Cicatrización de heridas DR SANGUINETTI

Definición: Herida:Herida:

Solución de continuidad en un tejidoSolución de continuidad en un tejido. Ya sea causada por . Ya sea causada por traumatismo o intervención quirúrgica.traumatismo o intervención quirúrgica.

Cicatrización:Cicatrización:

Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo, Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo, fibrosisfibrosis o por o por regeneraciónregeneración de los propios tejidos afectados. de los propios tejidos afectados.

Proceso curativo y de reparación de una herida que da como Proceso curativo y de reparación de una herida que da como resultado una resultado una cicatrizcicatriz..

Importancia:Importancia:

Conocer su tratamiento es fundamental para cualquier cirujano.Conocer su tratamiento es fundamental para cualquier cirujano. Existen en todo acto quirúrgico.Existen en todo acto quirúrgico. Frecuente consulta de emergencia.Frecuente consulta de emergencia. Cosmética.Cosmética. Funcional. Funcional. Evitar complicaciones.Evitar complicaciones.

Delimitación del tema:Delimitación del tema: Definición.Definición. Importancia.Importancia. Reseña histológica.Reseña histológica. Fuerzas de tensión en los tejidos.Fuerzas de tensión en los tejidos. Respuesta del tejido a la lesión y su Respuesta del tejido a la lesión y su

FSP. FSP. Objetivo del cirujano.Objetivo del cirujano. Clasificación de heridas.Clasificación de heridas. Factores que influyen en la cicatrización.Factores que influyen en la cicatrización. Tipos de cicatrización.Tipos de cicatrización. Complicaciones.Complicaciones.

Reseña histológica Reseña histológica

LA PIEL:LA PIEL: Está formada por tres capas: Está formada por tres capas: epidermis epidermis dermis dermis tejido celular subcutáneo.tejido celular subcutáneo.

Fuerza del tejidoFuerza del tejido

Tejido:Tejido: grupo o capa de células con grupo o capa de células con

grado de especialización grado de especialización similar.similar.

Los diferentes tejidos del Los diferentes tejidos del cuerpo tienen diferentes cuerpo tienen diferentes características.características.

Fuerza de tensiónFuerza de tensión. . (carga x área)(carga x área)

Fuerza de rupturaFuerza de ruptura. . (carga , que produce una herida)(carga , que produce una herida)

A diferencia de los organismos inferiores en la A diferencia de los organismos inferiores en la escala filogenética que cicatrizan por regeneración, escala filogenética que cicatrizan por regeneración, en el hombre la cicatrización se lleva a cabo en el hombre la cicatrización se lleva a cabo mediante unamediante una sucesión sucesión organizada y compleja de organizada y compleja de procesos celulares y bioquímicos: procesos celulares y bioquímicos: Inflamación, Inflamación, Epitelización, Granulación y Fibroplasia Epitelización, Granulación y Fibroplasia

Respuesta del tejido a la Respuesta del tejido a la lesión. lesión.

Respuesta inflamatoria.Respuesta inflamatoria.

Fase proliferativa.Fase proliferativa. AngiogénesisAngiogénesis Fibroplastia.Fibroplastia. Contracción de la herida.Contracción de la herida.

Remodelación.Remodelación.

Fase inflamatoriaFase inflamatoria 1 a 5 días.1 a 5 días. Aflujo de célular.Aflujo de célular. Fibroblastos,Fibroblastos, leucocitos. leucocitos. Extravasación de células sanguíneas.Extravasación de células sanguíneas. Liberación de Liberación de citoquinas y mediadores citoquinas y mediadores

(IL1,2 6; TGF beta, etc).(IL1,2 6; TGF beta, etc).

Secreción de factores de crecimiento Secreción de factores de crecimiento (PDGF, VEGF, TNF, INF alfa y beta):(PDGF, VEGF, TNF, INF alfa y beta):

Mitogénesis.Mitogénesis. Quimiotaxis.Quimiotaxis.

Activación de la Activación de la cascada de coagulacióncascada de coagulación..

Fase inflamatoria.Fase inflamatoria. Formación de coágulo de fibrina.Formación de coágulo de fibrina.

Plaquetas:Plaquetas: Activación, adhesión y Activación, adhesión y

agregación .agregación . Liberación de fibrinogeno, Liberación de fibrinogeno,

fibronectina y F. WV, ADP, fibronectina y F. WV, ADP, Txa2,etc.Txa2,etc.

Formación de tapón Formación de tapón plaquetario.plaquetario.

Uso de Uso de AASAAS y la y la trombocitopeniatrombocitopenia altera estos altera estos procesos.procesos.

Fase inflamatoria.Fase inflamatoria.

Aflujo de leucocitos.Aflujo de leucocitos. Rol principal de los Rol principal de los neutrófilosneutrófilos.(pocos días).(pocos días)

La contaminación prolonga su presencia.La contaminación prolonga su presencia.

Neutropenia= prolongación de cicatrizaciónNeutropenia= prolongación de cicatrización..

Monocitos, Monocitos, macrófagosmacrófagos:: Secreción de factores de crecimiento.Secreción de factores de crecimiento. Fagocitosis.Fagocitosis. Inducción a la Angiogénesis.Inducción a la Angiogénesis. Formación de tejido de granulación. Formación de tejido de granulación.

Fase proliferativa.Fase proliferativa.

5 a 14 días.5 a 14 días. Reepitelización.Reepitelización. Angiogénesis.Angiogénesis. Fibroplastia.Fibroplastia. Contracción de la herida.Contracción de la herida.

ReepitelizaciónReepitelización Existe en los epitelios.Existe en los epitelios. Migraciones celulares.Migraciones celulares. ColágenoColágeno tipo 3 y 4. tipo 3 y 4. laminina.laminina. Rol de los Rol de los fibroblastos.fibroblastos. Rol de factores de Rol de factores de

crecimiento.(TGF b).crecimiento.(TGF b). En vez de reepitelización, En vez de reepitelización,

se puede producir se puede producir fibrosis, cuando existe fibrosis, cuando existe excesiva producción del excesiva producción del colágeno.colágeno.

AngiogénesisAngiogénesis

Proceso de neovascularización.Proceso de neovascularización. Migración de Migración de células endotelialescélulas endoteliales. . Múltiples factores de crecimiento y Múltiples factores de crecimiento y

quimiotacticos.quimiotacticos. TGF TGF αα y y ββ, VEGF, PDGF, VEGF, PDGF.. Proliferación de nuevos vasos.Proliferación de nuevos vasos. Aumento del aporte de Aumento del aporte de oxígeno y oxígeno y

nutrientes.nutrientes. Hipoxia:Hipoxia:

estímulo para síntesis de estímulo para síntesis de colágeno.colágeno.

TGF B.TGF B.

FibroplastiaFibroplastia Formación de Formación de tejido de granulación.tejido de granulación.

Constituido por vasos neoformados y Constituido por vasos neoformados y fibroblastos.fibroblastos.

Formación de una matriz de fibronectina Formación de una matriz de fibronectina (soporte).(soporte).

Rol principal del Rol principal del fibroblastofibroblasto:: Producción de colágeno.Producción de colágeno. Secreción de sustancias de la matriz.Secreción de sustancias de la matriz. Contracción de la herida (transformación a Contracción de la herida (transformación a

miofibroblastos)..miofibroblastos)..

Anoxia y falta de vit c, altera la síntesis de Anoxia y falta de vit c, altera la síntesis de colágeno y formación de la matriz.colágeno y formación de la matriz.

Contracción de la heridaContracción de la herida Depósito de suficiente colágena para poder resistir la tensión normal.Depósito de suficiente colágena para poder resistir la tensión normal.

Existen fuerzas contráctiles en el tejido de cicatrización.Existen fuerzas contráctiles en el tejido de cicatrización. Proteínas contráctiles de los Proteínas contráctiles de los miofibroblastos.miofibroblastos. Se alinean siguiendo las líneas de tensión.Se alinean siguiendo las líneas de tensión.

Duración de esta fase varia según el tejido (Duración de esta fase varia según el tejido (a partir de los 14 díasa partir de los 14 días).).

Rol de la Rol de la Fibronectina y el colágeno.Fibronectina y el colágeno.

Su magnitud, depende del numero de fibras de colágeno y del tamaño de Su magnitud, depende del numero de fibras de colágeno y del tamaño de la herida.la herida.

Contracción de la heridaContracción de la herida En esta fase el tamaño de la herida puede disminuir hasta en un En esta fase el tamaño de la herida puede disminuir hasta en un

40%.40%.

En algunas heridas, por su extensión o su localización anatómica, En algunas heridas, por su extensión o su localización anatómica, la contractura cicatrizal no es deseable.la contractura cicatrizal no es deseable.

Se evita colocando injertos (de piel), o con técnicas quirúrgicas adecuadas para evitar la pérdida de función del tejido (estenosis).

Fase de modeladoFase de modelado

Degradación de sustancias en Degradación de sustancias en exceso de la matriz.exceso de la matriz.

Cambios en la matriz del tejido.Cambios en la matriz del tejido. La cantidad de fibras de colágeno La cantidad de fibras de colágeno

llegan a su máximollegan a su máximo (3sem). (3sem). Al mes de la injuria la resistencia del Al mes de la injuria la resistencia del

tejido es de un 40%.tejido es de un 40%. Su máximo de recuperación : 70 al Su máximo de recuperación : 70 al

90% aprox. dependiendo del tejido.90% aprox. dependiendo del tejido.(resistencia del tejido).(resistencia del tejido).

Fase de modeladoFase de modelado

El colágeno tipo 3 es substituido por el El colágeno tipo 3 es substituido por el tipo 1.tipo 1. ColagenasasColagenasas Duración de Duración de 1 año o mas.1 año o mas.

Cambios en la orientación de las fibras de la cicatriz. Cambios en la orientación de las fibras de la cicatriz. Quedando paralelas a las líneas de tensión.Quedando paralelas a las líneas de tensión.

Disminuyen las moléculas de agua y glicosaminoglucanos.Disminuyen las moléculas de agua y glicosaminoglucanos.

Todas las colagenasas necesitan del Todas las colagenasas necesitan del ion calcioion calcio para funcionar. para funcionar.

Rol del macrófago en la Rol del macrófago en la cicatrización.cicatrización.

Objetivo del cirujanoObjetivo del cirujano

Mantener los tejidos lesionados en aposición.Mantener los tejidos lesionados en aposición. Utilización medios mecánicos de ser necesario.Utilización medios mecánicos de ser necesario. Selección de materiales adecuados.Selección de materiales adecuados. Decidir si cerrar o dejar abierta una herida.Decidir si cerrar o dejar abierta una herida. Evitar complicaciones.Evitar complicaciones.

Ya sea en una cirugía electiva o en un procedimiento de urgencia, Ya sea en una cirugía electiva o en un procedimiento de urgencia, el objetivo es el mismo:el objetivo es el mismo:

Cerrar la herida.Cerrar la herida.

Tipos de heridasTipos de heridas

Heridas limpias(75%).Heridas limpias(75%). Heridas limpias-contaminadas.Heridas limpias-contaminadas. Heridas contaminadas.Heridas contaminadas. Heridas sucias e infectadas.Heridas sucias e infectadas.

Heridas limpiasHeridas limpias

75%75% En general electivas.En general electivas. No tiene propensión a infectarse.No tiene propensión a infectarse. Se cierran por unión primaria.Se cierran por unión primaria. Técnica aséptica.Técnica aséptica. No se deja drenaje.No se deja drenaje. No se llega a cavidad orofaríngea, No se llega a cavidad orofaríngea,

tractos respiratorio, digestivo, tractos respiratorio, digestivo, genitourinario.genitourinario.

Heridas limpias Heridas limpias contaminadascontaminadas

En estas heridas existe En estas heridas existe contacto con la flora habitual contacto con la flora habitual normal de los tractos. normal de los tractos.

Riesgo de infección.Riesgo de infección.

Apendicectomía , cirugías Apendicectomía , cirugías vaginales .vaginales .

Tracto orofaríngeo, Tracto orofaríngeo, respiratorio, digestivo, respiratorio, digestivo, genitourinario o biliar ,etc.genitourinario o biliar ,etc.

Heridas contaminadasHeridas contaminadas

Heridas traumáticas.Heridas traumáticas. Laceraciones.Laceraciones. Fracturas expuestas.Fracturas expuestas. Heridas penetrantes.Heridas penetrantes. Existe salida de contenido ,de algún Existe salida de contenido ,de algún

tracto: gastrointestinal, biliar, tracto: gastrointestinal, biliar, genitourinario (orina).genitourinario (orina).

Heridas sucias e Heridas sucias e infectadasinfectadas

Son heridas muy contaminadas o infectadas por traumatismos, Son heridas muy contaminadas o infectadas por traumatismos, cirugías o lesiones previas. cirugías o lesiones previas.

Vísceras perforadas.Vísceras perforadas. Abscesos.Abscesos. Heridas traumáticas, con tejidos desvitalizados, o material Heridas traumáticas, con tejidos desvitalizados, o material

extraño.extraño. Una herida contaminada se puede infectar en menos de 6 horas.Una herida contaminada se puede infectar en menos de 6 horas.

Factores que influyen en la Factores que influyen en la cicatrización de las heridascicatrización de las heridas

Edad del paciente.Edad del paciente. Obesidad.Obesidad. Estado nutricional del paciente.Estado nutricional del paciente. Deshidratación y trastornos electrolíticos.Deshidratación y trastornos electrolíticos. Aporte sanguíneo al sitio de la herida.Aporte sanguíneo al sitio de la herida. Respuesta inmunológica del paciente.Respuesta inmunológica del paciente.

Factores que influyen en la Factores que influyen en la cicatrización de las heridascicatrización de las heridas

Presencia de enfermedades crónicas.Presencia de enfermedades crónicas. Presencia de neoplasias .Presencia de neoplasias . Presencia de infecciones localizadas.Presencia de infecciones localizadas. Corticosteroides.Corticosteroides. Inmunosupresores. Inmunosupresores. Quimioterapia, radioterapiaQuimioterapia, radioterapia Uso de determinadas hormonas.Uso de determinadas hormonas.

Principios quirúrgicosPrincipios quirúrgicos

Mantener técnica aséptica y estéril Mantener técnica aséptica y estéril para prevenir la infección.para prevenir la infección.

Manipular con suavidad los tejidos Manipular con suavidad los tejidos favorece una cicatrización mas favorece una cicatrización mas rápida.rápida.

Mantener una buena hemostasia, Mantener una buena hemostasia, para evitar hematomas.para evitar hematomas.

Mantener los tejidos húmedos.Mantener los tejidos húmedos.

Principios quirúrgicosPrincipios quirúrgicos

Eliminación de tejidos desvitalizados y Eliminación de tejidos desvitalizados y cuerpos extraños.cuerpos extraños.

Utilizar material de sutura que produzca Utilizar material de sutura que produzca menos injuria y menor reacción tisular en el menos injuria y menor reacción tisular en el tejido.tejido.

Eliminación del espacio muerto en la herida.Eliminación del espacio muerto en la herida. Cierre con suficiente tensión.Cierre con suficiente tensión. Inmovilización de la herida (reposo).Inmovilización de la herida (reposo).

Tipos de cicatrizaciónTipos de cicatrización


Por Primera IntenciónPor Primera Intención.- .- Es una forma de Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las cicatrización primaria que se observa en las heridas heridas operatorias y las heridas incisas. operatorias y las heridas incisas.

Este proceso requiere de las siguientes condiciones:Este proceso requiere de las siguientes condiciones:

• • Ausencia de infecciónAusencia de infección de la herida, de la herida, • Hemostasis, • Hemostasis, • Afrontamiento correcto de sus bordes, • Afrontamiento correcto de sus bordes, • Ajuste por planos anatómicos de la herida • Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.durante la sutura.


Por Segunda IntenciónPor Segunda Intención.- .- Ésta ocurre en forma lenta y Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien definido, dejando a expensas de un tejido de granulación bien definido, dejando como vestigio una como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestéticacicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo . Por lo general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un compromiso infecciosocompromiso infeccioso en la herida. en la herida.


Cicatrización por Tercera IntenciónCicatrización por Tercera Intención. . Así denominada cuando reunimos las dos superficies de una Así denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.


Cicatrización por Cicatrización por Cuarta IntenciónCuarta Intención.-.- Cuando aceleramos la cura Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de de una herida por medio de

injertos cutáneosinjertos cutáneos..

Manejo inicial de una heridaManejo inicial de una herida

Todo depende de la herida, Todo depende de la herida, Detener la hemorragiaDetener la hemorragia LavarLavar muy bien el sitio de la lesión con muy bien el sitio de la lesión con SF y SF y

jabónjabón. . Aplicar un Aplicar un antiséptico localantiséptico local, tipo ISODINE o tipo , tipo ISODINE o tipo

clorhexidina. clorhexidina. Jamás se debe aplicar alcoholJamás se debe aplicar alcohol..

Cuándo se debe suturar o dejar Cuándo se debe suturar o dejar abierta una herida?abierta una herida?

SSuturar:uturar: Cuando la herida es muy profunda y cuando esta se Cuando la herida es muy profunda y cuando esta se

encuentre en encuentre en condiciones asépticas .condiciones asépticas .

DejarDejar abierta :abierta : Cuando se encuentra algún tipo de Cuando se encuentra algún tipo de contaminación.contaminación.

Cuando existe una gran brechaCuando existe una gran brecha..

Como es una curación ideal de la Como es una curación ideal de la herida?herida?

Técnica aséptica estrictaTécnica aséptica estricta Remover el tejido muerto.Remover el tejido muerto. NO USAR CITOLITICOS NO USAR CITOLITICOS

( OH - YODO).( OH - YODO). Curaciones periódicas.Curaciones periódicas.

ComplicacionesComplicaciones

Formación deficiente de cicatrizFormación deficiente de cicatriz Formación excesiva de componentes de la reparaciónFormación excesiva de componentes de la reparación Aparición de contracturas.Aparición de contracturas.


Formación insuficiente de tejido de Formación insuficiente de tejido de granulación:granulación: 2 complicaciones:2 complicaciones: Dehiscencia Dehiscencia de la herida de la herida

(por aumento de la tensión).(por aumento de la tensión). UlceraciónUlceración

( falta de vascularización).( falta de vascularización).


Formación excesiva de elementos que Formación excesiva de elementos que intervienen en la reparación:intervienen en la reparación:

Queloides o cicatrices hipertróficas.Queloides o cicatrices hipertróficas. Por acumulo excesivo de colágeno.Por acumulo excesivo de colágeno. Predisposición individual.Predisposición individual. Mas frecuente en la raza negra.Mas frecuente en la raza negra.

Los mecanismos no están bien aclaradosLos mecanismos no están bien aclarados..



Granulación exuberante:Granulación exuberante: Formación excesiva de tejido de granulación.Formación excesiva de tejido de granulación. Impide reepitelización.Impide reepitelización.



Desmoides o fibromatosis agresivas:Desmoides o fibromatosis agresivas: Proliferación exuberante de fibroblastos y de Proliferación exuberante de fibroblastos y de

tejido conjuntivo.tejido conjuntivo.


Contractura:Contractura: Es una retracción exagerada de la herida y los tejidos Es una retracción exagerada de la herida y los tejidos

circundantes.circundantes. Dan compromiso funcional y estético.Dan compromiso funcional y estético.

Frecuente en :Frecuente en : palmas de manos ,palmas de manos , planta de pie, planta de pie, región anterior del tórax.región anterior del tórax. Quemaduras graves.Quemaduras graves.


Infección:Infección: Complicación severa.Complicación severa. No cerrar una herida contaminada.No cerrar una herida contaminada. Origen bacteriano mixto, en gral.Origen bacteriano mixto, en gral. Se debe realizar cultivos.Se debe realizar cultivos. Debridamiento e higiene de la herida.Debridamiento e higiene de la herida. Tratamiento antibiótico adecuadoTratamiento antibiótico adecuado

Infección.Infección.

1. Cavidad cerrada. 1. Cavidad cerrada. 2. Agente infeccioso. 2. Agente infeccioso. 3. Huésped susceptible. 3. Huésped susceptible.

El tratamiento debe ser dirigido al agente, El tratamiento debe ser dirigido al agente, según contexto de la herida.según contexto de la herida.

Bibliografía:Bibliografía: Patología funcional y estructural, Robbins.Patología funcional y estructural, Robbins. Cirugía general, Sabiston.Cirugía general, Sabiston. Cirugía, Michans.Cirugía, Michans. Procedimientos quirúrgicos de Marfan.Procedimientos quirúrgicos de Marfan. Manual de cierre de heridas de Ethicon.Manual de cierre de heridas de Ethicon. Sciencephoto library.Sciencephoto library.

Muchas graciasMuchas gracias

Cicatrización de heridas DR SANGUINETTI

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