Clase Hematologia

HEMATOLOGIA

Dra. Evelyn Mejía Gil

Médico Asistente del Servicio de Hematología-Oncología

Hospital Cayetano Heredia

CONCLUSIONES de la ASIGNATURA

0

1

2

3

4

5

6

7

2011 2012 2013

Evolución número de preguntas por año

Año Numero de preguntas

por año

2011 3

2012 5

2013 4

Numero medio de preguntas 4

DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 2

TEJIDO SANGUINEO Y HEMATOPOYETICO

CIENCIAS BASICAS


HISTOLOGIA

Sangre

Eritrocitos

Leucocitos

Plaquetas

Plasma

MEDULA OSEA

HIGADO


Embriología

• Etapa prenatal: sitio de hematopoyesis cambia varias

• Hematopoyesis Primitiva

– Hematopoyesis inicial en el feto

– Transitoria: entre el día 19 y la semana 8

– Islotes sanguíneos del saco vitelino

– Provee eritrocitos y macrófagos pero no linfocitos ni granulocitos


Embriología

• Hematopoyesis definitiva:

– Inicia 1 a 2 días después de la hematopoyesis primitiva

– 6 a 7 meses de vida fetal: hígado y bazo son los principales órganos que comandan la hematopoyesis

• Nacimiento:

– Más del 90% de nuevas células sanguíneas son formadas en la médula ósea


• Tinción Giemsa: mezcla de colorantes con afini-dad por diversos constituyentes celulares

• Frotis o extendido → se cuenta la proporción de los componentes celulares

HISTOLOGIA


HISTOLOGIA


ERITROCITOS CARACTERISTICAS

• Células redondeadas

• Color rosa brillante

• Diámetro 6.5-8.5μm

• Forma bicóncava:

Maximiza relación superfi-cie/volumen

Maximiza el intercambio de oxígeno

• Más pálidos al centro y más oscuros en la periferia


ERITROCITOS

• Carecen de núcleo, no organelas

• Obtención de energía:

Metabolismo anaeróbico de la glucosa

Generación de ATP por la vía hexosa-monofosfato

• Deformables: membrana contiene actina/espectrina DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 10

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA • Organización anormal del citoesqueleto → superficie

interna de la membrana se apoya en el citoesqueleto por interacción entre anquirina y espectrina

• EH: no unión entre anquirina y espectrina

• Hematíes redondeados y convexos

• Fragilidad: no resisten cambios de presión osmótica

DRA. EVELYN MEJIA 11

DESTRUCCION ESPLENICA

• Vida media: 100-120 días

• Eritrocito: capaz de sintetizar nuevas enzimas

• Envejecimiento:

Reducción en la eficiencia del mecanismo de bombeo de iones →

Menos deformable →

No pasa por la circulación esplénica →

Fagocitosis


ANEMIA HEMOLITICA

DESTRUCCION EXCESIVA

BAZO: retira las células prematuramente y en exceso

Alteración de estruc-tura del hematíe

Mutación en el gen de la Hb

Reacción antígeno -anticuerpo

DRA. EVELYN MEJIA

HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU

13

LEUCOCITOS

DISTRIBUCION

%

Neutrófilos 40-75%

Eosinófilos 5%

Basófilos 0.5%

Linfocitos 20-50%

Monocitos 1-5%

• Neutrófilos, eosinófilos y basófilos:

GRANULOCITOS

CELULAS MIELOIDES (origen primario en MO)

• Linfocitos y monocitos:

En última instancia se originan en MO

Ganglios linfáticos y bazo


LEUCOCITOS

• Cumplen su función cuando salen de la circulación y entran a los tejidos

Monocitos

•Se transforman en macrófagos

Basófilos

•Se transforman en mastocitos DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 15

LEUCOCITOS

• Gránulos primarios:

Similares a lisosomas

Hidrolasas ácidas

Mieloperoxidasa

• Gránulos secundarios:

Específicos de neutrófilos

Mediadores inflamatorios

• Gránulos terciarios:

Implicadas en fagocitosis


ESTUDIO DE MEDULA OSEA


1. Marque lo correcto en relación con el proceso de hematopoyesis:

a) Se inicia en el sexto mes de vida y es predomi-nantemente ósea

b) El lugar donde se produce hasta el nacimiento es el bazo

c) El hígado es el órgano que comanda la hemato-poyesis fetal

d) En la tercera semana de gestación la hematopo-yesis fetal es exclusivamente de la serie mieloide

e) Al tercer mes es intravascular en los islotes san-guíneos del saco vitelino


6. Respecto a los reticulocitos, señale lo verdadero:

a) Su tamaño es inferior al de los hematíes

b) Son células jóvenes de la serie roja

c) Se tiñen con los colorantes habituales

d) Su número aumenta en las anemias de origen medular

e) Permite clasificar las anemias en macrocíticas y microcíticas


ENFOQUE DE ANEMIA

HEMATOLOGIA CLINICA


DATOS CLINICOS

• Anemia: un síntoma y no una enfermedad

Avanzar en dx y determinar la causa → tto diferente en cada caso

• Signos y síntomas

Relación directa con severidad y tiempo de evolución

Mecanismos de adaptación frente a la hipoxia

Más evidentes en y

• El valor normal de Hb varía según:

Edad, sexo y altura de residencia DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 25

SINDROME ANEMICO

PALIDEZ

SINTOMATOLOGIA GENERAL

Astenia Disnea Fatiga muscular

MANIFESTACIONES CV

Taquicardia Palpitaciones Soplo sistólico funcional

ALTERACIONES RENALES

Edemas

TRASTORNOS NEUROLOGICOS

Alteraciones de la visión Cefaleas Alteraciones de la conducta Insomnio

ALTERACIONES DEL RITMO MENSTRUAL

Amenorrea

TRASTORNOS DIGESTIVOS

Anorexia Constipación


CLASIFICACION

• Clasificación Morfológica:

De acuerdo a Constantes Corpusculares y RDW

• Clasificación Fisiopatológica:

De acuerdo al IPM (o IPR)


Clasificación Morfológica

1. Volumen corpuscular

medio (VCM):

• Expresión del tamaño

promedio de eritrocitos

• Contadores celulares

automatizados

• Valor normal: 80-100fL

• Clasificación:

Normocíticas, microcíticas y macrocíticas



2. Hb corpuscular media (HCM)

• Valor promedio de la Hb contenida en cada hematíe

• Valor normal: 28 a 32 pg

• Clasificación: normocrómica o hipocrómica DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 29


3. Concentración de Hb corpuscular media (CHCM)

• Concentración de Hb promedio/mL de eritrocitos

• Valor normal: 32 a 36%



4. Red blood cell

Distribution Width

(RDW)

• Índice de anisocitosis

• Variación en tamaño celular de la población de

hematíes

• Elevado en anemias hemolíticas, mielodisplasia,

anemias carenciales (mixtas) DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 31


VCM DISMINUIDO

VCM NORMAL

VCM ELEVADO

RDW NORMAL

Talasemia Normocítica simple

Aplasia medular

RDW ELEVADO

Ferropenia Anemia inflamatoria Hipotiroidismo

Anemia megaloblástica


CLASIFICACION

• Clasificación Morfológica:

De acuerdo a Constantes Corpusculares y RDW

• Clasificación Fisiopatológica:

De acuerdo al IPM (o IPR)


Clasificación Fisiopatológica

• Índice de producción reticulocitaria:

– IPM menor de 2: anemias arregenerativas

– IPM mayor de 2-3: anemias regenerativas

Respuesta reticulocitaria: capacidad de la médula ósea para

adaptarse a la anemia.


Clasificación Fisiopatológica - Anemia Arregenerativa

• Hipoproliferación

Anemia de la enfermedad crónica

Efecto de drogas o toxinas

Nefropatías

Endocrinopatías

Anemia ferropénica

Sustitución medular

• Anormalidades de maduración

Anemia megaloblástica

Anemia sideroblástica


• Hemorragias

• Respuesta al suplemento nutricional

• Anemias hemolíticas

–Congénitas

Membrana, Hemoglobina, Enzimas

–Adquiridas

Inmunes, Mecánicas, Tóxicas, Infecciosas

Clasificación Fisiopatológica - Anemia Regenerativa


LAMINA PERIFERICA


Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria

ACANTOCITOS:

• Sindrome de Zieve

• Hepatopatía crónica

• Esplenectomía

ESQUISTOCITO:

• Anemia microangiopática

• Hemólisis por fármacos



EQUINOCITOS:

• Insuficiencia renal

• Déficit de piruvato-cinasa

DACRIOCITOS:

• Mielofibrosis

• Esplenomegalia



ESFEROCITOS:

• Esferocitosis hereditaria

• AHAI

• Hemólisis mecánica

DREPANOCITOS:

• Anemia de células

falciformes (Sickle-Cell)



DIANOCITOS:

• Hepatopatía

• Hemoglobinopatía C

• Talasemia

• Esplenectomía

ELIPTOCITOS:

• Eliptocitosis congénita

• Anemia ferropénica

• Sindrome mielodisplásico


31. La anemia normocítica normocrómica se observa en:

a) Insuficiencia renal crónica

b) Trastornos del metabolismo del hierro

c) Trastornos del metabolismo de vitamina B12

d) Deficiencia del ácido fólico

e) Defectos en la membrana del eritrocito


ANEMIA FERROPÉNICA


ANEMIA FERROPÉNICA

ETAPAS:

• Ferropenia prelatente

• Ferropenia latente

• Eritropoyesis ferropénica

SÍNTESIS DEFECTUOSA DE HEMOGLOBINA →

hematíes más pequeños de lo normal y con cantidad de hemoglobina disminuida


ANEMIA FERROPENICA

NORMAL FERROPENIA PRE-LATENTE

FERROPENICA LATENTE

ANEMIA FERROPENICA

Eritrocitos (morfología)

Hb (gr/dL) > 12 > 12 12 < 12

VCM 84-97 80-90 < 80 < 75


DATOS DE INTERES

• Causa más común de anemia a nivel mundial

• La caída de hemoglobina es generalmente un hecho tardío en el curso de una deficiencia de hierro

• No es un diagnóstico. En varones y mujeres postmenopáusicas se debe excluir la pérdida de sangre GI


DATOS DE INTERES

• La ferritina sérica es útil para confirmar el diagnóstico. Puede hallarse falsamente elevada al ser un reactante de fase aguda.

• El hierro oral es de elección para la terapia de reposición. Ocasionalmente se requiere hierro parenteral.


Distribución del Hierro


Sintomatología de la Ferropenia

• Pica: pagofagia (exclu-siva de ferropenia)

• Escleróticas azules: adelgazamiento de la coroides

• Infecciones a repeti-ción

• Trastornos tróficos epiteliales

– Fragilidad y caída del cabello

– Glositis atrófica

– Estomatitis angular

– Coiloniquia

– Sindrome de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly


Diagnóstico de Anemia Ferropénica

• GOLD-STANDARD:

Hierro en médula ósea – tinción de Perls

• ALTERNATIVA:

Pruebas indirectas de ferropenia


Perfil de Hierro

• Sideremia: ↓

• Índice de saturación de transferrina: ↓

• Transferrina: ↑

• R-Tf soluble: ↑

• Ferritina sérica: ↓

• Zinc Protoporfirina eritrocitaria: ↑

NORMAL: Concentraciones bajas

en plasma AUMENTA: Estímulo de

la eritropoyesis

Índice de disponibilidad del Fe por el eritroblasto

Zinc reemplaza al hierro en la protoporfirina IX


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DEFICIENCIA DE HIERRO

ENFERMEDAD CRONICA

RASGO TALASEMICO

ANEMIA SIDEROBLASTICA

GRADO DE ANEMIA Cualquiera > 9.0 g/dL Leve Cualquiera

VCM ↓ N o ↓ ↓↓ N o ↓ o ↑

FERRITINA ↓ N o ↑ N ↑

sTfR ↑ N ↑ N

HIERRO MEDULAR Ausente Presente Presente Presente


TRATAMIENTO

PREPARADO CANTIDAD

(mg) SAL FERROSA

(mg)

Fumarato ferroso 200 65

Gluconato ferroso 300 35

Sulfato ferroso 300 60

VIA ORAL

OBJETIVOS:

• Aumentar la concentración de hemoglobina

• Restaurar los depósitos de hierro


TRATAMIENTO

VIA PARENTERAL

• Sólo cuando fracasa o no se recomienda VO

• Hierro IM: No recomendado

• Hierro EV: Hierro sacarato

Gluconato férrico

Hierro dextrano


36. La causa más frecuente de anemia ferropénica en el adulto joven varón es:

a) Pérdida crónica de pequeñas cantidades de sangre

b) Aumento de las necesidades de hierro

c) Atransferrinemia congénita

d) Disminución de la absorción de hierro

e) Disminución del aporte de hierro


37. Entre las siguientes alternativas, señale la CORRECTA en relación con la anemia:

a) Los hallazgos de hipocromía y microcitosis sólo se presentan en la anemia ferropénica.

b) En la anemia ferropénica la ferritina sérica está incrementada.

c) En la anemia ferropénica se encuentra: hierro sérico disminuido, TIBC incrementado y ferritina sérica disminuida.

d) La aplasia medular primaria se presenta solo en el 20% de casos.

e) La anemia megaloblástica se debe a una alteración en la síntesis de ARN.


39. Una mujer de 52 años presenta un síndrome anémico sin causa clínicamente aparente. En la analítica se aprecia Hb de 8,5 gr/dl, VCM de 75 fl, y CHM de 25 pg. ¿Cuál de las siguientes determinaciones séricas le permitirá orientar con más seguridad el origen ferropénico de la anemia?:

a) Sideremia.

b) Saturación de la transferrina.

c) Hemoglobina A2.

d) Ferritina.

e) Capacidad total de fijación de hierro. DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 57

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 58

MACROCITOSIS

MEGALOBLASTICA

• Macrocitosis + anemia

• Trastorno de la maduración (MEGALOBLASTOSIS)

• Macrocitos ovalados → macroovalocitos

• VCM ↑↑ > 110 fL

• Otras alteraciones:

Cuerpos de Howell-Jolly

Punteado basófilo

Hipersegmentación

Plaquetopenia

NO MEGALOBLASTICA

• No suele haber anemia

• Macrocitosis SIN alteración de la maduración

• Macrocitos con forma N → normocitos

• VCM sólo es algo superior a 100 Fl

• Causas:

Hepatopatía crónica

Aplasia medular

Hipotiroidismo

59

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ETAPAS INICIALES:

• Macrocitosis aislada

• Determinación de factores vitamínicos en plasma, o de homocisteína plasmática (HCY)

SÍNTESIS DEFECTUOSA DE DNA →

déficit de folato o cobalamina / trastornos congénitos o inducidos por medicamentos de

la síntesis de DNA



• Causas adquiridas: más frecuentes

• Causas hereditarias:

– Nacimiento o primera infancia

• Cobalamina:

– Hígado: reservas para 3 - 5 años

• Folato:

– Reservas escasas: 3 - 4 meses

– Compuesto termolábil


Anemia Megaloblástica CLINICA

Sindrome anémico 58%

Parestesias 13%

Trastornos gastrointestinales 11%

Dolor bucal o lingual 7%

Pérdida de peso 5%

Dificultad para deambular 3%

Otros 3%

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

Síntomas Signos

Parestesias Sensibilidad superficial ↓

Deambulación inestable

Sensibilidad profunda ↓

Incoordinación Romberg (+)

Pérdida de fuerza muscular

Hiperreflexia

Espasticidad Clonus Babinski



• Déficit de Cobalamina o de Folato

Cobalamina Malabsorción

Folato

Malnutrición

Hiperconsumo DRA. EVELYN MEJIA 63

Déficit de Cobalamina

Malabsorción

Defecto del FI

Anemia perniciosa

Enfermedad del aparato

digestivo

Gastrectomía Enfermedad

celiaca

Ingesta de fármacos

Oxido nitroso IBP

64

Anemia Perniciosa

Anemia megaloblástica que aparece en el curso de gastritis atrófica

↓ glándulas secretoras → desaparece HCl → Pepsina → FI

Base genética Asociado a

enfermedades autoinmunes DRA. EVELYN MEJIA 65

Gastritis Atrófica: Base Autoinmune

PLASMA Auto-

anticuerpos

Células parietales

Factor intrínseco

Células tiroideas

Más frecuentes Poco específicos

Menos frecuentes

Más específicos

Varones

Edad > 60 años

Escandinavos → orientales y

africanos 66

ANEMIA MEGALOBLASTICA • Déficit de Cobalamina o de Folato

Cobalamina Malabsorción

Folato

Malnutrición

Hiperconsumo DRA. EVELYN MEJIA 67

Déficit de Folato

Malnutrición Hiperconsumo Malabsorción Alcoholismo y

cirrosis

Reservas escasas

Embarazo y lactancia - Recambio

celular excesivo

Citostáticos Defectos

congénitos


TRATAMIENTO

• Reposición del factor deficiente

• No administrar ácido fólico hasta demostrar el tipo de déficit vitamínico

• Cobalamina debe ser administrada por vía EV

• Ajustar la terapia a la concentración de la vitamina deficiente

• DOSIS Cobalamina: 1mg/semana IM

Folato: 50 - 100μg/día VO


40. ¿Cuál de los siguientes apartados es FALSO en relación a la anemia perniciosa?:

a) Produce por un déficit de Factor Intrínseco.

b) Con frecuencia aparecen alteraciones neurológicas.

c) La prueba diagnóstica de elección en la “prueba de Schilling”.

d) En el hemograma encontramos anemia severa con VCM elevado y reticulocitos altos.

e) El tratamiento consiste en la administración de vitamina B12 intramuscular.


41. Mujer de 72 años, con debilidad marcada que le impide caminar, diarreas de 3 meses de duración, pérdida de peso 15kg en un año. Antecedentes no contributorios.

Al examen: palidez severa de piel y mucosas, glositis, ede-ma de miembros inferiores. Hb: 4 g% VCM: 137; leucocitos: 2,500; plaquetas: 25,00; creatinina: 1 mg% 5; glucosa: 160 mg%; lámina periférica: macrocitosis y polisegmentación de neutrófilos.

¿Cuál es su posibilidad diagnóstica?:

a) Leucemia aguda aleucémica.

b) Anemia Megaloblástica por déficit de folatos.

c) Aplasia medular.

d) Anemia Megaloblástica.

e) Púrpura trombótica trombocitopénica. DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 71

ANEMIA HEMOLÍTICA


Causas de Anemia Hemolítica

FISIOPATOLOGICA

– Extravasculares (RES)

– Intravascular

GENETICA

– Congénitos:

Membranopatías

Enzimopatías

Hemoglobinopatías

– Adquiridos

Inmunes

Mecánicas

Infecciosas

ETIOLOGICA

– Intrínsecas

– Extrínsecas (anti-cuerpos, trauma)


Anemias hemolíticas

CONGENITOS: • Membrana del GR

– Esferocitosis

– Eliptocitosis

• Deficiencia enzimática

– G-6-PD

– Piruvato cinasa

– Hexoquinasa

• Síntesis de Hb

– Anemia falciforme

– Talasemias

ADQUIRIDOS

• Inmune

– Anticuerpos calientes

– Anticuerpos fríos

– Reacción transfusional

– HPN

• No inmune

– Anemia hemolítica microangiopática

– Infección

– Hiperesplenismo

– Hemodiálisis DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 74

Manifestaciones Clínicas

AGUDA

• Sujeto previamente sano

• Fiebre, malestar general, dolor abdominal, ictericia, palidez intensa

• Emisión de orina oscura

• Insuficiencia renal y shock hipovolémico

• Adultos versus jóvenes

CRONICA

• Aparición insidiosa

• Mecanismos de adaptación

• Sindrome hemolítico crónico

• Palidez

• Ictericia con esplenomegalia palpable

• Adultos versus jóvenes


INDICADORES DE HEMOLISIS

Parámetros Bioquímicos

Bilirrubina en plasma

LDH en plasma

Haptoglobina y hemopexina en plasma

Glicohemoglobina

Estercobilinógeno fecal

Urobilinógeno fecal

Regeneración eritroblástica en médula ósea

HEMOLISIS INTRAVASCULAR

Hemoglobina libre en plasma

Metahemalbúmina

Hemosiderinuria

PRUEBA CONFIRMATORIA DE HEMOLISIS

Vida media eritrocitaria

Anemias hemolíticas


SINDROME HEMOLITICO CRONICO ANEMIA HEMOLITICA MODERADA

• Complicaciones por hipercatabolia de hemoglobina

– Litiasis biliar

• Complicaciones por hiperesplenismo

– Leucopenia

– Plaquetopenia

– Crisis hemolítica

• Complicaciones infecciosas

– Crisis aplásica por Parvovirus B19


SINDROME HEMOLITICO CRONICO

ANEMIA HEMOLITICA INTENSA

• Complicaciones por hipoxia crónica

– Retraso de desarrollo óseo

– Retraso de desarrollo gonadal

– Ulceras maleolares

• Complicaciones por exceso de eritropoyesis

– Deformaciones craneofaciales

– Expansiones óseas

– Hiperconsumo de ácido fólico

– Sobrecarga de hierro DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 78

TRATAMIENTO

CONGENITOS

• Suplemento de ácido fólico

• Esplenectomía

• Evitar factores desencadenantes

ADQUIRIDOS:

• Corticoides

• Casos refractarios a corticoides:

Esplenectomía

Rituximab a bajas dosis DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 79

42. El diagnóstico de la anemia hemolítica se realiza gracias a cinco signos biológicos característicos: elevación de los reticu-locitos, hiperregeneración eritroblástica, hiperbilirrubinemia no conjugada, incremento de LDH y descenso de la haptoglobina.

¿Cuáles de estos signos biológicos pueden observarse también en las pérdidas de sangre por hemorragia?:

a) Descenso de la haptoglobina e hiperregeneración eritroblástica.

b) Elevación de LDH y bilirrubina no conjugada.

c) Hiperregeneración eritroblástica y elevación de la cifra de reticulocitos.

d) Elevación de la bilirrubina no conjugada y descenso de la haptoglobina.

e) Descenso de la haptoglobina y elevación de la LDH.


43. Varón de 33 años de edad, que presenta palidez, ictericia, coluria, dolor abdominal difuso a la palpación, fiebre, taquicardia y acrocianosis al contacto con el frío.

Exámenes de laboratorio: hemoglobina 8 mg/dl, reticu-locitosis, Coombs directo positivo. Frotis de sangre peri-férica: esferocitosis y policromía.

El tratamiento inmediato más adecuado es:

a) Transfusión de plaquetas.

b) Esplenectomía.

c) Transfusión de sangre.

d) Glucocorticoides.

e) Transfusión de plasma fresco.


44. Respecto a las anemias hemolíticas, las siguientes entidades son hereditarias, EXCEPTO:

a) Hemoglobinuria paroxística nocturna

b) Esferocitosis

c) Talasemias

d) Hemoglobinopatías

e) Eliptocitosis


APLASIA MEDULAR

HEMATOLOGIA CLINICA


ANEMIA APLASICA

ADQUIRIDA

CONGENITA


ANEMIA APLASICA

ADQUIRIDA

IDIOPATICA

• < 3 casos por año y millón de habitantes

• 70% de casos

SECUNDARIA

• Radiación • Medicamentos • Benceno y tóxicos • Virus • Autoinmunes • Gestación


APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA

CLINICA

No signos específicos

Fallo hematopoyético

Intensidad: relación a pro-fundidad de pancitopenia

1. Sindrome anémico + Hemorragia en piel y/o mucosas

2. Infección aislada vs. Sindrome anémico

3. Revisión de rutina

Diagnóstico diferencial

HPN

Sindrome mielodis-

plásico DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 86

ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA

MECANISMO TRATAMIENTO

Inmunosupresión

TPH alogénico

• Edad < 50 años

• Donante disponible

• Citopenia grave DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 87

ANEMIA APLASICA

ADQUIRIDA

CONGENITA


ANEMIA DE FANCONI

Sindrome con mutación de varios genes: múltiples malformaciones – sin

malformaciones

Procesos de reparación del DNA

Roturas cromosómicas:

DEB

Sobrevida: 25 años

Piel – Pulgar Riñón – Retraso

Microcefalia

TPH alogénico

89

SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS

HEMATOLOGIA CLINICA


Sindromes Mieloproliferativos Crónicos

• SMPC clásicos:

Policitemia vera

Trombocitemia esencial

Mielofibrosis idiopática

Leucemia mieloide crónica


• Leucemia Neutrofílica Crónica

• Mastocitosis Sistémica

• Leucemia Eosinofílica Crónica

• Neoplasia Mieloproliferativa Inclasificable




Potencial a transformar en LMA

Desorden clonal Stem-cell hematopoyética

neoplásica


POLICITEMIA


Causas de Policitemia

Familiar

Familiar

Chuvash

Adquirida

Primaria

Secundaria

Sensor anómalo de O2

Hipoxia crónica

Enfermedad pulmonar

Cardiopatía congénita cianótica

Transporte anormal de

O2

EPO ectópica

Neoplasia renal

Hepatoma

Hemangio-ma

cerebelar

95

Criterios Diagnósticos

A1. Masa de eritrocitos ↑

A2. Ausencia de causas secundarias

Oxígeno arterial DLN

No aumento de EPO

A3. Esplenomegalia palpable

A4. JAK2 V617F u otra anomalía genética

B1. Trombocitosis

B2. Neutrofilia

B3. Esplenomegalia radiológica

B4. EPO sérica baja

A1 + A2 + A3 / A4 / Bx2


Policitemia vera

CLINICA:

• Hallazgo incidental

• Oclusión vascular:

Stroke, AIT

Necrosis digital

Trombosis venosa

• Cefalea

• Confusión mental

• Enrojecimiento facial

• Prurito

• Sangrado anómalo

• Gota


Policitemia vera

DIAGNOSTICO:

• Aumento del volumen eritrocitario

• Volumen eritrocitario:

> 0.6 varón / > 0.56 mujer

• Causa primaria:

+ neutrofilia > 10 000

+ trombocitosis > 400 000

• Ferritina sérica

• Esplenomegalia: US

• Nivel de EPO

• Mutación JAK2 V617F

• AMO + biopsia de hueso + citogenética

Excluir policitemia secundaria


Policitemia vera

TRATAMIENTO:

• Sangría terapéutica

RBC < 0.45

↓ riesgo de episodios trombóticos

Frecuencia: cada 6 a 10 semanas

• Aspirina en bajas dosis

• Hidroxiurea 0.5-1.5g/día

PRONOSTICO:

• Sobrevida > 10 años

• Transformación:

20% a mielofibrosis

5% a leucemia aguda


TROMBOCITEMIA


Trombocitosis reactiva

Esplenectomía, hipoesplenismo, agenesia esplénica

Anemia ferropénica

Hemorragia aguda

Anemia hemolítica

Infecciones



Trombocitosis reactiva

Neoplasias epiteliales

Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin

Cirugía

Vincristina

Rebote post-tratamiento en déficit de vitamina B12 / ácido fólico



Sindrome mieloproliferativo crónico caracterizado por aumento persistente de la cifra de plaquetas, con hiperplasia

megacariocítica de la médula ósea

TROMBOCITEMIA ESENCIAL


Biopsia de Hueso



CLINICA

Ninguna 50%

Trombosis/isquemia grave 11 – 25%

• Arterial: SNC, vascular periférica, cardiaca

• Venosa: TVP, esplácnica, senos ce-rebrales, sindrome de Budd-Chiari



CLINICA

Oclusión microvascular 36%

• Vascular periférico: eritromelalgia, isquemia digital, cianosis, gangrena

• Neurológica: AIT, cefaleas, parestesias, alteraciones visuales, vértigo

Hemorragia 5%

• Sangrado digestivo, cutáneo, partes blandas

Abortos 26 – 36% DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 106


Riesgo de transformación aguda: < 1%

Intervalo promedio: 6 años

Más frecuente: subtipos mieloides

Evolución a mielofibrosis post- trombocitémica: 5-10%



Trombocitoaféresis

Quimioterapia

Anagrelida

Interferón α

Antiagregantes plaquetarios

Transplante de progenitores hematopoyéticos DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 108

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA


• 15% de leucemias en adultos

• Tasa de mortalidad:

Reducción significativa < 2 – 3% al año

• Edad media: 66 años

• Mecanismo:

Stem-cell hematopoyética adquiere el cromosoma Ph (porta el gen de fusión BCR-ABL)

Progenie: ventaja proliferativa

Epidemiología


Curso bifásico o trifásico

Fase crónica inicial y fase blástica terminal

Fase blástica es precedida por fase acelerada en 60 a 80%

Signos y Síntomas


Sin tratamiento:

Mediana de supervivencia: 3.5 – 5 años

Asintomático: 25 - 60% de casos

Sintomático:

Fatiga

Dolor o masa en cuadrante superior izquierdo

Pérdida de peso

Esplenomegalia palpable

Manifestaciones de hiperviscosidad

FASE CRONICA


FASE CRONICA

Sintomático:

Fatiga

Dolor o masa en cuadran-te superior izquierdo

Pérdida de peso

Esplenomegalia palpable

Manifestaciones de hiperviscosidad


Frecuentemente sintomática:

Fiebre

Sudoración nocturna

Pérdida de peso

Esplenomegalia progresiva

Terapia con Imatinib:

Supervivencia a 4 años > 50%

FASE ACELERADA


Morfológicamente semeja leucemia aguda

% blastos en sangre periférica: 20%

Depósito extramedular de células leucémicas:

SNC, ganglios linfáticos, piel, huesos

Mayor presencia de síntomas:

Síntomas de anemia

Complicaciones infecciosas

Complicaciones hemorrágicas

FASE BLASTICA


Busulfán

Hidroxiurea:

Control de WBC mientras se confirma el diagnóstico de LMC

No reduce porcentaje de células que portan cromosoma Ph+:

Riesgo de transformación a crisis blástica no cambia

Control temporal de manifestaciones hematológicas antes de tratamiento definitivo

TRATAMIENTO


• Potente inhibidor de actividad tirosina kinasa de BCR-ABL

• Actividad en todas las fases, con tratamiento previo o no

• Dosis:

– 400mg/día: fase crónica

– 600mg/día: fase acelerada y blástica

– No se recomienda dosis menor a 300mg/día

IMATINIB


IMATINIB


Tasas significativamente más altas y más rápidas de respuesta citogenética completa

y respuesta molecular mayor

DASATINIB y NILOTINIB

Mutación T315I


54. Señale la respuesta que mejor define a un síndrome mieloproliferativo agudo:

a) Aumento celular en médula ósea y aumento de células maduras en sangre.

b) Aumento celular en médula ósea y aumento de células inmaduras en sangre.

c) Aumento de blastos en médula ósea y descenso de células maduras en sangre.

d) Aumento de blastos en médula ósea y aumento de células maduras en sangre.

e) Aumento de células maduras en médula ósea y presencia de blastos en sangre.


57. En relación con la leucemia mieloide crónica, Indique cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA:

a) La fibrosis medular que acompaña a esta enfermedad tiene valor pronóstico.

b) El cromosoma Philadelphia es el cromosoma 9 con material genético del cromosoma 22.

c) La basofilia es un indicador de buen pronóstico.

d) La fosfatasa alcalina leucocitaria se encuentra normal a incrementada.

e) Es recomendable el trasplante modular en la fase aguda de la enfermedad.


58. Respecto a la trombocitemia esencial, es FALSO:

a) La eritromelalgia puede ser una manifestación clínica.

b) En personas jóvenes, puede no ocasionar síntomas.

c) Una forma de tratamiento es la esplenectomía.

d) Puede causar accidentes isquémicos transitorios cerebrales.

e) La hidroxiurea es el fármaco más empleado junto a los antiagregantes plaquetarios.


LEUCEMIA LINFATICA CRONICA

HEMATOLOGIA CLINICA


Clasificación

Sindromes Linfoproliferativos

LINFOMA HODGKIN

LINFOMA NO HODGKIN

Bajo grado

Leucemia linfática crónica

Alto grado

Linfoma de células B

grande difuso

Grado intermedio

Linfoma de células del

manto DRA. EVELYN MEJIA 125

Linfocitos

• DISTRIBUCION:

NORMAL LINFOPROLIFERATIVO

Linfocitos B 10% 85%

Linfocitos T 90% 15%


Clasificación OMS FRECUENCIA (%)

Linaje B

• Linfoma células B grande difuso • Linfoma folicular • Linfoma de la zona marginal de células B/MALT • Leucemia linfática crónica • Linfoma de células del manto • Linfoma mediastinal de células B • Linfoma de Burkitt

30.6 22.0 7.6 6.7 6.0 2.4 2.5

Linaje T

• Linfoma de células T periférico • Linfoma de células grandes anaplásico • Linfoma linfoblástico

7.0 2.4 1.7

Linfoma de Hodgkin 30% HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 127

Leucemia Linfática Crónica

• Tipo de leucemia más común en occidente

• Edad promedio: 65 años

• Varones

Células linfoides neoplásicas (células B)

Infiltración en MO, SP, ganglios, bazo, hígado


Leucemia Linfática Crónica

• Células linfoides neoplásicas (células B): semejan linfocitos maduros normales

• Smudge cells

• Recuentos celulares: 50 000 – 200 000

• Complicaciones:

AHAI

Hipogammaglobulinemia


Hallazgos Clínicos

• Indolente

• Linfadenopatía generalizada

• Moderada hepatoesplenomegalia

• Sobrevida: 3-7 años


Clasificación de Rai • Estadio 0

Linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopatía, hepatoespleno-megalia, anemia o trombocitopenia.

• Estadio I

Linfocitosis absoluta con linfadenopatía sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.

• Estadio II

Linfocitosis absoluta, ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopatía o sin esta.

• Estadio III

Linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dL) con linfadeno-patía, hepatomegalia, esplenomegalia o sin estas.

• Estadio IV

• Linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm3) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estas.


Clasificación de Binet

• Estadio clínico A

Ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de compromiso linfoide (estadios Rai 0, I, y II)

• Estadio clínico B

Ausencia de anemia o trombocitopenia con tres o más áreas de implicación linfoide (estadios Rai I y II).

• Estadio clínico C

Anemia o trombocitopenia independientemente del número de áreas con aumento de volumen linfoide (estadios Rai III y IV).


LEUCEMIAS AGUDAS

HEMATOLOGIA CLINICA


LEUCEMIAS AGUDAS

LEUCEMIA MIELOIDE

AGUDA

LEUCEMIA LINFOBLASTICA

AGUDA

Desorden maligno de los leucocitos

Falla en la diferenciación normal de las stem-cells hematopoyéticas en células maduras

Acumulación de células primitivas inmaduras


DEFINICION

Desorden maligno en el cual los blastos constituyen > 20% de células en MO


LEUCEMIAS AGUDAS

Progenitores mieloides

Leucemia mieloide aguda

Transformación maligna - GENETICA

Progenitores linfoides

Leucemia linfoblástica

aguda

Transformación maligna - GENETICA


CLASIFICACION

• LMA

- Progenitores mieloides → MO

Neutrófilos Monocitos

Eosinófilos Basófilos

Megacariocitos Eritrocitos

- Acúmulo de mieloblastos en MO


CLASIFICACION

• LLA

- Progenitores linfoides → ganglios

Linfocitos inmaduros

- Infiltración por linfoblastos en MO


EPIDEMIOLOGIA

• Niños: LLA

– Mayor incidencia: 0-4 años

– Ligero aumento en incidencia: mayores de 40 años

• Adultos: LMA

– Mayor incidencia: mayores de 60 años


FACTORES DE RIESGO

HEREDITARIOS

• Sindrome de Down

• Anemia de Fanconi

• Sindrome de Wiskott-Aldrich

• Ataxia telangiectasia

• Osteogénesis imperfecta

• Neurofibromatosis tipo 1

• Hermano gemelo de un niño afectado

ADQUIRIDOS

• Exposición:

Benzeno

Radiación

• Desorden hematológico previo:

Sindrome mielodisplásico

Sindrome mieloproliferativo

Hemoglobinuria paroxística nocturna


CARACTERISTICAS CLINICAS

Refleja la infiltración de médula ósea u

otros órganos por células

leucémicas

INFILTRACION: • Dolor óseo • Meninges: cefalea, pará-

lisis de nervios craneales • Hepatoesplenomegalia • Ensanchamiento

mediastinal • Masas testiculares

dolorosas • Piel y encías


http://1.bp.blogspot.com/_SYXRr644EAA/SaLg25dJKnI/AAAAAAAACS8/ok3cipNq92c/s1600-h/encias1.jpg

http://dermatology.cdlib.org/123/case_reports/leukemia/1.jpg

Hallazgos Clínicos

• Historia corta de síntomas

• Falla de MO

• Catabolismo ↑: sudoración, fiebre, malestar

• CID: LMA M3 (promielocítica)

• Linfadenopatía y hepatoesplenome-galia (LLA)

• Infiltración de meninges o testículo (LLA)

• Infiltración de piel, encías (LMA)

Síntomas de fallo medular:

Anemia +

Neutropenia +

Trombocitopenia


Hallazgos Clínicos

INFECCION

• Neutropenia:

Número Función

• Infecciones fúngicas:

Candidiasis oral

Aspergilosis pulmonar invasiva

• Infecciones bacterianas:

Faringe

Piel

Región perianal

SANGRADO

• Trombocitopenia

Desorden de la coagulación

• Manifestaciones:

Equimosis

Sangrado gingival

Hemorragias retinales y en paladar

Epistaxis

Menorragia

Sangrado tras venopunción DRA. EVELYN MEJIA HEMATOLOGIA - RESIDENTADO PERU 145

DIAGNOSTICO

• Hemograma completo

• Perfil de coagulación

• Fibrinógeno

• Perfil de lisis tumoral

• Función renal

• Función hepática

• Aspirado de médula ósea

Muestra hemodiluida

Muestra no aspirable

• Dry-tap: biopsia de hueso

• Inmunofenotipo

• Citogenética

• Estudios moleculares


INMUNOFENOTIPO


Tratamiento

• Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos

• Quimioterapia

Inducción → Consolidación → Mantenimiento

LMA: 7 + 3 (Citarabina + Daunorubicina)

LMA M3: ATRA

LLA: Vincristina + PDN + Daunorubicina

Profilaxis del SNC


66. Con respecto a Leucemia Aguda, marque lo INCORRECTO:

a) Se caracteriza por hallazgo de pancitopenia con blastos circulantes.

b) La leucemia linfoblástica aguda corresponde a aproximadamente el 80% de leucemias agudas del adulto.

c) Los blastos pueden estar ausentes en Frotis de sangre periférica en aprox. 10% de los casos de leucemia aleucémica.

d) Para el diagnóstico se requiere el 20% de blastos en el aspirado de médula ósea.

e) La leucemia mielogénica aguda tiene una edad media de presentación de 60 a y su incidencia avanza con la edad.


67. ¿Cuál de los siguientes no es un factor pronóstico desfavorable en una leucemia aguda linfoblástica?:

a) Presencia de hepatoesplenomegalia en el momento del diagnóstico.

b) Edad avanzada.

c) Leucocitosis acusada.

d) Determinadas anomalías citogenéticas.

e) Lentitud en la obtención de la remisión completa.


68. ¿Cuál de los siguientes trastornos bioquímicos es el que se detecta con mayor frecuencia en una leucemia aguda linfoblástica?

a) Hipocalcemia.

b) Hiperfosfatemia.

c) Hiperpotasemia.

d) Incremento de la actividad sérica de la láctico-deshidrogenasa.

e) Hiperuricemia.


69. Señale cuál de las siguientes medidas terapéuticas no es necesaria en el tratamiento de inducción de una leucemia aguda:

a) Soporte transfusional.

b) Descontaminación intestinal.

c) Prevención de la nefropatía urémica.

d) Profilaxis de la infección por Pneumocystis.

e) Utilización de antieméticos.


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