高血压非药物治疗与筛查管理

编者：浙江大学医学院附属第一医院 张 磊

概念

非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和

习惯。

其不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的

疗效，从而降低心血管风险。

高血压非药物治疗

• 减少钠盐摄入　

钠盐可明显升高血压，增加高血压的发病风险

钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。

• 我国各地居民的钠盐摄入量均明显高于世界卫生 组织应＜５ｇ／ｄ的推荐，而钾盐摄入则严重不足

• 所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠 盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量

摄入盐的标准

主要措施

①尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺

②减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量

③少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货

④增加蔬菜和水果的摄入量

⑤肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐

高血压非药物治疗

• 限制饮酒

长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可明显降低高血压的发病风险

我国男性 长期大量饮酒者较多，在畲族等几个少数民族女性也 有饮酒的习

惯

高血压非药物治疗

不提倡高血压患者饮酒

所有患者均应控制饮酒量，每日酒精 摄入量不应超过25ｇ（男性）、15ｇ

（女性）

白酒或葡萄酒（或米 酒）或啤酒的量分别少于50、100和300ｍＬ／ｄ

高血压非药物治疗

• 饮食：控制能量摄入

在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物（高脂肪食物、

含糖饮料及酒类等）的摄入

适当控制主食（碳水化合物）用量。

总脂肪小于总热量的30％，蛋白质占总热量15％左右

高血压患者建议食用

蔬菜、低脂奶制品、膳食纤维、全麦食品、植物蛋白

新鲜水果

减少饱和脂肪和胆固醇的摄入

2014年中国高血压基层管理指南推荐

总脂肪占总热量的比例<30%；饱和脂肪<10%；食油<25g/d；瘦肉类50-100g/d；奶类250g/d

蛋类每周3-4个，鱼类每周3次左右，少吃糖类和甜食

新鲜蔬菜400-500g/d，水果100g/d

适当增加纤维素摄入

地中海饮食（Mediterranean diet）

是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以

蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。

研究发现地中海饮食可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管

损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。现也用“地中海式饮食”代指

有利于健康的，简单、清淡以及富含营养的饮食。

高血压非药物治疗

• 控制体重

超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一

以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险

适当降低升高的体质量，减少体内脂肪含量，可明显降低血压

• 衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是ＢＭＩ［计算公式为体质量（ ｋｇ）/身高²（m²）］和腰围。 ＢＭＩ通常反映全身肥胖程度，腰围主要反映中心性肥 胖的程度

• 成年人 ＢＭＩ 18.5～23.9ｋｇ/ m² 为正常； ＢＭＩ 24～27.9ｋｇ/ m² 为超重，提示需要控制体质量； ＢＭＩ≥２８ｋｇ/ m² 为肥胖，应减重

体重控制标准

• 成年人腰围＜９０/８５ｃｍ（男/女）为正常，如腰围≥９０/８５ｃｍ（男/女），提示需控制体重。

• 最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。

• 在运动方面，规律的、中等 强度的有氧运动是控制体质量的有效方法。减重的速度因人而异

• 通常以每周减重0.5～1.0ｋｇ为宜

• 对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者，应在 医生指导下，使用减肥药物控制体质量

体重控制

高血压非药物治疗

• 体育运动

• 一般的体力活动可增加能量消耗， 对健康十分有益

• 定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢

建议

每天 应进行适当的体力活动（每天30min左右）；而每周则 应有３次以上

的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游 泳、做健美操、跳舞和非比赛

性划船等

运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定

典型的体力活 动计划包括３个阶段

①５～１０min的轻度热身活动

②２０～３０ min的耐力活动或有氧运动

③放松阶段， 约５ min ，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来

运动强度

可以通过心率来反映

运动时上限心率（次/min）=170 - 年龄

高血压非药物治疗

• 戒烟

吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一被动吸烟

也会明显增加心血管疾病危险。

吸烟可导致血管内皮损害，明显增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病

的风险。

戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。

v 呼吸系统 COPD、哮喘、肺炎v 心血管系统 高血压、冠心病、中风–血管性痴呆、 血栓闭塞性脉管炎、主动脉瘤、 周围血管病

v 生殖系统 勃起功能障碍 低体重胎儿 妊娠并发症 生育力减低 突发的婴儿死亡综合征

v 癌症 (肺、唇、口、鼻、咽、喉、食道、胃、肝、肾、膀

胱、胰腺和子宫颈)v 造血系统 粒细胞性白血病v 消化系统 消化性溃疡、克隆病v 其他 白内障、黄斑变性、降低外科手术效果/影响伤口

愈合、髋关节骨折、骨密度减低、牙周病

1. 2007年版《中国临床戒烟指南》2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.

吸烟可以导致多系统多种疾病

血压和心率下降

心肌梗死的风险下降

血中一氧化碳 (CO) 明显下降

血压降至吸最后一支烟之前的水平，手和脚的温度升至正常20分钟

8小时

24小时

2个月

肺功能改善：咳嗽、气管充血、劳累和气短减轻3个月

1. ACS, 20032. CDC. Surgeon General Report 20043. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org. Accessed June 2006.4. Christina Gratziou.Respiratory, cardiovascular and other physiological consequences of smoking cessation. Current medical research and

opinion,2009,25(2):535-545

戒烟以后短期内就可获益

• 烟草 依赖是一种慢性成瘾性疾病，不仅戒断困难，复吸率也很高

• 强烈建议并督促高血压患者戒烟， 并指导患者寻求药物辅助戒烟（使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等）

• 对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。

戒烟

高血压非药物治疗

• 减轻精神压力

• 保持心理平衡　

心理或精神压 力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理 因素的刺激作出的反应

长期、过度的心理反应，尤其是负性的心理反应会明显增加心血管风险。

精神压力增加的主要原因

过度的工作和生活压力

病态心理，包括抑郁症、焦虑症、 Ａ型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）

社会孤立和缺乏社会支持等

措施: 保持心理平衡

保持乐观、开朗、豁达的生活态度

将目标定在自己能力所及的范围内

建立良好的人际关系积极

参加社会活动

措施

帮助患者预防和缓解精神压力

纠正和治疗病态心理

寻求专业心理辅导或治疗

音乐疗法

自律训练或气功

健康成年人每２ 年至少测量１次血压，最好每年测量１次

充分利 用各种机会进行筛查：①单位组织的体检；②成人高血压普查或

建立健康档案；③利用特定场所测量血压；④利用公益性血压计测量血压

医疗机构对 ≥３５岁患者实行首诊血压测量制度

血压高值：收缩压130-139和/或舒张压85-89mmHg

超重：BMI 为24.0-27.9kg/ m²; 肥胖:BMI ≥28kg/ m² ）；腹型肥胖：

腰围男性≥90cm；女性≥85cm

高血压家族史（一、二级亲属）

长期 膳食高盐

长期过量饮酒：白酒≥100ml/d

年龄≥55岁。

易患人群一般要求每半年测量血 压１次

提倡家庭血压测量

利用各种机会性筛查测量血压。

建议使用经过国际 标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压

家庭自测血压诊断高血压的标准为：≥135/85mmHg

血压未达标者，建议每天早晚各测量血压1次，每次测量2-3遍，连续7ｄ，

取后6ｄ血压平均值为医生治疗的参 考

血压达标者，建议每周测量1天

至少安静休息5-10min，取坐 位，袖带绑缚于上臂，并放在桌子上

测压时要保持安 静，不讲话，不活动，两次测压间隔1min

如实记录 血压测量结果，随访时提供给医务人员作为治疗参考

对于精神高度焦虑患者，不建议自 测血压

• 监测血压

• 其他危险因素和临床疾患的改变

• 观察疗效

• 让患者了解自 己的病情（包括高血压、危险因素及同时存在的临床疾患）

• 了解控制血压的重要性

• 了解终生治疗的必要性。

• 强调按时服药

• 讲解药物治疗可能出现的不良反应，一 旦出现不良反应，应及早报告

• 指导健康的生活方式，使患者理解其意义，自觉实践并长期坚持

• 随诊间隔根据患者的心血管总危险分层及血压水 平，视具体情况而定

• 若患者血压水平仅属正 常高值或高血压１级，危险分层属低危者或仅服１种 药物治疗者，可安排每１～３月随诊１次

• 新发现的高 危及较复杂病例随诊的间隔应较短，高危患者血压未 达标者，至少每２周随访１次

• 血压达标且稳定者，每月随访１次

• 经治疗后，血压达标者，其他危险因素亦 得到控制，可以减少随诊次数

• 若治疗６月，使用了至 少３种降压药，血压仍未达标，应考虑将患者转至高血 压专科门诊或上级医院治疗。

编者：浙江大学医学院附属第一医院 张 磊

发病机制

1

诊断

2

治疗原则

3目录CONTENTS 4

定义

5

6

药物

常见高血压急症的处理

定义

急诊高血压包括高血压急症及亚急症

高血压急症(Hypertensive emergency)：指血压短时间内严重升高(通常

BP>180/120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现

高血压亚急症(Hypertensive urgency)：指血压显著升高但不伴靶器官损

害

    

定义

高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑

梗死、 急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性

非ＳＴ段抬高和ＳＴ段抬高型心肌梗死）、 主动脉夹层、子痫等

发病机制

1

诊断

2

治疗原则

3目录CONTENTS 4

定义

5

6

药物

常见高血压急症的处理

发病机制

应激因素(严重精神创伤、情绪过于激动等)、神经反射异常、内分泌激素

水平异常等→交感神经张力亢进和缩血管活性物质(如肾素、血管紧张素II

等)释放增加→短期内血压急剧升高

全身小动脉痉挛→压力性多尿和循环血容量减少→缩血管活性物质激活→

血管收缩和炎症因子(如自细胞介素-6)的产生→病理性恶性循环

发病机制

高血压→内皮受损、小动脉纤维素样坏死→缺血、血管活性物质进一步释

放→形成恶性循环，加重损伤

肾素-血管紧张素系统、压力性利钠作用等因素的综合作用→高血压急症时

的终末器官灌注减少和功能损伤→心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急

症

发病机制

1

诊断

2

治疗原则

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定义

5

6

药物

常见高血压急症的处理

临床表现

高血压急症的临床表现因临床类型不同而异

但共同的临床特征是短时间内血压急剧升高，收缩压可>180mmHg，舒张

压>120mmHg

临床表现

高血压亚急症：血压显著升高，患者可以有血压明显升高造成的症状，如

头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等，但不伴靶器官损害

临床评估：病史

高血压药物治疗、血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素

有无继发性高血压表现

有无非处方药物如拟交感神经药物或违禁药物(如可卡因)等用药史

评 估 有 无 潜 在 的 靶 器 官 损 伤

体格检查: 测量血压

测量患者平卧及站立两种姿势下的血压

测量双侧上臂血压；双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能

体格检查：心血管系统、眼底和神经系统

眼底镜检查: 鉴别高血压急症及高血压亚急症。如有新发的出血、渗出、视神经乳头水肿则提示高血压急症

心血管系统检查: 明确有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿罗音、病理性第三心音或奔马律等

神经系统检查: 评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等

实验室检查

常规检查： 血常规、尿常规、血生化和心电图

依病情选择：X线、心肌损伤标记物、钠尿肽(BNP或pro-BNP)、血气分析

必要时：行CT、核磁共振(MRI)和超声心动图等检查。

高血压急症危险程度评估

脏器受损表现

血压值

急性血压升高的速度和时间

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诊断

2

治疗原则

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定义

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6

药物

常见高血压急症的处理

高血压亚急症的治疗原则

起始数小时内休息并监测血压, 如血压持续升高，可在24 – 48 h将血压降

至160 / 100mmHg

以口服稳定降压药物为主。避免静脉用药或口服快速降压药

查明病因和进一步优化治疗

　高血压急症的治疗原则

 目的：防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害

首要任务：采取紧急措施保护靶器官

　高血压急症的降压治疗原则

迅速降压：选择静脉降压药物，监测血压，根据血压的变化调整给药剂量。

如果情况允许，及早开始口服降压药治疗

 控制性降压：采取逐步控制性降压，避免快速降压导致重要器官血流灌注

明显减少。降压过程中如发现重要器官缺血，应调整降压幅度

合理选择降压药：降压效果快速平稳；作用持续时间短，停药后作用消失

较 快 ； 不 良 反 应 小 ， 对 心 率 、 心 输 出 量 和 脑 血 流 量 影 响 小

降压以外的治疗方案

去除引起急症的诱因

加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等。

高血压急症降压治疗第一目标：

一般情况下，在第一个小时内平均动脉血压降低幅度不超过治疗前水平的25%

在紧急降压治疗时，避免血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，导致组织灌注不足和/或梗死    

高血压急症降压治疗第二目标：

达到第一目标后，放慢降压速度；加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二目标

在后续的2～6h内将血压降至约160/100mmHg，根据患者的具体病情适当调整    

发病机制

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诊断

2

治疗原则

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定义

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药物

常见高血压急症的处理

硝酸甘油

硝酸甘油或硝酸异山梨酯主要扩张周围静脉，同时具有扩张周围小动脉及

冠状动脉的作用

静脉滴注即刻起效，停药后数分钟作用消失。

其作用强度呈剂量相关性，开始时以5～l0g／min速率静滴，然后以每3～5min增加5～l0g／min的速率达到满意疗效，极量通常为100g／min，合

并肺水肿者极量可至200pg／min

硝酸甘油

主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症

有颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁

用

常 见 不 良 反 应 包 括 头 痛 、 眩 晕 、 皮 肤 潮 红 等

注意事项

硝酸甘油可加重通气/灌注血流比例失调的程度，加重低氧血症，因此合并

有肺部疾病时应慎用

如患者用硝酸甘油剂量>200ug／min，则发生低血压的危险性明显增加，

应考虑换用其他血管扩张剂

连续给药易致耐药，需留有给药空白期。

硝普钠

直接血管扩张剂，能同时直接扩张动脉和静脉，尤其是扩张冠状动脉，降

低心脏前、后负荷，减少左室容量，减轻室壁压力，增加每搏输出量，减

少心肌耗氧量

本药静滴后立即起效，静滴停止后作用可维持1～ l0min。开始剂量为

0．5ug／(kg·min)，根据疗效逐渐以0．5ug／(kg·min)递增，通常维持

剂量3ug／(kg·min)，极量l0ug／(kg·min)，如已达极量，经10min降压

效果仍不理想，应考虑停药

硝普钠

在常规剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动

毒性反应主要由氰化物中毒引起，滴注部位如药物外渗可引起局部皮肤和

组织反应。由于硝普钠的严重毒性，所以只有当其他药物不适用时，肝肾

功能正常的患者才使用

药物的治疗应尽可能缩短，静脉给药速度不应超过2u g/kg/min。接受高

剂量硝普钠 ( 4～ 1 0 u g / k g / m i n )治疗的患者应静注硫代硫酸盐

硝普钠

静脉滴注不可与其他药物配伍，滴注需避光，配置后24小,时内使用

用于心力衰竭、心源性休克时开始宜缓慢，以后酌情增加

禁忌症：代偿性高血压 (如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压 )

    

硝普钠

 慎用：孕妇(缺乏人体研究)；该药减少脑血流灌注并增加颅内压，高血压

脑病及脑卒中病人应慎用；硝普钠可引起严重的冠脉窃血；甲状腺功能不

全者(代谢产物硫氰酸盐抑制碘摄取)、肺功能不全(可加重低氧血症)；肾功

能不全患者应用本药超过48～72小时，须每日监测氰化物浓度，不超过

3umol/ml 心力衰竭患者停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现“反跳” 硝普钠使用不当，会出现过度降压，因此在没有血压监测条件下，不建议

选用硝普钠

尼卡地平

 强效、水溶性二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，主要扩张中小动脉，降低心

脏后负荷，对静脉的作用很小

具有高度血管选择性，对椎动脉、冠状动脉和末梢小动脉的选择性远高于

心肌，无明显负性肌力作用，在降压的同时能改善心、脑等器官血流量，

对缺血心肌具有保护作用。

尼卡地平

适用于高血压急症及手术时异常高血压的短期急救处理，尤其急性高血压

伴基底动脉供血不足者、冠脉供血不足或二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺

动脉压中度升高的低心输出量患者

本药具有中度利尿作用

能通过血脑屏障，缺血性卒中时可在缺血组织快速集聚扩张血管，出血时

能减轻血管痉挛，不影响颅内压。适用于急性脑卒中后给予重组组织型纤

溶酶原激活剂 (rt-PA)的患者。

尼卡地平

静脉注射5～l0min起效，持续1～4小时，不易引起血压的过度降低，停药后不易

出现反跳，无明显耐药性，不改变血压的昼夜节律变化

禁用于重度主动脉狭窄，颅内出血尚未完全止血，脑卒中颅内压增高者开始时从

0．5μg／(kg·min)静脉滴注，逐步增加剂量将血压降至目标水平，一般剂量为

0．5～6μg／(kg·min)，作用持续时间可至停药后的30～60min。

一旦血压控制后，可改为口服给药，口服治疗应在静脉给药停止前至少1小时开始，

以便保持序贯治疗的连续性

不良反应可有头痛、乏力、颜面潮红、心悸、转氨酶升高等。

地尔硫卓

非二氢毗啶类钙离子通道拮抗剂，能舒张血管平滑肌，降低周围血管阻力，同时具有改善冠状

动脉血流和降低窦房结、房室结自律性和及传导性，控制快速性室上性心律失常作用

主要用于高血压危象或急性冠脉综合征，通常以每小时5～15ug／(kg·min)速率静滴，根据

血压变化调整速率。

不良反应有心动过缓、浮肿、头痛、皮疹等，病态窦房结综合征、II度以上房室传导阻滞、严

重充血性心力衰竭患者禁用。由于对心脏有抑制作用，不宜长期静脉用药。

乌拉地尔

有外周α受体阻滞作用及血压中枢调节双重作用，通过阻断突触后α1受体，

扩张血管；同时还激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感

反馈调节，扩张血管，抑制反射性心动过速

本药降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出

量、降低肺动脉高压和增加。肾血流量等优点，且不增加颅内压

适用于大多数高血压急症，对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。

乌拉地尔

治疗高血压急症时可12.5mg稀释后静脉注射，通常5min内起效，10-15min后效

果不明显可重复应用，必要时还可加大剂量至25mg静脉注射，也可静脉泵连续

输注，乌拉地尔100mg稀释至50mL（静脉滴注最大药物浓度为4g/L），推荐初

始速度为2mg/min，依据降压需要调整速度

不良反应较少，静脉输注过快可出现头晕、恶心、心悸等症状

禁忌证为主动脉峡部狭窄或动静脉分流（血流动力学无效的透析分流除外）

酚妥拉明

外周α1和α2受体阻滞剂，其对α1受体的阻滞作用为α2受体的3～5倍，

通过降低外周阻力降低心脏后负荷及肺动脉压，增加心排出量。适用于嗜

铬细胞瘤引起的高血压危象及高血压合并心力衰竭

通常从小剂量开始，一次5～l0mg静脉注射，20～30min后可按需要重复

给药，或予0.5~lmg／min静脉滴注。

酚妥拉明

由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别患者可出现头痛、心动过速、

颜面潮红，甚至严重的体位性低血压

严重动脉粥样硬化、肝肾功能不全、胃十二指肠溃疡及急性冠脉综合征患

者禁用

艾司洛尔

为极短效的选择性β1受体阻滞剂，降低心输出量，抑制肾素释放，并阻断

中枢β受体降低外周交感神经活性，从而发挥降压作用

静脉注射后即刻产生β受体阻滞作用，5min后达最大效应，单次注射持续

时间为l0～30min。本药即刻控制量为lmg／kg，在30秒内静脉注射，继

之以0．15mg／(kg·min)静脉滴注，最大维持量为0．3mg／(kg·min)。

艾司洛尔

主要通过红细胞胞质中的酯酶代谢，不影响肝肾功能

适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的高血压急症，尤其

是围手术期包括手术麻醉过程中的血压控制

支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓、II～III度房室传导阻滞、

难治性心功能不全、心源性休克及对本品过敏者禁用

拉贝洛尔

为α1受体阻滞剂和非选择性β受体阻滞剂，其静脉剂型α： β的阻滞作

用为l：7。通过抑制心肌及血管平滑肌的收缩反应发挥降压作用，能降低

外周血管阻力，但不降低外周血流，从而保证心脑灌注。

起效较迅速(5～l0min)，降压作用温和，持续时间较长(8～12ds时)。

开始时缓慢静脉注射25～50mg，以后可以每隔15min重复注射，总剂量不

超过300mg，也可以l～4mg／min速率静脉滴注。

拉贝洛尔

用于治疗多种类型高血压，特别适用于妊娠高血压、妊娠合并原发性高血

压老年人嗜铬细胞瘤危象及高血压脑病等

对于重度或急性心力衰竭、支气管哮喘、II～ⅡI度房室传导阻滞、窦性心动

过缓的患者应慎用或禁用。需注意该药偶可致尿潴留、麻痹性肠梗阻和直

立 性 低 血 压 等 不 良 反 应

利尿剂

 降压机理主要是促进水和电解质排泄和扩张血管。因容量不足在高血压急

症中较常见，利尿剂联合其它短效降压药极易导致低血压，因此不常规应

用利尿剂处理高血压急症

静脉给药建议用于存在继发充血或容量超负荷的急性心力衰竭或肾衰竭患

者患者

利尿剂

在急性心力衰竭中使用袢利尿剂，初始剂量建议注射呋塞米20-40mg(布美他尼0.5-lmg、托拉塞米10-20mg)，随后也可考虑连续静脉注射使用，

但呋塞米总剂量应保持在第一个6小时<l00mg，第24小时内<240mg

超量应用降压作用不加强，不良反应反而加重。高剂量的利尿剂可能导致

低血压、低钾血症电解质紊乱

避免使用的药物

避免口服或舌下含服硝苯地平。由于无法控制降压的程度，并继发交感神

经兴奋，可能导致冠状动脉、脑和视网膜血管的窃血现象，因而产生脏器

缺血

除心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，治疗开始时不宜使用强力的利尿

降压药；避免交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，体

内循环血容量减少的危险

发病机制

1

诊断

2

治疗原则

3目录CONTENTS 4

定义

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6

药物

常见高血压急症的处理

急性主动脉夹层

80%以上的患者有高血压，不少患者有囊性动脉中层坏死，高血压可促进其发展

治疗目标为扩张血管、减缓心动过速、抑制心脏收缩、降低血压及左室射血速度

以降低血流对动脉的剪切力；急性近端剥离及有并发症者尽快手术治疗

患者应绝对卧床休息，严密监测生命体征和血管受累征象，给予有效止痛、迅速

降压、镇静和吸氧，忌用抗凝或溶栓治疗，疼痛剧烈患者立即静脉使用大剂量吗

啡 ( ≥ 5 m g ／ 次 ) 或 哌 替 啶 ( ≥ l 0 0 m g ／ 次 ) 。

急性主动脉夹层

降压原则是在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可

能低的水平，收缩压至少降至120mmHg，在保证器官灌注的基础上，能

够降至l00mmHg左右则更理想，心率控制在60～80次／min

药物选择1：拉贝洛尔可以同时有效降低dp／dt和动脉压，对主动脉夹层

分离的治疗效果良好，可单一用药，无需联合

急性主动脉夹层

药物选择II：尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔、美托洛尔

血压的快速下降易引起交感神经兴奋，使心肌收缩力反射性增加，而血压的急剧

变化及左室收缩力的增加可加剧主动脉破裂风险，因此应联合应用β受体阻滞剂

降低心肌收缩力和减慢心率，且β受体阻滞剂应在降压药物使用之前应用

二氮嗪和肼苯达嗪能反射性兴奋交感神经，增加主动脉管壁的切变应力，属于应

用禁忌。主动脉大分支阻塞患者，因降压后使缺血加重，不宜过度降压。

　高血压脑病

脑血管有压力自动调节机制，但当平均动脉压>140mmHg或血压突然升高

超过脑血流自动调节的阈值(180 mmHg)，可导致高灌注， 血脑屏障破坏，

出现微出血和脑水肿。如不及时处理，则可进展为致死性脑出血，甚至死

亡。降压速度过快会降低颅脑灌注，导致病情加重和卒中的发生

在最初的1-2h内使血压下降20%-25%或舒张压降至100-110 mmHg。

　高血压脑病

常用药物：乌拉地尔、拉贝洛尔(此两者不增加颅压)、尼卡地平等

急性缺血性卒中

脑卒中急性期通常合并血压的升高，这种血压升高与急性应激反应和颅内压升高

后库欣反射有关，随着病情的好转血压大概在一周左右回复至原来水平

出现脑卒中时，脑血流的调节机制进一步紊乱，特别是急性缺血性脑卒中患者，

几乎完全依靠平均动脉血压的增高来维持脑组织的血液灌注，因而在严重高血压

合并脑卒中的治疗中，需首要把握的一个“无害原则”，避免脑血流灌注不足

美国卒中学会发布的急性缺血性卒中指南

对于急性缺血性卒中患者，除非血压>220/120 mmHg，或患者有明确的

治疗获益，在最初的24h内不予降压治疗。若血压>180/105mmHg，则不

能溶栓治疗（静脉内给予 r t -PA），且溶栓开始后，需将血压控制在

180/105mmHg以下

急性缺血性脑卒中选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔等

急性缺血性卒中

急性期颅内压升高者谨慎用降压药，避免血压过度下降，治疗上以利尿剂

为基础，静脉用拉贝洛尔在降颅压的同时可平稳降低血压

β 受 体 阻 滞 剂 可 使 脑 血 流 量 降 低 ， 急 性 期 不 宜 使 用 。

出血性脑卒中

对于出血性脑卒中患者，目的是在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出

血

美国心脏病学会建议将平均动脉压控制在<130mmHg

如果收缩压(SBP)>200mmHg或平均动脉压(MAP)>150mmHg，应考虑持

续静脉用药积极降压，每5min监测1次血压

出血性脑卒中

如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且有颅内压升高的证据或怀疑

颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌

注压>60～80mmHg

如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可

间断或持续静脉给药适度降压(目标血压为160/90mmHg)，并每隔15min重复查体1次，使SBP维持在180mmltg以下，MAP维持在130mmHg以下。

出血性脑卒中

选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂等，美国和加拿大推荐使用

静脉注射拉贝洛尔，其能在降颅压的同时平稳降低血压

必要时应用硝普钠，但是该药除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠

状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压

蛛网膜下腔出血

目前对于蛛网膜下腔出血者的降压目标值尚无定论，还没有可靠证据表明

血压控制能防止再次出血

降压药物推荐短效、能持续静脉滴注的药物，如尼卡地平、拉贝洛尔和艾

司洛尔可靠性及安全性良好

急性心力衰竭

在最初1h内使血压降低20%，随后在接下来的6h内使血压降至正常范围

容量负荷过重者应静脉给予袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）

一线降压药物为硝普钠或硝酸甘油。在无有创血压监测时，优先考虑硝酸

甘油

急性心力衰竭

钙拮抗剂：急性心力衰竭治疗不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米

和二氢毗啶类均禁用

由于其负性肌力作用，AHF被认为是应用β受体阻滞剂的反指征，除非这

部分患者有进行性心肌缺血和心动过速，可以考虑静脉注射美托洛尔

急性冠脉综合征

包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死，其治疗目标在于降低血压、减少心

肌耗氧量，改善预后，但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量

治疗时首选硝酸酯类药物，同时可早期联合使用其他降血压药物静脉给药

治疗，如钙离子通道拮抗剂，β1受体阻滞剂等

常用降压药物为硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平

子痫和先兆子痫：

须同时顾及母亲和胎儿的安全。治疗原则：I 镇静、预防和中止抽搐；II 积

极降压；III 适时终止妊娠

积极降压：应控制SBP 140～160mmHg，DBP 90～105mmHg

子痫和先兆子痫

注意避免血压过快下降，影响胎儿血供，须保证分娩前舒张压在90mmHg

以上，否则会增加胎儿死亡风险

常用药物：拉贝洛尔，或尼卡地平和乌拉地尔

避免长期使用β受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能

子痫和先兆子痫

ACEI、ARBI可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起

胎儿畸形，禁用

利尿剂可进一步减少血容量，加重胎儿缺氧，除非存在容量过多情况，否

则不宜使用利尿剂

硝普钠可致胎儿氰化物中毒，禁忌。