Cytologie Thyroïdienne -...
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Cytologie Thyroïdienne : Interprétation, Résultats et Limites
Terminologie NCI/Bethesda 2010
DIU d’Echographie
Echographie Endocrinienne et Cervicale 23 Mai 2013
Docteur Claude BIGORGNE, Pathologiste
Docteur Bénédicte ROYER, Pathologiste
Docteurs Gilles RUSS, Agnès ROUXEL et Marie BIENVENU, Echographie Cervicale
Centre de Pathologie et d’Imagerie, Paris.
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Introduction
• La pathologie thyroïdienne est dominée par les lésions bénignes nodulaires ou diffuses
• Hantise : ne pas faire correctement le diagnostic de cancer (5 à 7% des nodules thyroïdiens)
• Difficulté: la barrière entre le strictement bénin et le malin peut ne pas être évidente
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Place de la Cytoponction
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Incertitude diagnostique des différents examens
• Scintigraphie (1) 90%
• Pet-TDM (2) 64% (40 à 90%)
(méta-analyse de 22 publications soit plus de 125 000 cas entre 2000 et 2011)
• Echographie thyroïdienne (3) 47,2% TI-RADS 4 (7% de K)
• Cytoponction ?
(1) Tourniaire et coll. Presse Med 1985; 14: 2139-43. (2) Soelberg and al. Thyroid 2012, vol 22 (9): 918 – 925. (3) Russ and al. Eur J Endocrinol 2013;168(5): 649-55.
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SCORE TI-
RADS
NOMBRE DE NODULES
% DU TOTAL DES NODULES
RISQUE DE CARCINOME (%)
2 190 4.2 ≈0
3 2196 48.3 0.25
4A 2027 44.5 6
4B 123 2.7 69
5 14 0.3 ≈100
SCORE TI-RADS (Gilles Russ. EJE 2013) Comparaison avec les résultat cytologiques
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La cytoponction thyroïdienne
• Rôle essentiel dans l’évaluation des patients en euthyroïdie et présentant un nodule thyroïdien.
• Elle permet de réduire le nombres d’actes chirurgicaux inutiles chez des patients porteurs de nodules bénins et de prévoir la prise en chirurgicale adaptée pour les patients relevant d’une chirurgie.
• Son efficacité diagnostique dépend de la qualité: – du prélèvement (J. Tramalloni)
– de l’étalement
– de l’interprétation cytologique
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Préférer un calibre fin: 27 G, 4/10ème de mm.
Adapter la longueur : Profondeur de la cible ?
Trajet réel à parcourir?
Choix de l’aiguille
27G 40mm
27G 20mm
26G 23mm
23G 25mm
- Aiguilles fines - Un seul passage transcutané et RADIE - Pas d’aspiration - Guidage échographique
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L’étalement
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Etalement conventionnel
Technique monocouche ? Choix : fonction des habitudes
du pathologiste.
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Rappels histologiques et histopathologiques
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Histologie normale de la thyroïde : le Follicule thyroïdien
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Classification OMS 2004
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Classification simplifiée
T. des cell. vésiculaires T. des cell. C
Bénignes Malignes Carcinome
Adénomes médullaire
vésiculaires
Carc. diff. Carc. indiff.
(ou anaplasique)
Carc. papillaire Carc. vésiculaire
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Principes de la classification: le carcinome papillaire
Son diagnostic repose sur un NOYAU particulier
●Augmentation de volume ● Chevauché
●Incisures multiples ● Aspect clair, dépoli
●Pseudo-inclusions cytopl. intra-nucléaires
La présence de papilles n’est pas nécessaire au ∆g
Corollaire en cytologie: cet aspect nucléaire est identifiable sur étalements cytologiques
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Principes de la classification: le carcinome vésiculaire
Son diagnostic histologique repose sur:
●une différenciation vésiculaire
●des critères de comportement tumoral:
invasion capsulaire +/- vasculaire
●un critère par défaut: l’absence de noyau de type CP
Limites du diagnostic cytologique des lésions d’organisation vésiculaire
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Principes de la classification: les tumeurs oncocytaires
Le diagnostic de malignité repose sur:
● des critères de comportement tumoral :
invasion capsulaire +/- vasculaire
carcinome vésiculaire variante oncocytaire
ou ● un critère cytologique: la présence de noyaux de type CP ∆g cytologique possible
carcinome papillaire variante oncocytaire
Retenir: En cytologie caractérisation bénin/malin le plus souvent impossible
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Pourquoi la Terminologie de Bethesda ?
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Classifications antérieures
• Non significatifs
• Bénins • Goitre
• Nodule colloïde
• Nodule adénomateux
• Thyroïdites
• Indéterminés, Douteux, Suspects… • Lésions de signification indéterminée
• Tumeurs d’architecture vésiculaire
• Tumeurs à cellules oncocytaires
• Lésions suspectes de malignité
Lésions au potentiel de malignité très variable
• Malins
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Terminologie NCI/Bethesda 2008, Diagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid lesions : A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science
Conference 22-23 octobre 2007, Bethesda. Diagn Cytopathol,2008, 36, 425-437.
Uniformisation du langage Meilleure compréhension entre pathologistes et cliniciens. Meilleures corrélations cytologie/histologie. Plus grande reproductibilité intra- et inter- observateurs.
Chacune des 6 catégories diagnostiques est reliée à un % de risque de malignité
Aide à la conduite à tenir
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Qu’est-ce que la Terminologie de Bethesda ?
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Prélèvements non significatifs
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• Prélèvement significatif : au moins 6 groupes faits chacun d’une dizaine de cellules épithéliales vésiculaires bien analysables.
• Ponctions non contributives : Peu ou pas cellulaires, colloïde peu abondante. et/ou contexte fibrino-hématique marqué avec mauvaise conservation cellulaire. Risque de malignité ?
Liquide de kyste sans composante épithéliale mais zone charnue en échographie : Risque de malignité : 4% REPETER la cytoponction sous guidage écho 3 mois plus tard
Prélèvements non significatifs
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Lésions bénignes
Nodules colloïdes, adénomes vésiculaires, goitre
Thyroïdites
Suivi clinique et échographique Répéter la CP si évolutivité démontrée
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Cellules fusiformes
Cell. oncocytaires, cell. spumeuses. Colloïde
« rayon de miel »
Colloïde abondante et population glandulaire, « adénomateuse » +/- remaniée
Lésions bénignes
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Thyroïdite lymphocytaire
(Hashimoto) Thyroïdite granulomateuse (de Quervain)
Lésions bénignes : thyroïdites
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Lésions malignes
Chirurgie thyroïdienne totale
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Tous les critères requis de malignité pour un type tumoral donné doivent être présents.
– Carcinome papillaire,
– Carcinome médullaire,
– Carcinome anaplasique,
– Métastases,
– Lymphomes.
Lésions malignes
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●Noyaux ovalaires , souvent chevauchés ● Chromatine fine, pâle, d’aspect peigné et rainuré ● Pseudo-inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires
Critère diagnostique majeur : le NOYAU
Carcinome papillaire
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Critères diagnostiques mineurs
calcifications
Architecture papillaire
Colloïde « chewing gum »
Cellules géantes
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Carcinome médullaire
Amylose
Cell. isolées ou en petits amas
Nx réguliers arrondis ou fusiformes
7% des tumeurs malignes thyroïdiennes
Origine : cellules C
Formes familiales et sporadiques
Dosage de calcitonine sanguine / in situ
CAT : Thyroïdectomie totale
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Carcinome anaplasique
Cellules peu cohésives Noyaux extrêmement atypiques Nécrose Inflammation à PN
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Métastases : rein, sein, poumon, mélanome, colon…
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Les lymphomes 1% des T. malignes thyroïdiennes
Type B zone marginale, MALT développement sur thyroïdite +++ non distinguable en cytologie d’un processus réactionnel
Diagnostic cytologique impossible.
Lymphome à grandes cellules B Diagnostic cytologique possible.
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Tableau cytologique malin mais incomplet : Chirurgie
Lésions suspectes de malignité
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Variantes du carcinome papillaire : chercher critères nucléaires ++
Cellules dispersées, polarisées
Architecture vésiculaire
Aspects oncocytaires
Contexte kystique
Lésions suspectes de malignité
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Carcinome papillaire
Carcinome papillaire. F.Tissier
Aspects cytologiques suspects de provenir d’un carcinome papillaire d’architecture vésiculaire
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Néoplasmes folliculaires
Y compris les néoplasmes folliculaires à cellules oncocytaires
IMPOSE LA LOBECTOMIE CHIRURGICALE
Mais attention: discours au patient:
70 à 85% de BENIGNITE en histologie définitive
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Néoplasmes folliculaires
Carcinome papillaire variante vésiculaire
Carcinome vésiculaire
Adénome micro-vésiculaire
« Folliculaire »
Architecture Vésiculaire = organisation en micro-vésicules
?
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PRESENCE DE STRUCTURES VESICULAIRES
Voir aspects nucléaires :
critères « papillaires »?
Pseudo-inclusions ?
Aspect chromatinien ?
OUI NON
Aspects suspects de provenir d’un carcinome papillaire d’architecture
vésiculaire
Chirurgie +/- EE
Proportion de structures vésiculaires
Elevée,
Colloïde peu abondante
Néoplasme folliculaire
Faible
+/-contexte de remaniement
Atypies de signification indéterminée
Corrélation clinique, échographique.
Nouvelle cytologie dans un délai « approprié »
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Le diagnostic cytologique de malignité ou de bénignité est impossible : Lobectomie +/- extemporané.
Carcinome vésiculaire
F. Tissier
Néoplasmes folliculaires
Adénome micro-vésiculaire
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Cellules oncocytaires:
ubiquitaires
• Lésions bénignes : 0-3% – Remaniements d’un nodule adénomateux. – Thyroïdite lymphocytaire.
• Tumeurs à cellules oncocytaires 15-30%
– Adénome vésiculaire oncocytaire ? – Carcinome vésiculaire oncocytaire ?
• Aspects suspects de malignité 60-75% – Carcinome papillaire variante oncocytaire ?
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>75% de cellules oncocytaires. Peu ou pas de contexte inflammatoire Atypies nucléaires non discriminantes : Diagnostic cytologique adénome /carcinome vésiculaire oncocytaire impossible Chirurgie (lobectomie) Mais rechercher atypies nucléaires de type « papillaire » cytologie suspecte de
provenir d’un carcinome papillaire variante oncocytaire
Carc. vésiculaire oncocytaire : embole néoplasique. F.Tissier
Néoplasmes folliculaires à cellules oncocytaires
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Atypies de signification indéterminée
Diagnostic d’exclusion Devrait représenter < 7% des résultats En pratique: 10%
REPETER LA CYTOPONCTION DANS UN DELAI « APPROPRIE »
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Lésions ne présentant pas toutes les caractéristiques de la bénignité :
+/- Richesse cellulaire ou cellularité «limite» +/- Amas denses et/ou rares structures vésiculaires, +/- Hypertrophie nucléaire,
Mais Pas d’authentiques atypies cytologiques en particulier « papillaires » Pas d’atypies architecturales franches ou prédominantes.
Risque de malignité : 5 -15% Intérêt ++ de la corrélation : cytologique, clinique,
échographique, scintigraphique : évolutivité ? Recommandations cliniques :
Répéter la CP ou exérèse chir. si à nouveau ASI ou +
Atypies de signification indéterminée
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Terminologie NCI/Bethesda 2008 Répartition des résultats
Méta-analyse Bongiovanni 2012
Bongiovanni et al. Acta Cytologica 2012;56:333-339
Catégorie diagnostique Ecarts % Moyenne %
Non significatif 1,8 à 23,6 12,9
Bénin 39 à 73,8 59,4
ASI 0,8 à 27,2 9,6
Néoplasme folliculaire 1,2 à 25,3 10,10
Suspect de malignité 1,4 à 6,3 2,6
Malin 2 à 16,2 5,4
9 séries (2009 – 2012) regroupant au total 25 445 cas
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Conclusion
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Incertitude diagnostique des différents examens
• Scintigraphie (1) 90%
• Pet-TDM (2) 64% (40 à 90%)
(méta-analyse de 22 publications soit plus de 125 000 cas entre 2000 et 2011)
• Echographie thyroïdienne (3) 47,2% TI-RADS 4 (7% de K)
• Cytoponction (4) 35,2% (incluant 12,9% de ns)
(1) Tourniaire et coll. Presse Med 1985; 14: 2139-43. (2) Soelberg and al. Thyroid 2012, vol 22 (9): 918 – 925. (3) Russ and al. Eur J Endocrinol 2013;168(5): 649-55. (4) Bongiovanni et al. Acta Cytologica 2012;56:333-339
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Compte rendu cytologique
Renseignements cliniques, écho, bio, antécédents
Par nodule : ● Localisation, taille, structure écho (score TI-RADS)
● Taille de l’aiguille, nombre de lames
● Description cytologique détaillée
Conclusion pour chaque nodule :
● La catégorie diagnostique selon Bethesda
● Le % de risque de malignité associé
● Commentaires
● Recommandations de prise en charge clinique
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CLINICIEN
PATHOLOGISTE
ECHOGRAPHISTE
MEDECIN NUCLEAIRE
CHIRURGIEN