/min
2. PQ >0,22
3. QRS >0,11
4. VVH (S-L)
5. Diskordante T-bølger• 6830 finner
• 1978- 24+ år
• Obduksjoner
• Levende/døde
• ValideringskohorteArrtu Holkeri et al. Eur Heart J 2020;106:427
Synkope (sittende) x 2-3 + dyspnoe
P P P P P
Gjesdal 2021
AV-blokk II, h grenblokk, gml nedreveggsinfarkt
20 år gammel kvinne med
gjentatte synkoper
Innlagt Ullevål avd IX 1958
Hos Fred Lange-Nielsen
QT = 0,70
QTc = 0,64
Gjesdal 2021
50 mm/mV
54/min
Familiær lang QT-tid-syndrom – fare for plutselig død
Tidlig repolarisering
(høy ST-avgang)
Hos unge spreke, menn
ATLET-EKG
• Sinusbradykardi
• AV-blokk
• Store QRS-utslag
• Litt økt QRS-bredde
• (Afrikansk avstamning)
• Ved tvil: eksperttolkes
Gjesdal 2021
• Blodtrykkspasienter
• intensivere behandlingen hvis v. ventrikkelhypertrofi
• Risikopasienter for hjerteinfarkt (især diabetikere)
• sekundærprofylakse
• Palpitasjoner eller oppdaget ujevn puls
• ekstrasystoler gir ofte bekymret pasient. VES er ikke bra
• atrieflimmer og flutter:
• ev. antikoagulere,
• pulsen må ikke være for rask ved anstrengelse
• Synkope
• vurdere blokk mht medikasjon og pacemaker
• mulighet for annen kardial synkope? – QT?
• Bilyd
• henvise hvis kraftig bilyd eller v. ventrikkelhypertrofi
• Brystsmerter, dyspnoe, mistanke om hjertesvikt
• Alle nye pasienter –basis-EKG????
INDIKASJONER for EKG
hos allmennlegen
Gjesdal 2021
Ekg-kurs (gratis på nett – kontinuerlig oppdatering)
Universitetet i Oslo
For legestudenter, interesserte allmennleger og LIS
http://meddev.uio.no/elaring/fag/hjertesykdommer/index.sht
ml
For sykepleiere
https://oslo-universitetssykehus.no/arrangementer/kurs-i-
ekg-for-sykepleiere
Gjesdal 2021