UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSUniversidad del Perú, Decana de América

Facultad de MedicinaE.A.P. Medicina Humana

 Sede: Hospital Nacional Sergio Bernales 

Complicaciones Post-OperatoriasComplicaciones Post-Operatorias

Alumna: Yolanda E. Angulo BazánAlumna: Yolanda E. Angulo Bazán

•TIPO DE LA INTERVENCIÓN QUIRURGICA•ANESTESIA USADA•ESTADO DEL PACIENTE•RIESGO QUIRURGICO.

CONSIDERACIONES PREVIAS

COMPLICACIONES QUIRURGICAS

Risk factors and complications in colorectal surgery. Kirchhoff et al. Patient Safety in Surgery 2010 4:5.

COMPLICACIONES GENERALES

• Primeras 24 h: Atelectasias• Entre 24-72 h: Complicaciones respiratorias o flebitis en las venas usadas para la inserción de cateteres.•Después de las 72 h: Causa infecciosa (urinaria, de la herida quirúrgica, absceso intraabdominal)

FIEBRE

•En la evaluación de un paciente con fiebre, hay que tener en cuenta •Tipo de cirugía realizada• Estado inmunológico del paciente •Proceso que subyace a la enfermedad primaria •Duración de la estancia hospitalaria•Epidemiología de las infecciones hospitalarias.

FIEBRE POST-OPERATORIA

Las causas mas frecuentes son las infecciosas.

1. Exámenes Auxiliares OBLIGATORIOS• Examen de Sangre, Orina completa y Urocultivo, Rx de

Tórax.

2. El manejo de la Fiebre Post-Operatoria depende altamente del Dx. Etiológico que se realice.

Neumonía, tratamiento empírico.

Infección relacionada con catéter, Vancomicina o Linezolid.

Inmunosuprimidos, cubrir infecciones oportunistas.

2. El uso de Antipireticos para disminuir la temperatura, esta recomendado.

MANEJO DE LA FIEBRE POST-OPERATORIA

COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRURGICA

HEMATOMAS

Los hematomas son colecciones de sangre extravasada en un tejido que puede proceder del mismo acto quirúrgico (sangrado intraoperatorio) o producirse en el postoperatorio, y que, en la mayoría de los casos, se origina en una hemostasia insuficiente o por tratamiento anticoagulante concomitante, que son los principales factores de riesgo. Querol F, Haya S, Aznar JA. Lesiones musculoesqueléticas en hemofilia: hematomas musculares

HEMATOMAS

SEROMAS

Colección de liquido seroso dentro de una cavidad quirúrgica. No son una colección de linfa procedente de los vasos linfáticos seccionados.

• FACTORES DE RIESGO

–Técnica quirúrgica. El riesgo de seromas es escaso cuando se cierra la herida operatoria por aproximación de los bordes o con injertos dermoepidérmicos, y es mayor cuando se emplean colgajos locales y, sobre todo, en disecciones ganglionares.

–Empleo del electrobisturí. Su efecto térmico sería perjudicial para los plexos vasculares y su poder de coagulación, insuficiente para sellar los vasos linfáticos.

–Compresión externa con apósitos. Es una maniobra para disminuir el posible espacio muerto en la herida. Pese a realizarse habitualmente, no se ha demostrado que reduzca la incidencia de seromas.

–Inmovilización y reposo de la zona intervenida. Practicada al menos durante la primera semana, previene la formación de seromas, por lo que no se justifica el inicio de movimientos de forma precoz.

SEROMAS

Cristina Serrano Falcón, María Antonia Fernández Pugnaire, Salvio Serrano Ortega. Manejo de los seromas y hematomas en cirugía dermatológica. Piel. 2008;23:264-7.

INFECCIONES DE LA HERIDA

•Segunda infección nosocomial más frecuente, después de la urinaria.

–Infección precoz: 24-48h. Estreptococo aereus, Clostridium sp.

–Infección posterior: 4-6 días. Estafilococo. • Representa el 40% de infecciones intrahospitalarias adquiridas por pacientes post-quirurgicos en los EEUU.

PREVENCION DE INFECCIONES QUIRURGICAS

Pedro Sánchez Sambucety, Teresa Alonso Alonso, Alicia Pérez Bustillo, Manuel Ángel Rodríguez Prieto. Evaluación y manejo perioperatorio en cirugía dermatológica. Piel. 2008;23:379-82

•Recordar que la definición de herida quirúrgica envuelve a la zona del cuerpo tanto interna como externamente que involucra a toda la zona operatoria.•Así, las heridas son clasificadas en 3 grupos generales:

Superficial: Involucra a Piel y TCSC.

Profundo: Incluye la fascia y musculo.

Espacio Orgánico: Órganos internos, que se hayan visto afectados por el acto quirúrgico.

Las definiciones especificas para clasificar a las heridas quirúrgicas y sus infecciones han sido dadas por “Centers for Disease Control and Prevention” (EEUU, 1999)

INFECCION DE LA HERIDA

PATÓGENOS MAS FRECUENTES (EEUU)

HERIDA LIMPIA (Tasa de infección<2%)

Cirugía electiva (no urgente), cierre primario; no existe inflamación ni transección de los tractos gastrointestinal, orofaríngeo, genitourinario, biliar o traqueobronquial; no se presentó error en la técnica quirúrgica.

La herida es cerrada por primera intención.

Las heridas con sistemas de drenaje cerrados entran en esta categoría.

Las heridas incisionales operatorias que se realizan luego de trauma contuso se incluyen en esta categoría.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA(Tasa de infección<10%)

Caso urgente que se considera "limpio"; apertura controlada de los tractos gastrointestinal, orofaríngeo, biliar o traqueobronquial; escape mínimo y/o error mínimo en la técnica; reoperación a través de una incisión "limpia" dentro de 7 días; trauma contuso, piel intacta, exploración negativa.

No existe violación mayor a la técnica quirúrgica normal.

Las cirugías que incluyen al tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe se incluyen en esta categoría sino se encuentra evidencia de infección.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

HERIDA CONTAMINADA(Tasa de infección 20% aprox)

Inflamación aguda no purulenta; error mayor de técnica o escape mayor de un órgano hueco; trauma penetrante menor de 4 horas.

Heridas crónicas abiertas que van a ser cerradas o injertadas.

No hubo un estricto cumplimiento de la técnica aséptica.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

HERIDA SUCIA O INFECTADA (Tasa de Infección 30-40%)

Pus o absceso.

Perforación preoperatoria de los tractos gastrointestinal, orofaríngeo, biliar o traqueobronquial

Trauma penetrante de más de 4 horas de evolución.

La herida sucia, por definición, es una herida que ya presenta signos de infección.

Heridas traumáticas antiguas que retienen tejido desvitalizado.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

Antibioticoterapia

NONO

ProfilaxisProfilaxis

ProfilaxisProfilaxis

TerapiaTerapia

DEHISCENCIA DE LA HERIDA

Rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirúrgica.

EVENTRACIONES

Protrusion de las vísceras abdominales después de la rotura de todas las capas de la pared abdominal.

COMPLICACIONES RENALES

RETENCIÓN URINARIA

•Complicación urinaria mas frecuente, sobre todo, en varones mayores de 50 años.•Un anestésico de acción prolongada o la presencia de un adenoma de próstata puede facilitar la aparición de estas retenciones. •Considerar también el descarte de una Insuficiencia Renal Aguda Post-operatoria

INSUFICIENCIA RENAL POST-QUIRURGICA

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

ATELECTASIA

•COMPLICACION RESPIRATORIA MAS FRECUENTE.

•Favorecida por

–Agentes anestésicos que disminuyen clearance mucociliar.

–Dolor de la incisión quirúrgica.

–Sitio de drenajes que limitan expulsión respiratoria de contenidos.

–Opiáceos que disminuyen esfuerzo respiratorio e inhiben reflejo de tos.

•Tercera de las infecciones mas frecuentes.•Manifestaciones Clínicas

–Fiebre

–Disnea

–Dolor toráxico pleurítico.

•Importancia de la profilaxis antibiotica.•Uso de ventilador mecánico post-operatorio.

NEUMONIA

•Complicación de la trombosis venosa profunda.•Dolor súbito, taquipnea y disnea.•Dx definitivo: Ganmagrafia.•Factores de Riesgo

–Reposo prolongado, cirugía torácica mayor, abdominal o traumatológica, ICC, obesidad, pacientes oncológicos, uso de estrógenos, embarazo, infarto al miocardio, estados de hipercoagulabilidad, DM, edad avanzada, eventos tromboticos previos.

EMBOLIA PULMONAR

Gabriel Botella F. Reflexiones sobre la enfermedad tromboembólica venosa. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 447-450.

•TERAPIA ANTICOAGULANTE

–Heparina de bajo peso molécular 5000 c/12 h SC. 2 h previas a la cirugia.

–Compresión activa de extremidades inferiores. Ferulas neumaticas con descompresión alternada.

–Compresión pasiva de extremidades inferiores. Medias o vendas elasticas.

–Deambulación precoz.

PROFILAXIS

ILEO POSTOPERATORIO

• Es normal después de la cirugía abdominal. • Irritación de los nervios esplacnicos.• Es frecuente cuando se actúa en retroperitoneo o en intervenciones quirúrgicas largas. • Se da una parálisis de la actividad motora gástrica e intestinal.• SNG por las primeras 24-48 h.• Recuperación de la perístalsis:

–Intestino Delgado: 24 h

–Estomago: 24-48 h.

–Colon: 3-5 d.

•Más de 5 días, obliga a buscar una causa.

ILEO POSTOPERATORIO

PATOGÉNESIS DEL ÍLEO POSTOPERATORIO

ETIOPATOGENIA DEL ÍLEO POSTOPERATORIO

J can chir, Vol. 52, No 2, avril 2009

MANEJO FARMACOLÓGICO DEL ÍLEO POSTOPERATORIO

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

• Manejo integral y de preparación del paciente previo al acto quirúrgico.

• Comienza con el momento en que se plantea la posibilidad de recurrir a la terapéutica quirúrgica como medio para mejorar la salud del paciente.

• Consta de una Fase Diagnóstica y una Fase de Preparación del Paciente.

MANEJO PREOPERATORIO - DEFINICIÓN

EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA

Historia clínicaExámen físico

Análisis de la patología. ¿Requiere cirugía?Acuerdo entre profesional y consultanteBuscar la intervención más conveniente

Evaluación riesgo / beneficioExámenes de labClasificación ASA

HISTORIA CLÍNICA

Patología actual y asociadas Medicamentos, alergias, intolerancia GI o local,

OH, tabaco. Anestesias previas: pesquisar presencia de

complicaciones Historia familiar (hipertermia maligna) Detección de enfermedades no consignadas (cv,

pulmonar, hepáticos, renales, endocrinos, alteraciones neurológicos)

HematocritoAnálisis de orina

Electrolitos plasmáticosEstudio de coagulación

Glicemia Creatinina

Rx Tórax (>60 )ECG (> 40 )

Examen físico:• Vía aérea (evaluación

condiciones de intubación)

• Signos vitales• Corazón• Pulmones• Extremidades• Examen neurológico

Exámenes de rutina

RIESGO QUIRÚRGICO

Probabilidad de un resultado adverso o incluso la muerte del paciente en un

procedimiento quirúrgico.

Factores:

Dependientes del Paciente

Dependientes de la Patología

Dependientes del Acto Quirúrgico

Dependientes del paciente

Dependientes de la patología

Dependientes de la operación

AnestesiaIntervención

quirúrgicaCirujano

Evaluación riesgo quirúrgico - Factores

PeritonitisShock HipovolémicoPolitraumatizado

EdadEstado NutricionalInsuf cardiacaDaño hepático crónico.Patología pulmonarPatología cardiacaPatología renal

CLASIFICACIÓN ASA

ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica

ASA II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía

(diabetes, hipertensión, obesidad mórbida)

ASA I y II permiten cirugía electivaASA III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no

estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)

ASA IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca

descompensada, insuficiencia respiratoria)

ASA V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva).

U. Paciente requiere cirugía de emergencia.

NIVELES DE CIRUGIA

1. Cirugía de urgencia: inmediata o hasta 48hrs, quemaduras. Ej: fracturas, obstrucción

intestinal, apendicitis.

2. Cirugía Electiva: Preparada con anticipación, es decisión del paciente. Ej:

Cirugía estética, Reparación de Cicatrices.

1. Cirugía Necesaria: Postergable pero ineludible. Ej: Hernias, Cataratas, Patología Tiroidea, etc

CIRUGÍA ESTÉTICA (ELECTIVA)

HERNIA UMBILICAL (NECESARIA)

TIPOS DE CIRUGÍAS

Invasiva mínima: cualquier técnica involucrada en cirugía que no requiere una incisión amplia. (ej: endoscopía, abdominoscopía o laparoscopía.)

Ambulatoria: cirugía que permite que el paciente regrese a casa el mismo día de la intervención.

Cirugía para pacientes internados: cirugía que requiere que el paciente sea admitido y que permanezca en el hospital.

Preoperatorio Cirugía de Urgencia

Cardiovasculares

Respiratorias Metabólicas

PAM > 70 mm Hg

FC entre 60 y 150 lpm (se

permite más si el ritmo es

sinusal)

PaO₂ > 50 mm Hg(FiO₂

independiente)

Ausencia de Acidosis o Alcalosis

Condiciones mínimas para la cirugía

Medidas Terapéuticas

1. Aspiración de contenido gástrico – Instalación de SNG

2. Evitar compromiso pulmonar (SDRA, Neumonía por aspiración, etc)

3. Restitución de Líquidos – Instalación de CV

4. Medición de Diuresis – Instalación de SV

5. Venodisección y Punción Subclavia – Si la cirugía hace que el paciente pierda líquidos.

Preoperatorio – Cirugía de urgenciaMenor tiempo de preparación. Antes de 48 hrs.

GRACIAS