Hospital Pasteur.Hospital Pasteur.

Clínica Quirúrgica 1Clínica Quirúrgica 120122012

Dr. Juan Manuel SanguinettiDr. Juan Manuel SanguinettiResidente de CirugíaResidente de Cirugía

Complicaciones Postoperatorias de Complicaciones Postoperatorias de la Esofaguectomía.la Esofaguectomía.

Revisión bibliográfica y experiencia en H. PasteurRevisión bibliográfica y experiencia en H. Pasteur

18/02/13 2

Historia 1.Historia 1. Antunez Antunez 51 a,51 a, fumador intenso. Habito , longilineo.fumador intenso. Habito , longilineo. Ingresa en Er 2.2.12. por disfagia y adelgazamiento de 6kg en 1 mes.Ingresa en Er 2.2.12. por disfagia y adelgazamiento de 6kg en 1 mes.

FGCFGC:Neoplasma esofago a 30 cm, sin adenomegalias en la TAC. Engrosamiento parietal tercio :Neoplasma esofago a 30 cm, sin adenomegalias en la TAC. Engrosamiento parietal tercio medio.medio.

Carcinoma Carcinoma epidermide epidermide mod dif.mod dif.

23.2.12:Cirugia 6hs23.2.12:Cirugia 6hs , con toracotomia.ETT. , con toracotomia.ETT.

Ingresa con MFL sat O2 96%. Sin inotropicos.Ingresa con MFL sat O2 96%. Sin inotropicos. Sin complicaciones. Adenopatias positivas en IO.Sin complicaciones. Adenopatias positivas en IO. Linfadenectomia, N1.Linfadenectomia, N1. Se confecciona Tubo Gástrico.Se confecciona Tubo Gástrico. Yeyunostomia y SNG. En post op.drenajes de tx bilaterales.Yeyunostomia y SNG. En post op.drenajes de tx bilaterales. Nutrición a las 24 hs por yeyunostomia.Nutrición a las 24 hs por yeyunostomia. En la evol sangrado escaso residual por drenaje de tx derecho.En la evol sangrado escaso residual por drenaje de tx derecho. 27.2.12:Buena evol alta a sala.27.2.12:Buena evol alta a sala.

18/02/13 3

Historia 2Historia 2 Calvete, Calvete, 74 años,OH74 años,OH leve a mod, leve a mod, ex fumadorex fumador, BC ,, BC ,EPOC.pan EPOC.pan

vascularvascular Colecistectomizado, lobectomia de tiroides.Colecistectomizado, lobectomia de tiroides.

Nov 2011 , mc: disfagia de 2 meses.Nov 2011 , mc: disfagia de 2 meses. FGC: lesion a 33cm. FGC: lesion a 33cm. Epidermoide infiltrante.Epidermoide infiltrante. 12.1.12: cirugia sin toracotomia.12.1.12: cirugia sin toracotomia. Esplenectomia de necesidad.Esplenectomia de necesidad. Yeyunostomia.Yeyunostomia. Drenaje en logia esplénica.Drenaje en logia esplénica. Drenajes de tx.Drenajes de tx. Ingresa extubado sat 96%Ingresa extubado sat 96% Apoyo con norad bajas dosis, estable.Apoyo con norad bajas dosis, estable. Cateter peridural.Cateter peridural.

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13.1.12:13.1.12: comienza mala evol insuf rsp , comienza mala evol insuf rsp , IOTIOT, rxtx , rxtx atelectasia basal derecha.atelectasia basal derecha. Shock , mala perfusión periférica.Shock , mala perfusión periférica. Acidosis metabolica.Acidosis metabolica. Alteracion de la crasis.Alteracion de la crasis. Isquemia del miiIsquemia del mii Tto empirico Vanco meropenem.Tto empirico Vanco meropenem.

14.2.12:14.2.12: shock mixto septico? Hemodinamico. Componente cardiogenico. shock mixto septico? Hemodinamico. Componente cardiogenico. Alt ECG inversion onda T + isquemia critica de MII, mejora con NTG bajas dosis.Alt ECG inversion onda T + isquemia critica de MII, mejora con NTG bajas dosis. 11 6.2.12: nutricion enteral.6.2.12: nutricion enteral.

17,2.12 FA conaceptable tasa bloqueo con amiodarona.17,2.12 FA conaceptable tasa bloqueo con amiodarona. Leucoscitosis en ascenso.Leucoscitosis en ascenso. En la evolucion agrega :En la evolucion agrega : Fistula cervical, Fistula cervical, 23.1.12 fistula pancreatica,23.1.12 fistula pancreatica, episodios de anemia aguda, episodios de anemia aguda, elementos de sepsis.elementos de sepsis. Mantiene inestabilidad hemodinamica.Mantiene inestabilidad hemodinamica.

exploración quirúrgica abdominal en blanco. Leucositosis en ascenso.exploración quirúrgica abdominal en blanco. Leucositosis en ascenso. se plantea mediastinitis.se plantea mediastinitis. 1.2.12 fallece.1.2.12 fallece.

18/02/13 5

Comienzo del postoperatorio :1878

(1829-1894)

18/02/13 6

IntroducciónIntroducción

La supervivencia de los pacientes que se someten a cirugía por carcinoma esofágico localmente avanzado ha mejorado durante los últimos años.

Los avances en la técnica quirúrgica y el manejo perioperatorio son, en gran parte, causa de esta mejoría.

A pesar de ello, estos pacientes continúan presentando una alta incidencia de complicaciones postoperatorias.

1. Ando N, Ozawa S, Kitagawa Y, Shinozawa Y, Kitajima M.Improvement in the results of surgical treatment of advanced squamous

esophageal carcinoma during 15 consecutive years. AnnSurg. 2000;232:225-32.

2. González-González JJ, Sanz-Álvarez L, Marqués-Álvarez L,Navarrete-Guijosa F, Martínez-Rodríguez E. Complications of surgical

resection of esophageal cancer. Cir Esp. 2006;80:349-60.

18/02/13 7

IntroducciónIntroducción

La esofagectomía es una cirugía altamente exigente y está asociada a una gran variedad y alta frecuencia de complicaciones.

Órgano de difícil acceso.Órgano de difícil acceso. Sin serosa, aumenta las relaciones con órganos vecinos.Sin serosa, aumenta las relaciones con órganos vecinos. Lo que provoca gran morbilidad.Lo que provoca gran morbilidad.

18/02/13

IMPORTANCIA DEL IMPORTANCIA DEL TEMATEMA Paliación de la disfagia.Paliación de la disfagia. Mejoría del estado nutricional.Mejoría del estado nutricional. Mejoría de la calidad de sobrevida.Mejoría de la calidad de sobrevida. Hospital Pasteur: Hospital Pasteur: ETH tiene mortalidad 5%. ETH tiene mortalidad 5%.

ETT mortalidad 50 %.ETT mortalidad 50 %.

Misa R. y col. Cir Uruguay Misa R. y col. Cir Uruguay 19971997;67:;67:

18/02/13 9

Mortal idadMortal idad Años 80-90, mortalidad hasta el 30%, Actualmente un promedio de un 15%.

Centros especializados morbilidad : 30-40% mortalidad : 5%.

Fístula anastomótica 13% Complicaciones respiratorias 47%

64 % de las muertes se deben a una u otra de estas complicaciones.

18/02/13 10

E.T.H. PASTEUR E.T.H. PASTEUR PERIODO 1990-2003PERIODO 1990-2003

52 PACIENTES52 PACIENTES MORTALIDADMORTALIDAD 6 6 11,5 %11,5 %

– QuilotóraxQuilotórax 1 1 – Lesión Traqueal Lesión Traqueal 2 2 – Falla Cardíaca Falla Cardíaca 11– MediastinitisMediastinitis 11– AspiraciónAspiración 11

Jornadas Cirugía Torácica Colonia 2006

18/02/13 11

MORBILIDADMORBILIDAD

Fistula AnastomóticaFistula Anastomótica 1010 19,2 %19,2 %

Estenosis Anastomótica 8 Estenosis Anastomótica 8 15,4%15,4%

Infección RespiratoriaInfección Respiratoria 16 16 30,7 %30,7 %

Lesión RecurrencialLesión Recurrencial 5 5 9,6%9,6%

18/02/13 12

E.T.T. 2003 a 2006E.T.T. 2003 a 2006

4 AÑOS4 AÑOS 12 PACIENTES12 PACIENTES MORTALIDAD: MORTALIDAD: 33 %

18/02/13 13

Selección del pteSelección del pte

““Edad limite”…..75 años.Edad limite”…..75 años. Reserva cardio respiratoria.Reserva cardio respiratoria. Comorbilidades:Comorbilidades:

– CVCV– RESPRESP– DM.DM.– EPOCEPOC– BCBC– Dislip.Dislip.– HepatopatíasHepatopatías

CÁNCER DE CÁNCER DE ESÓFAGOESÓFAGO

18/02/13 15

HISTOLOGÍAHISTOLOGÍA Carcinoma epidermoideCarcinoma epidermoide

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

Sin diferencias en Pronóstico Sin diferencias en Pronóstico (10% a los 5 años)(10% a los 5 años)

LINDEN et al. ANN SURG 2004

18/02/13 16

Tipo histológico

Aunque no hay resultados uniformes.

Mayor riesgo operatorio de los pacientes sometidos aexéresis por carcinoma epidermoide.

Epidermoide: alcohol, tabaco,desnutrición, protocolos de

neoadyuvancia más agresivos. Mayores complicaciones pulmonares.

Adenocarcinomas sobre Barrett: el paciente suele conservar un excelente estadogeneral).

El grupo de Parrilla señala más del doble de mortalidad ;epidermoide (12 frente a 5%).

Siewert JR, Stein HJ, Feith M, Bruecher BL, Bartels H, Fink U. Histologictumor type is an independent prognostic parameter in esophagealcancer: lessons from more than 1,000 consecutive resectionsat a single center in the Western world. Ann Surg. 2001;234:360-7.

18/02/13 17

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

18/02/13 18

Supervivencia a 5 Supervivencia a 5 añosaños

Estadios I y IIA (T1,2,3 con N0): 30-60%Estadios I y IIA (T1,2,3 con N0): 30-60%

Estadios IIB y III (N1 y T4): 15-25%Estadios IIB y III (N1 y T4): 15-25%

Estadio 4: 5%Estadio 4: 5%

18/02/13

TIPOS DE CIRUGIATIPOS DE CIRUGIA

ESOFAGECTOMIA SIN TORACOTOMIAESOFAGECTOMIA SIN TORACOTOMIA

ESOFAGECTOMIA CON TORACOTOMIAESOFAGECTOMIA CON TORACOTOMIA

BY PASS RETROESTERNALBY PASS RETROESTERNAL

18/02/13 20

Reconstrucción del Reconstrucción del EsófagoEsófago Gastroplastias (Gastroplastias (AkiyamaAkiyama))

- Menos morbilidad PO- Menos morbilidad PO- Mayor reflujo- Mayor reflujo

ColoplastiasColoplastias- Mayor morbilidad PO- Mayor morbilidad PO- Menor reflujo- Menor reflujo

YeyunoplastiasYeyunoplastias

18/02/13 21

Esofaguectomía Esofaguectomía transhiataltranshiatal

18/02/13 22

18/02/13 23

18/02/13 24

18/02/13 25

18/02/13 26

18/02/13 27

18/02/13 28

18/02/13 1-.

CONCEPTOS “NUEVOS”CONCEPTOS “NUEVOS”

EXTUBACION PRECOZEXTUBACION PRECOZ

CATETER PERIDURALCATETER PERIDURAL

MOVILIZACIÓN PRECOZ, ANALGESIA ADECUADAMOVILIZACIÓN PRECOZ, ANALGESIA ADECUADA

NUTRICION ENTERAL PRECOZNUTRICION ENTERAL PRECOZ

ESCASOS FLUIDOS INTRAOPERATORIOSESCASOS FLUIDOS INTRAOPERATORIOS

HEMOSTASIS CUIDADOSAHEMOSTASIS CUIDADOSA

18/02/13 Early extubation after transtoracic oesophagectomy. FHY Yap.Hong Kong Med J Vol 9 n°2. 2003.

EXTUBACION PRECOZ.EXTUBACION PRECOZ.

Extubación el mismo día de la cirugíaExtubación el mismo día de la cirugía– NORMOTERMIA (36,5 A 37,5°C)NORMOTERMIA (36,5 A 37,5°C)– HEMODINAMIA ESTABLEHEMODINAMIA ESTABLE– GASOMETRIA ADECUADAGASOMETRIA ADECUADA– PARAMETROS RESPIRATORIOS ESTABLES PARAMETROS RESPIRATORIOS ESTABLES

CON VENTILACION ESPONTANEA HASTA CON VENTILACION ESPONTANEA HASTA 25/MINUTO25/MINUTO

– PH NORMALPH NORMAL SATISFACTORIO CONTROL SATISFACTORIO CONTROL

DEL DOLORDEL DOLOR

18/02/13

VENTAJAS DE VENTAJAS DE EXTUBACION PRECOZ EXTUBACION PRECOZ Disminuye estadía UCI y los costos.Disminuye estadía UCI y los costos.11

Reduce riesgo de complicaciones Reduce riesgo de complicaciones cardio-respiratorias. cardio-respiratorias. 2-32-3

REDUCE LA MORTALIDAD.REDUCE LA MORTALIDAD.33

1- FHY Yap Early extubation after transthoracic oesophagectomy; Hong Kong Med J Vol 9 N°2 April 1- FHY Yap Early extubation after transthoracic oesophagectomy; Hong Kong Med J Vol 9 N°2 April 2003.2003.

2-Watson A . Influence of thoracic epidural analgesia on outcomes after resection for esophageal 2-Watson A . Influence of thoracic epidural analgesia on outcomes after resection for esophageal cancer. Surgery 1994;115 :429-32.cancer. Surgery 1994;115 :429-32.

3-Tsui Sl et al Posoperative analgesia reduces mortality and morbility after esophagectomy. Am J 3-Tsui Sl et al Posoperative analgesia reduces mortality and morbility after esophagectomy. Am J Surg 1997;173: 472-8.Surg 1997;173: 472-8.

18/02/13 1

ANALGESIAANALGESIA

VIA SISTEMICA: BIC O PCAVIA SISTEMICA: BIC O PCA

VIA PERIDURAL: CATETER PERIDURAL EN T1-VIA PERIDURAL: CATETER PERIDURAL EN T1-T2, DROGAS, 5 –10 ml bupivacaina 1mg/ml y T2, DROGAS, 5 –10 ml bupivacaina 1mg/ml y FENTANYL 2,5 microgramos/ml.FENTANYL 2,5 microgramos/ml. 11

1 FHY Yap, early extubation after esophagectomy, Hong KonG, Med J vol9, Abril 2003 1 FHY Yap, early extubation after esophagectomy, Hong KonG, Med J vol9, Abril 2003

18/02/13 33

Analgesia peridural mejora Analgesia peridural mejora microcirculación durante la microcirculación durante la formación del tubo gástricoformación del tubo gástrico

ConclusionesConclusiones: : Mejora la micro-circulación deMejora la micro-circulación de la porción distal del tubo la porción distal del tubo

gástrico y aumenta la motilidad gástrica e intestinal gástrico y aumenta la motilidad gástrica e intestinal luego del ascenso.luego del ascenso.

El procedimiento es favorable El procedimiento es favorable y debería ser y debería ser recomendado durante la cirugía reconstructiva recomendado durante la cirugía reconstructiva esofágica. esofágica.

Surgery 2003;134:799-805Surgery 2003;134:799-805

18/02/13 1

MANEJO MANEJO RESPIRATORIORESPIRATORIO Depende del estado respiratorio previo y del FEV1.(1-2)Depende del estado respiratorio previo y del FEV1.(1-2)

Toilette bronquial y F.B.A. intraoperatoria.1Toilette bronquial y F.B.A. intraoperatoria.1

Extubación precoz.1Extubación precoz.1

FBA diaría durante el tiempo necesario (dos por día en caso FBA diaría durante el tiempo necesario (dos por día en caso de abundantes secreciones).de abundantes secreciones).

Esto ultimo discutido en nuestro medio.Esto ultimo discutido en nuestro medio.

1 Whooley BP, Analysis of reduce death and complicatioons rates after esophageal 1 Whooley BP, Analysis of reduce death and complicatioons rates after esophageal resection; Ann Surg 2001; 233: 338 –344.resection; Ann Surg 2001; 233: 338 –344. 2 FHY Yap, early extubation after esophagectomy, Hong KonG, Med J vol9, Abril 2003 2 FHY Yap, early extubation after esophagectomy, Hong KonG, Med J vol9, Abril 2003

18/02/13

MANEJO MANEJO RESPIRATORIORESPIRATORIO ATB SISTEMICOS DURANTE ATB SISTEMICOS DURANTE 24 HS24 HS LUEGO DE ACUERDO LUEGO DE ACUERDO

A CULTIVOS DE SECRECIONES (SI SE PLANTEA A CULTIVOS DE SECRECIONES (SI SE PLANTEA INFECCION).INFECCION).

EN PTES LUCIDOS, SENTADOS AL SILLON, EN PTES LUCIDOS, SENTADOS AL SILLON, FISIOTERAPIA RESPIRATORIAFISIOTERAPIA RESPIRATORIA, NEBULIZACIONES., NEBULIZACIONES.

RETIRORETIRO PRECOZ DE PRECOZ DE DRENAJES DE TORAXDRENAJES DE TORAX PARA PARA FACILITAR RESPIRACION Y AUMENTAR MOVIMIENTOS FACILITAR RESPIRACION Y AUMENTAR MOVIMIENTOS DEL PACIENTE.DEL PACIENTE.

18/02/13

NUTRICIONNUTRICION PARENTERAL TOTALPARENTERAL TOTAL

– (COMPLIC VIAS VENOSAS, REQ. UCI, CONTROLES (COMPLIC VIAS VENOSAS, REQ. UCI, CONTROLES ESTRICTOS, PARACLINICAS, POCO EFECTIVAS EN ESTRICTOS, PARACLINICAS, POCO EFECTIVAS EN PERIODOS CORTOS)PERIODOS CORTOS)

ENTERAL ENTERAL – (MANTIENE TROFISMO VELLOSITARIO INTESTINAL)(MANTIENE TROFISMO VELLOSITARIO INTESTINAL)

POR SONDA NASOYEYUNALPOR SONDA NASOYEYUNAL– (A LARGO PLAZO MAS BARATO, MOLESTIA NASAL, (A LARGO PLAZO MAS BARATO, MOLESTIA NASAL,

MICROASPIRACIONES RESPIRATORIAS)MICROASPIRACIONES RESPIRATORIAS)

POR YEYUNOSTOMIAPOR YEYUNOSTOMIA (SONDAS BARATAS, SUTURA INTESTINAL, MAS COMODA PARA (SONDAS BARATAS, SUTURA INTESTINAL, MAS COMODA PARA

EL PACIENTE, PREPARADOS ESPECIALES)EL PACIENTE, PREPARADOS ESPECIALES)

18/02/13 37

PTE DESNUTRIDOPTE DESNUTRIDO

18/02/13 38

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Complicaciones:Complicaciones:– Intraoperatorias.Intraoperatorias.

– Postoperatorias.Postoperatorias.

18/02/13 39

Complicaciones Complicaciones intraoperatoriasintraoperatorias

Hemorragia por:Daño aortaDaño ácigos

Parenquimatosas: Daño esplénicoDaño hepáticoDaño pleuropulmonarLesión de vía aérea: daño al árbol traqueobronquial

Lesión neural: daño al nervio laríngeo recurrenteDaño del órgano ascendidoCardíacas

ArritmiasIsquemiaHipotensión

18/02/13 40

HemorragiasTXABD.

PleuropulmonaresAtelectasiaNeumoníaQuilotóraxNeumotóraxHemotóraxDerrame pleural

AnastomosisFugaFalla de suturaEstrechez

Del órgano ascendido Isquemia-necrosisVólvuloMecánicaHerniación de vísceras abdominales a través del hiato

FuncionalesSíndrome de dumpingVaciamiento gástrico enlentecidoEsofagitis por reflujo

CardíacasArritmia supraventricular (más común fibrilación auricular)

Complicaciones Complicaciones postoperatoriaspostoperatorias

18/02/13 41

De importanciaDe importancia

Complicaciones respiratoriasComplicaciones respiratorias (infecciosas)(infecciosas)

Dehiscencias anastomóticasDehiscencias anastomóticas (Cervical (Cervical vs Torácica)vs Torácica)

Otras complicacionesOtras complicaciones

18/02/13 42

Complicaciones tempranas

Dehiscencia de sutura

Complicación quirúrgica más temible.

Mortalidad: 9 al 32%.

Falla de sutura. puede afectar: La anastomosis ( cervical)…. : conservador.

La plastia. Incidencia : 0,7 y 2,1% y se asocia a isquemia.

Su tratamiento es quirúrgico.

18/02/13 43

Dehiscencia de sutura

Anastomosis cervicales se fistulizan :5,6 a 15% .

– Mortalidad baja.( drena al exterior facilmente).– Tratamiento conservador. (solo 5% es quir).Tratamiento conservador. (solo 5% es quir).– Mortalidad puede llegar al 10%.Mortalidad puede llegar al 10%.

Las dehiscencias de las anastomosis intratorácicas– Menos frecuentes (1,2-18%)– Elevada mortalidad, entre el 18 y el 35%.– Sepsis intratorácica .

18/02/13 44

Dehiscencia de sutura

Presentación clínica : fiebre, leucocitosis, enfisema subcutáneo, aumento del drenaje torácico, drenaje con bilis o aire, neumomediastino en la radiografía simple de tórax, derrame pleural, tos con la deglución taquiarritmias.

La gravedad del proceso es muy variable,desde la dehiscencia subclínica a la insuficiencia respiratoria, sepsis y fallo multiorgánico.

Junemann-Ramirez M, Awan MY, Khan ZM, Rahamim JS. Anastomoticleakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma:retrospective analysis of predictive factors, management andinfluence on longterm survival in a high volume centre. Eur J CardiothoracSurg. 2005;27:3-7.

18/02/13 45

Dehiscencia de sutura

Sensibilidad del estudio de contraste hidrosolubleoral es del 61% y tiene riesgo de broncoaspiración.

la endoscopia es segura y visualiza el 100% de los defectos. ??????

La mayoría de las dehiscencias (65%) aparecen entre los días 6 y 10

El tratamiento de las fístulas anastomóticas del esófago es controvertido,

En ausencia de datos de sepsis: – tratamiento antibiótico de amplio espectro asociado a– nutrición parenteral o enteral – buen drenaje de la fístula.

Tratamiento conservador; 95% en cervical y 60% toráxico( con drenajes de tx)Tratamiento conservador; 95% en cervical y 60% toráxico( con drenajes de tx)

Junemann-Ramirez M, Awan MY, Khan ZM, Rahamim JS. Anastomoticleakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma:retrospective analysis of predictive factors, management andinfluence on longterm survival in a high volume centre. Eur J CardiothoracSurg. 2005;27:3-7.

18/02/13 46

Dehiscencia de sutura En presencia de sepsis, el tratamiento es

quirúrgico. extirpación de los tejidos no viables..

El hecho de no tratar quirúrgicamente lafístula en un paciente muy grave es peor que

la agresión quirúrgica de la reintervenciónParrilla P, Martínez de Haro L, Ortiz A, Díaz de Liaño A. Complicacionesde la resección esofágica. En: Parrilla P, Martínez de Haro L,Ortiz A, editores. Cirugía esofagogástrica. Madrid: Arán Ediciones;2001. p. 319-29.

18/02/13 47

Necrosis de la plastia COMPLICACION MUY GRAVE. CASI 100% DE MORTALIDAD . tratamiento quirúrgico radical.

incidencia : 0,8 y el 9,2%.

Suele deberse a defectos técnicos en la construcción de la plastia, o a mala vascularización.

El empleo de vasoconstrictores o PEEP en el ventilador también puede favorecer la isquemia.

La anastomosis puede estar intacta, pero en muchoscasos la necrosis afecta al extremo proximal del estómago e implica la

anastomosis.

18/02/13 48

Necrosis de la plastia

Clínica:

Fallo multiorgánico en el postoperatorio temprano.

Estudios radiológicos (TC o contraste oral hidrosoluble) pueden no detectar la existencia del problema.

Ante la sospecha de necrosis de la plastia está indicada la realización de una endoscopia digestiva alta.

( DISCUTIDO EN NUESTRO MEDIO)

Grupo de Briel et al46 se propone el empleo liberal “en la cabecera de la cama” de la endoscopia ante cualquier deterioro clínico, eventualidado preocupación del cirujano.

Page RD, Shackcloth MJ, Russell GN, Pennefather SH. Surgical treatment of anastomotic leaks after oesophagectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 005;27:337-43.

18/02/13

FUGA ANASTOMOTICAFUGA ANASTOMOTICA En mediastino: mediastinitisEn mediastino: mediastinitis

En cuello: fístula externaEn cuello: fístula externa fístula interna: mediastinitisfístula interna: mediastinitis

Precoz: 2-5 días isquemia tubo gástrico.Precoz: 2-5 días isquemia tubo gástrico.

Tardía: 5-10 días falla sutura, Tardía: 5-10 días falla sutura, hipoproteinemia, mala técnica quir.hipoproteinemia, mala técnica quir.

Tardía: estenosis anastomótica Tardía: estenosis anastomótica dilataciones endoscópicas dilataciones endoscópicas

18/02/13

SONDA SONDA NASOGASTRICANASOGASTRICA EN TUBOS GASTRICOS ANCHOSEN TUBOS GASTRICOS ANCHOS PRESCINDIBLES EN TUBOS GASTRICOS FINOS PRESCINDIBLES EN TUBOS GASTRICOS FINOS

EN PACIENTES CON EXTUBACION PRECOZ.EN PACIENTES CON EXTUBACION PRECOZ. DEGRAVITA CONTENIDO GASTRICODEGRAVITA CONTENIDO GASTRICO NO PREVIENE EL REFLUJONO PREVIENE EL REFLUJO PILOROPLASTIAPILOROPLASTIA

18/02/13 51

Complicaciones Complicaciones respiratoriasrespiratorias Neumonía 32%.Neumonía 32%. Derrame pleural 20 – 30%.Derrame pleural 20 – 30%. Atelectasias 80% Atelectasias 80% (sobre infección en la evolución).6(sobre infección en la evolución).6

Extubación temprana disminuye las complicaciones Extubación temprana disminuye las complicaciones respiratorias.7 respiratorias.7

95 % de los pacientes puede ser extubado en las 95 % de los pacientes puede ser extubado en las primeras 12hs.primeras 12hs.

Analgesia epidural : rol fundamental , mejora Analgesia epidural : rol fundamental , mejora dinamica respiratoria y disminuiría fallas de sutura. dinamica respiratoria y disminuiría fallas de sutura.

6. Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, Ueda S, Fujii T, KumarDhar D, et al. Postoperative pulmonary complications are associatedwith worse short- and long-term outcomes after extended esophagectomy.J Surg Oncol. 2004;88:71-7.7. Chandrashekar MV, Irving M, Wayman J, Raimes SA, Linsley A. Immediateextubation and epidural analgesia allow safe managementin a high-dependency unit after two-stage esophagectomy. Resultsof eight years of experience in a specialized upper gastrointestinalunit in a district general hospital. Br J Anaesth. 2003;90:474-7.

8. Michelet P, D’Journo XB, Roch A, Papazian L, Ragni J, Thomas P,et al. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy.Chest. 2005;128:3461-6.

18/02/13 52

Insuficiencia respiratoria aguda

incidencia: 7 al 27%. causas :

– Atelectasia.– Derrame pleural– Neumonia nosocomial– Quilotorax– Neumotorax– empiema– SDRA.

18/02/13 53

Atelectasias

Representan el 85% de todas las complicaciones pulmonares postoperatorias.

Se deben a la obstrucción de la vía aérea. incapacidad para toser y movilizar secreciones bronquiales,

por:– Hipoventilación

Disminución de la movilidad diafragmática Inadecuado control del dolor o la sedación.

– POR AUMENTO DE SECRECIONES DEBIDO A BRONCOPLEJIA SECUNDARIAS A SECCION VAGAL .

– SECUNDARIAS A LESION RECURRENCIAL (TOS INEFECTIVA)

– SECUNDARIAS A IOT PROLONGADA.

18/02/13 54

Derrame pleural

Segunda complicación . resultado de un desequilibrio entre la producción y la reabsorción del

líquido pleural.

Sobrecarga de volumen intravenoso.

La insuficiencia cardíaca como causa de derrame pleural enestos pacientes es muy rara, durante las primeras horas del postoperatorio suele haber presiones cardíacas de llenado bajas :

1. hemorragia IO.2. deshidratación3. pérdidas insensibles

18/02/13 55

Derrame pleural Hipoproteinemia. Infecciosa.

mayoría se resuelven sin tratamiento, Hasta el 17% de los pacientes precisan un drenaje pleuralextra.

Su persistencia o reaparición en el postoperatorio más allá del cuarto día :

– dehiscencia de sutura, – Sección del conducto torácico – hemorragia pleural.

Avendano CE, Flume PA, Silvestri GA, King LB, Reed CE. Pulmonary complications after esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2002; 73:922-6.

18/02/13 56

Empiema

No es una complicación habitual, Potencialmente mortal.

Causas más frecuentes : Dehiscencia de la sutura quirúrgica en el ámbito torácico, produce el empiema y la mediastinitis,

Desarrollan complicaciones graves: – sepsis,– shock séptico, – síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA).– fallo multiorgánico.

Michelet P, D’Journo XB, Roch A, Papazian L, Ragni J, Thomas P,et al. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy.Chest. 2005;128:3461-6.

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Neumotórax

Por hiperpresión pulmonar: intubación selectiva. Efracción pleural. tras el destete del respirador.

dehiscencia de la anastomosis intratorácica, – generalmente se acompaña de enfisema subcutáneo y/o

derrame pleural.

neumotórax por barotrauma.

Chandrashekar MV, Irving M, Wayman J, Raimes SA, Linsley A. Immediateextubation and epidural analgesia allow safe managementin a high-dependency unit after two-stage esophagectomy. Resultsof eight years of experience in a specialized upper gastrointestinalunit in a district general hospital. Br J Anaesth. 2003;90:474-7.

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Neumonía nosocomial

Complicación clínica más importante

Principal causa de muerte temprana tras la esofaguectomía (50%). incidencia 15 y el 32%.

Primera causa de reintubación y conexión a ventilación mecánica en los primeros 5 días del postoperatorio.

más de la mitad de las muestras obtenidas crecen enterobacterias y Pseudomonas.

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Neumonía nosocomial Neumonía asociada a ventilación mecánica.

tipo específico de neumonía nosocomial ventilación mecánica más de 48 h de manera continuada. incidencia es del 1% por día durante el primer mes de

ventilación.– traslocación bacteriana, – alteración de la función gastrointestinal– aspiración de secreciones contaminadas .

– Elevar cabecera de cama 45 gradosElevar cabecera de cama 45 grados– Usar sucralfato en vez de anti H2Usar sucralfato en vez de anti H2

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Síndrome de distrés respiratorio del adulto

Hipoxemia aguda, PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg

infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía, una vez descartada la neumonía y el fallo ventricular izquierdo .

Incidencia: 9 y el 50% Complicación respiratoria más grave. Mortalidad del 50%. Disfunción multiorgánica. Hipoxemia refractaria.

Avendano CE, Flume PA, Silvestri GA, King LB, Reed CE. Pulmonarycomplications after esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2002;73:922-6.

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QUILOTORAX POSTOPQUILOTORAX POSTOP

MAS FRECUENTE EN ETH QUE ETTMAS FRECUENTE EN ETH QUE ETT

LIQUIDO BLANQUECINO EN TUBO TORAXLIQUIDO BLANQUECINO EN TUBO TORAX

DERRAME PLEURAL QUILOSODERRAME PLEURAL QUILOSO

CONDUCTA: REOPERACION PRECOZCONDUCTA: REOPERACION PRECOZ

LIGADURA EN TORAXLIGADURA EN TORAX

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ASPIRACION DE ASPIRACION DE CONTENIDO GASTRICOCONTENIDO GASTRICO SECUNDARIA A ANASTOMOSIS CERVICALSECUNDARIA A ANASTOMOSIS CERVICAL

DISFUNCION DEGLUTORIA LARINGEA DISFUNCION DEGLUTORIA LARINGEA REVIERTE AL MES DE LA CIRUGIAREVIERTE AL MES DE LA CIRUGIA

INICIO DE VIA ORAL CON SEMISOLIDOS INICIO DE VIA ORAL CON SEMISOLIDOS (GELATINAS-CREMAS)(GELATINAS-CREMAS)

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Complicaciones Complicaciones cardiacas.cardiacas. No son mayores que otras cirugías mayores a nivel No son mayores que otras cirugías mayores a nivel

toráxico.toráxico. La plastia de sustitucion podria alterar la funcion La plastia de sustitucion podria alterar la funcion

cardiaca.cardiaca. Si bien no se encontro alteraciones con eco cardio Si bien no se encontro alteraciones con eco cardio

pre y postoperatorios.pre y postoperatorios. Arritmias , falla cardiaca, se debe tener en cuenta Arritmias , falla cardiaca, se debe tener en cuenta

terreno previo a nivel CV.terreno previo a nivel CV.

Coral et al9

9. Coral RP, Constant-Neto M, Silva IS, Barros S, Jawetz J. Influenceof transposed stomach on cardiac function in patients with resected esophageal cancer. Dis Esophagus. 2004;17:307-9.

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PREVENCIÓN DE PREVENCIÓN DE COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

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PROTOCOLO PROTOCOLO POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO???? Se debería definir en cada centro.Se debería definir en cada centro. Multidisciplinario.Multidisciplinario. Individualizado para cada paciente.Individualizado para cada paciente. Como parte de la táctica quirúrgica.Como parte de la táctica quirúrgica.

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En SUMA:En SUMA: Extubacion temprana de todos los ptes extubables.Extubacion temprana de todos los ptes extubables. Deambulacion precoz.Deambulacion precoz. Alimentacion por yeyunostomia al 2º dia.Alimentacion por yeyunostomia al 2º dia. SNG aspiración suave.SNG aspiración suave. Fisioterapia respiratorio precoz.Fisioterapia respiratorio precoz. FBA??FBA?? Evitar vías yugulares; subclavia menos riesgo , tx drenados.Evitar vías yugulares; subclavia menos riesgo , tx drenados. Cateter peridural: buena analgesia.Cateter peridural: buena analgesia. Estudios contratados vs endoscopia, para despistar complicaciones.Estudios contratados vs endoscopia, para despistar complicaciones. Tromboprofilaxis.Tromboprofilaxis. Despistar en forma temprana comlicaciones respiratorias.Despistar en forma temprana comlicaciones respiratorias. Despistar fistulas: azul de metileno.Despistar fistulas: azul de metileno. Tratamiento conservador de fístulas cervicales.Tratamiento conservador de fístulas cervicales. ATB por 24 hs luego si existe clínica o sospecha de infección. ATB por 24 hs luego si existe clínica o sospecha de infección.

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Volumen hospitalario

En un metaanálisis realizado por Metzger et al que recoge a más de 18.000 pacientes sometidos a esofaguectomía se cita que son necesarias más de 20 resecciones anuales para que la mortalidad se aproxime al 5%.

De otra parte, este mismo grupo demuestraque mientras los centros con poca casuística

apenas mejoran sus resultados con el paso del tiempo, con mayor mortalidad y morbilidad.

Muchas GraciasMuchas Gracias Bibl iografía 1. Abunasra H, Lewis S, Beggs L, Duffy J, Beggs D, Morgan E. Predictors of operative death after oesophagectomy for carcinoma. Br J Surg. 2005;92:1029-33. 2. Law S, Wong KH, Kwok KF, Chu KM, Wong J. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer. Ann Surg. 2004;240:791-800. 3. Dimick JB, Wainess RM, Upchurch GR Jr, Iannettoni MD, Orringer MB. National trends in outcomes for esophageal resection. Ann Thorac Surg. 2005;79:212-6. 4. Jamieson GG, Mathew G, Ludemann R, Waymann J, Myers JC, Devitt PG. Postoperative mortality following oesophagectomy and problems in reporting its rate. Br J Surg. 2004;91:943-7. 5. Sanz Alvarez L, Ovejero Gómez V, González González JJ, Alvarez Laso C, Azcano González E, Navarrete Guijosa F, et al. Mortality risk scales in esophagectomy for cancer: their usefulness in preoperative patients selection. Hepatogastroenterology. [En prensa] 6. Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, Ueda S, Fujii T, Kumar Dhar D, et al. Postoperative pulmonary complications are associated with worse short- and long-term outcomes after extended esophagectomy. J Surg Oncol. 2004;88:71-7. 7. Chandrashekar MV, Irving M, Wayman J, Raimes SA, Linsley A. Immediate extubation and epidural analgesia allow safe management in a high-dependency unit after two-stage esophagectomy. Results of eight years of experience in a specialized upper gastrointestinal unit in a district general hospital. Br J Anaesth. 2003;90:474-7. 8. Michelet P, D’Journo XB, Roch A, Papazian L, Ragni J, Thomas P, et al. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy. Chest. 2005;128:3461-6. 9. Coral RP, Constant-Neto M, Silva IS, Barros S, Jawetz J. Influence of transposed stomach on cardiac function in patients with resected esophageal cancer. Dis Esophagus. 2004;17:307-9.

Dr Juan Sanguinetti