Prim dr Rada Petrovic MrSciMed

Konferencija Dijaspore 14. Oktobar 2011g

Vrnjaĉka Banja

DMT1 - Diabetes Mellitus Tip 1 Aktuelni tretman DMT1 u adolescenciji

Diabetes mellitus tip 1 je najĉešće endokrinološko oboljenje deĉjeg uzrasta - Specifiĉnost tremana i involviranje porodiĉnog sistema u samotretman uz visoku koheziju terapeutske trjade je prvi preduslov vodjenja bolesti i osnovni naĉin spreĉavanja komplikacija -- Razvoj strategija za optimalan terapijski pristup, zavisno od uzrasta pacijenta, ĉini da je Diabetes Mellitus Tip 1 oboljenje koje ima individualizovanu terapiju - Pedijatar ima obavezu za podršku razvoju emotivnih kapaciteta svih ĉlanova porodice - Evaluacijom odnosa metaboliĉke kontrole i porodiĉnih interakcija, moguće je proceniti kvalitet voĊenja bolesti, potom ciljano usmeriti edukativno terapeutske aktivnost - U preiodu tranzicije u odraslo doba pojavljuju se novi zahtevi za pedijatrijskog dijabetologa, a timski rad zdravstvenih struĉnjaka postaje imperativ

PRIKAZ: Upoznavanje medicinske javnosti i pediijatrijskih struĉnjaka sa aktuelnim stavovima u tretmanu adolescentnog Diabetes Mellitus-a tip 1( DMT1) u skladu sa vazećim preporukama u pedijatrijskoj dijabetologiji (ISPAD ) -Ima za cilj da prikaţe metode radia i instrumente u tretmanu DMT1 u adolescenciji -Aktivnosti terapeutske trijade na kreiranju optimalnih uslova za rast i razvoj obolelog adolescenta Smernice globalnih akcija u godini nezaraznih bolesti i dijabetesa, sadrţi UN- rezolucija od sept 2011 64/265 aktuelni poziv za svet, omogućiti socijalne uslove bez diskriminacije

SAVREMENI STAVOVI o DM

Diabetes Mellitus

Dimenzije oboljenja - WHO,UN, IDF

Epidemilogija DM

Definicija-patofiziologija DM

Terapija DMT1 u dece

Medikamentozna - supstitucija Insulin,

Nemedikamentozna -Terapija 5 E - za dete za roditelja

- Dijagnostika kvaliteta tretmana DMT1

Metaboliĉka kontrola HbA1c

Adolescenti sa DMT1- edukacija, tranzicija nada - - Porodica—psihosocijalni aspekt - - Samotretman- Instrumenti

-nove.tehnologije - - Smernice -peer model- kampovi

- razvoj self kapaciteta

- prevencija ponašanja uzimanja rizika

Upoznavanje sa aktuelnim stavovima u tretmanu

adolescentnog Diabetes Mellitus-a tip 1 - DMT1

u skladu sa vazećim preporukama u koje primenjujemo u našoj

pedijatrijskoj dijabetologiji - Nacionalni vodič 2002, WHO, IDF , ISPAD ,

EASD, ESPE, ADA, LW

Razvoj strategija za optimalan terapijski pristup, zavisno od uzrasta

čini da je DMT1 u dece oboljenje koje ima individualizovanu terapiju

Pedijatar, diabetolg, ima dužnost da primenjuje pincipe

medikamentnog tretmana i obavezu za podršku razvoju emotivnih kapaciteta svih članova porodice u nemedikamentnom tretmanu –

Sve aktivnosti terapeutske trijade imaju za cilj

-sprečavanje komplikacija i

- kreiranje optimalnih uslova za rast i razvoj obolelog adolescenta

- omogućiti kvalifikovanu tranziciju u odraslog pacijenta

Uvod i cilj izlaganja:

IDF procena od DM boluje 285 miliona ljudi 7 milona novih sluĉajeva/god ( 246 mil pre 4 god), 2 osobe obole na 10 s, a jedan ĉovek umire

UN rezolucija 61/225 doneta 20. Dec 2006

proklamovan WDD Svetski Dan Dijabeta 14. Novembar sa idejom upozoriti svetsku poulaciju na rastuću opasnost koja utiĉe na ljude, porodice, drţave,

na liĉnom planu dovodi do komplikacija, komorbiditeta i prerane smrti, na globalnom udarac na svetsku ekonomiju, identiĉan kao energetska kriza Globalna ekonomija- cena tretmana DM-456 bilion USD(124,6-2030g)

Diabetes Mellitus - DM

DM -jedan od Milenijumskih svetskih ciljeva

Millennium Development Goals (TBC, Kancer, Depresija , KVB)

2011 godina Dijabeta -samit UN – sept - NCD -Nezarazne bolesti- USA, Kina, Indija, EU, Rusija

-opterećuje 10 do 18% zdravstvenog fonda niza zemanja- indikuje intervenciju

Globalna ekonomija- troškovi prevencije i tretmana DM- 376 biliona USD -30% obolelih u razvijenim zemljama raspolaţe sa 80% ukupne potrošnje; -70% obolelih u nerazvijenim i zamljama u razvoju, uz troškove 20%

DM - Epidemija van kontrole - Hitna potreba - Za preventivnim programima - Za jaĉanje i razvoj zdravstvenih sistema Sveobuhvatni razvojni sadrţaj ukljuĉen u – akcije

- prevencije, edukacija, - promocija zdravih stilova ţivota, prilagoditi cene hrane, ţivot bez duvana - u nacionalnom planu za DM, integrisati sve potencijale-struĉne u zdr sistemu, socilološke u lokalnoj zajednici, uz odgovornost osoba sa DM

Diabetes Mellitus - DM

. Prava i duţnosti osoba sa dijabetom -IDF -12 aprila 2011g

Podrţava osnovno pravo da osobe sa dijabetom ţive pun ţivot - Podrazumeva se da imaju odgovornost i obaveze - Imaju esencijalnu ulogu u delovanju na jednakom nivou kao partneri u zdravstveni sistemima i aktivnostima vlada - Dele ista ljudska i socijalna prava i obaveze kao osobe koje nemaju DM Charter sadrţi principe ljudskih prava iz Univerzalne Dekleracije o

ljudskim pravima i temelji se na medjunarodnim instrumentima o pravima - Konvencija o pravima deteta (CRC) - Konvencija o eliminaciji svih vrsta diskriminacije protiv ţena (CEDAW) i - Konvencija o pravima ljudi sa nesposobnošću Urgiramo na sve pacijente i profesionalne organizacije i nacionalne drţave da rade na primeni tih principa u nacionalnim planovima za dijabetes -za negu,prevenciju, istraţivanje, edukaciju i osiguraju njihovu implementaciju u regularno praćenje i recenziju Cris Delicato – IDF EU, Jean Claude Mbanya-predsednik IDF

Diabetes Mellitus DM

60 godina IDF

Diabetes Epidemija Epidemija van kontrole

Ozbiljan razvojni sadrţaj ukljuĉen u Millennium Development Goals

Hitna potreba

Za preventivnim programima

Za jaĉanje i razvoj zdravstvenih sistema

Kljućne ĉinjenice 366 mil osoba ima DM, 435 mil kroz 20 g, 4 mil smrti /g

497000 dece, 75800 novootkrivenih, 3% rast incidence

Diabetes – cena za svet US$456 bill

Preko 4 miliona umrlih u 2010 biće uzrokovano diabetesom

Udruzenje Diabetes Mellitus Ĉaĉak – akcija – Globalna setnja GW, WDD 14. nov 2007

EU- 2010g broj stanovnika, sa DM, procentualno 891 mil - DM 55,4 mil 8,5% kompar 6,9%, -2030g predviĊa se porast (starenje populacije i komorbiditet) 897mil - DM 66,5mil 10% kompar 8,1% U Srbiji 613000 osoba, 8,6% stanovništva, komparat. Sa 6,9% na 8%

DECA sa DM(DMT1)

Deca 0-14 g - populacija DMT1 (hiljade) novootkriveni (rast incid.3% god)

u svetu-1,9 biliona dece 479,6 novootkriveni 75,8; u EU 112,0 17,1 u Srbiji 1,8 0,15 Godišnje dobije DMT1 oko 150 dece

Diabetes Mellitus - DM

Prikaz incidencije (No na 100000/godišnje ) IDF- Atlas najviše Finska 59 i Sardinija sa 45/100 000 /godišnje, visoka 15 USA, srednje 8,8 Beograd i 9,6 Crna Gora, niska 4,6 GB , 4 Grĉka, 3,4 Makedonija, 2,3 Kuba, 2,1 Kina, najniţe niţa od 1, delovi Juţne Amerike, Japan 0,6(T2DM ) Ĉinjenice rastućeg trenda incidencije, Finska sa 12 / na 59 incidencija- 4,9x rast 20 god, ukazuju na rast i do 50% u 10 godina, ukazuju da je - autoimuno posredovani DMT1 - klasiĉni tip dijabetesa detinjstva, najĉešća endokrina bolest dece

Incidencija DMT1 u dece

preko 400 varijacija širom sveta

Epidemiologija DMT1 u dece

Diabetes mellitus je rasprostranjeno oboljenje- Dimenzije oboljevanja za ukupnu populaciju iznose 5 – 12%-DMT2, a 0,3– 0,9%-DMT1 Globalne perspektive dijabetesa, kroz varijacije i trend incidencije u dijabetesu dece (DiaMond, EURODIAB ACE* Study Group) ukazuju na oboljenje koje je u evoluciji, sa promenama koje zahvataju oba najĉešća tipa oboljenja ADA i WHO klasifikacija tipa 1 dijabetesa, ukljuĉuju imuno-posredovani i ne-autoimuno-posredovani oblik bolesti, a epidemiološke analize prikazuju porast icidence MODY i LADA Pik bolesti sa adolescentnog doba silazi na niţe dobne uzraste (porast broja obolele dece od DMT1 do 5 god!)

. DM - rasprostranjeno

oboljenje- ĉešći DMT1

SZO saopštava -DM-Tihi ubica za 300 mil osoba

Specifiĉnosti pedijatrijske dijabetologije:

Pacijent je dete i porodca

Tretman je dinamiĉan proces – dijada pa trijada

Osobine DMT1 u dece

– diabetes dete boli

Diabetes Mellitus - DM

BOLNO ZA DETE

- dijagnostika

- terapija

Dijagnostika glikemije sa manje bola CSGM - kontinuirani subkutani holter glikemije

Dijagnostika glikemije bez bola – gluko watch

. Terapija bez bockanja

PUMPA -CSII- fiksirano mesto za aplikaciju

Diabetes Mellitus: definicija i klasifikacija Diabetes Mellitus predstavlja grupu metaboliĉkih poremećaja koju karakteriše hiperglikemija kao posledica defekta u insulinskoj sekreciji, insulinskoj aktivnosti ili obe promene zajedno.

Klasifikacija

Tip 1 dijabetesa Idiopatski dijabetes Tip 2 dijabetes poremećena glukozna tolerancija (impaired glucose tolerance-IGT, impaired fasting glucose - IFG). Gestacijski dijabets

Drugi specifiĉni tipovi dijabetesa

NON A NONB

Simptomi hiperglikemije: poliurija, polidipsija, gubitak na teţini, polifagija i oštećenje vida.

Akutne komplikacije: hiperglikemija sa ketoacidozom i neketotiĉni hiperosmolarni sindrom.

Hroniĉne komplikacije: retinotpatija sa potencijalnim gubitkom vida, nefropatija koja vodi bubreţnoj isuficijenciji, neuropatija periferna i autonomna neuropatija sa genitourinarnim,

kardiovaskularnim, gastrointenstitalnim simptomima i seksualnom disfunkcijom

Ostale – koţne,vezivno tkivo

DMT1 (raniji termin: insulin zavisni diabetes ili juvenilni diabetes) predstavlja rezultat autoimune destrukcije celularnog tipa beta ćelija pankreasa

Markeri imune destrukcije- autoantitela jedno, a ĉešće više prisutno u 85–90% sluĉajeva DMT 1

At ćelija ostrvaca -ICA, At na insulin – IAA At na glutamiĉnu kiselinu dekarboksilaze -GAD65 ( terapijska vakcina*).

i At na tirozinfosfatazu (IA-2 i IA-2) Stepen destrukcije beta ćelija varira- izuzetno brz u nekim sluĉajevima (kod

novoroĊenĉadi i dece) ili spor (kod odraslih) Smanjenje sekrecije od 70%- dekompenzacija i manifestacija bolesti ,progradira i

do kompletnog odsustva sekrecije insulina ( C-peptid)

Sklonost ka drugim autoimunim bolestima kao što su Gravesova bolest, Hašimoto tiroiditis, Adisonova bolest, vitiligo i perniciozna anemija

Autoimuna destrukcija beta ćelija ima multiple genetske predispozicije (hromozom 6, 11, 7, 1) u odnosu sa faktorima spoljašnje sredine

Neke forme T1DM su nepoznate etiologije- bolest se manifestuje epizodama

ketoacidoze Nasledan tip, nema evidencije za autoimunitet beta ćelije, ne uklapa se ni u HLA tipizaciju Epizode kompletne insulinske odsutnosti se smenjuju s periodima bez potrebe za insulinom

DMT1- hroniĉna imuno-posredovana bolest sa subkliniĉkim prodromalnim periodom, karakterisanim selektivnim gubitkom insulinske produkcije beta ćelija pankreasnih ostrvaca u genetski predisponiranih osoba

Geni antigena histokompatibilnost - hromozom 6, HLAII,

DR 3, DR4, DQw3, DQ8, DQ2alfa Arg52, DQ2beta non Asp 57,

Destrukcija beta ćelija u razvoju DMT1 je posledica disbalansa iznedju autoimune destrukcije i insuficijentne regeneracije ćelija ostrvaca

Regeneracija beta ćelija - Hromozom 7. PAX4

T aktivacija -Hromozom 1 PTPN22,

novel non HLA geni udruţeni sa T1DM -Hromozom 6 SUMO4

Autoimuna destrukcija beta ćelija ima multiple genetske predispozicije ( hromozom 6, 11, 7, 1) u nedovoljno poznatom odnosu sa faktorima spoljašnje sredine

Veza sa HLA sistemom, DR i DQ subregionom Hetrodimerni mol HLA-DQ marker T1DM-Kodiran genima DQB1 I DQA1 Najcesci u Evrpoi DQA10501/DQB10201, DQA10300000/DQB10302DQA i beta

genima

HLA-DQ aleli - predispozirajući ili protektivni (DR4DQ8) Zakljuĉak da je porast incidencije rezultat faktora spoljašnje sredine! Poredjenje haplotipova HLA clas II- Proporcija visokoriziĉnih haplotipova raste u

ranije obolelih, naroĉito u mladjem uzrastu Finska - 12-% / 59 % incidencija- 4,9x rast,

1939-1965 g, 25% HLAII genotip, a 18% pacijenata 1991-2003 g Hipoteza- okidaĉ iz spoljašnje eredine (envirovment trigger) zadrţava

imuno-mediated napad na insulin produkujuće beta ćelije

Empirijski rizik za oboljevanje od DMT1 Eisenbarth G. 1991 Beverly Balkau .CESP Francuska, 2011

DM Eisenbarth G. 1991 rizik [%] od istog tipa DM otac 4 majka 2 dete 5 braca i sestre 5 -HLA identicni 17 - haploidenticni 5 - neindenticni 1 identicni blizanci 30-50 neindenticni blizanci 5 oba roditelja 30

DM Balkau B.2011, Buhara G. 2009 Faktor rizika oboljevanja i PTM , PoroĊajna telesna masa PTM ( Kg) niţa od 2,5 kg 2,5- 4 kg viša od 4kg Faktor rizika oboljevanja 1,4 0.7 1

Metaboliĉka kontrola- vrednosti metaboliĉkog parametra, glikozilirani hemoglobin HbA1c

Dobra metaboliĉka kontrola, preporuke ADA - Ameriĉke asocijacije za dijabetes i Evropskog udruţenja (European diabetes tip 1 Policy Group), ISPAD konsenzus 2005, 2009, u deĉjem dobu treba da omogući pravilan rast i razvoj bez hiper ili hipoglikemija, uz odrţavanje normoglikemija, sa poţeljnim vrednostima HbA1c

U ’’Nacionalnom vodiĉu kliniĉke prakse’’ definisane vrednosti HbA1c za: - dobru kontrolu: od 4,1 do 6,5% odrasli ispod 7% deca; - prihvatljivu - od 6,0 do7,0% odrasli <8,5% deca, - nezadovoljavajuću - - osrednju : od 7,0- 9% odrasli, 9,0-10 % deca; - - lošu kontrolu: >9% odrasli, >10% deca;

HbA1c prediktor metaboliĉke kontrole primena DCCT u % ADA/EASD/IDF/NESP USA Konsenzus preporuka SZO merenje HbA1c mg/dl i mmol/l p 5% 97.mg/dl ...5,4mmol/l 8% 183 10,2 10% 240 mg/dl 13,4 mmol/l Cilj redukovati HbA1c sa CGMS i CSII

Diabetes Mellitus Tip 1 DMT1

Ciljevi Th: HbA1c - Redukcija - do 6,5, deca 7%, adolescenti 8% - savremeni stav - preporuka snanjiti rizik za rane i kasne komplikacije - Mikrovaskularne komplikacije za 10 g trajanja bolesti ( DSMN*) - Hipoglikemija- ograniĉava ne striktno niţi HbA1c( krvni sudovi, cor, kogmitivne f.) Kriterijumi i vodiĉi - Dobra kliniĉka praksa Srbija 2002, ISPAD 2009, ADA IDF, ESPE, EASD,LW( Lorens Wilkinson) Studije za dokaz – znaĉaj redukcije HbA1c(za1%) –FR niţi - DCCT 9-7,2 IIT -JDRF 2008 7,5 - 7,1 CGMS + CSII redukuje HbA1c -STAR 2010 8,3 - 7,5 Primena CGMS Real time GM ( Vodeća -USA, Slovenija,R Srpska, Kamerun), primena CSII ( Srbija)

Closing loop terapijski CGMS i CSII pumpa ATTD 2006 - konzorcijum 12 zemalja ATTD 2011 - USA 12 pacijeata Boston, Izrael, GB, Italija, Francuska

Aktuelno - Slovenija, prikaz deĉaka od 15 god- raport 19. Maja 2011g Battelino T.

Diabetes Mellitus Tip 1

Terapijski tretman u pedijatrijskoj dijabetologiji

Većina obolele dece na poĉetku bolesti ima klasiĉne simptome, polidipsiju, poliuriju i gubitak telesne teţine TT

Manji broj ima blage, neodreĊene simptome koji traju duţe i do nekoliko mes

Svaki novootkriveni bolesnik od DMT1 uzrasta 0-18g zahteva hospitalizaciju radi potvrde dijagnoze, neodloţnog poĉetka terapije i postizanja kliniĉke i laboratorijske stabilizacije i edukacije bolesnika i roditelja o tretmanu dan na dan i principima terapije insulin zavisnog dijabetesa

Terapija se sprovodi supstitucijom insulinom (vakcina)

Diabetes Mellitus Tip 1

Terapijski tretman u pedijatrijskoj dijabetologiji

principi terapije insulin zavisnog dijabetesa

Medikamentna terapija - supstitucija insulinom

Nemedikamentna terapija – porodica i dete

Samokontrola bolesti

Ciljevi terapije T1 Diabetes Mellitus-a u deĉjem dobu Nacionalni vodiĉ klinicke prakse

trajno odsustvo simptoma dijabetesa- prevencija ketoacidoze i hiperglikemije normalan rast i polno sazrevanje uz spreĉavanje gojaznosti optimalan kvalitet ţivota i emocionalni razvoj prevencija ili otkrivanje hroniĉnih komplikacija otkrivanje udruţenih bolesti - tiroidee, celijakija, psihogeni poremećaji

ishrane

U terapijskom pristupu kliniĉki tretman obolele dece predviĊa redovne kontrole u definisanom vremenskom periodu na - kvalitet samokontrole bolesti- prediktor HbA1c - skrinig na mikrovaskularne komplikacije

Ucesnici u terapiji DMT1 – pedijatrijska

dijabetologija

Terapijska dijada

- porodica dete i roditelji

- dijabetoloski tim - lekar, sestra,

nutricionista,

psiholog

Terapijska trijada

- dete samostalno odlucuje od 13 g

- roditelji

- terapeutski tim

Terapijski tretman DMT1 u pedijatrijskoj dijabetologiji

. Samotretman oboljenja DMT1

SamovoĊenje oboljenja - DMT1

Samokontrola bolesti tretman u kućnim uslovima

- kontrola nivoa glikemije (odgovarajućim samomeraĉem)

- glikozurije (posebnim test trakama),

- kontrola urina na prisustvo acetona i mikroalbuminuriju

Samoaplikacija insulinske terapije u skladu sa registrovanim vrednostima glikemije

DMT1 insulinska TERAPIJA

Insulin u prevenciji DMT1 - kod HLA osoba sa At * i istom k.gr

Insulin u terapiji - KA 45-70% dece sa DMT1, poĉetna doza po rehidraciji

Vrste insulinske terapije

Konvencionalna CT,IIT, Pumpa –CSII Kontinuirana

Insulin -Poĉetna doza po rehidraciji KA, i.v. pH krvi niţe od 7,33 . I doza 0,25 IU/Kg na 6-8 h (0,1IU/Kg)*

Dnevna doza (Dd) - optimum 0,5 -1,0 IU /kg, Honeu moon *,At*

- Terapija DAN NA DAN – CSII, danas Pen terapija

CT - 2x dnevno 2/3 Dd ujutru, 1/3 brzo delujući insulin uz 2/3 insulatard, .

pre spavanja 1/3 Dd sa istim odnosom IIT – pre obroka 3xActr,ili uz obrok brzi analog, nivo zavisi od BG, . . U 22h dugodelujući insulin IT (Insulatard) ili Analog - Levemir, Lantus)

korekciona doza 100 za analog, 83 za humani insulin/Dd, primer : dete prima Dd 26 j , pred ruĉak 6 j Actrapida, ima gli 18- koliko dodati Actrapida ; Doza za ruĉak=6+ (18 -7)/kor.d

Isulin u zdravim i bolesnim danima- povećenje doze u febrilnosti Insulin u KA – po šemi uz IV rehidraciju, naknada teĉnosti i doze

DMT1 Insulinska terapija

IIT Intenzivna 3x ACTRAPID ili Novo RAPID u 22hITard

IIT Taylor Terapija 3x NovoRapid( uz/i po obroku)

u 22 h dugodelujući analog Levemir/Lantus CSII- Pumpa- bazal bolus + CGMS - CLOSING LOOPS Ljubljana

Terapija insulinskom pumpom

Terapija CLOSING LOOP – CSGM + CSII

monitoring glikemije + pumpa

BG Analiza

BG Podaci Terapija

Trend BG za odredjeni vremenski period

Metaboliĉka kontrola Realno angaţovanje - Grafiĉko predstavljanje

Stabilna Nestabilna

. visoka

. . niska

BUDUĆNOST

GENSKA TERAPIJA?

TRANSPLANTACIJA?

TABLETE INSULINA?

PUMPICA?

SADASNJOST ......

Charter standard tretmana dijabeta za sve zemlje – april 2011g

Vizija

I Pravo na negu- tretman – dijagnostika, informacije, leĉenje, tranzicija

II Pravo na edukaciju i informcije- oboleli i roditelji obolele dece visok kvalitet self nege i edukacije za samotretman i psihološku potporu

III Pravo na socijalnu pravdu tretman uz oĉuvanje dostojanstva , na svim nivoima od preškolskog doba kasnije, uz primenu savremenih tehnologija , samomeretnje i administraciju lekova u oĉuvanoj ţivotnoj srediniModu da kreiraju i participiraju u organizacijama pacijenata uz podršku zdravstvenih i zdravstveno pretećim telima civilnog društva

OBAVEZE osoba koje imaju dijabetes INSULINSKA TERAPIJA

Dele informacije

Vode plan samotretmana

Usvajaju, primenjuju i prate zdrave stilove ţivota kao terapeutsku obavezu

Dele sa zdravstvenim timom iskustva o svim problemima vezano za tretman

Obaveste školu i socijalnu sredinu da imaju dijabet i da mogu dobiti potporu ako je i kad je potrebna

Poštuju preva drugih osoba sa dijabetesom i sih provajdera i zdravstvenih radnika

Tretman deteta obolelog od DMT1: Pedijatrijski dijabetolog, sa timom

intervju sa detetom i porodicom uz praćenje registrovanih: - rezultata merenja glikemije, glikozurije , eventualno acetonurije, proteinurije; - terapijskog toka, doza insulina (varijacije i ukupna dnevna) registruju se telesna visina i teţina, prati brzina rasta meri se visina krvnog pritiska, AT, pri svakom kliniĉkom pregledu pregled oĉnog dna (FOU) za sve puberteske bolesnike, u predpubertetu posle

11 god, maksimalno posle 5 god trajanja bolesti, uz fotografisanje oĉnog dna prema mogućnostima

kliniĉko otkrivanje neuropatije - ispituje osećaj bola, dodira, vibracija, obavezno posle 8 do 10g trajanja bolesti, jednom godišnje, u slucaju pozitivnog kliniĉkog nalaza ili loše kontrole (HbA1C>9) ĉešće

skrining test na proteinuriju semikvantitativnom metodom pomoću test traka na svakom kliniĉkom pregledu (dva do tri puta godišnje), a postojanje kliniĉki znaĉajne proteinurije potvrditi kvantitativnim merenjem ekskrecije proteina u 24-ĉasovnom uzorku urina

biohemijsko odreĊivanje celokupnog i LDL-holesterola, praćenje hepatograma, bubreţnih funkcija, min. jednom godišnje

Dete – razvoj sposobnosti i svesti o tretmanu bolesti

U ranom uzrastu – bira prst za samokontrolu Ne participira u ishrani i aktivnostima svesno, već impulsivno Od polaska u školu sauĉestvuje u kreiranju obroka, fizickoj

aktivnosti, mestu davanja insulina Od III razreda samostalno meri glikemiju, daje terapiju U V razredu kontroliše kvalitet doziranja insulina, odlucuje o

vrsti terapije U VII razredu dete sposobno da samostalno reguliše lakse

terapijske probleme U 15 g, samokontrola potpuna u regularnim uslovima

Adolescenti Porodica Psihosocijalni aspekt Nove tehnologije Prevencija ponašanja uzimanja rizika

Savremeni koncept nemedikamentoznog tretmana DMT1

Osnovne komponente- koncepcija o edukaciji, ishrani i fiziĉkoj aktivnosti 5E algoritam strategija za voĊenje dijabetesa (Rosenbloom, 1992):

ishrana (Eating)

znanje o bolest i(Education)

fiziĉka aktivnost – veţbanje (Exersize)

emocionalno stanje (Emotional state), motivacija

ţivotno zadovoljstvo i radost (Earnest)

Savremeni koncept nemedikamentoznog tretmana DMT1

Edukacija - baziĉni elemenat nemedikamentozne terapije. Nivo znanja o sopstvenoj bolesti adolescenata i edukacije roditelja (za mlaĊi uzrast) koreliraju sa niţim nivoom HbA1c Savremeni koncept tretmana podrazumeva Evaluacija emocionalnog statusa pacijenta, srazmerno uzrastnom

dobu, prati se: - Adherencija- prihvatanje bolesti, stepen prihvatanja preporuka za

dnevni tretman samokontrole i terapije - Porodiĉna organizacija i kvalitet interakcija, struktura i relacije- kohezija i adaptabilnost, prediktivni faktori kvaliteta metaboliĉke kontrole

(Swift, 2000)

PSIHOSOCIJALNI ASPEKTI DIJABETESA ADOLESCENTNOG DOBA

Adolescencija (mladost) razvojni period posle detinjstva a pre adultnog doba

Integriše sve razvojne potencijale deteta, rezultanta pedagoško-emotivnog ulaganja roditelja, sa socijalnim uticajima društvene stvarnosti i vršnjaĉke komunikacije - interakcije (Rot, 1994)

Period u kome većina individua razvija unutrašnji (intrapsihiĉki) i spoljašnji (interpersonalni) svet, kao razliĉite domene liĉnog iskustva (Bjekić, 1999)

Doţivljaj sebe u adolescenciji se razvija izmeĊu sveta detinjstva i novog,sa mnogo više

samostalnosti, kao proces integracije prošlog i budućeg, uz utemeljivanje liĉnog identiteta

Prati ga razvoj selfa (samstvo, privatni, unutrašnji svet, iskustvo) skrivena suština pojedinca - slabiji self lošija adaptabilnost i metaboliĉka kontrola

Osnovni razvojno-psihološki zadatak adolescencije –razvijanje sposobnosti za uspostavljanje kontakta, za stvaranje granice takvog kvaliteta koja omogućuje spajanje i odvajanje, integrisanje polarnosti

Rezultat uspešnog razvoja, sinteze ranijih razvojnih faza, je stabilan i pouzdan identitet, doţivljaj sebe kao neponovljivog bića i donošenje odluka za dalji ţivot.

Diferencijacije od uticaja porodice - U potrazi da pronaĊe sebe, svoj autentiĉni identitet, suoĉen sa krizom roditeljskog autoriteta, prolazi proces odvajanja,

―drugo raĊanje‖

Adolescenti oboleli od T1DM Dijadni odnos terapeut – porodica, u adolescentnih pacijenata prerasta u trijadni odnos: adolescent – porodica - terapeut.

u pedijatrijskoj dijabetologiji, aktivan odnos pacijenta koga od uzrasta posle 13 godina, ĉini u većem obimu liĉnost adolescenta - promena u odnosu na tretman oboljenja u ranom uzrastu, gde pacijenta ĉine dete i roditelji, tj. porodica

terapijski problemi. osobine adolescentnih T1DM pacijenata

povećanje ukupne dnevne doze insulina - Relativno smanjenje osetljivosti na insulin je fiziološka pojava, dejstvo kontralateralnih hormona (HR, kortizol)

efekat psihosocijalnih relacija - Uticaj roditelja opada na raĉun vršnjaĉke grupe. Dinamika razvoja ţivotnog stila, identifikacija sa grupom vršnjaka i moguće prihvatanje ponašanja uzimanja rizika, ĉine da se susrećemo sa takozvanim lošim voĊenjem bolesti

dobro psihološko zdravlje uslov za dobru metaboliĉku kontrolu

U adolescenta sa dijabetesom mogući su razvojni problemi koji imaju akcenat na psihološkim nezavisnim varijablama, razvoja selfa, strukture liĉnosti , a reflektuju se na socijalne relacije- psihoemotivnu vezu sa roditeljima, socijalni proces interreakcije, komunikacije ĉlanova porodiĉnog sistema

Funkcionalna porodica je najoptimalniji milje za individualizaciju

Prihvatanje bolesti i osobine adolescentnih T1DM pacijenata

Kod adolescenata, za razliku od odraslih ĉlanova terapeutske trijade, prihvatanje bolesti- bolje,ograniĉenje kvaliteta ţivota niţe (Hvidore study group, Mortensen, 2002)

Mladi sa višim psihofiziĉkim potencijalom lakše prevazilaze probleme u voĊenju bolesti -self-koncept, bolja metaboliĉka kontrola se postiţe razvojem kompetentnosti o toku i komplikacijama bolesti

Prihvatanje bolesti i osobine adolescentnih T1DM pacijenata

Uz self-koncept razvoja liĉnosti, bolja metaboliĉka kontrola se postiţe razvojem samosposobnosti, kompetentnosti u vidu znanja o toku i komplikacijama bolesti

Liĉna angaţovanja i navike, socijalne interakcije, kao psihosocijalni faktori, dominantan su ĉinilac adekvatnog tretmana

Liĉni izbor stepena pripadnosti porodici, adolescentu omogućuje da adekvatno postane nezavistan, razvije individualnost uprkos hroniĉnoj bolesti i da „bolest normalizuje― (James, 1997)

Tenzije sa kojim se susreće u samotretmanu bolesti, u nekim sluĉajevima mogu biti uzrok samoizolacije- Rizici odrastanja su manji, uz jaĉanje samstva (selfa) u pravilnom porodiĉnom okruţenju

Porodica obolelog adolescenta Funkcije porodice- ĉinioci: makrokulturalni(uzrast, pol, razred, etniĉka i religiozna pripadnost, navike u ishrani-dijeta i porodiĉna struktura) mikro-kulturalni( socijalna sredina, oĉekivanja i socijalni kontakti, uzrastno zavisni odnosi sa terapeutskim timom, porodiĉna podrška, razvoj individualnosti (Greene et al. 2002)

Kvalitet porodice i roditeljstva se meri stepenom adolescentove prilagoĊenosti, kompetenciji za samovoĊenje i samokontrolu bolesti. Samoaktualizacija roditeljstva u hroniĉnoj bolesti je posebna kategorija, roditelj je uĉesnik u bolesti u poziciji terapeuta - dan na dan i pacijenta

Evaluacija roditeljstva ogleda se kroz efekat sprovedenih i usvojenih ţivotno vaspitnih aktivnosti, ĉiji je pokazatelj psihofiziĉki razvoj, osposobljenost deteta, samosposobnost za prihvatanje stava - obogatiti sopstveni ţivot i ovladati sa svojim dijabetesom

U analizi uspešnosti tretmana T1DM prati se sprovedena i primenjena edukacija, višedimenzionalnost vaspitnog procesa (Brković) i uspešnosti roditeljstva, uspešni razvoj adolescenta, razvoj selfa

Kriterijumi uspešnosti u samokontroli DM, u odnosu na funkcionisanje porodice: adekvatni auksološki parametri deteta - rast, razvoj (TT, TV, BMI), kognitivne funkcije (uspeh u školi), funkcionalna porodica sa optimumom interrelacija , kvalitetan partnerski odnos Osnovni i glavni cilj terapije je prilagoĊen adolescent- kompetentan za samovoĊenje

i samokontrolu bolesti, izraţeno kroz registrovanje - poţeljnih vrednosti HbA1c

Psihosocijalni aspekti dijabetesa - funkcija porodice i interreakcije

Kruţni – cirkularni model, klasifikacioni sistem saĉinjen od 16 tipova porodica u tri generalna tipa - nivoa: balansirana porodica, porodice srednjeg nivoa balansiranosti i ekstremna porodica

Porodiĉna kohezija – povezanost ĉlanova porodice u porodiĉni sistem Ĉetiri nivoa kohezije rangirana od ekstremno niske do ekstremno visoke:

. dezangaţovana, odvojena, povezana, umreţena. adaptabilnost -ĉetiri nivoa adaptabilnosti: rigidna, strukturisana, fleksibilna, haotiĉna srednji nivo porodiĉne kohezije i adaptabilnosti najprihvatljiviji za optimalnu funkciju porodice i individualni razvoj U svakoj dimenziji ekstremni nivo je viĊen kao problematiĉan uvek, ĉak do nivoa porodiĉne patologije - U ekstremima, adolescentovo ponašanje postaje disfunkcionalno,

sa psihološki lošim prilagoĊavanjem, oštećujući normalni razvoj

Rad i sprovedeno istraţivanje je utemeljeno na opštoj pretpostavci da je psihosocijalna dimenzija bolesti znaĉajna komponenta u tretmanu T1DM adolescenata

Povezanost biomedicinskih i psihosocijalnih karakteristika T1 DM adolescenata

Psihosocijalne karakteristike porodice i uzrast i pol ispitanika

Demografske i psihosocijalne karakteristike porodica obolelih adolescenata

Broj ĉlanova porodice i psihosocijalne karakteristike ispitanika

Školsko postignuće T1DM adolescenata u odnosu na biomedicinske i psihosocijalne karakteristike

SlikaT1DM adolescenata o sebi u školskom i porodiĉnom kontekstu i biomedicinske karakteristike bolesti

Ispitanici pacijenti Endokrinološkog odeljenja Univerzitetske Deĉje Klinike adolescentnog uzrasta od 12 do 18 godina, na tretmanu od T1DM duţem od dve godine, ĉija su oba roditelja (roditeljski par) ukljuĉena u tretman - Uzorak obuhvata 61 ispitanika-T1DM adolescentnog pacijenta i njegovu porodicu

Uzorak

Uslov za uĉešće u ispitivanju:

trajanje tretmana od T1DM duţe od 2 godine

ispitanik nema u dokumentaciji registrovanih psiholoških poremećaja

kompletna porodica sa oba roditelja

u porodici nema drugih hroniĉnih oboljenja ni registrovanih psihopatoloških poremećaja, premorbidno i po pojavi dijabetesa

Tok istraţivanja

Istraţivanje je sprovedeno u toku 15 meseci, od decembra 2000. godine do marta 2002. godine Sa odabranim T1DM pacijentima, a po kriterijumima istraţivanja, tokom njihovih redovnih kontrolnih poseta Dijabetoloskoj ambulanti, i/ili hospitalizacije na Endokrinološkom odeljenju, obavljan je individualni i porodiĉni intervju

Evaluacija kvaliteta samokontrole, registrovanja biomedicinskih varijabli i kvalifikovanja metabolicke kontrole, adolescent i porodica upoznati sa svrhom ispitivanja psihosocijalnih karakteristika i naĉinom odgovaranja na upitnike i skale

Primenjeno pismeno ispitivanje svakog ĉlana porodice.

Ispitanici su odgovarali na upitnike i skale procene;

pismeno ispitivanje 60 do 120 minuta

Uzorak - sociodemografske karakteristike Distribucija po polu i uzrastu Veliĉina porodice – broj dece Vrsta škole i uspeh ispitanika

Polna zastupljenost ispitanika

3130zenski

muski

Distribucija po uzrastu

5%3%

92%

ispod 13

13 do 18

preko 18

Distribucija po polu i uzrastu

Veliĉina porodice – broj dece

Tabela 5.3. Veličina porodice

Broj članova f %

Tri 5 8,2

četiri 27 44,3

Pet 10 16,4

šest 11 18,0

Sedam 6 9,8

Osam 2 3,3

N 100,0

0

5

10

15

20

25

30

Tri Pet Sedam

Broj članova porodice ispitanika

f

6

42

10

1 20

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5

Broj dece u porodici

f

35

23

2 1

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4

Red rođenja u porodici

f

Vrsta škole i uspeh ispitanika

27

19

15

0

5

10

15

20

25

30

odličan vrlodobar dobar

Školski uspeh ispitanika

odličan

vrlodobar

dobar

seoskagradska

gimnazijastrucna

S1

9

17

5

30

0

5

10

15

20

25

30

Vrsta škole koju pohađaju ispitanici

seoska

gradska

gimnazija

strucna

Škola

36

25

Osnovna

Srednja

Uzorak -biomedicinske karakteristike

8

29

14

10

0

5

10

15

20

25

30

do 2 godine od 2 do 5 od 5 do 10 preko 10

Dužina trajanja bolesti T1DM

f

Vrsta insulinske terapije

69%

31%

konvencionalna

intenzivna

Metabolička kontrola - HbA1c

46%

18%

36%

manje od 9

9,01 do 10

vece od 10

Min Max M St. dev.

Uzrast 11 19 15,34 1,97

Broj članova porodice 3 8 4,87 1,28

Broj dece u porodici 1 6 2,23 0,90

Školski uspeh 3 5 4,20 0,81

Visina 144,50 182,00 166,15 9,06

Tezina 34,00 83,00 58,42 10,59

Trajanje bolesti 2 15 5,74 3,29

Doza insulina po kg 0,52 1,71 0,99 0,25

HbA1c 7,80 11,50 9,34 0,86

N 61

Uzorak sociodemografske i biomedicinske varijable

Sociopsihološke karakteristike porodice T1DM

adolescenata

14.70% 17.60%

47.10%

20.60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Dezangazovani Povezani

Kohezivnost porodice

Dezangazovani

Odvojeni

Povezani

Umrezeni5.90%

14.70%

11.80%

67.60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Rigidna Strukturirana Fleksibilna Haoticna

Adaptabilnost porodice

Rigidna

Strukturirana

Fleksibilna

Haoticna

FACES adaptibilnost N

Rigidn

a

strukturira

na

fleksibil

na

haoticn

a

FACES

kohezivnos

t

dezangazov

ani 3 1 3 1 8

odvojeni 6 6 12

povezani 7 20 27

umrezeni 1 13 14

N 3 8 10 40 61

Hi-kvadrat = 49,948 (df=9); C = 0,671; p<0,001

Izražavanje emocija roditeljskog para

28%

72%

da

ne

Partnerski odnos roditelja

51%49%da

ne

6 6

36

7

3 3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

prilično

nesrećan

malo

nesrećan

srećan vrlo

srećam

izuzetno

srećam

savrseno

srećam

Sreća u partnerskom odnosu

f

DAS 32 f %

Izrazito mnogo ţeli i sve će učiniti da traje 0 0

Jako ţeli i sve će učiniti da traje 21 34,4

Jaka ţelja i ispunjavanje svog dela odgovornosti za vezu 26 42,6

Ţeli da veza traje, ali sa angaţovanjem kao do sada 8 13,1

Ţeli da veza traje, ali odbija da učini više nego do sada 3 4,9

Veza ne moţe da uspe i ne moţe ništa da učini 3 4,9

N 61 100,0

Najveći broj partnera je srećan i zadovoljan partnerskim funkcionisanjem (59%), i ţele i spremni su da uĉine puno toga (34,4%) ili bar ono što je deo njihove odgovornosti (42,6%) da njihov partnerski braĉni odnos traje. Dakle, partnerska dijada roditeljskog para adolescenata sa T1DM je perspektivna.

Rezultati

1. Postoji povezanost trajanja dijabeta i pojedinih elemenata braĉne dijadne kohezije: ĉešće pokazuju svoja neţna braĉna osećanja roditelji adolescenata koji duţe boluju

PotvrĊena povezanost tretmana bolesti sa braĉnom kohezijom roditelja, doza insulina viša kod adolescenata gde je lošija braĉna kohezija roditelja Nije utvrĊena povezanosti metaboliĉke kontrole T1DM adolescenata sa karakteristikama

porodiĉnog funkcionisanja

2. Školska uspešnost obolelih adolescenata opada što bolest duţe traje raste sa povećavanjem porodiĉne kohezije 3. Slika o sebi, svojoj porodici, roditeljima, kao i sopstvenom školskom funkcionisanju - pozitivnija je ukoliko su porodice brojnije - nije povezana sa trajanjem bolesti,

sa uspostavljenom metaboliĉkom kontrolom merenom HbA1c

DISKUSIJA REZULTATA ISTRAŢIVANJA Opis proseĉnog adolescenta obolelog od T1DM

Na osnovu ispitanog uzorka, tipiĉan adolescent oboleo od Diabetes Mellitus-a Tip 1 ima 15 godina, ţivi u nuklearnoj porodici najĉešće sa dvoje dece, a svaka ĉetvrta ima troje dece, najĉešće je prvoroĊeno dete. T1DM ima od devete godine ţivota. Proseĉno prima 0,9 UI/kg dnevno, dok je regulacija bolesti neadekvatna (HbA1c je 9,34%). Dobro je razvijen – telesna razvijenost je dobra, auksološki parametri odgovaraju uzrastu. Ĉešće pohaĊa srednju struĉnu školu i ima vrlo dobar uspeh. Ţivi u povezanoj porodici u kojoj je postignuta visoka kohezija i visok stepen meĊusobne pomoći. Sposobnost adaptacije porodice je slabija. Roditelji se dopunjavaju i uglavnom su zadovoljni. U svakoj trećoj porodici braĉna funkcija je neadekvatna, a u petoj je smanjeno osećanje sreće kod roditeljskog para.

Odnos srećnih roditelja prema manje srećnim je 4:1

Psihosocijalna dimenzija adolescentnog dijabetesa

U osnovi terapije dijabetesa adolescentnog uzrasta

je prihvatanje samoodgovornosti mladog pacijenta za tretman svoje bolesti

Dokazana veza školskog postignuća T1DM adolescenata

u odnosu na biomedicinske

(duţine trajanja bolesti) i

socijalne karakteristike

(izbor opredeljenja u budućnosti, izbor srednjih struĉnih škola ĉešći nego izbor gimnazije)

znaĉaj psihosoc dimenzija na razvoj liĉnosti T1DM adolescenta

Analizirana je korelacija parametara metaboliĉke kontrole, HbA1c, vrste terapije i dnevne doze unsulina sa psihosocijalnim karakteristikama adolescenta i porodice PotvrĊeno - postoji njihova povezanost Postojanje znaĉajne korelacije kod terapijskih parametara, visine primenjene dnevne

doze insulina (korelacija ukazuje na negativan odnos), i duţine trajanja bolesti u deteta sa braĉnom kohezijom (pozitivna korelacija) dozvoljavaju ovakvu tvrdnju

Pozitivna korelacija porodiĉne kohezije i adaptabilnosti sa brojem ĉlanova porodice Uticaj biomedicinskih varijabli bolesti na evoluciju dijadnog odnosa roditeljskog para

- potvrda je uticaja bolesti na liĉnost roditelja MeĊusobne iterakcije u porodiĉnom sistemu interferiraju sa determinantama

tretmana Rezultati ovog istraţivanja potvrĊuju da su psihosocijalne komponente veoma znaĉajne u tretmanu T1DM

metaboliĉka kontrola (u širem smislu) zavisi od funkcionisanja porodice Kvantifikovana je povezanost biomedicinskih parametara bolesti sa

demografskim i psihosocijalnim karakteristikama porodica adolescenata

Smernice za istraţivaĉki i praktiĉan rad u tretmanu DMT1 adolescenata

Razvoj strategija za optimalan terapijski pristup, zavisno od uzrasta pacijenta, ĉini da je Diabetes Mellitus T1 oboljenje koje ima individualizovanu terapiju

Uslov terapije T1DM u adolescentnom dobu, je podrška razvoju edukativnih i emocionalnih kapaciteta svih ĉlanova porodice

Evaluacijom kvaliteta metaboliĉke kontrole i voĊenja

bolesti, ciljano usmeriti edukativno terapeutske aktivnosti

Potrebe u edukaciju obolelih od DMT1

Neophodno da provajderi imaju odgovarajuca znanja, vestine i odgovarajuce uslove za terapeutski tretman oboljenja

Rezultati DAWN studije , akronim od (Diabetes, Attitudes-ocekivanja, Wishes-zelje and Needs-potrebe), ukazuju na potrebu za edukativnim modelima po tipu peer aktivnosti za smanjenje psihosocijalnih problema

Uticaj EDUKACIJE NOVIH TEHNOLOGIJA na vodjenje bolesti, prihvatanje preporuka za samotretman,je znacajno u pedijatrijskih pacijenata

Adolescent TRANZICIONI PERIOD KA ODRASLOM

Osnovni i glavni cilj terapije je prilagoĊen adolescent- kompetentan za samovoĊenje i samokontrolu bolesti, izraţeno kroz registrovanje

- poţeljnih vrednosti HbA1c

- dobar trend BG nivoa ( dnevni i nedeljni)

- optimalne metabolicke kontrole - graficki prikazano

- Metabolicka kontrola kvantifikovana - graficki prikazana

GRAFICKI KVANTIFIKOVANO U STABILNIM VREDNOSTIMA

Jelena uzrast 13 g, DMT1ima 4 g

Marijana uzrast 16g , DMT1 ima 11 g

Stefan uzrast 15 , DMT1 ima 5 g maj 08 sept 08

Predlog aktivnosti –prevencija

Korišćenje vršnjaĉke edukacije i rada u grupi , kao i PC tehnologije u pedijatrijskoj dijabetologiji je efektivno i odraţava se na pacijentovo pozitivno prihvatanje terapijskog tima i DMT1kao oboljenja

Adolescenti su radoznali i saradjuju u samozakljuĉivanju o terapijskim intervencijama

Aktivnosti terapeutske trijade imaju za

cilj spreĉavanje komplikacija, kreiranje optimalnih uslova za rast i razvoj obolelog adolescenta

Edukativna radionica

– Analiza samotretmana DMT1- deca i roditelji

Kamp – Aktivno uĉenje,vršnjaĉka edukacija , provera samostalnosti, nivoa

i organizacije samotretmana DMT1-

Vrdnik – 30 godina , Zlatar,Guĉa,Grza, Goĉ , 2009, 2010, 2011, Kušići 2011 Terapija, sport, zabava – razvoj –stratifikovati aktivnosti- medicinski kamp

LETNJA ŠKOLA LETOVANJE

BAZENI

SPORTSKE AKTIVNOSTI

IZLETI

TAKMIĈENJA

EDUKACIJA

PREDAVANJA

DAVANJE INSULINA

VOĐENJE DNEVNIKA

KOREKCIJA DOZE

POPODNEVNA POPULARNA PREDAVANJA

DIABETES MELLITUS LETNJA ŠKOLA

ZAŠTO NASTAJE DIJABETES ZNACI DIJABETESA

INSULIN TEHNIKA DAVANJA INSULINA

HIPOGLIKEMIJE HRONIĈNE KOMPLIKACIJE

ZASLAĐIVAĈI ISHRANA

ŠKOLOVANJE I IZBOR PROFESIJE KRITERIJUMI DOBRE REGULACIJE DIJABETESA

FIZIĈKA AKTIVNOST I SPORT NEGA

SAMOKONTROLA KAMPOVANJE

ZDRAV RITAM I REŢIM ŢIVOTA ALKOHOL

SOCIJALNA UKLOPLJENOST

POTOMSTVO

KAKO SE ORGANIZUJE I VODI LETNJA ŠKOLA

ZA DECU SA DIJABETESOM IZLETI

DOGAĐAJI NA IZLETIMA:

ICTUS INSECTI

(PĈELE, OSE, STRŠLJENI)

NE KORISTITI DEZODORANS I PARFEM

HIPOGLIKEMIJE

PONETI DEKSTROZU, KEKS, VOĆE

INCIDENTI

neterapijska samoaplikacija insulina,

BG aparat testiranje krvi!!!

IZLET DO MANASTIRA JAZAK

IZLET DO ETNO-KUĆE

PLANINARENJE

- PRAVNI ASPEKT

-PISMENA POTVRDA O VAKCINACIJI ZA TETANUS

-PSIHOLOŠKO TESTIRANJE ZA VASPITAĈE

-PISMENA SAGLASNOST RODITELJA ZA SLIKU DETETA U MEDIJIMA -

INTEGRISANI ZDRAVSTVENI SISTEM, PODRŠKA ZAJEDNICE

DIABETES

CAN BE PREVENTED

DIABETES

CAN BE TREATED

Smernice globalnih akcija u godini nezaraznih bolesti i dijabetesa, sadrţi UN- rezolucija od sept 2011 -64/265 Osnovni je aktuelni poziv za svet da - reaguje na dijabetes u oblasti ljuskih prava sa namerom - spreĉti stigmatizaciju, omogućiti socijalne uslove bez diskriminacije

Odrastanje je zajedniĉki proces svih nas

Lepota zivota

nam je cilj

HVALA