FÁRMACOS DIURÉTICOS

CONCEITO

• FÁRMACOS QUE INDUZEM AUMENTO DO FLUXO URINÁRIO.

USOS CLÍNICOS

• ALTERAÇÕES QUE ENVOLVAM A RETENÇÃO ANORMAL DE LÍQUIDOS (EDEMAS)

• TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO

REVISÃO DA REGULAÇÃO NORMAL DOS LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS PELOS RINS

• Os rins desempenham duas funçõesprimordiais no organismo:

• 1. eliminação de produtos terminais do metabolismo orgânico,como uréia, creatinina e ácido úrico,dentre outros e,

• 2. controle das concentraçõesda água e da maioria dos constituintesdos líquidos do organismo, tais como sódio,potássio, cloro, bicarbonato e fosfatos.

• As principais funções dos rins consistem em livrar o corpo dos produtos de degradação que são ingeridos ou produzidos pelo metabolismo e o controle do volume e da composição dos líquidos corporais.

• Entre as múltiplas funções dos rins, incluem-se:

• a regulação do equilíbrio hidroeletrolítico,

• a regulação da osmolaridade dos líquidos corporais e das concentrações dos eletrólitos,

• a regulação do equilíbrio ácido-básico, • a excreção de produtos de degradação

metabólica e substâncias químicas estranhas,

• a regulação da pressão arterial, • a secreção de hormônios e a gliconeogênese. • Em condições normais, o fluxo sanguíneo

para os dois rins corresponde a 21% do débito cardíaco.

• Os principais mecanismos através dosquais os rins exercem as suas funções são afiltração glomerular, a reabsorção tubular e asecreção tubular de diversas substâncias.

NÉFRON

• O néfron representa a unidade do rim; cada néfron é capaz de filtrar e formar a urina independentemente dos demais.

• A função renal pode, portanto, ser compreendida estudando-se a função de um único néfron.

• Existem aproximadamente 1.200.000 néfrons em cada rim, que funcionam alternadamente, conforme as necessidades do organismo a cada momento.

• O néfron é constituído basicamente por um glomérulo e um longo túbulo que desemboca nos tubos coletores de urina.

1- TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL

• Localizado no córtex renal, reabsorve praticamente toda glicose, bicarbonato e aminoácidos.

• Reabsorve também cerca de 2/3 do Na+.• O Na+ reabsorvido é bombeado para o

interstício pela Na+/K+-adenosina trifosfatase (ATPase), mantendo-se assim, os níveis de Na+/K+ na célula.

• A água segue passivamente para manter o equilíbrio osmolar.

• O bicarbonato tem a reabsorção modulada pela anidrase carbônica localizada na membrana luminal e as células do túbulo proximal.

1.1 SISTEMAS SECRETORES DE ÁCIDOS E BASES

• Os sistemas de ácidos e bases orgânicos estão localizados no túbulo proximal, terço médio, secreta uma variedade de ácidos orgânicos, como ácido úrico, alguns antibióticos e diuréticos, do leito sanguíneo para o interior do lúmem do túbulo proximal.

• A maioria dos fármacos diuréticos entra no líquido tubular por esse sistema.

O sistema secretor de ácidos orgânicos é saturável, e os diuréticos na corrente sanguínea competem pela transferência com ácidos endógenos. Ex: 1- hiperuricemia com furosemida ou

clorotiazida.2- Probenicida interfere na secreção de

penicilina.

• O sistema secretor de bases orgânicas é responsável pela secreção de creatinina, colina e outros (segmento superior e médio do túbulo proximal).

2- ALÇA DE HENLE

2.1 RAMO DESCENDENTE DA ALÇA DE HENLE

• O filtrado remanescente, que é isotônico, avança para a porção descendente da Alça De Henle.

• Mais água é reabsorvida. Isso resulta em um líquido tubular com concentração de sal triplicada.

• Os diuréticos osmóticos exercem parte de sua função nessa região.

2.2 PORÇÃO ASCENDENTE DA ALÇA DE HENLE

• As células do epitélio tubular ascendente são as únicas na condição de impermeabilidade à água.

• A reabsorção ativa de Na+, K+, Cl-, Mg2+ e Ca2+

entram no líquido intersticial pela via paracelular.

• A alça ascendente é o local de diluição do néfron.

• Aqui cerca de 25 a 30% do NaCl tubular voltam para o interstício.

• Como a porção ascendente da Alça de Henle é o principal local de reabsorção de sal, fármacos que afetam esse local, como os diuréticos de alça, são os mais eficazes entre todas as classes de diuréticos.

3- TÚBULO CONTORCIDO DISTAL

• Suas células também são impermeáveis à água. Cerca de 10% do NaCl filtrado são reabsorvidos por meio de transporte que é sensível aos diuréticos tiazídicos.

• Ca2+ é reabsorvido por meio de canais.• A excreção de Ca2+ é regulada pelo hormônio

da paratireóide.

4- TÚBULO E DUCTO COLETOR

• As células principais do túbulo coletor são responsáveis pelo transporte de Na+ e K+ e água.

• As células intercaladas são responsáveis pela secreção de H+.

• O Na+ entra nas células principais através de canais, mas necessita de Na+/K+ -ATPase para ser transportado para o sangue.

• Receptores de aldosterona nas células principais influenciam na reabsorção de Na+ e secreção de K+.

• Receptores do HAD promovem a reabsorção de água dos túbulos e ductos coletores, mediado por AMPc.

FUNÇÃO RENAL NAS DOENÇAS

Estados edematosos

• Em muitas doenças, a quantidade de NaCl reabsorvido pelos túbulos renais é anormalmente elevada → retenção de água → aumento do volume de sangue e expansão do compartimento líquido extravascular → edema de tecidos.

Exemplos

• 1- INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA • - Ocorre aumento da pressão hidrostática nas

vênulas,• - redução do fluxo sanguíneo renal e da

filtração glomerular →retenção de água e sais

• Comumente são usados diuréticos de alça.

Ascite hepáticaPressão sanguínea portal elevada e

hipoproteinemia (↓ P. Coloidosmótica vascular) Hiperaldosteronismo Secundário.

↓Capacidade de metabolismo de aldosterona → ↑reabsorção de Na+ → ↑[ Na+] e reabsorção de água.

Síndrome nefrótica Proteinúria → hipoproteinemia (↓ P. Coloidosmótica

vascular) → ↓volume plasmático → ↑secreção de aldosterona → retenção de sódio e água

• Edema pré-menstrual: ↑estrogênios→ ↑ perda de líquido para o

espaço extravascular

Estados não-edematosos

• Hipertensão arterial• Hipercalcemia• Diabetes insipidus: tratamento paradoxal,

depende da habilidade do diurético de reduzir o volume plasmático, dessa forma causando queda do volume plasmático e da filtração glomerular e promovendo a reabsorção de Na+ e água

DROGAS DIURÉTICAS

1- AGENTES TIAZÍLICOS E CORRELATOS

• Fármacos derivados da sulfonaminada e, como tal, relacionados com a inibição da anidrase carbônica.

• Esta inibição permite reduzir a secreção de H+ para o túbulo proximal , evitando a reabsorção de sódio. Esta fato justifica-se pela existência de um transporte ativo que ocorre entre o H+ (em direção ao túbulo) e o Na+ (em direção à célula). O sódio vai ser mais excretado e, uma vez que a reabsorção de água está diretamente dependente da de sódio, aumenta também a excreção de água.

• Afetam o túbulo distal.• Denominados de diuréticos máximos, de teto,

ou potentes, pois o aumento da dose, acima do normal, não promove resposta diurética adicional.

1.1 Mecanismo de ação

• Diminui a reabsorção de Na+ • Inibição de um co-transportador de Na+/Cl-

na membrana luminal no T.C.Distal• Menor efeito no T. Proximal• Equilíbrio ácido-básico normalmente não é

afetado.

1.2 AÇÕES

• A) aumento da excreção de Na+ e Cl-• B) perda de K+ (deve-se medir K+ sérico com

frequência) • C) perda de Mg2+• D) diminuição da excreção urinária de Ca2+ (aumenta

sua reabsorção)→preserva densidade óssea nas costelas e na coluna→ diminui risco de fraturas

• C) diminuição da resistência vascular periférica → hipotensão, relaxamento de musculatura lisa artriolar.

1.3 Usos terapêuticos

• Hipertensão arterial sistêmica• Insuficiência cardíaca:

diuréticos de escolha para redução do volume extracelular na IC leve ou moderada.

• Hipercalciúria: úteis no tratamento da hipercalciúria idiopática, pois inibem a excreção de Ca2+. Particularmente benéfico para pacientes com pedras de Oxalato de Cálcio no trato urinário.

• Diabetes insípido: promove urina hiperosmolar. Pode substituir o HAD. O volume de urina pode cair de 11L/dia para aproximadamente 3L/dia.

• Obs. Como o local de ação dos tiazílicos é na membrana luminal, esses fármacos precisam ser secretados no lúmen tubular para serem eficazes. Portanto quando a função renal está diminuída, os diuréticos tiazílicos perdem eficiência.

1.4 FARMACOCINÉTICA

• Eficazes por via oral.• Leva de uma a tres semanas para reduzir de

modo estável a pressão arterial.• Meia vida biológica prolongada (40 h) • Todos tiazílicos são secretados pelo sistema

excretor.

1.5 EFEITOS ADVERSOS

• A maioria dos efeitos adversos envolvem desequilíbrios hidroeletrolíticos.

• A) depleção de K+ (hipopotassemia/hipocalemia)

• B) hiponatremia• C) hiperuricemia• D) hipercalcemia

• E) hiperglicemia: devido a dificuldade de liberação de insulina e à captação tecidual de glicose

• F) hiperlipemia - ↑ de 5 a 15% de colesterol e LDH (longo prazo)

• G) hipersensibilidade (especialmente em alérgicos à sulfas)

• H) diminuição de volume

1.6 POSOLOGIA

•

A posologia habitual é de 25mg em uma ou duas doses por dia, como dose inicial, sendo 12.5mg para idosos. Manutenção com 25 a 50mg diariamente, ou em dias alternados. Em crianças a dose é de 1 a 1.5mg/kg/dia, em duas doses.

1.7 ANÁLOGOS DOS TIAZÍLICOS

• CLORTADIONA• METOLAZONA• INDAPAMIDA