U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Differentialdiagnose der Immunhämolyse

Prof. Dr. A. SalamaCharité Universitätsmedizin BerlinCharité Universitätsmedizin Berlin

Institut für Transfusionsmedizin Campus Virchow-Klinikum

Augustenburger Platz 1 13353 Berlin

Email: abdulgabar.salama@charite.deTel.: +49 30 450 553 012

Fall X: vor und nach Bluttransfusion

Fall X

AKS, DCT, Eluat, Kreuzprobe unauffällig

?Patient hat anämische Hypoxie

• Eine IH kann nicht immer durch eine „einfache/routinemäßige“

serologische Untersuchung bewiesen oder serologische Untersuchung bewiesen oder ausgeschlossen werden.

Medikamentös-induzierte IH

Autoimmunhämolyse

vom Wärmetypvom Kältetyp

Alloimmunhämolyse

Immunhämolyse(IH)

AutoimmuntypmedikamentenabhängigMischform

vom KältetypMischformParoxysmale Kältehämoglobinurie (Donath Landsteiner)

akute hämolytische Transfusionsreaktionverzögerte hämolytische Transfusionsreaktionneonatale (IH)

• Alle Immunhämolysen (IH) werden durch Antikörper mit oder ohne Antikörper mit oder ohne

Komplementaktivierung verursacht.

Fall X: vor und nach Bluttransfusion

weibliche Pat., 28.12.1946, TEP und KHK, 0 CCDee

19.09.2012 2 EKs 0 CcDee

22.09.2012 1 EK 0 CcDee, 1 EK 0 ccDee

04.04.2013 0 neg , DAT und IAT stark positiv04.04.2013 0 neg , DAT und IAT stark positiv

3 EKs 0 neg, Hämolyse ↑ Nierenversagen

Pred. + EKs 0 neg ohne Erfolg

nicht „tod“-transfundieren

weibliche Pat., 28.12.1946

09.04.2013 Blutgruppe CCDee (PCR),

Autoantikörper

Anti -D (AAK, Allo -AK)? Anti -D (AAK, Allo -AK)?

Anti-c (Allo-AK)

Fall 1

-16 Jahre

- Nasenblutung

- Hb 6,5 → 4,5- Hb 6,5 → 4,5

- EA und Kreuzprobe stark pos.

- Hb 1,8 ↓

- Schock

- Was tun?

Autoimmunhämolyse (AIHA) vom Wärmetyp

• idiopathische Form (50%)

• sekundäre / symptomatische Form (50%):

Infektionen, Autoimmunerkrankungen, lymphoproliferative Erkrankungen, lymphoproliferative Erkrankungen, Immundefekte, selten Thymome, solide Tumore und Leukämien

AIHA vom Wärmetyp

• Inzidenz 1 : 70.000• Inzidenz 1 : 70.000

• alle Alterstufen

• Ältere Menschen > Kinder

AIHA vom Wärmetyp

Klinisches Bild (meistens und vorwiegend extravasale IH)

variabel: milde, starke, massive Hämolyse bzw. Anämie

Symptome: abhängig von der Hämolyse – bzw. Anämiestärke

Blässe, Ikterus, Abgeschlagenheit, Angina, Tachykardie, Blässe, Ikterus, Abgeschlagenheit, Angina, Tachykardie,

Dyspnoe, Palpitation, Ohrensausen und selten Bauch-

und Flankenschmerzen, bei massiver Hämolyse dunkler Urin

und selten Spleno- und/oder Hepatomegalie

AIHA

Klassische Laborbefunde

• Hb vermindert

• Retis erhöht

• LDH * leicht / mäßig erhöht

• Bilirubin** leicht / mäßig erhöht• Bilirubin** leicht / mäßig erhöht

* LDH > 1.000 U/l spricht für eine massive oder intravasale IH

** Bilirubin > 10 mg/dl spricht in der Regel gegen eine IH

AIHA vom Wärmetyp

Serologie (Coombstest)

• IgG 30%

• IgG + C3d 60%

• IgG + C3d ± IgA ± IgM 10%

• IgM ± C3d selten

• C3d (IgM falsch negativ)

• IgA allein sehr selten

• Positiver indirekter Coombstest 40% - 60%

(freie Autoantikörper)

• Negativer Coombstest und positives Eluat 2-3 %

AIHA vom Wärmetyp

DD

• Hämolytische Transfusionsreaktionen

• Medikamentös induzierte IH

• Mechanische Hämolyse

• AIHA vom Kältetyp

• Aplastische Anämie • Aplastische Anämie

• PNH

• Tumor assoziierte Anämie

• Toxische Hämolyse

• HUS

• TTP

• Porphyrie

AIHA vom Kältetyp

Chronische idiopathische Form

sekundäre Form

(Lymphome)

Akute Form

infekt-assoziiert

Monoklonale IgM

Kälteautoantikörper

Polyklonale IgM

Kälteautoantikörper

AIHA vom Kältetyp

charakteristisch

•Erythrozytenagglutinabilität

•Hämoglobinämie

• Hämoglobinurie

• Anämie• Anämie

• Ikterus

• LDH > 800 U/l

• Erythrozytenagglutination

• C3d-positiver Coombstest

AIHA vom Mischtyp

• sehr selten

• Wärme- und Kälteautoantikörper

Wärme und Behandlung wie bei der AIHA vom Wärmetyp

I. 20 Jahre

- Hb < 3 g/dl

- Positiver IgG und C3d DAT

- massive AIHA vom Wärmetyp- massive AIHA vom Wärmetyp

- hochdosierte Kortikoide und Bluttransfusion ohne Effekt

Untersucher Serologie

1. Screening positiv

DAT IgG 1+, C3d +++

2. Screening schwach positiv

DAT IgG negativ, C3d +++

(warm gewaschene RBC)

Diagnose?

Kind 3 Jahre

- Mittelohrentzündung

- Erythromycin- Erythromycin

- Am dritten Tag massive Hämolyse

- C3d-positiver DAT

Klassische Befunde!

Paroxysmale Kältehämoglobinurie

(Donath-Landsteiner Hämolyse)

• kongenitale Form (selten)

• syphilis – assoziierte Form (selten)

• idiopathische Form (Rarität)

• akute virus-assoziierte Form

(häufigste Immunhämolyse im Kindesalter, < 10 Jahre)

Donath-Landsteiner AIHA

charakteristisch

•keine Erythrozytenagglutinabilität

•Hämoglobinämie

• Hämoglobinurie

• Anämie• Anämie

• Ikterus

• LDH > 800 U/l

• AK-Suche schwach positiv

• C3d-positiver Coombstest

I. 48 Jahre

- 0 CCD.ee

- Abst, IAT, DAT negativ

- 23.5., 16.00 3 EK´s

- 23.5., 17.00 Fieber und Fatale Hämolyse, Pred.

- Anti-C , pos. IgG – and C3d DAT!

Alle serologischen Befunde waren korrekt!

II. 48 Jahre

- Tbc

- 22.5. Blt (3 EKs)- 22.5. Blt (3 EKs)

- Roter Urin vor der Blt am 23.5.

Tbc –Therapie u.a. mit Rifampicin

III. 48 Jahre

- Serum: Anti-C

- Dialysiertes Serum: negativ- Dialysiertes Serum: negativ

- Serum + Rifamp.: Anti-C

- Eluat: ddab + aab

Medikamentös induzierte Immunhämolyse (IH)

• AIHA wie vom Wärmetyp (IgG Autoantikörper)

• akute intravasale IH (Komplement-aktivierende Antikörper)

• Mischform

Metabolit(Medikament)

medikamenten-abhängiger Antikörper

Autoantikörper

Neoantigenität und Immunisierung durch Medikamente

Autoantikörper(Medikament) Autoantikörper

Zellmembran

Akute Medikamentös-induzierte Immunhämolyse

klinisch charakteristisch

• abrupte intravasale Form

• Bauchschmerzen

• Hämoglobinurie

• Schüttelfrost

• Fieber• Fieber

• Übelkeit

• Erbrechen

• Dyspnoe

• Schock

• Nierenversagen

Akute Medikamentös-induzierte Immunhämolyse

Serologie ist variabel

• C3d-Positivität im Coombstest

• IgG / IgM / IgA + C3d-Positivität

• Panagglutinabilität in der akuten Phase

Medikamenten - abhängig

Medikament

intermittierend1. Administration Re - Exposition

nicht vor 5 Tagen

zu jeder Zeit

Diagnose

Serum + Medikament / Metabolit (ex vivo antigen) + ErythrozytenSerum + Medikament / Metabolit (ex vivo antigen) + Erythrozyten

Medikamente

• Cephalosporine 3. Generation

• Diclofenac

• Piparacillin

• Oxaliplatin• Oxaliplatin

• Rifampicin

• Fludarabin

• Penicillin (dosis – abhängig)

• α - Methyldopa (dosis – abhängig)

I. 72 Jahre

- Diarrhoe, Erbrechen, dunkler Urin und Bauchschmerzen (zwei Tage)und Bauchschmerzen (zwei Tage)

- Chronische Arthritis

II. Klinische Befunde

- Gelbsucht

- Blässe- Blässe

- RR 105/70, F 112/min.

III. Laborbefunde

- Hb 4,6 g/dl

- Gesamtbili 11,2 mg/dl- Gesamtbili 11,2 mg/dl

- LDH 7080 U/l

- ALAT > 10.000 U/l

- Stark positiver DAT

V. Diagnose

- Akute Hepatitis?

- AIHA?- AIHA?

- Therapie mit Steroiden?

VI. 72 Jahre

Diagnose

- Diclofenac-induzierte AIHA- Diclofenac-induzierte AIHA

(ddab + aab)

- Ischämische Hepatitis / Schockleber

I. 80 Jahre

- Akute Bauchschmerzen, Fieber, Roter Urin

- Akute Infektion der Harnwege!

- Cephalosporin

- Akutes Nierenversagen, Schock- Akutes Nierenversagen, Schock

- Massive Hämolyse und positive Kreuzproben

mit allen getesteten EKs*

- IgG-, IgM-, IgA- und C3d-positiver DAT

* Patient wurde nicht transfundiert und starb

II. Diagnose

- Septischer Schock?

- Akute AIHA?- Akute AIHA?

- Cephalosporin-induzierte IH?

63 Jahre

- Z.n. Herzklappenersatz

- Tachykardie, Ohrensausen- Tachykardie, Ohrensausen

- Dyspnoe

- Blässe

Labor

Hb 8,8 g/dl

LDH 800 U/l

Bili 1,8 mg/dl

DAT negativ

PNH negativ