College Forensische Jeugdpsychiatrie - 7 januari 2011

1

Psychofarmaca in de dagelijkse

praktijk – evidence based medicine?

Rob Heerdink

2

Rob Heerdink

Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy

Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences

Universiteit UtrechtThe Netherlands

www.pharm.uu.nl/epithera

4

Suzette

16 jaar, LVB

Sinds kort opgenomen in sglvg

Jarenlang, zelfmoordpogingen, oppositioneel gedrag, risicovol gedrag loverboycircuit

Cisordinol, Risperdal, Prozac, Seresta, Valium, Depakine

5

Gebruikt Suzette veel?

Wat is er over prevalentie bekend?

Eerste studie in 1970: 50%

Overzichten: 20-40% en 40-60%

Vooral antipsychotica

Polyfarmacie

Vaak jarenlang gebruik

Geen inzicht in diagnose / reden / effect

6

100,000 mensen met een verstandelijke beperking

25 - 50 % psychofarmaca

10% meer dan 3 middelen tegelijk

Stolker et al 2001

7

Sedatie, slaapproblemen, obstipatie, maagklachten

Gewichtstoename, metabool syndroom, diabetes

Cardiovasculair risico?

9

evidence

based medicine

?

10

Drug development

discovery

Discovery & screening

Proof of Concept

first administration to man

registration& launch

approx. 10-12 years

10,000

Pre-clinicaldevelopment

15-30

Fase I/IIa

10-15Fase IIb/III

15

preclinicalclinical (I-III)

phase IV

14Science 2005; 307: 196-8.

15

Clinical trials

A numbers game

Market

16

Sample size requirement in RCT

baseline risk number required side effect in each groupin control group

50% 1425% 7710% 2665% 5821% (liver dysfunction) 3,1040.1% (hepatitis) 31,4830.01% (cholestatic jaundice) 315,268

17

Too short

18

Herald Tribune 30-09-96

19

“It was easy money during the first trial, but that spinal tap really hurt.”

Herald Tribune 30-09-96

21

Echte patiënten

Leeftijd

22

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek

23

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek Therapietrouw

24

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek Therapietrouw Comorbiditeit

Nemesis:

geen

1

>1

25

Echte patiënten

Leeftijd Kinetiek Therapietrouw Comorbiditeit Comedicatie

26

Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice?Mark Zimmerman, M.D., Jill I. Mattia, Ph.D., and Michael A. Posternak, M.D

Am J Psychiatry 159:469-473, March 2002

‘Of 346 patients with ‘major depression’ only 14% are eligible according to inclusion criteria for trials with antidepressants’

27

Tussen 1969 en 2008 zijn er 101 trials gedaan naar het effect van antipsychotica op gedragsproblemen

Totaal 12,926 deelnemers

1165 (9%) verstandelijke beperking873 (7%) kinderen/jeugd

Cave: kleine trials (n=57) onduidelijke diagnoseonduidelijke maat VBonduidelijke uitkomstmaatkorte followup

A Scheifes et al 2009

28

sponsored drug

olanzapine

risperidon

clozapine ziprasidone amisulpiride

Olanzapine(Lilly)

5 / 0 2 / 1 2 / 0 1 / 0

comparator

Heres et al. Am J Psych, Feb 2006

29

sponsored drug

olanzapine

risperidon

clozapine

ziprasidone amisulpiride

Olanzapine(Lilly)

5 / 0 2 / 1 2 / 0 1 / 0

Risperidon(Janssen)

3 / 1 1 / 0

comparator


30

sponsored drug

olanzapine

risperidon

clozapine


Olanzapine(Lilly)

5 / 0 2 / 1 2 / 0 1 / 0

Risperidon(Janssen)

3 / 1 1 / 0

Clozapine(Novartis)

1 / 0 1 / 0

comparator


31

sponsored drug

olanzapine

risperidon

clozapine


Olanzapine(Lilly)

5 / 0 2 / 1 2 / 0 1 / 0

Risperidon(Janssen)

3 / 1 1 / 0

Clozapine(Novartis)

1 / 0 1 / 0

Ziprasidone(Pfizer)

1 / 1

Amisulpiride(Sanofi)

1 / 0

comparator


32

RCTs

Geselecteerde patiënten

Niet de klinische relevante vragen!

There is a lack of well-designed trials into the effect of drugs in the management of aggression in psychiatric patients

Goedhard et al, J Clin Psych 2006

33

evidence

based medicine

?

34

medicine based evidence

Heerdink et al Br J Psychiatry 2004

35

Benzodiazepinen -

Antidepressiva -

Antipsychotica -

Stimulantia 6+

Geregistreerde indicaties bij kinderen

36

www.kenniscentrum-kjp.nl

37

Stimulantia

Methylfenidaat (Ritalin / Concerta) Atomoxetine (Strattera)

38

Stimulantia

Methylfenidaat (Ritalin / Concerta) Atomoxetine (Strattera)

6+ met ADHD Toxiciteit/ bijwerkingen Meerdere doseringen/dag vs slow release/1 dd Lange termijn effecten

Werkzaamheid bij verstandelijke beperking?

39

Antipsychotica

40

Antipsychotica

Kalverdijk et al Psych Serv 2008

41

Antipsychotica

Risperidon (Risperdal), Haloperidol (Haldol) best onderzocht bij kinderen

Olanzapine, pimozide, quetiapine, clozapine, pipamperon!

Gedragsproblemen (ADHD, ASS), tics, psychose, manie Dosering? Bijwerkingen: gewichtstoename/diabetes, prolactine,

sedatie, cardiale problemen Werkzaamheid?

42

Antidepressiva

43

Antidepressiva

SSRI’s – fluoxetine, citalopram, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, venlafaxine

Depressie, Angst, OCS Gebruik onder de 18 wordt ontraden (CBG) Werkzaamheid? Bijwerkingen: ‘suicidaliteit’, gedragsactivatie, agitatie, tics?

44

Anxiolytica/hypnotica

Benzodiazepinen

Niet bij kinderen

Bijwerkingen: sedatie (!), concentratieproblemen, tolerantie/afhankelijkheid, disinhibitie (!)

Werkzaamheid Misbruik

46

Haloperidol2-10 mg

Loxapine50mg

Zuclopenthixol acetate

50-200mg Droperidol2,5-10mg

Lorazepam2-4mg

Midazolam15mg

Haloperidol/ promethazine

5-10mg/25-50mg Haloperidol/lorazepam2-4mg/ 5mg

Risperidone/ Lorazepam2mg/2mg

Flunitrazepam1mg

Olanzapine2-10mg

Clonazepam1-2mg

Placebo

Chlorpromazine25mg

H/L:41 L:42

L:51 P:51

H:214 O

:366

Z:81 H:73

C:8 H:8

F:15 H:13 H

:15 L:15

H:10 C

:10

H:32 D:33

H:176 P:110

HL:24 H:21

H:32D:33

M:151H/P:150 O

:230

P:108

H:35 L:32

D:19 P:22

H/P:100 L:100

L: 51 O: 99

Thiothixene4-8 mg

T: 15 H:15

47

Voorgesteld beleid

Wetenschappelijke onderbouwing: onvolledig

Onderliggend lijden behandelen Indien farmacotherapie

Agressie meten “Lang genoeg” behandelen Geen effect: stop

48

Middel Effectief

Atypische antipsychotica

Clozapine: therapieresistente schizofrenieRisperidone: vermindering “vijandigheid” Olanzapine: BPD

Antidepressiva Schizofrenie, autisme, cluster B phs

Anticonvulsiva Valproaat: cluster B phs

Bètablokkers Schizofrenie

Welk middel?

49

Presque tous les hommes meurent de leurs remèdes, et non pas de leursmaladies.

Moliere, Le Malade Imaginaire (1673), Act III, sc. iii

50

Risk assessment

52

Medicatie zonder goede start en zonder zicht op een duidelijk einde is slechte therapie

email: [email protected]: @robheerdinkwww.slideshare.net/robheerdink

College Forensische Jeugdpsychiatrie - 7 januari 2011

Health & Medicine

Transcript of College Forensische Jeugdpsychiatrie - 7 januari 2011