DMK Interna Besar - CKD_

Click here to load reader

  • date post

    17-Feb-2018
  • Category

    Documents

  • view

    217
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of DMK Interna Besar - CKD_

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    1/14

    DMK INTERNA BESAR

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    2/14

    KAS-S

    I( IDENTITAS PASIEN

    Nama : Ny. T

    No. Register : 12.37.66.66

    Jenis Kelamin : Perempuan

    Usia : 31 tahun

    Alamat : i!oar"o

    u#u : Ja$a

    %angsa : &n!onesia

    Agama : &slam

    Pen!i!i#an : 'P

    Pe#er"aan : Ti!a# (e#er"a )!ulu se(agai *leaning ser+i*e,

    tatus : 'eni#ah

    II( KE,-4AN -TAMA

    esa#

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    3/14

    Na/su ma#an pasien menurun !rastis- (iasanya pasien ma#an 3 sehari !engan

    nasi 1 entong 0 lau# pau# 0 sayuran. aat sa#it pasien ti!a# mau ma#an sama se#ali-setiap !i*o(a ma#an pasien merasa mual lalu muntah. elama sa#it pasien hanya minum

    susu sapi segar se(anya# 2 gelas sehari. Pasien merasa (erat (a!annya turun- (a"u terasa

    longgar se#ali. %erat (a!an pasien se(elum sa#it #urang le(ih #g- namun pasien

    ti!a# tahu (erat (a!annya saat ini. Pasien "uga mengeluh lemas (a!an se"a# 1 minggu

    'R- se(elumnya pasien "uga sering merasa mu!ah lelah se"a# 2 (ulan 'R

    sehingga pasien #eluar !ari pe#er"aannya.

    emam !an nyeri #epala !isang#al- nyeri !a!a !isang#al- (er!e(ar!e(ar

    !isang#al- nyeri ulu hati )0, hilang tim(ul se"a# 2 minggu 'R !irasa#an seperti

    tertimpa (e(an. %AK pasien se!i#itse!i#it- $arna le(ih #uning !aripa!a se(elum

    pasien sa#it- tiap #en*ing se#itar 4 gelas a5ua- sehari #en*ing 3- nyeri #en*ing )0,.

    Pasien ti!a# (isa %A% selama sa#it )#urang le(ih 1 minggu ti!a# %A%,- (iasanya

    pasien %A% 2 hari 1.

    ( Anamnesis Medik dan Riwa7a& Pen7aki& Dahu8u

    1. Pasien ti!a# pernah sa#it seperti ini se(elumnya

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    4/14

    . Ke(iasaan :

    a. ;lahraga : ),

    (. Kopi : ),*. Jamu : Pasien minum "amu (eras #en*ur yang !i(uat sen!iri se"a# 1

    tahun yang lalu. Pasien minum "amu 3 !alam seminggu.

    !. 'ero#o# : ),

    e. Al#ohol : ),

    5( Anamnesis Makanan

    e(elum sa#it- pasien ma#an teratur 3 #ali sehari !engan 1 entong nasi 0 lau#

    pau# 0 sayuran. e"a# sa#it pasien ti!a# mau ma#an sama se#ali- hanya minum susu

    sapi segar 2 gelas9hari.

    :( Anamnesis -mum Re#iew o; S7s&em6

    1( Kulit : hipopigmentasi ),- hiperpigmentasi ),- ruam ),- gatal ),-

    (ersisi# ),

    ( Kepala : pusing ),- sa#it #epala ),- trauma #epala ),

    3( 'ata : nyeri ),- merah ),- gatal ),- penglihatan gan!a ),

    T li ( ! i ) , i ) , # t ) ,

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    5/14

    15( @n!o#rin : (anya# (er#eringat ),- poli!ipsi ),- poliuri ),- poli/agi ),-

    era& adan &urun >6' na;su makan &urun >6

    I( PEMERIKSAAN *ISIK

    1( Keadaan -mum

    Kon!isi pasien : =emah

    Kea!aan sa#it : %erat

    ? : 6

    uhu : 36-B )a#siller,

    Na!i : 9menit- teratur- #uat

    Te#anan !arah : 128978 mmg )(er(aring- lengan #anan,

    Perna/asan : 19menit

    uara (i*ara : Normal

    ?i>i : u#up

    Kulit : tonus normal- turgor normal

    Ke)a8a ,eher

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    6/14

    3( Toraksa( -mum

    o %entu# : normal )0,- #i/osis ),- s#loliosis ),- tumor ),

    o Retra#si : ti!a# !i!apat#an retra#si

    o Kulit : spi!er na+i ),- #olateral ),

    o Ailla : pem(esaran #elen"ar lim/e ),- (ulu ronto# ),- hyperhi!rosis ),

    ( Paru

    PemeriksaanDe)an Be8akan!

    Kanan Kiri Kanan Kiri

    INSPEKSI

    Pergera#an Kesan simetris Kesan simetris

    PA,PASI

    Pergera#an Kesan simetris Kesan simetris

    Eremitus ra(aDe&ra awah

    menurun

    De&ra awah

    menurun

    Nyeri

    PERK-SI

    # t #

    onor

    onor

    onor

    onor

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    7/14

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    8/14

    Pa8)asi

    Turgor : normalTonus : normal

    Nyeri te#an : ti!a# a!a

    Krepitasi : ti!a# a!a

    epar : ti!a# tera(a

    =ien : ti!a# tera(a?in"al : ti!a# tera(a

    nyeri #eto# CA ),

    Elan# mass ),

    Kan!ung empe!u : murphy sign ),

    Tes un!ulasi : ), Perkusi

    uara : timpani#

    hi/ting !ullness : ),

    Asites : ti!a# a!a

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    9/14

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    10/14

    Na 132 13

    K 3-6 3-6

    l GG GG

    &munologi

    3 G-

    21-

    ANA Test 11-3G )normal9negati+e,

    *o&o Thoraks

    Kesan : @/usi pleura !etra

    ar!iomegaly

    Pene(alan hilus #anan

    Tria8 Pun!si Cairan P8eura

    asil negati/

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    11/14

    I( PR/B,EM ,IST

    TP, PP, Assessmen&P8annin!

    D T M Ed

    2 esa# 1 minggu

    'R

    2 esa# saat

    a#ti+itas )"alan

    "auh- menyapu,

    2 esa# mem(ai#

    "i#a

    !u!u#9miring

    #anan

    2 ering ter(angunmalam hari

    #arena sesa#

    2 %atu# (er!aha#

    $arna #uning

    se"a# 2 minggu

    'R

    2 %eng#a# !i

    #e!ua #a#i !an

    $a"ah

    2 Na/su ma#anmenurun

    2 'ual

    2 'untah

    2 %erat (a!an

    2 yspneu

    2 @!ema $a"ah !an

    #a#i

    2 Nausea- +omiting

    2 Na/su ma#an !an

    %% turun

    2 =emas (a!an

    2 %AK se!i#it-

    pe#at- nyeri

    2 Ri$. T- ri$.

    'inum "amu

    2 Ri$. &(u sa#it

    gin"al !an T

    2 Kon"ungti+a

    anemis

    2 Kelopa# e!ema

    2 Pitting e!ema

    (ilateral !orsum

    pe!is !an preti(ial

    2 %UN9K-

    Al(- RP

    Kimia2 R%- ?%-

    T2 Proteinuria-

    CKD S&( dd

    ACKD

    2 =- %UN9K-

    Al(- @ e+aluasi

    2 RET

    2 U=

    2 U? A(!omen

    2 iet TKPR? 1G88

    ##al9hari

    2 Restri#si *airan input

    output

    2 &n". Eurosemi! 2 1

    amp

    2 C

    2 Keluhan

    pasien

    2 Pro!u#si

    urin

    2 Tan!a gagal

    na/as

    2 'en"elas#an

    #epa!a pasien

    !an #eluarganya

    mengenai

    penya#it yang !i

    !erita pasien

    2 'en"elas#an

    mengenai

    pemeri#saan

    tam(ahan yangmung#in

    !iperlu#an untu#

    menega##an

    !iagnosis

    2 'en"elas#an

    tentang

    #ompli#asi yang

    mung#in tim(ul

    2 'en"elas#an

    mengenai terapi

    yang a#an

    !i(eri#an !an

    e/e# sampingnya

    2 'en"elas#an

    11

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    12/14

    menurun

    2 Nyeri ulu hati

    2 =emas (a!an

    2 %AK se!i#itse!i#it- $arna

    pe#at- nyeri saat

    %AK )0,

    2 Ti!a# (isa %A%

    2 Ri$. T

    2 Ri$. &(u sa#it

    gin"al !an T

    2 Ri$. 'inum

    "amu"amuan

    2 Kon"ungti+aanemis

    2 Kelopa# mata

    e!ema

    2 Erem. Ra(a paru

    (a$ah

    menurun

    2 Per#usi paru

    (a$ah re!up

    2 uara na/as paru

    (a$ah+esi#uler

    menurun

    2 Palpasi & !i &

    C& 1 *m lat '=

    hematuria-

    le#osituria

    2 %?A: al#alosis

    respiratori#

    #om(inasi

    meta(oli#

    2 =emas (a!an

    2 Kon"ungti+a

    anemis

    2 R%- ?%-

    T

    2 yspneu

    2 yspneu

    mem(ai# "i#a

    miring #anan

    2 %atu#

    2 Erem. Ra(a paru

    (a$ah menurun

    2 Per#usi paru (a$ah re!up

    2 uara na/as paru

    (a$ah +esi#uler

    menurun

    Anemia

    E;usi P8eura D

    minima8

    2 = serial

    2 T

    2 &9T&%

    2 Trial pungsi2 %?A "i#a sesa#

    2 LR e+aluasi

    2 Analisa *airan

    pleura

    2 mear gram9%TA

    *airan pleura

    2 Kultur

    aero(9anaero(

    *airan pleura

    2 Atasi penya#it !asar

    2 Trans/usi PR hingga

    ( g9!=

    2 hest /isioterapi

    2 C

    2 Keluhan

    pasien

    2 Rea#si

    trans/usi

    2 C

    2 Keluhan

    pasien

    2 Tan!a gagal

    na/as

    tentang prognosis

    penya#it pasien

    2 'en"elas#an

    mengenai

    pem(atasan

    #onsumsi *airan

    !an !iet pasien

    12

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    13/14

    sinistra

    2 'urmur sistoli#

    gr. &&&9C& !i ape

    men"alar #e

    ailla

    2 Pitting e!ema

    (ilateral !orsum

    pe!is !an

    preti(ial

    2 LR: e/usi

    pleura -

    *ar!iomegaly-

    pene(alan hilus

    2 %UN9K-

    Al(- RP

    Kimia2 R%- ?%-

    T2 Proteinuria-

    hematuria-

    le#osituria

    2 %?A: al#alosisrespiratori#

    #om(inasi

    meta(oli#

    2 LR: @/usi pleura

    2 %?A: al#alosis

    respiratori#

    #om(inasi

    meta(oli*

    2 yspneu on e//ort-

    PN- orthopneu

    2 @!ema

    2 Nyeri epigastrium

    2 Eatigue

    2 Ri$. T2 Palpasi & !i &

    C& 1 *m lat '=

    sinistra

    2 'urmur sistoli#

    gr. &&&9C& !i ape

    men"alar #e ailla

    2 Pitting e!ema

    (ilateral !orsum

    pe!is !an preti(ial

    2 LR:*ar!iomegaly

    DC*C II e(? s(

    R4D

    2 @K?

    2 @*ho*ar!iography

    2 AT;

    2 &n". Eurosemi! 2 1amp

    2 Amlo!ipin 1 18 mg

    2 igoin 1 8-12mg 2 C

    2 Keluhan

    pasien

    13

  • 7/23/2019 DMK Interna Besar - CKD_

    14/14

    1