Complicaciones Quirúrgicas

Gerardo Vega CATEDRA DE CIRUGIA.

MEDICINA-ULEAM.2014.

Complicaciones quirurgicas

• Con independencia de la habilidad técnica, brillantez y capacidad de un cirujano, las complicaciones son inevitables

• La parte mas significativa y difícil de las complicaciones es el sufrimiento del paciente.

• El cirujano sensato debe tratar las complicaciones de inmediato, y de forma integral y apropiada.

Complicaciones quirurgicas

El cirujano puede realizar una intervención técnicamente perfecta, y aun así presenta, una complicación

Un cirujano descuidado, despreocupado puede cometer errores tecnicos que provocan una complicacion

Paciente puede mantener una nutricion adecuada y aun asi presentar complicaciones

Complicaciones quirurgicas

El cirujano puede hacer mucho para influir en el resultado postoperatorio.1. Aprender a tratar los tejidos con

delicadeza, respetando planos tisulares 2. Evitar la tentacion de arriesgar o de

aceptar un resultado poco adecuado3. Uso juicioso de antibioticos y otra

medicacion

Complicaciones de Pared.Seroma.

HematomaDehiscencia de la herida

Infección de la herida

Complicaciones de pared.

SeromaComplicaciones de la herida

Acumulacion de grasa liquida, suero y liquido linfático bajo la incision

Cuadro clínico :Tumefacción bien circunscrita

Molestia a la presión Drenaje ocasional de líquido por la herida

HematomaComplicaciones de la herida

Etiologia

Hemostasia inadecuadaManipulación de los tejidos

Coagulopatias

Acumulacion anormal de sangre, habitualmente la capa subcutanea de una incision reciente

Se presenta como una decoloración violacea/azulada de la pielTumefacción de la herida

Drenaje de liquido rojizo de la heridaDolor a la presion y malestar

Hematoma.

Dehiscencia de la heridaComplicaciones de la herida

Dehiscencia es la separacion de las capas fasciales al comienzo del periodo postoperatorio

Etiologia

Error tecnicoInfeccion intraabdominalMalnutricionEdad avanzadaUso cronico de corticoidesComplicaciones de la heridaEnfermedad subyacenteAumento de la presion intraabdominal

Dehiscencia de la heridaComplicaciones de la herida

La evisceración es una emergencia quirúrgica El tratamiento de la dehiscencia en el quirófano depende de la fasciaEl tratamiento de la infección tiene una importancia fundamental antes de intentar el cierreNo es aconsejable el cierre de la fascia a tensión

Infeccion de la heridaComplicaciones de la herida

Clasificación de las heridas:1. Superficial, afecta a la piel y tejido

subcutáneo2. Profunda, comprende la fascia y el

musculo3. Espacio visceral, comprende los

órganos internos

Las heridas quirúrgicas se clasifican según el riesgo relativo de infección postoperatoria de la herida, las cuatro categorías son: 1) limpia, 2) limpia-contaminada, 3) contaminada y 4) sucia

INFECCIÓN DEL FOCO

QUIRÚRGICO

Gérmenes según sitio Anatómico.

REGION ANATOMICA GERMENESPIEL Staphylococcus aureus, Staphyl.

epidermidis.BOCA Y GARGANTA Streptococcus alfa y beta hem,

Escherichia coliTRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Pneumococcus, Haemophylus

influenzaeESTOMAGO, DUODENO, INTESTINO

DELGADO ALTOEscherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Staphylococcus epidermidis.

APENDICE Y COLON Escherichia, Bacteroides , Clostridium. Enterobacter. Proteus, klebsiella.

TRACTO BILIAR Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella pneumoniae, Clostridium.

TRACTO URINARIO Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter

• Edad avanzada. > 65 años. 40% de probabilidad de infección.

• Obesidad. Desnutrición. • Diabetes tipo 1 o 2. • Ictericia. Alcoholismo. Cirrosis.• Neoplasias. 25% de probabilidad.• Anemia aguda. Politraumatismos.• Quemaduras.

FACTORES INHERENTES AL PACIENTE

INHERENTES A LA OPERACIÓN

• El quirófano.• Duración de la operación. Con mas de 3 hrs.

29.8% y con mas de 4 hrs. 45%.• Cantidad de personas que se movilizan en el

quirófano.• Cirugía de urgencia. Tipo de anestesia.• La patología a operar.

INHERENTES A LA HOSPITALIZACIÓN

• Estadía pre y postoperatoria prolongada.• Salas con elevado número de pacientes. Elevado

número de VISITAS.• Falta de aislamiento de enfermos infecciosos.• Falta de antisepsia y asepsia al realizar las

curaciones

Categoría Criterios Tasa de infección

Limpia No penetración en víscera huecaCierre primaria de la heridaNo inflamaciónNo incumplimiento de técnica asépticaIntervención prolongada

1%-3%

Limpia-contaminada Penetración controlada en víscera huecaNo inflamaciónCierre primario de la heridaIncumplimiento mínimo de técnica asépticaUso de drenaje mecánicoPreparación intestinal preoperatoria

5%-8%

Contaminada Vertido incontrolado desde una vísceraInflamación evidenteHerida abierta traumáticaIncumplimiento mayor de técnica aséptica

20%-25%

Sucia Vertido incontrolado y no tratado desde una víscera hueraPus en herida quirúrgicaHerida abierta con supuraciónInflamación intensa

30%-40%

Clasificación de las heridas

Infeccion de la heridaComplicaciones de la herida

La contaminación bacteriana puede producirse por diferentes víasCausas mas frecuentes de contaminación bacteriana:1. Vertido sustancial de contenido intestinal2. Flora cutánea3. Incumplimiento de la técnica quirúrgica

Infección de la heridaComplicaciones de la herida

EritemaDolor a la palpaciónEdemaDrenajeLa herida esta blandaAparece con mas frecuencia a los 5-6 dias de la operación

La herida quirúrgica esta infectada si:

• Presenta secreción abundante de material purulento

• La herida se abre espontáneamente y drena líquido purulento

• La herida drena líquido con un cultivo positivo o una tinción Gram positiva para bacterias

• Se observa eritema o secreción

Infección de la heridaComplicaciones de la herida

Prevención:Baños con jabón antibiótico la noche previaPreparación intestinal preoperatoriaBuena preparación de la piel con soluciones antisépticasManipulación cuidadosaHemostasia meticulosa desbridamiento de tejidos desvitalizadosProfilaxis antibiótica

herida limpias-contaminadas Cefazolinacirugía de la vía digestiva superior, vía biliar o colon, cefoxitina o penicilina

Heridas crónicasComplicaciones de la herida

Son heridas que no han cicatrizado por completo en 30 a 90 días de la intervención quirúrgicaLos pacientes con cicatrización lenta de una herida en fase de granulación observan que el tejido de granulación es demasiado abundante y tiene un color violáceo en lugar de un color sonrosadoSi la granulación es exuberante en ocasiones es útil el desbridamiento de la herida

Hipotermia Complicaciones de la termorregulación

Un descenso de la temperatura corporal de 2 º C o un aumento de 3º C supone una emergencia de salud

Mecanismos que provocan hipotermia:

Paciente politraumatizadoParálisisReanimación rápida con LIV fríosZona amplia expuesta por la operaciónTransfusiones rápidasLavado de zonas intracavitariasIntervención prolongada con baja temperatura ambiental

Hipotermia Complicaciones de la termorregulación

Gasto cardiacoFrecuencia cardiacaArritmias cardíacas

º C- A 35 altera la coagulación y la función plaquetaria

Hemorragia

Hipertermia malignaComplicaciones de la termorregulación

Se caracteriza por un estado hipermetabólico por la exposición a ciertos fármacos inhalados o succinilcolinaEl problema surge cuando se acumula una cantidad incontrolada de CA intracelular en el musculo esqueléticoEl trastorno puede manifestarse en los 30 minutos siguientes a la administración de anestésicos

Complicaciones de la termorregulación

Hipertermia maligna

Tratamiento de la hipertermia maligna

Suspender fármaco inhaladoSuspender o finalizar la cirugíaAdministrar dantroleno 2,5 mg/kgIniciar oxigeno al 100%Enfriar el cuerpo Corregir acidosis metabólica con 2 mEq/kg de bicarbonatoMonitorizar con vía arterial y vía de presión venosa centralMonitorizar ECG y volumen de orinaCorregir hiperpotasemia con CL2Ca e insulina

Fiebre postoperatoriaComplicaciones de la termorregulación

Es menos preocupante durante las 48 a 72 primeras horas del postoperatorioLa fiebre q se mantiene durante 5 a 8 días es preocupante Estudio de las 5 “W”

Wind .- estado de los pulmonesWound.- heridaWater.- vías urinariasWaste.- vía digestivaWonder.- medicamentos

Complicaciones respiratorias

Disminución de la capacidad residual funcional

IR tipo 1 o hipoxica

• Incremento anormal de gases a nivel alveolar

• PaO2 baja• PaCO2 normal

IR tipo 2

• Hipercapnia• PaO2 baja• PaCO2

elevada

Atelectasia y neumoníaComplicaciones respiratorias

Resultado de la anestesia, de un incisión abdominal y del uso de narcóticos en el postoperatorio, los alveolos de la periferia se colapsan y puede producirse un cortocircuito pulmonar

FebrículaMalestar Disminución de los sonidos respiratorios en las bases pulmonares

Fiebre elevadaConfusión mentalSecreción espesa con tosLeucocitosisRx de tórax con infiltrado

Atelectasia.

Neumonitis por aspiraciónComplicaciones respiratorias

Causas de aspiración

Inducción de la anestesia, pcte pierde el control de la capacidad para limpiar la vía respiratoriaPctes con sonda nasogastrica Pctes con ictus reciente o debilidad que dificulta la maniobra de tragar y de limpieza de la vía respiratoriaDosis altas de narcóticosPaciente obnubilado

VómitosSibilancias y respiración dificultosaInsuficiencia respiratoria franca saturación de O2 PO2

Neumonitis por aspiración

Neumonitis por aspiracionComplicaciones respiratorias

Entrada en el pulmón de

contenido gástricopH bajo

Cuanto menor sea el pH mayor será la lesión

Despegamiento del epitelioEntrada de líquidoAtelectasia Hemorragia

Respuesta inflamatoria intensa a la lesiónDesarrollando una infección pulmonar grave refractaria

Complicaciones respiratorias

Edema pulmonar, lesión pulmonar aguda, y SDRA

Edema pulmonar

La presencia de líquido impide la oxigenación ,

por lo que debe incrementar el trabajo

respiratorio

Suele estar causado por un aumento de la presion hidrostática vascular relacionado

con ICC e IAM

LPA y SDRA

Están relacionados con hipo-oxigenación debida a la acumulación de líquido

en los alvéolos y engrosamiento del espacio

entre capilares

LPA relacion PaO2/FiO2 menor de 300, infiltrados bilaterales y presion de

enclavamiento – 18 mmHg SDRA PaO2/FiO2 menor de

200

Edema pulmonar, lesión pulmonar aguda, y SDRA

Complicaciones respiratorias

Circunstancias que producen edema pulmonar, lesión pulmonar aguda y SDRA

Aumento de presión hidrostáticaInsuficiencia ventricular izquierda agudaInsuficiencia cardiaca congestiva crónicaSobrecarga de volumen Insuficiencia linfatica torácicaObstrucción al tracto de salida ventricular izquierdo

Estado de permeabilidad alteradaNeumonitis aguda por radiaciónAspiración de contenido gástricoSobredosis de drogaSemiahogamientoPancreatitisNeumoníaEbolia pulmonarEstados de shock

Patogenia mixta o incompletamente conocidaLesiones por ahorcamientoEdema pulmonar de las alturasSobredosis de narcóticosEdema pulmonar neurogénicoEdema pulmonar obstructivo postextubaciónEdema pulmonar reexpansiónTratamiento tocolítico

Edema pulmonar, lesión pulmonar aguda, y SDRA

Complicaciones respiratorias

TaquipneaDisneaAumento del trabajo respiratorioCianosisSonidos respiratorios débiles con crepitantes

Radiografía Tórax Patológica, presión enclavamiento aumentada, usar catéter de Swan-Ganz restricción de fluidos.

Embolia pulmonarComplicaciones respiratorias

Causa mas importante de morbilidad y mortalidadCualquier intervención aumenta el riesgo

Lesión de la íntimaEstancamiento del flujo

sanguíneoEstado hipercoagulable

Factores de riesgo de embolia

Embolia pulmonar previaIntervenciones quirurgicas prolongadasACOLesiones traumáticasNeoplasia malignaInmovilizaciónParálisisEnfermedad intestinal inflamatoriaObesidad EdadAnomalías congénitas de coagulación

Complicaciones respiratorias Embolia pulmonar

Cuadro clínico

DisneaDolor torácico pleuríticoAprensión y tosSincope y hemoptisisTaquipnea y taquicardia

Exámenes

Gasometría arterial basalElectrocardiogramaRadiografía de tórax

Anticoagulación con 10.000 unidades de heparina seguida de 1000 unidades/hora

Hipertensión postoperatoriaComplicaciones cardiacas

• Hipertensión esencial

• Causas renovasculares

Preoperatorio

• Causado por medicamentos

Intraoperatorio • Tto inadecuado

del dolor• Sobrecarga de

líquida

Postoperatorio

Isquemia e infarto perioperatorioComplicaciones cardiacas

Dolor torácico que se irradia a mandíbula y el brazo izquierdoTratamiento:Administración de oxigeno a flujo altoAdministración inmediata de betabloqueantes y aspirina así como heparinizacion sistémica

Shock cardiogenicoComplicaciones cardiacas

Etiologia

Alteracion de la masa muscular del VIRotura de musculo papilarRotura de la pared ventricularInsuficiencia valvular aorticaInsuficiencia mitralDefecto del tabique interventricular

Arritmias e insuficiencia cardiaca congestivaComplicaciones cardiacas

La cardiopatia isquemica es la causa mas frecuente de arritmias e ICCArritmia cardiaca es una actividad cardiaca anormal durante a l menos 30 s

Pcte con ICC mal controladaDisneaEdemaSibilanciasDistension venosa yugularGalope cardiacoMala perfusion periferica

Complicaciones renales y de la via

urinaria

Retención urinaria

Imposibilidad para evacuar la vejiga llena de orina

Síntomas:Malestar continuo y sordo en hipogastrioDolor intensoSondaje vesical si el pcte es incapaz de orinar en las 6 a 7 horas siguientes a la operación

MALESTAR EN EL HIPOGASTRIO

DOLOR INTENSO

SONDAJE VESICAL TRAS 6-7HORAS DE RETENCION

CLINICA Y TRATAMIENTO

RETENCION URINARIA

Complicaciones renales y

de la via urinaria

Insufieciencia renal aguda

Reduccion subita del flujo de salida renal que provoca acumulacion de residuos nitrogenados

• Volumen de orina diario menor a 480 ml

I R Oligurica

• Volumen de orina diario superior a 2 l/d con volumen elevado de orina isostenurica

I R no Oligurica

Complicaciones renales y

de la via urinaria

Insufieciencia renal aguda

Causas de Insuficiencia renal aguda postoperatoria

Prerrenal Renal Posrenal

Hemorragia Toxinas Ligadura del ureter

Hipovolemia Medicamentos Disfuncion vesical

Insuficiencia cardiaca Neuropatia por pigmento

Obstruccion uretral

Deshidratacion

Complicaciones

metabolicas

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Fracaso de las glandulas para producir glucocorticoidesUna concentracion basal de cortisol inferior a 15 ug/dl se considera diagnostica

HIPERTIROIDISMOCausado por una cantidad excesiva de hormona tiroidea en la criculacion sistemica.El tto inicial consiste en lograr un estado eutiroideo

Complicaciones

metabolicas

HIPOTIROIDISMOConcentracion sistemica baja

de hormona tiroidea y presenta intolerancia al

frio,pelo fragil, estrenimiento, fatiga, etc..

SIADHSe produce cuando la

hipofisis sigue segregando ADH a pesar de la

hiponatremia mantenida.

Complicaciones digestivas

Ileo y obstruccion

Interrupcion de la contraccion intestinal durante un corto periodo

Los pacientes con ileo u OID postoperatoria no expulsan gases ni reanudan los movimientos intestinales en el postoperatorio o comienza tener actividad intestinal en el plazo normal y luego presenta una interrupcion de esta actividad.

Complicaciones digestivas Sindrome

compartimental abdominalDebido al edema intestinal, el

cierre fascial es dificil Presion intrabdominal elevada

Compromiso pulmonarAlteracion del retorno venoso

Síndrome compartimental abdominalPresente a pacientes:

• Trauma abdominal masivo sostenido

• Operados por infecciones intrabdominales masivas

• Operaciones abdominales prolongadas

Aumento de la presión

intrabdominales >25cm H20

Alteraciones del sistema

circulatorio

Retorno venoso:Alteraciones del gasto cardiaco

Perfusión arterial renal:

Oliguria marcada

Compromiso Pulmonar

Hipoxia Hipercapnia

Acidosis

Diagnostico•Se establece mediante medición de la presión abdominal con sonda Foley

• Foley 16 Fr• Vaciar volumen residual• Introducir 25 ml SF estéril• Paciente supino• Al final de la espiración se conecta a un

transductor de presión• Purgar el sistema

Tratamiento

• Descompresión quirúrgica• Bolsa de Bogotá • Set de cierre temporal abdominal Wittmann Patch• El vacuum pack• Sandwich-vacuum pack• Malla absorbible• Malla irreabsorbible• La técnica del sandwich

Bolsa de Bogotá

Mallas

Cierre temporal abdominal Wittmann Patch

Vacuum pack

Técnica Sandwich

Complicaciones digestivas Hemorragia digestiva

postoperatoriaUlcera pepticaErosion por estresDesgarro de Mallory-WeissVaricesMalformaciones arteriovenosasHemorragia por anastomosisDiverticulosis

Mantener el pH por encima de 4 para proteger al paciente de las erosiones de estres

Complicaciones digestivas Complicaciones del

estomaProlapso del estomaEstenosis del estomaFormacion de hernia periestomaRotacion del estoma en pliegueElevada evacuacion del estomaHemorragia por el estoma

Es importante tener en cuenta la ubicacion atenta y cuidadosa del estoma

Complicaciones del estoma

DehiscenciaEstenosis

Dermatitis Prolapso

Complicaciones digestivas

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA• Intensa reaccion inflamatoria en la mucosa debido a la

superinfecciosa por C. difficile• Seudomembranas • Leucocitos• Celulas mucosas necroticas• Moco

FUGA ANASTOMOTICA• Indica un error tecnico:

• El organo tratado debe tener un aporte vascular adecuado en borde de la anastomosis

• Los dos organos conectados deben formar una anastomosis din tension

• Colocacion correcta de suturas o grapas• Concordancia de la luz de ambos organos• Tratar los tejidos con delicadeza• Buena visibilidad

Complicaciones digestivas Fistulas

Comunicacion anormal entre un organo hueco epitelizado y otra superficie epitelizada

EritemaAbsceso

Salido de contenido digestivo

La NPT es la via preferida para acelerar la cicatrizacion

Complicaciones digestivas Fistulas

FISTULA DE GASTO SUPERIORMas de 500ccL al diaControl de electrolitosReposicion de liquidos entericosBloqueantes H2

FISTULA DE BAJO GASTOMenos de 200ml en 24 hAlimentacion enteral

Complicaciones

hepatobiliares

Lesiones del conducto biliar

La llegada de la colecistectomia laparoscopica ha provocado un aumento significativo del numero de lesiones dle conducto biliar

Cuadro clinico y Tratamiento

Dolor en hipocondrio derechoFiebre Malestar generalDrenaje percutaneo inmediatoDejar un drenaje en la zonaRealizar colangiopancreatografia retrograda endoscopica

Complicaciones

neurologicas

Delirio, demencia y psicosis

Una operacion programada con perdida de la rutina, el estres de la enfermedad, el miedo de la operacion, la perdida de control personal, etc..El trastorno con mayor riesgo inmediato es el delirium tremens relacionado con la abstinencia de alcohol etilico

Complicaciones

neurologicas

TRASTORNOS CONVULSIVOS

Causadas por descargas cerebrales paroxisticas en la corteza cerebralConvulsionesActividad mioclonica ritmicaPerdida de concienciaCambios del estado mentalCrisis: Benzodiazepinas iv

Ictus y ataque isquemico transitorio

Causas:AteroesclerosisFibrilacion auricularDefecto del tabique interventricularInsuficiencia hepatica agudaAnticoagulacion excesivaSintomas:Alteracion localizada de la funcion motoraAlteracion del estado mentalAfasia