DIURETICOS EN CARDIOLOGIA R1C JOSE MIGUEL PINEDA SANCHEZ

3 DE ABRIL DEL 2017

INTRODUCCION Los diuréticos alteran los mecanismos renales fisiológicos para incrementar el flujo de orina con gran excreción de sodio. (NATRIURESIS).

En hipertensión son recomendados como terapia de 1era línea debido a su prevención de las complicaciones cardiovasculares.

EFECTOS EN ICC E HIPERTENSIONEn ICC con retención hídrica son usados para el control de síntomas pulmonares y periféricos de congestion.

Raramente son usados como monoterapia, se recomiendan sean usados con IECA y un B-Bloqueador.

Sus principales usos son los siguientes:

El alto grado de aclaramiento de fluidos para el mismo grado de natriuresis.

Funcionan a pesar de una baja depuración renal la cual se acompaña frecuentemente en la ICC.

Altas dosis incrementan su respuesta por eso tmb son llamados de “techo alto”.

BLOQUEO SECUENCIAL DE LA NEFRONA

FUROSEMIDE (LASIX, DRYPTAL,FRUSETIC)FARMACOCINETICA.- Inhibe el cotransportador Na+/K+/2Cl- encargado del transporte de cloroa través de las células lineales de la rama ascendente del asa de Henle.

Este efecto consiste en que el cloro, sodio y potasio e hidrogeno se mantendránintraluminalmente y se pierden en la orina pudiendo causar hiponatremia, hipocloremia,hipokalemia y alcalosis.

Sin embargo a comparación de las tiazidas la perdida de sodio es menor y la perdida de volumenurinario es mayor.

Se reduce la precarga debido a un efecto de VENODILATACION.

DOSIS.- la forma intravenosa puede iniciar a 40mg (no mas de 4mg/min para reducir ototoxicidad) se puede aumentar la dosis a 80mg para 20 min 1 hora después si es necesario.

La forma oral tiene un rango amplio de dosificación de 20-240mg/ día con una absorción del 50% aproximadamente en contraste con Bumetanida y Torsemida que la absorción es completa.

La duración de acción solo es de 4 a 5 horas.

En caso de HIPERTENSION la furosemide 20mg 2 veces al día equivale a Hidroclorotiazida de 25 mg.

INDICACIONES.- Es el medicamento de elección para el tratamiento de ICC y edema pulmonar teniendo rápidos beneficios hemodinámicos.

En crisis Hipertensiva se usa si hay sobrecarga hídrica, aumenta el volumen urinario en lesión renal aguda pero fallo en evitar hemodiálisis o en minimizar el numero de sesiones.

CONTRAINDICACIONES.- En falla cardiaca sin retención hídrica, el medicamento puedeincrementar los niveles de aldosterona con deterioro de la función del ventriculo izquierdo., alser derivado de las sulfas la alergia a estas contraindica el medicamento.

EFECTOS ADVERSOS.- La furosemide IV no debe usarse si no se puede tener un control continuo de electrolitos (POTASIO) sin dejar de lado la hipovolemia y la hiperuricemia.

A altas dosis se pueden encontrar EHH y cambios aterogènicos como los encontrados con las tiazidas precipitados por diabetes

Evitar dosis de 4mg/min así como 1000mg vía oral para evitar ototoxicidad.

“BRAKING” es el fenómeno en el cual posterior a la primera dosis hay un descenso en la respuesta diurética causado por la activación del sistema renina-angiotensina.

La tolerancia a largo plazo se refiere a la reabsorción incrementada de sodio con hipertrofia de los segmentos distales de la nefrona secundario al aumento de aldosterona.

La interaccion con aminoglucosidos puede precipitar Ototoxicidad. El probenecid puede interferir bloqueando la secreción de la orina en el túbulo proximal

BUMETANIDA (MICCIL)Cuenta con una absorción oral a diferencia de furosemide del 80% o mas, pudiéndose lograr mayor efecto diurético si lo combinamos con una Tiazida.

DOSIS.- La habitual va de 0.5 a 2mg siendo 1 mg de Bumetanida el equivalente a 40mg de Furosemide pudiéndose dar 10mg como dosis máxima.

No esta aprobada por la FDA para su uso en hipertensión.

EFECTOS ADVERSOS.- En pacientes con falla renal se han observado MIALGIAS por lo tanto la dosis no se puede exceder de 4mg en pacientes con GFR de 5ml/min.

TORSEMIDA Es el diurético de ASA con mayor duración de acción.

Una sola dosis de 2.5 mg puede usarse como antihipertensivo y no altera potasio y glucosa sin embargo la dosis de 5-10mg es la mejor para HIPERTENSION.

Una dosis de 10-20mg en ICC inicia la diuresis dentro de 10 minutos con pico máximo a los 60 minutos y una duración total de acción de 6 a 8 hrs.

TORSEMIDA 20MG FUROSEMIDE 80MG

EFECTOS ADVERSOS El acido etacrinico es el único diurético de este grupo no derivado de las sulfas para usarse en aquellos con sensibilidad a las mismas.

Hipokalemia que podría causar fatiga, sincope y alteraciones electrocardiográficas.

La hiperglicemia se debe a la caída transitoria postprandial de potasio induce a la caída en la respuesta de la insulina con la consiguiente hiperglicemia intermitente.

Aumento en la prevalencia de gota.

INTRODUCCION Continuan siendo parte de la primera línea de tratamiento de Hipertension.

Se pueden usar en ICC cuando los pacientes presentan un edema modesto solos o en combinación con diuréticos de asa.

Recientemente la CLORTALIDONA ha mostrado tener mejores beneficios en Hipertension. (buscar referencia 21).

FARMACOS TIAZIDICOS Y DURACIÓN DE ACCIÓN

Rhoades RA, Tanner GA. Fisiología médica. Barcelona: Masson-Little, Brown, 1997Fármacos diuréticos: J. Flores /

J.AJaramillo

FARMACOCINETICA.- Actuan para inhibir la reabsorción de NA+ y Cl- en el túbulo contorneado distal. Evitando asi que el sodio sea intercambiado con el potasio en presencia de un sistema renina-angiotensina-aldosterona activado.

Se absorben rápidamente por el tracto GI para producir diuresis dentro de la 1-2 horas pudiendo durar de 16 a 24 horas como en el caso de la Hidroclorotiazida.

Algunas de las diferencias con los diuréticos de asa son las siguientes:

Mayor duración de acción.

Diferente sitio de acción.

Son diuréticos de bajo techo (poca dosis alcanzan efecto).

La menor capacidad de las tiazidas de actuar en ERC.

DOSIS E INDICACIONES.- En hipertensión bajas dosis de diurético son frecuentemente el agentede elección especialmente en pacientes adultos y de color (GRUPO HIPORENINEMICO). Encontraste con los jóvenes blancos que solo una tercera parte responde a dosis ascendente detiazidas a 1 año.

En el estudio SHEP se uso clortalidona 12.5mg de manera inicial y a 5 años el 30% de pacientesmantenían control con esta dosis baja con solo un descenso de 0.3mmol/L de potasio y ligerosincrementos en acido urico, colesterol y glucosa en contraste con HCTZ la cual requirió mayoresascenso y con dosis de 25 mg precipito en la mayoría de casos hiperglicemia.

Con hidroclorotiazida se requieren 6 semanas para reflejar su efecto a una dosis de 12.5mg cada24 hrs.

Es mejor una terapiacombinada con ACE oARA a comparaciónde aumentar dosis deHCTZ en monoterapia

En ICC si usamosHCTZ+ASA esbenefico ya que laprimera bloquea lahipertrofia en lanefrona que causanlos ASA.

CONTRAINDICACIONES.- Hipokalemia, arritmias ventriculares, disfunción eréctil, al usarse con esteroides se puede causar retención de sal, evitar junto con antiarritmicos clase III (Sotalol).

Diuretico poderoso con una estructura quinazolina la cual debido a sus efectos similares entra en la familia de las tiazidas.

Su beneficio es que funciona a pesar de la ERC con una duración de acción cercana a las 24 hrscon un rango de dosis de 5 a 20mg una vez al día para ICC y 2.5 a 5mg para hipertensión y generalmente es usado en combinación con un diurético de ASA.

La HIPONATREMIA es muy común sobretodo en pacientes añosas del sexo femenino por la poca sensibilidad al consumo de agua, ocurre dentro de 2 semanas pusiendo llegar a confusión, coma y convulsiones.

Los efectos diabetogenicos son vistos mas frecuentemente cuando se combinan con un B-Bloqueador dependiente de la dosis de tiazida siendo excepciones CARVEDILOL y NEVIBOLOL.

Se disminuye la secreción de uratos con el consiguiente riesgo de desarrollar gota en pacientes predispuestos, se debe cuidar también la retención de calcio que se produce en túbulo contorneado proximal.

LDL colesterol y los triglicéridos se incrementan después de 4 meses de uso con hidroclorotiazida.

FARMACOS PARECIDOS A TIAZIDASINDAPAMIDA

Vasodilatación y efecto antiarritmico de clase I

y III.

Disminuye tensión arterial en 24 horas.

Dosis 1.25mg 1 vez al día.

Tiene una semivida de 14 a 16 horas

Neutral perfil de lipidos

Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 90

AHORRADORES DE POTASIO

TUBULO CONTORNEADO DISTAL

TUBULO COLECTOR

LA ESPIRONOLACTONA BLOQUEA LA ENTRADA DE Na, LO QUE

CONDICIONA UNA DISMINUCIÓN DE LA SALIDA DE POTASIO, POR LO

QUE SE EVITA LA HIPOKALEMIA.

LA ESPLERONONA Y LA ESPINOROLACTONA ANTAGONIZAN

EL DAÑO MEDIADO POR ALDOSTERONA EN EL CORAZÓN, RIÑONES Y VASOS SANGUÍNEOS

Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 93

AMILORIDA Y TRIAMTIRENO La amilorida actua en el canal de sodio en el epitelio renal y el triamtireno el intercambiador de sodio-proton disminuyendo ambos la reabsorción de sodio en el túbulo distal y tubo colector.

Algunas de las ventajas respecto a los otros grupos son:

La perdida de sodio es lograda sin una mayor perdida de potasio o magnesio.

Hay una retención de Potasio independiente de la actividad de la aldosterona.

Los riesgos de diabetes y gota no han sido reportados con estos agentes.

ESPIRONOLACTONA Y EPLERENONA Son bloqueadores de aldosterona que separan el potasio bloqueando el receptor de mineralocorticoide que fija a la aldosterona.

La EPLERENONA es un bloqueador mas especifico que previene la ginecomastia y la disfunción sexual vista hasta en el 10% de usuarios de espironolactona.

INDICACIONES ESPIRONOLACTONA

Edema debido a insuficiencia cardiaca o renal, HTA hiperaldosteronismo 1º (ALDACTONE)

ICC Bloquea daño mediado por aldosterona(corazón, riñones,Vasculatura)

En combinación con otros diuréticos para prevenir la pérdida de K+

(LASILACTON, combinado con Furosemida)

Ginecomastia, irregularidades en el ciclo menstrual, hiperkalemia, náusea, letargo, confusión mental

Efecto de los

ahorradores de K+ en la

composición urinaria

Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 94

EPLERENONA

Antagonista de la aldosterona y ahorrador de potasio.

Bloqueante más especifico del receptor de aldosterona.

Disminuyen mortalidad

= Enalapril Eficaz en regresión de hipertrofia ventricular izquierda y en reducción de PA

Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 94

ELECTROLITOS EN ORINA DURANTE LA DIURESIS

COMPOSICIÓN URINARIA ELECTROLÍTICA DURANTE LA DIURESIS

VOLUMEN

(ml/min)pH

Na

(mmol/L)

K

(mmo/L)Cl HCO3 Ca2

CONTROL 1 6.0 50 15 60 1 Variable

TIAZIDAS 3 7.4 150 25 150 25 0

FUROSEMIDE 8 6.0 140 10 155 1 +

TRIAMTERENO 3 7.2 130 5 120 15 0

AMILORIDA 2 7.2 130 5 110 15 0

ELIMINA MENOS POTASIO DE LO QUE SE

CREE

SON LOS QUE MAS ELIMINAN POTASIO

AHORRADORES DE POTASIO

Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 81

DIURÉTICOS MENORES

LOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA DISMINUYEN LA SECRECIÓN DE

HIDROGENIONES POR EL TUBULO PROXIMAL, LO QUE CONDICIONA PÉRDIDA DE BICARBONATO Y POR LO TANTO DE Na

LA DOPAMINA ESTIMULA LOS RECEPTORES DA1, LO QUE ANTAGONIZA LOS EFECTOS DE

LA HORMONA ANTIDIURÉTICA

LOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ADENOSINA A1, CONDICIONAN

VASODILATACIÓN ARTERIOLAR AFERENTE INCREMENTANDO LA FILTRACIÓN GLOMERULAR

Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 95

RESISTENCIA

TOLERANCIA: “FRENADO TEMPRANO” CON LA 1ERA DOSIS

DE DIURÉTICO, LA CONTRACCIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR ACTIVA EL

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

TOLERANCIA A LARGO PLAZO: LA ALDOSTERONA CONDICIONA

HIPERTROFIA DE LOS SEGMENTOS DISTALES DE LA

NEFRONA LO QUE INCREMENTA LA REABSORCIÓN DE Na

EXISTEN 2 FENÓMENOS DE TOLERANCIA UNO A CORTO

PLAZO Y OTRO A LARGO PLAZO

MATERIALES Y METODOS ESTUDIO DOBLE CIEGO

PROESPECTIVO

ALEATORIZADO

308 PACIENTES

BOLO CADA 12 HORAS VS INFUSION CONTINUA

DOSIS BAJA VS DOSIS ALTA

Se valoro Mejoría en los síntomas dentro de las 72 horas y los cambios en la creatinina sérica también a las 72 horas.

RESULTADOS

CONCLUSIONESEn los pacientes con falla cardiac descompensada no se encontrodiferencia significativa en la sintomatologia ni en los cambios en functionrenal entre los pacientes a los que se les administra bolo vs infusioncontinua y dosis baja vs dosis alta de diureticos.

MATERIALES Y METODOS ESTUDIO ALEATORIZADO

DOBLE CIEGO

2737 PACIENTES EN ICC NYHA CF II

FEVI <35%

DOSIS DE EPLERENONA 50MG VO 1X24 O PLACEBO

Se valoraría la mortalidad de causas cardiacas u hospitalización.

RESULTADOS

CONCLUSIONESEplerenona comparado con placebo redujo el riesgo de muerte yhospitalizacion con pacientes con falla cardiaca sistolica y sintomas leves.

Ensayo Clínico. Multicentrico. Doble ciego. Controlado. Reclutamiento secuencial.

EPHESUS. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-21

comprobar si la eplerenona tiene un efecto favorable sobre la mortalidad y eventos cardiovasculares en este subgrupo de pacientes.

Pacientes con IAM + disfunción ventricular izquierda definida como FEVI <

40% y datos clínicos de insuficiencia cardica (IC) (crepitantes pulmonares, 3º

tono, Rx torax con signos de redistribución vascular).

La randomización se realizaba 3-14 dias despues del IAM.

En pacientes diabéticos bastaba la presencia de IAM + FEVI<40%

Se excluyó a los pacientes con cifras de potasio sérico > 5

mmol/l y cifras de creatinina > 2,5 mg/dl

EPHESUS(Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study)

Objetivos primarios

1) Tiempo hasta la muerte por cualquier causa y

2) Tiempo hasta la muerte de causa cardiovascular o

3) 1ª hospitalización de causa cardiovascular (ICC, IAM, ACV, arritmias ventriculares)

Objetivos secundarios

1) Muerte de causa cardiovascular y

2) Muerte de cualquier causa o cualquier hospitalización

La mortalidad global en el grupo asignado a eplerenonase redujo un 15% (p = 0,008).

La reducción fue del 21% en la muerte súbita cardiaca y del 20% en la mortalidad por insuficiencia cardiaca.

A los 30 días la reducción de la mortalidad global fue del 31% (p = 0,004).

Reducción del 15% en la necesidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca (p = 0,03) y una disminución del 23% en el número de episodios de hospitalización

por insuficiencia cardiaca (p = 0,002) a largo plazo.

La principal complicación que apareció relacionada con el tratamiento fue la hiperkalemia.

EPHESUS. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-21

La adiccion de epleronona, a dosis máximas de 50mg/d al tratamiento estándar (IECA, ARA II,Betabloqueantes, diureticos, revascularización) depacientes con disfunción ventricular sistólica post-IAM

produce beneficios adicionales sobre la mortalidadtotal y la frecuencia de muerte de causacardiovascular o hospitalizaciones de causacardiovascular

EPHESUS. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-21

MATERIALES Y METODOS Objetivo:

Valorar si la adición de espironolactona a dosis bajas además del tratamiento habitual de la IC, reduce la mobimortalidad en pacientes con IC crónica severa.

Estudio randomizado, doble ciego,controlado, de Febrero de 1994 a marzo 2002

33,357 pacientes de 55 años o mas con HAS y al menos otro factor de riesgo

Los pacientes fueron asignados para recibir

Clortalidona 12,5 a 25 mg/dl.

Amlodipino 2-5 -10 mg o

Lisinopril 10-40 mg/dia, para seguimiento por aprox 8 años.

Determinar si el tratamiento con (amlodipino) o IECAS (lisinopril) disminuye la incidencia de enfermedad coronaria u otros eventos cardiovasculares frente al

tratamiento con diuréticos (clortalidona).

Ecluyeron Pacientes con antecendentes de insuficiencia cardíaca hospitalizada o tratada o una fracción de eyección de

ventrículo izquierda conocida e inferior a 35%

Objetivo primario Evento primario: Enfermedad coronaria fatal o infarto de miocardio 1) Mortalidad global, 2) ACV fatal o no fatal, 3) combinado enfermedad coronaria (Evento primario, revascularización coronaria y hospitalización por angina)

Otros objetivos secundarios: cáncer, HVI en ECG, enfermedad terminal renal (diálisis, trasplante renal o muerte)

La clortalidona es igual de eficaz que el lisinopril o el amlodipino para el control de las cifras de

TA en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

No se encontraron diferencias entre

clortalidona vs amlodipino ni entre clortalidona vs lisinopril para prevenir enfermedad coronaria

fatal o IAM no fatal utilizando estos fármacos

como terapia antiHTA.

No se encontraron diferencias en la

prevención de mortalidad total, angina

hospitalizada, enfermedad vascular periférica o

combinado enfermedad coronaria.

La mortalidad de cualquier causa no difirió

entre grupos