DMK Penyakit Dalam

Pembimbing :

Deasy F., dr., SpPD

Oleh:

Felicia Hartono 010810110

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF ILMU PENYAKIT JANTUNG

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

2012

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Toemiran

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dupak Pasar Baru 10, Surabaya

Pekerjaan : pegawai swasta (kuli bangunan)

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : Menikah

Tanggal MRS : 12 Juli 2012

Tanggal pemeriksaan : 13 Juli 2012

No. DMK : 12.15.70.45

I. DATA DASAR

Anamnesa

Keluhan utama : Benjolan di leher

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dari poli onkologi medik dengan keluhan utama

benjolan di leher. Benjolan di leher muncul bersamaan dengan

benjolan di ketiak kiri, perut bawah, dan selangkangan kanan-kiri sejak

2 bulan yang lalu. Benjolan di perut awalnya kecil sebesar telur puyuh,

lama kelamaan membesar, menjadi semakin keras dan tidak bisa

digerakkan. Benjolan tidak nyeri maupun gatal. Pasien juga tidak

merasa berkeringat di malam hari maupun gatal. Saat awal timbul

benjolan pasien hanya merasa panas ringan dan turun dengan

sendirinya. Panas hanya dirasakan di daerah perut dimana ada

benjolan. Pasien merasa semakin kurus, dengan berat awal 49 kg

menjadi 42 kg dalam 1 bulan terakhir. BAB setiap 3-4 hari sekali.

BAK tidak ada keluhan.

Anamnesa Medik dan Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi maupun kencing manis disangkal.

Riwayat memiliki benjolan seperti ini juga tidak pernah. Riwayat

pemakaian obat imunosupresan dan kemoterapi sebelumnya juga

disangkal.

Riwayat penyakit keluarga:

Dalam keluarga pasien tidak ada menderita sakit seperti pasien.

Riwayat psikososial:

Pendidikan pasien sampai tamat SD. Sebelum sakit pasien bekerja

sebagai kuli bangunan. Pasien setiap hari minum kopi segelas di pagi

hari dan merokok kurang lebih 1 pak per hari sejak umur 17 tahun.

Anamnesa makanan/ Keadaan gizi

Pasien makan dengan teratur 3 kali sehari dengan porsi sedang,

tapi sejak sakit pasien jarang makan dan hanya sedikit makanan yang

bisa dimakan.

Anamnesa umum (review of system):

Kulit : Kuning-, gatal-

Kepala : Pusing -, nyeri kepala -

Mata :Kuning-, penglihatan kabur+/ganda -, memakai

kacamata -, nyeri mata -.

Telinga : Pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga

- , telinga berdenging -

Mulut : Perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -,sariawan -

Hidung dan sinus : Mimisan-, sering pilek -

Leher : Kaku leher -, benjolan+

Paru : Mengi-, batuk+, dahak-, darah-

Jantung : Nyeri dada setelah aktivitas sehari-hari -

(paroxysmal nocturnal dispnea) -,

(orthopneu) - , berdebar-debar -

Pencernaan : BAB 3 hari sekali

Sal. Kencing : Nyeri kencing -, sering kencing di malam hari -

Ekstrimitas :Nyeri sendi - , nyeri tulang -, bengkak pada tungkai

-, luka pada tungkai -

System syaraf : kejang-, rasa tebal pada kedua telapak kaki -

Endokrin :sering kencing- ,sering minum-, suka makan -

keringat malam-, penurunan berat badan +

II. Pemeriksaan fisik (13 Juli 2012) di ruangan

Status generalis

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : compos mentis, GCS 456

Tensi : 120/80 berbaring lengan kanan

Nadi : 88x/menit regular, isi cukup, kuat angkat

RR : 16x/menit, reguler

Temperature : 36.5 oC aksila

BB : 42 kg.

TB : 157cm

IMT : 17.04

Kepala leher

Umum : anemia +, icterus -, sianosis -, dispneu -,

peningkatan JVP -

Mata

Alis : normal

Bola mata : normal

Kelopak : normal

Konjungtiva : normal

Sclera : normal

Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya +

Lensa : katarak + occuli D dan S

Telinga

Bentuk : normal

Lubang telinga : normal

Can.audit.ext : normal

Pendengaran : normal

Hidung : Normal, tidak ada kelainan, tidak ada pernapasan

cuping hidung

Mulut

Bibir : tidak ada tanda sianosis

Gusi : tidak ada perdarahan, tidak tampak kelainan

Lidah : tidak tampak kelainan

Mukosa : tidak tampak kelainan

Palatum : tidak tampak ikterus

Leher

Kel.limfe :

pembesaran di daerah submandibular kanan kiri, multiple,

berjumlah 5, tidak dapat digerakkan, diameter + 1 cm,

konsistensinya kenyal dan tidak ada nyeri tekan.

pembesaran di daerah colli sinistra, berjumlah 3, multiple,

dengan diameter + 2cm, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri

tekan.

Pembesaran di daerah supraclavicular sinistra, single, berjumlah

1, berdiameter + 5cm, konsistensi kenyal, tidak dapat digerakkan,

tidak nyeri.

Trakea : di tengah

Tiroid : tidak didapat pembesaran kelenjar

Vena Jugularis : tidak terdapat distensi

Arteri Carotis : teraba pulsasi

Thorax

Umum

Bentuk : simetris

Pergerakan dada : simetris, retraksi-

ICS : tidak ada pelebaran maupun penyempitan

Kulit dada : dalam batas normal

Kulit punggung : dalam batas normal

Axilla : pembesaran KGB + sinistra. multiple,

berjumlah 3, dengan diameter + 3cm, tidak dapat digerakkan,

kenyal, tidak nyeri.

Skeleton : gibbus-

Paru

Inspeksi

Jenis

pemeriksaan

Depan Belakang

Kanan Kiri kanan Kiri

Bentuk Simetris Simetris Simetris Simetris

Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris

Palpasi

Jenis

pemeriksaan

Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris

Fremitus raba Normal Normal normal Normal

Nyeri - - - -

Perkusi

Depan Belakang

Jenis

pemeriksaan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Suara ketok Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Nyeri ketok - - - -

Kronig

isthmus

Normal Normal Normal Normal

Auskultasi

Jenis

pemeriksaan

Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara

percakapan

Normal Normal Normal Normal

Ronkhi - - - -

- - - -

- - - -

Wheezing - - - -

- - - -

- - - -

Jantung dan sistem kardiovaskuler

Inspeksi

Iktus : terlihat pada ICS V MCL sinistra

Pulsasi jantung : terlihat pada apeks

Palpasi

Iktus : garis ICS V MCL sinistra

Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis

Getaran ( thrill) : tidak ada

Perkusi

Batas kanan : parasternal line dextra ICS 3-4

Batas kiri : ICS V MCL sinistra

Auskultasi

Suara 1, suara2 : tunggal, normal

Suara tambahan : murmur-, gallop-, ekstra sistol -

Abdomen

Inspeksi :distended, umbilicus masuk kedalam

Auskultasi :bising usus + N, bising aorta -, bising a. renalis -

Palpasi :hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans -, nyeri

tekan ulu hati -. Terdapat benjolan di daerah

epigastrium paraaorta, tidak dapat digerakkan,

keras, berjumlah 1, tidak nyeri, diameter + 7cm.

Perkusi :redup pada bagian benjolan, timpani pada ke

empat kuadran abdomen, shifting dullness tidak

dilakukan.

Pelvis dan genitalia

Didapatkan benjolan di daerah inguinal kanan kiri. Pada

region inguinal kanan didapatkan pembesaran KGB sebanyak 3,

multiple, berdiameter + 1-3cm, dapat digerakkan dan tidak ada

nyeri tekan. Pada region inguinal kiri didapatkan pembesaran

KGB sebanyak 4, multiple, berdiameter + 1-3cm, dapat

digerakkan dan tidak ada nyeri tekan.

Genitalia tidak dievaluasi.

Ekstremitas

Atas

Akral :Hangat kering merah

Tidak didapat deformitas/kelainan.

Sendi : tidak didapat kelainan

Kuku : tidak didapat kelainan

Jari : tidak didapat kelainan

Edema : tidak didapatkan

Bawah

Deformitas : Tidak didapatkan

Sendi : Tidak didapat kelainan

Kuku : didapatkan paronichia pada digiti I pedis

dextra dan sinistra

Jari : tidak didapatkan kelainan

Edema : Tidak ada edema

Status Neurologis

Pemeriksaan motorik Kanan Kiri

Kekuatan otot : Tangan 5 5

Kaki 5 5

Refleks fisiologis BPR 2 2

TPR 2 2

KPR 2 2

APR 2 2

Refleks patologis Chaddok - -

Babinski - -

Pemeriksaan sensorik

Rangsang nyeri Betis + +

Telapak kaki + +

Rangsang raba halus Betis + +

Telapak kaki + +

III. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (11 Juli 2012):

Hasil Nilai Normal keterangan

Darah Lengkap

LED

Leukosit

Neutrofil

Lymfosit

Monosit

Eosinofil

Basofil

RBC

Hb

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

PLT

MPV

Kimia Klinik

GDA

SGOT

SGPT

Albumin

Direk Bilirubin

45 mm/jam

50.000 /UL

17.6 %

60.1 %

18.4 %

0.241 %

3.69 %

3.32x10^6/UL

9.9 g/dL

31.3 %

94.2 fL

29.8 pg

31.7 g/dL

16.4 %

125.000/UL

6.49 fL

130 mg/dL

47 U/L

25 U/L

3.7 g/dL

0.21 mg/dL

0-15

3.70-10.1

39.3-73.7

18.0-48.3

4.40-12.7

0.60-7.30

0.00-1.70

4.06-5.58

12.9-15.9

37.7-53.7

81.1-96.0

27.0-31.2

31.8-35.4

11.5-14.5

155.000-366.000

6.90-10.6

< 200

15-37

00-45

3.4-5.0

0.00-0.30

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Normal

Meningkat

Menurun

Menurun

Menurun

Normal

Normal

Normal

Meningkat

Menurun

Menurun

Normal

Meningkat

Normal

Normal

Normal

Total Bilirubin

BUN

Kreatinin Serum

Asam urat

Kalium

Natrium

Klorida

Kalsium

Fosfat

Urine Lengkap

pH

Leu

Nit

Protein

Glukosa

Keton

UBG

Bilirubin

Erytrosit

Color

Clarity

mikroskopis

Erytrosit

Leukosit

Epitel

Kristal

Silinder

Lain-lain

0.51mg/dL

19 mg/dL

1.3 mg/dL

9.3 mg/dL

4.2 mmol/L

133 mmol/L

100 mmol/L

9.0 mg/dL

4.3 mg/dL

5

25

Neg

25

Normal

15

1

1

25

Amber

Sl.cl

2-4

4-6

2-4

Negative

Negative

Negative

0.00-1.00

7-18

0.6-1.3

2.6-7.2

3.5-5.1

136-145

98-107

8.5-10.1

2.5-4.9

5-8

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

0-2

0-5

Sedikit

Negative

Negative

Negative

Normal

Meningkat

Batas atas

Meningkat

Normal

Rendah

Normal

Normal

Normal

normal

meningkat

normal

meningkat

normal

meningkat

meningkat

meningkat

meningkat

meningkat

meningkat

normal

normal

normal

normal

Hasil foto thorax (15 Juni 2012):

Cor dan pulmo tidak tampak kelainan.

Tak tampak proses metastase pada paru dan tulang yang tervisualisasi

Hasil USG Abdomen (25 Juni 2012):

Massa solid di cavum abdomen sampai cavum pelvis kesan berasal dari

mesentrium disertai pembesaran kelenjar para aorta multiple di para aorta.

Ascites

Hepatomegali ringan

Hasil Pemeriksaan Kolonoskopi (2 Juli 2012):

Hasil: Skope masuk dari anus sampai caecum. Didapatkan caecum, colon

ascenden, colon transversum, colon descenden, sigmoid tampak mukosa normal,

erosi (-), ulkus (-), massa intralumen (-), divertikel (-), lumen cenderung

menyempit dan tidak dapat mengembang secara maksimal pada insuflasi

mengesankan pendesakan dari ekstralumen. Rektum mukosa tampak edema. Pada

posisi skope retrofeksi tampak gambaran pembuluh darah kebiruan pada anus

(hemorrhoid interna).

Dilakukan biopsy pada semua segmen.

Kesimpulan:

1. Tidak didapatkan massa intralumen

2. Proktitis

3. Hemorrhoid interna

Hasil Pemeriksaan Patologis Anatomi (2 Juli 2012-10 Juli 2012):

Bahan : colon

Makroskopis: diterima potongan-potongan jaringan kecil, ukuran 0.3x0.3x0.1 cm

– 0.1x0.1x0.1 cm, warna putih abu-abu, padat kenyal, diproses dalam 1 kaset.

Mikroskopis: menunjukkan mucosa kolon mengandung tumor terdiri dari

proliferasi sel limfoid anaplastic, inti bulat berukuran besar, hiperkromatik,

sitoplasma tipis.

Kesimpulan:

Colon descendens biopsy: Non Hodgkin Lymphoma, Kesan jenis Large cell

TPL PPL Assessment Planning

Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi

Benjolan di

submandibular, leher

kiri, supraclavicular

kiri, axilla kiri,

paraaorta, inguinal

kanan-kiri.

Penurunan berat

badan. (BB:42 kg,

TB: 157cm. BMI:

17.04)

Panas ringan di

bagian perut saja

Penglihatan kabur

Merokok, minum

kopi

BAB 3 hari sekali

Batuk tidak berdahak

Benjolan di

submandibular,

leher kiri,

supraclavicular

kiri, axilla kiri,

paraaorta, inguinal

kanan-kiri.

Penurunan berat

badan >10%

Panas ringan di

bagian perut saja

LED meningkat

Leukositosis

Neutrofilia

Lymfositosis

Monositosis

Basofilia

Lymphoma

Non hogdkin

Submandibular

D/S, Colli S,

axilla S, para

aorta, inguinal

D/S, colon

Large cell

intermediate

grade

Stadium IV

DL ulang

HDT

Konsul HOM

Kultur darah

CD20

-Diet TKTPTS 2000 Kkal/hari

- pro kemoterapi CHOP + 8

siklus

-Keluhan

- keadaan

umum

-Vital sign

-Efek

samping

kemoterapi

-menjelaskan

mengenai penyakit

yang diderita dan

penanganan yang

akan dilakukan.

sesekali

Tampak anemis pada

sclera

Katarak +

Iktus cordis terlihat di

ICS V MCL sinistra

Abdomen distended

Pada digiti I D & S

extrimitas bawah

terdapat paronychia

Hasil Lab:

SGOT : 47

(meningkat)

BUN: 19 (meningkat)

SK : 1.3 (bts atas)

As.Urat: 9.3

(meningkat)

Na: 133 (rendah)

LED: 45 (meningkat)

USG Abd:Massa

solid di cavum

abdomen sampai

cavum pelvis

kesan berasal dari

mesentrium

disertai

pembesaran

kelenjar para aorta

multiple di para

aorta

Hasil PA dari

biopsy colon

descenden:

Non Hodgkin

Lymphoma, Kesan

jenis Large cell

Leukosit: 50.000

(meningkat)

Neutrofil: 17.6%

(meningkat)

Lymfosit: 60.1%

(meningkat)

Monosit: 9.21%

(meningkat)

Baso: 1.85%

(meningkat)

RBC: 3.32x10^6

(menurun)

Hb: 9.9 (menurun)

HCT: 31.3 (menurun)

RDW: 16.4

(meningkat)

PLT: 125.000

(menurun)

MPV: 6.49 (menurun)

UL:

Leu :25 (meningkat)

Protein: 25

Tampak anemis

pada sclera

Hb menurun, RBC Anemia

Hapusan darah

tepi,

retikulosit,

- - Keluhan

klinis

- Vital

Menjelaskan

mengenai penyakit

yang diderita.

(meningkat)

Keton: 15

(meningkat)

UBG:1 (meningkat)

Bilirubin: 1

(meningkat)

Erytrosit:25

(meningkat)

Mikroskopis:

Ery; 2-4 (meningkat)

Leu:4-6 (meningkat)

Hasil USG

abdomen:

Massa solid di cavum

abdomen sampai

cavum pelvis kesan

berasal dari

mesentrium disertai

pembesaran kelenjar

menurun dan HCT

menurun. MCV,

MCH, MCHC

normal.

normokromik

normositer

SI/TIBC,

ferritin

sign

Asam urat darah

meningkat

Hiperuricemia - Allopurinol 300mg 0-0-1 -keluhan

klinis

-as. Urat

darah

Menjelaskan

tentang penyakit

yang diderita dan

meminta pasien

mengurangi

makanan yang

dapat

mempertinggi

kadar asam urat

darah.

Leukosituria

Proteinuria

leukositosis

Suspek ISK UL ulang

Kultur urine

- Keluhan

klinis

- vital sign

Menjelaskan

penyakit yang

diderita

BAB 3 hari sekali

Hasil kolonoskopi:

Hemoroid

Interna

- -Laxadine 1x1 sdm, malam hari

-makan makanan tinggi serat

-keluhan

klinis

Menjelaskan

tentang penyakit

para aorta multiple di

para aorta, Ascites,

Hepatomegali ringan

Hasil kolonoskopi:

Proktitis, hemoroid

interna

Hasil PA biopsy

colon descenden:

Non Hodgkin

Lymphoma, Kesan

jenis Large cell

hemoroid interna yang diderita serta

dibutuhkan

perubahan gaya

hidup dengan lebih

banyak makan

makanan berserat,

lebih sering

berjalan dan tidak

mengejan saat

BAB.

Penglihatan kabur

Katarak +

Katarak Konsul mata -keluhan

klinis

Menjelaskan

penyakit yang

diderita.